TUBERCULOSE Patologia, Manifestações clínicas, Diagnóstico e Tratamento

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TUBERCULOSE 
 
O M. tuberculosis é transmitido de uma pessoa com doença ativa a outra, 
exclusivamente por via inalatória, por meio de gotículas de secreção respiratória (fala, 
espirros e tosse). A micobactéria é muito estável nessas gotículas e no escarro, podendo 
permanecer viável no escarro seco por até seis semanas. 
A inalação do bacilo M. tuberculosis induz no pulmão uma das seguintes 
possibilidades: 
• Eliminação do bacilo; 
• Infecção latente; 
• Rápida progressão para doença (Doença Primária); 
• Doença algum tempo após a infecção (reativação de infecção latente - Doença 
pós-primária ou Secundária). 
 
→Fisiopatologia 
Ao serem inalados, os bacilos M. tuberculosis atingem os alvéolos pulmonares e 
são fagocitados pelos neutrófilos ou pelos macrófagos alveolares, podendo ser eliminados 
ou sobreviver e multiplicar-se, desencadeando uma resposta inflamatória imune 
mediada por linfócitos T CD4, reação de hipersensibilidade do tipo tardia (que ocorre de 
2 a 10 semanas após a infecção inicial) representa uma reação celular que tenta bloquear 
o bacilo com o objetivo de eliminá-lo e/ou impedir sua disseminação no organismo. 
Reação esta que culmina com a formação da reação inflamatória granulomatosa. 
A infecção inicial geralmente é silenciosa e pode ser detectada apenas por testes 
imunológicos. Muitos bacilos podem ser eliminados por esta reação celular e/ou manter-
se em estado de latência dentro dos granulomas (Ocasionando a Infecção latente- 
período em que não há transmissão da doença). 
No interior do granuloma, a lise dos macrófagos e a ação enzimática produzem a 
necrose caseosa. Na resolução deste processo inflamatório granulomatoso, ocorre a 
fibrose com ou sem calcificação. A não-resolução deste granuloma, com a destruição 
do granuloma e a eliminação do material caseoso contendo múltiplos bacilos, é 
responsável pela disseminação do bacilo para outras áreas do parênquima pulmonar 
e/ou vias linfática e hematogênica e, consequentemente, para todos os órgãos do 
organismo, caracterizando a fase primária da doença. Quando a progressão da 
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doença ocorre até o 3º ano da infecção, é denominada progressão da doença 
primária. 
A reativação de infecção, ou seja, a partir do foco primário da infecção após 
muitos anos mantidos na forma latente, é denominada infecção pós-primária (ou 
secundária). 
Fatores de risco associados a progressão da fase primária e/ou pós-primaria: 
AIDS/HIV, Diabetes, Infância e Idosos. 
Pacientes com alterações da imunidade tendem a apresentar formas de 
disseminação pulmonar, linfática e hematogênica, de rápida evolução, enquanto os 
indivíduos que apresentam imunidade preservada apresentam alterações pulmonares de 
lenta evolução, com nódulos e cavitações. 
**Apenas 10% dos indivíduos infectados pelo bacilo M. tuberculosis 
desenvolvem doença ativa, cerca de 5% no decorrer dos primeiros 2 anos e os outros 5% 
no resto da vida. 
→ QUADRO CLÍNICO 
A tuberculose pulmonar classicamente apresenta-se com tosse há mais de 2 
semanas (seca ou produtiva), além de outros sintomas respiratórios (dor torácica, 
dispnéia e hemoptise) e sistêmicos, (febre vespertina, sudorese noturna, anorexia e 
emagrecimento). 
**Pacientes com contagem de CD4 < 200mm³ - Tuberculose atípica -> 
derrames com infiltrados sutis, efusões pleurais, linfadenopatia biliar e outras formas de 
TB extrapulmonar. 
**Pacientes com contagem de CD4 < 75mm³ - Podem não ter achados (estar 
ausentes) 
Tuberculose Pulmonar 
A TB pulmonar pode ser convencionalmente classificada em primária ou pós-
primária (do tipo adulto, secundária). 
Doença primária 
• A TB pulmonar primária ocorre pouco depois da infecção inicial pelo bacilo da TB. 
• Ela pode ser assintomática ou pode estar presente com febre e, ocasionalmente, 
dor torácica pleurítica. 
• É frequentemente observada em crianças. 
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• Como a maior parte do ar inspirado se distribui nas regiões média e inferior dos 
pulmões, essas áreas geralmente estão mais acometidas na TB primária; 
• A lesão que se forma após a infecção inicial (nódulo de Ghon) é geralmente periférica 
e acompanhada de linfadenopatia hilar; 
• Alguns pacientes desenvolvem eritema nodoso nas pernas ou conjuntivite 
flictenular. 
• Na maioria dos casos, lesão cicatriza espontaneamente e torna-se evidente apenas na 
forma de um pequeno nódulo calcificada. 
TB primária pode evoluir rapidamente para doença clínica, em casos de nos 
indivíduos com comprometimento da imunidade (p. ex., aqueles com desnutrição ou 
infecção pelo HIV). A lesão inicial aumenta de tamanho, podendo evoluir de diferentes 
maneiras. O derrame pleural observado em até dois terços dos casos, resulta da 
penetração de bacilos no espaço pleural a partir de um foco subpleural adjacente. Nos 
casos graves, o local primário aumenta rapidamente, sua parte central sofre necrose, e 
verifica-se o desenvolvimento de cavitação (TB primária progressiva). 
 
