FPM - Gastro 1 - Diarreia

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Diarreia: 
 
Considerações iniciais: 
 O hábito intestinal tem ampla faixa de normalidade, entre 3x por semana e 3x por dia. A defecação é 
controlada pelo SNC, parte voluntária e parte involuntária. O cólon controla a reabsorção de água, a manutenção de 
população bacteriana intraluminal e controle da eliminação de fezes. 
Definição de diarreia: 
 A diarreia é definida uma alteração do hábito intestinal caracterizada por diminuição da consistência das 
fezes, aumento da frequência das evacuações (mais que 3x por dia) ou aumento do volume das vezes (maior ou igual 
a 200 mL ou g a cada 24h). Ocorre como consequência de maior conteúdo de água fecal, por secreção ou absorção 
anormal de fluidos. 
 Disenteria é caracterizada por fezes sanguinolentas, com muco e associada a tenesmo. 
Obs.: diarreia é um sinal e não uma doença. 
Epidemiologia: 
 Em países em desenolvimento, é uma iportante causa de morbimortalidade em menores de 5 anos e uma 
das principais causas de mortalidade em menores de 6 meses sem aleitamento materno. 
 No brasil, houve grande redução da mortalidade por diarrea em crianças devido a melhoras nas condições de 
saneamento e qualidade da água, aumento da amamentação exclusiva, redução de desnutrição e melhora ao acesso 
à saúde. 
 A diarreia crônica é mais associada a desordens como sd intestino irritável, DII e doença celíaca, que são 
mais prevalentes em países desenvolvidos. Já a diarreia aguda é mais relacionada a condições socioeconômicas, 
diferenças raciais e genéticas. 
Fisiopatologia: 
 Quebra do equilíbrio entre absorção e secreção de solutos no TGI. Pode ser: 
- Secretora: mediado por enterotoxinas que estimulam a secreção de fluidos e eletrólitos e bloqueiam a absorção 
pelas vilosidades intestinais. É caracterizada por um maior volume fecal (> 10 mL/kg/h), com sódio fecal elevado e 
leva à desidratação rapidamente. 
- Osmótica: resulta da presença de substância osmoticamente ativa, mal absorvida em alta concentração no lúmen 
intestinal, induzindo movimentos de água do plasma para a luz intestinal e provocando retardo na absorção de água 
e eletrólitos. As principais causas são laxativos, má absorção de carboidratos e deficiência de lactose. 
- Inflamatória/exsudativa: inflamação da mucosa e submucosa do íleo terminal e intestino grosso. Há edema, 
sangramento da mucosa e infiltração leucocitária. Há exsudação de proteínas do soro, sangue, muco ou pus. 
- Disabsortiva: má absorção por doença do intestino delgado, caracterizada por estatorreia. Exemplo: doença celíaca, 
doença de Crohn, doença de Wipple, giardíase, estroglioidiase e linfoma intestinal. 
- Funcional/motora: caracterizada pela hipermotilidade intestinal, leva à inadequada mistura do alimento com as 
enzimas digestivas. Exemplos: sd intestino irritável e diarreia diabética. 
Invasiva: ocorre lesão das células epiteliais do intestino, impedindo a absorção de nutrientes. As bactérias invadem a 
mucosa e podem chegar à submucosa, com consequente aparecimento de sangue e leucócitos nas fezes. As 
principais causas são infecção por Shigella, Salmonella e Campylobacter. 
Diagnóstico: 
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 Para o diagnótico, é considerado a idade, o sexo, a duração do sintoma e se é uma diarreia baixa 
(acometimento de intestino delgado) ou baixa (intestino grosso). 
 Na diarreia alta, o volume evacuado em cada ocasião é grande e a frequência defecatória é baixa. A diarreia 
cessa com jejum e pode haver restos alimentares digeríveis e esteatorreia (padrão não inflamatório). Já na diarreia 
baixa o volume de fezes é menor e a frequência evacuatória é alta, que diminui com o jejum, mas não cessa. Ocorre 
tenesmo e pode haver eliminação de muco e disenteria (padrão inflamatório). 
 Na anamnese, é importante questionar sobre o início da diarreia (se é congênita, abrupto ou gradual), sobre 
seu padrão (contínuo ou intermitente), duração (aguda ou crônica), fatores epidemiológicos (viagens recentes, 
doenças familiares, exposição de alimento e água), características das fezes (aquosas, sanguinolentas ou 
esteatorreia), presença ou ausência de incontinência fecal e dor abdominal, perda de peso, desidratação, fatores 
agravantes (alimentação e estresse), fatores de melhora (alimentação e medicamentos), exames já realizados, 
fatores iatrogênicos (medicação, radioterapia e cirurgias), diarreia factícia e presença de doença sistêmica 
(hipertireoidismo, DM, doenças do colágeno, doenças inflamatórias, neoplasias, etc). 
Diarreia crônica sanguinolenta: pode ser secundária a infecções bacterianas ou relacionada a DII. 
Diarreia crônica não sanguinolenta: pequena probabilidade de infecção bacteriana. Investigar G. lamblia e C. difficile. 
Diarreia com invasão: presença de muco, pus, sangue (disenteria), são causadas por infecção ou inflamação. 
Diarreia com síndrome disabsortiva: má digestão ou má absorção dos alimentos. 
 Investigação diagnóstica é importante, principalmente em: > 70 anos, imunodeprimidos, desidratação, febre 
alta, características inflamatórias, > 
6 evacuações diárias, dor abdominal 
intensa em > 50 anos. 
