EVOLUÇÃO 1 criança

Prévia do material em texto

EVOLUÇÃO 1 (20/11/2018)
Raíssa Aguiar (turma 1D)
RN, A.M.S., 06 dias de nascimento, com 5 dias passados na UTIN devido à aspiração de mecônio, sexo feminino, parto cesárea, pré termo de 36 semanas, BEG, alerta, saudável, pesando no momento 2,900kg, estatura não informada, perímetro cefálico de 36cm, perímetro torácico de 32cm e perímetro abdominal 36cm, freqüência cardíaca de 125bpm (normocárdico), freqüência respiratória de 60rpm (eupnéico), dejeções presentes em fase de transição, em aleitamento materno complementar. Ao exame físico: corado, anictérico, acianótico, turgor e elasticidade da pele preservados, hidratado, crânio normocefálico, implantação capilar contínua, apresenta fontanela bregmática 3cmx2,5cm, olhos simétricos com mobilidade preservada, esclera ictérica (+), sobrancelhas simétricas e sem alterações, implantação ciliar normal, nariz com fossas nasais preservadas, ausência de secreções, pavilhões auriculares simétricos a nível da fenda orbital, conduto auditivo externo com ausência de secreções, lábios corados e sem fissuras, coxins adiposos de sucção corados, pescoço com boa mobilidade, imaturação cervical, tórax simétricos, expansibilidade preservada , ausência de massas, mamilos simétricos com ingurgitamento mamário. Ausculta cardíaca BRNF em 2T, ausência de sopros. Abdômen semi globoso, apresentando movimentos respiratórios, coto umbilical gelatinoso. Genitália e reto sem alterações, com lábios hiperpigmentados, sem secreção catarral e com resíduo de pomada.MMSS e MMII simétricos,região plantar e palmar coradas, ausência de deformidades. Eritema tóxico em dorso. Realizado avaliação de reflexos: De busca, Moro, Pressão plantar, de Marcha e sucção presentes. Diagnósticos de enfermagem: Termorregulação ineficaz relacionado á extremo de idade e caracterizada por acrocianose; amamentação ineficaz relacionado à pouca produção de leite; integridade da pele prejudicada relacionado à eritema tóxico em dorso. Plano de cuidados: Manter RN aquecido, longe de correntes de ar, orientação sobre a necessidade de colocar o bebê para mamar e assim, estimular maior produção de leite, secar bastante a região do dorso e orientar em relação ao uso de roupas que sejam favoráveis a transpiração, em conseqüência do eritema tóxico.