Doença pós-primária (tipo adulto) 
• Localiza-se, geralmente, nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores, 
onde a tensão de oxigênio média consideravelmente mais alta (em comparação com 
a das regiões inferiores) favorece o crescimento das micobactérias. 
• A extensão do comprometimento do parênquima pulmonar varia acentuadamente, 
desde infiltrados pequenos até doença cavitária extensa. Com a formação de 
cavidades, o conteúdo necrótico liquefeito é, em última análise, liberado nas vias 
respiratórias e pode sofrer disseminação broncogênica. 
• O comprometimento maciço de segmentos ou lobos pulmonares, com coalescência 
das lesões, provoca pneumonia caseosa. 
• Até um terço dos pacientes sem tratamento sucumbem à TB pulmonar grave em 
poucas semanas ou meses após o início da doença. 
No início da evolução da doença, os sinais e sintomas são frequentemente 
inespecíficos e insidiosos, consistindo principalmente em febre diurna e sudorese 
noturna , perda de peso, anorexia, mal-estar geral e fraqueza. Em até 90% dos casos, 
surge finalmente a tosse – com frequência, inicialmente improdutiva e limitada à 
manhã e, mais tarde, acompanhada da produção de secreção brônquica purulenta, 
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algumas vezes com estrias de sangue. Há desenvolvimento de hemoptise em 20-30% 
dos casos e pode ocorrer hemoptise maciça. 
• Algumas vezes, surge dor torácica pleurítica em pacientes com lesões 
parenquimatosas subpleurais ou doença pleural. 
• Muitos pacientes não apresentam anormalidades detectáveis ao exame de tórax. 
• Podem exibem estertores nas áreas acometidas durante a inspiração, 
particularmente após a tosse. 
• Auscultar roncos devido à obstrução brônquica parcial, bem como os sopros 
anfóricos clássicos em áreas com grandes cavidades 
 
Tuberculose Extrapulmonar 
Os locais extrapulmonares mais acometidos na TB são linfonodos, pleura, trato 
geniturinário, ossos e articulações, meninges, peritônio e pericárdio. Entretanto, 
praticamente todos os sistemas orgânicos podem ser acometidos. 
TB nos linfonodos (linfadenite tuberculosa) A apresentação mais comum da TB 
extrapulmonar. É a doença dos linfonodos, que é particularmente frequente entre 
pacientes infectados pelo HIV e em crianças. Manifesta-se na forma de tumefação indolor 
dos linfonodos, em geral em locais supraclaviculares e cervicais posteriores. os 
linfonodos são discretos no estágio inicial da doença, mas evoluem, com o tempo, para 
massa indolor coalescente e podem resultar em um trajeto fistuloso drenando material 
caseoso. 
TB pleural- O derrame pleural isolado em geral reflete infecção primária recente, 
e o acúmulo de líquido no espaço pleural representa uma resposta de hipersensibilidadeaos antígenos micobacterianos. Conforme a extensão da reatividade, o derrame pode ser 
pequeno, permanecer despercebido e sofrer resolução espontânea, ou ser grande o 
suficiente para causar sintomas, como febre, dor torácica pleurítica e dispneia. Os achados 
físicos são os do derrame pleural: macicez à percussão e ausência de ruídos respiratórios. 
A radiografia de tórax revela o derrame e, em até um terço dos casos, também demonstra 
uma lesão do parênquima. É necessário efetuar uma toracocentese para verificar a 
natureza do derrame e diferenciá-lo das manifestações de outras etiologias. 
TB pericárdica (pericardite tuberculosa) Devido à extensão direta de 
linfonodos mediastinais ou hilares adjacentes ou à disseminação hematogênica, a TB 
pericárdica muitas vezes tem sido uma doença de idosos em países com baixa prevalência 
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de TB. No entanto, ela também ocorre com frequência em pacientes infectados pelo HIV. 
O início pode ser subagudo, ainda que seja possível uma apresentação aguda, com 
dispneia, febre, dor retroesternal surda e atrito pericárdico. Por fim, ocorre derrame em 
muitos casos; podem aparecer sinais e sintomas cardiovasculares de tamponamento 
cardíaco - são hipotensão, bulhas cardíacas hipofonéticas ou ausentes e distensão 
venosa jugular com deflexão x proeminente, mas deflexão y ausente, redução do 
débito cardíaco. Pulso paradoxal. 
TB associada ao HIV - TB é uma das doenças mais comuns entre pessoas 
infectados pelo HIV em todo o mundo e uma causa importante de morte nessa população. 
Quando a IMC está parcialmente comprometida, a TB pulmonar apresenta-se de maneira 
típica com infiltrados no lobo superior e cavitação e sem linfadenopatia significativa ou 
derrame pleural. Nos estágios avançados da infecção pelo HIV, quando a contagem de 
células T CD4+ é < 200/μL, é mais comum haver um padrão semelhante ao da TB 
primária, com infiltrados intersticiais difusos e sutis, pouca ou nenhuma cavitação, 
derrame pleural e linfadenopatia intratorácica. 
 