 O primeiro passo é a 
anamnese e o exame físico. O 
segundo passo é a investigação 
básica, deve-se solicitar hemograma, 
eletrólitos, exame parasitológico de 
fezes, coprocultura, pesquisa de 
leucócitos fecais, sangue oculto e 
gordura fecal. Dependendo da 
apresentação clínica, também pode-
se pedir exames mais específicos 
como ASCA, p-ANCA, anticorpos 
anti-transglutaminase, anti-
endomisio e anti-gliadina, amilase e 
lipase. Se os exames forem normais, 
o terceiro passo é cogitar doença 
funcional ou sd intestino irritável. 
 Exames complementares úteis na avaliação da diarreia são: hemograma, ureia e creatinina, sódio e potássio 
séricos, albumina sérica. 
Diagnósticos diferenciais: 
- Osmótica: laxativos, má absorção de carboidratos; 
- Secretória: sd congênitas, toxinas bacterianas, DII, diverticulite, distúrbios de motilidade, neoplasias, idioática. 
- Inflamatória: DII, infecção, colite isquêmica, neoplasias. 
- Esteatorreia: sd disabsortivas, insuficiência pancreática exógena, deficiência de ácidos biliares na luz intestinal. 
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Classificação: 
 A diarreia pode ser aguda (geralmente infecciosa), dura até 2 semanas. Pode ser persistente, com duração 
maior que 14 dias, ou crônica, com duração a partir de 4 semanas. 
 As principais causas de diarreia aguda são: infecções bacterianas, parasitárias, virais ou fúngicas, alimentos 
contaminados, medicações, ingestão recente de açucares não absorvíveis, isquemia intestinal, impactação fecal e 
inflamação pélvica. 
 Já as principais causas de diarreia crônica são: sd do intestino irritável, DII, isquemia intestinal, infecção 
crônica, parasitose, infecção por fungo, enterite por radiação, sd de má absorção, medicação, álcool, adenoma 
viloso, diverticulite, operações prévias, doenças endócrinas, impactação fecal, envenenamento por metais pesados, 
abuso de laxativos, incontinência anal, colite microscópica, amiloidase, alergias alimentares. 
Avaliação da diarreia: 
 Protocolo de avaliação da diarreia em 5 passos: 
1. A diarreia existe mesmo¿ descartar incontinência anal e impactação fecal devido a constipação fecal. 
2. Uso de drogas que causam diarreia¿ antiácidos,suplementos de magnésio, antibióticos, IBP, ISRS, AINE, 
cafeína, quimioterapia, etc. 
3. Aguda ou crônica¿ aguda < 2 semanas, crônica >4 semanas. 
4. Diarreia inflamatória, gordurosa ou aquosa¿ 
5. Diarreia factícia¿ ingestão de laxantes, 15% dos casos, pensar quando não encontrar causa. 
Diarreia inflamatória: episódios frequentes e de pequeno volume, com presença de sangue nas fezes, tenesmo, 
febre, dor abdominal severa. No exame de fezes, há leucocitose e proteínas leucocitárias. Há aumento de PCR e VHS 
e queda de albumina. Principais causas: DII, colite isquêmica e infecção. Fazer sigmoidoscopia ou colonoscopia se 
necessário. 
Diarreia gordurosa: perda de peso, fezes gordurosas, presença de óleo no vaso sanitário (teste de Sudan). Principais 
causas: má absorção (doença celíaca), má digestão (insuficiência exócrina pancreática, cirrose, etc). 
Diarreia aquosa: pode ser dividida em secretória (alteração do transporte de eletrólitos pelo epitélio, não altera com 
jejum) e osmótica (ingestão de íons pouco absorvíveis e açucares, volume de fezes diminui com jejum). Sendo que as 
duas se diferenciam pelo cálculo do GAP osmótico fecal. 
 - GAP osmolar fecal é uma estimativa da contribuição de eletrólitos para a retenção de água no lúmen 
intestinal. Se maior que 50 mOsm/kg, trata-se de uma diarreia secretória; se maior que que 50, é osmótica. 
Diarreia osmótica: o pH fecal determina se a diarreia osmótica é secundária a baixa absorção de carboidratos (menor 
que 5,6). 
Diarreia secretória: secreção ou inibição da absorção de íons. Causada por infecções, tumores, má absorção de 
ácidos biliares, DII, alterações neurológicas, neoplasias, etc. 
Conduta na diarreia aguda: 
 A grande maioria dos pacientes se beneficia com hidratação, que pode ser domiciliar (desidratação leve), no 
atendimento de urgência (moderada) ou na internação (grave). 
 Se há febre ou sangue nas fezes, é necessário avaliar possibilidade de bactérias enteropatogênicas 
(Salmonella, Shigella e Campylobacter), avaliar viagens e exposições, avaliar desidratação. Faz-se hemocultura para 
crianças menores de 3 meses, pacientes sépticos e possibilidade de bactérias invasivas. Colher coprocultura sempre. 
 Em pacientes HIV +, atentar-se para possibilidade de infecção por Cryptosporidium, Cyclospora, 
Cystoisospora, CMV, entre outros. 
 Considerar antibiótico apenas e diarreias invasivas ou muito prolongadas → diarreia sanguinolenta, febre, > 
6 dejeções/ dia, duração > 48h, dor abdominal severa, idade > 70 anos ou imunodeprimidos. 
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