 
→ DIAGNÓSTICO 
Infecção Latente 
Triagem e tratamento para infecção latente são indicados para grupos em que a 
prevalência da inflamação latente e o risco de desenvolver TB ativa é alto: Pacientes HIV 
+; diabéticos e pacientes que recebem terapia imunossupressora. 
A infecção latente pode ser diagnosticada com testes de tuberculina – PPD. 
 
Infecção Ativa 
A presença de bacilo ácool-ácido resistente (BAAR) no escarro ou nos tecidos é 
sugestivo de tuberculose; ** pacientes com TB cujo escarro contém BAAR visíveis à 
microscopia (casos de esfregaço de escarro positivo) têm maior tendência a transmitir a 
infecção – Os pacientes mais infectantes apresentam doença pulmonar cavitária. 
O padrão de referência de diagnóstico é a cultura com identificação da M. 
tuberculosis. A primeira amostra de escarro detecta em torno de 83-87% dos casos, com 
acréscimo de 10 a 12% na segunda amostra e de 3 a 5% na terceira amostra nos casos 
bacilíferos. Considera-se alta a probabilidade da doença, justificando o início do 
tratamento a presença de baciloscopia positiva associada ao quadro clínico sugestivo. 
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Na ausência da confirmação da presença de BAAR, a doença pode ser sugerida: 
A associação da epidemiologia, clínica, histologia (processo crônico granulomatoso 
com ou sem necrose caseosa), métodos de imagem, teste tuberculínico (PPD), dosagem 
de interferon gama sérico e a detecção genômica dos bacilos em locais estéreis (PCR). 
 
** Entre os métodos de imagem, a radiografia do tórax é o exame de escolha na avaliação 
inicial da doença e no acompanhamento da tuberculose pulmonar. A tomografia 
computadorizada do tórax (TC) é mais sensível para demonstrar alterações estruturais ou 
anatômicas dos órgãos ou tecidos comprometidos e deve ser indicada na suspeita clínica 
de tuberculose pulmonar, especialmente nos casos em que a radiografia inicial é normal 
 
Nas fases iniciais da doença pulmonar, quando poucos bacilos são expectorados 
(forma paucibacilar), nas formas de disseminação linfática e hematogênica (ganglionar 
e miliar) é mais difícil a confirmação bacteriológica. Para o diagnóstico de tuberculose 
com baciloscopia negativa e/ou extrapulmonar indica-se a utilização de exames de 
imagem, que podem sugerir a doença, com alta sensibilidade, porém baixa 
especificidade. 
→O tratamento da tuberculose está indicado nas seguintes situações: 
• Duas pesquisas de BAAR positivas no escarro; 
• Uma cultura positiva, com identificação do Mycobacterium tuberculosis; 
• Imagem radiológica sugestiva ou outros exames complementares que, associados aos 
achados clínicos e epidemiológicos, sugiram a doença; 
• Exame histopatológico apresentando processo crônico granulomatoso, com ou sem 
necrose caseosa. 
 
→Fatores de risco para tuberculose ativa entre indivíduos infectados pelo bacilo da TB. 
Infecção recente (< 1ano) Uso de drogas intravenosas 
HIV Tratamento imunossupressor 
Silicose Diabetes melito 
Período pós implante (rim, coração) Tabagismo 
Insuficiência renal crônica Desnutrição 
 
 
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Tratamento 
Quatro fármacos principais são considerados agentes de primeira linha no 
tratamento da TB: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol. 
Em razão de um menor grau de eficácia bem como de um maior grau de 
intolerabilidade e toxicidade, seis classes de fármacos de segunda linha costumam ser 
apenas utilizados no tratamento de pacientes com TB resistente aos fármacos de primeira 
linha. (1) Os antibióticos fluoroquinolonas; (2) os aminoglicosídeos injetáveis 
canamicina, amicacina e estreptomicina; (3) o polipeptídeo injetável capreomicina; os 
agentes orais (4) etionamida e protionamida, (5) cicloserina e terizidona (terizidona) e (6) 
PAS. 
Esquemas 
Os esquemas-padrão de ciclo curto são divididos em uma fase inicial, ou 
bactericida, e uma fase de continuação, ou esterilização. 
O esquema terapêutico de escolha para praticamente todas as formas de TB 
suscetível ao fármaco em adultos consiste em: 
➔ TB infecção (latente): uso de isoniazida sozinho – 9 meses 
➔ TB Ativa: Fase inicial de 2 meses (ou intensiva) de isoniazida, rifampicina, 
pirazinamida e etambutol; 
➔ TB Ativa: Fase de continuação de 4 meses de isoniazida e rifampicina.