Farmacologia Cardiovascular

Prévia do material em texto

FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR 
FÁRMACOS 
· Inibidores da ECA;
· Antagonistas de AT1;
· Inibidores da renina;
· Fármacos simpatolíticos;
· Fármacos vasodilatadores;
· Bloqueadores de canais de Ca2+; 
· Diuréticos.
· INIBIDORES DA ECA, ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES AT1 DA ANGIOTENSINA II E INIBIDORES DA RENINA. 
O primeiro grupo a ser estudado, e que age no mesmo sistema, por isso são abordados em sequência, é o dos inibidores da ECA, antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II e os inibidores da renina. 
Lembrando-se da sequência:
· No fígado é produzido o precursor angiotensinogênio (que é a forma inativa e vai até o rim para poder ser ativado/ convertido), que posteriormente é convertido em angiotensina I pela renina que é produzida no rim; 
· A angiotensina I é convertida em angiotensina II por meio da ação de uma enzima que é formada no pulmão e vai até o rim para agir, a ECA (enzima conversora de angiotensina);
· A angiotensina II age sobre os receptores AT1 e AT2 da angiotensina II. O receptor AT2 não tem problema nenhum, mas o receptor AT1 ao ser estimulado faz vasoconstrição, retém sódio e aumenta a pressão arterial, pois o receptor AT1 é responsável por aumentar a liberação de aldosterona, que vai causar todos esses efeitos, como a retenção de liquido e o aumento da pressão arterial. 
· Se há uma interferência nesse processo, como consequência haverá diminuição da pressão arterial: 
-Inibindo a renina há interferência no primeiro processo pela inibição da primeira enzima;
-Inibindo a ECA há interferência no segundo processo pela inibição da segunda enzima;
-Se for inibido o receptor de angiotensina II haverá interferência sobre todo o processo final, pois não tem como a angiotensina II se ligar ao receptor AT1. 
Os medicamentos desses três grupos agem no mesmo sistema: agem em renina, na ECA ou no receptor da angiotensina II, por isso que eles vêm juntos, por agirem no mesmo processo e terem o mesmo mecanismo de ação: 
- Inibe diretamente a renina;
- Inibe diretamente a ECA ou;
- Antagoniza o receptor de angiotensina II (receptor AT1).
INIBIDORES DA ECA (IECA)
· Interferem na conversão da angiotensina I a angiotensina II por inibição da ECA, bloqueando assim a liberação de aldosterona: não terá angiotensina II para se ligar ao receptor AT1 e assim estimular a liberação de aldosterona; 
· PA em hipertensos por uma ação renovascular (age tanto no rim quanto nos vasos): existe esse efeito da angiotensina II que é uma vasoconstritora direta e agindo no receptor libera a aldosterona que tem ação tanto renal quanto vascular; 
· Em geral brancos hipertensos respondem melhor do que negros: é cientificamente comprovado que os negros têm uma hipertensão mais relacionada diretamente com vasos, então os medicamentos que funcionam melhor nesse caso são os bloqueadores de canal de Ca2+ que tem ação direta em vasos; 
· Jovens respondem melhor que idosos: os jovens em geral tem uma alteração maior de renina quando têm hipertensão e os idosos nem tanto; 
· São fármacos extremamente teratogênicos no 2º e 3º trimestre da gestação (alta mortalidade): causa displasia renal; anúria; hipoplasia pulmonar e óssea; hipotensão neonatal. Não se tem estudo quanto à teratogenicidade no 1º trimestre de gestação.
· Os efeitos colaterais são: tosse seca contínua; cefaleia; dor no peito; alguns pacientes apresentam no começo angioedema das extremidades, lábios, face, mucosas, língua, glote e/ou laringe (semelhante a uma reação alérgica); diarreia, fadiga e náusea; hiperpotassemia/hipercalemia (aumento da taxa de potássio no sangue); hipotensão e exantema; proteinúria.
Desses efeitos colaterais o mais comum é a tosse seca contínua, pois os inibidores da ECA agem inibindo a ECA, mas eles têm também afinidade por uma enzina chamada cininase.
- O fígado além de produzir angiotensinogênio produz também cininogênio, que será convertido por uma enzima que vem do pâncreas chamada calicreína em bradicinina;
- A bradicinina é degrada pela cininase em produtos inativos. Se a bradicinina aumenta por inibição da cininase, vai causar aumento de prostaglandina no pulmão e gerará muita tosse e irritação.
- Os inibidores da ECA, principalmente o captopril (que é o mais antigo), inibem também 20% da cininase, o que acarretará no aumento de bradicinina e consequente aumento de prostaglandina no pulmão, tendo como resultado final a produção da tosse e irritação. Os pacientes apresentam tosse no inicio que tende a normalizar, sendo que alguns pacientes desejam abandonar o tratamento por conta desse efeito colateral. Tende a normalizar depois porque o próprio organismo se habitua aos níveis maiores de prostaglandina. 
FÁRMACOS 
· Captopril (Capoten): muito usado em urgência hipertensiva por via sublingual; 
· Enalapril (Renitec, Vasopril); 
· Lisinopril (Zestril, Prinivil); 
· Cilazapril (Vascase);
· Fosinopril (Monopril); 
· Ramipril (Triatec, Naprix): tem meia vida longa sendo necessário tomar apenas uma vez por dia; 
· Trandolapril (Odrik, Gopten); 
· Perindopril (Coversyl).
O captopril e o enalapril estão na RENAME. Então há muitos pacientes usando esse fármaco.
Um cuidado muito importante com todos os pacientes que usam anti-hipertensivos é a hipotensão ortostática. 
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA ANGIOTENSINA II
Mecanismo de Ação:
- bloqueiam somente ATI;
- o aumento de níveis séricos de AII pelo bloqueio da ATI leva a ação do receptor do AT2: diminui a proliferação de vasos (antiproliferação), aumento da função renal.
- ao bloquear o receptor ATI a angiotensina II vai se ligar ao receptor ATII, só que a ação ATII também é boa.
Diferenças com IECA:
· Vantagens:	- não produz tosse (principal vantagem);
 - não diminui filtração glomerular em hipertensão arterial renal bilateral ou em rim único. Porque os inibidores da ECA fazem isso, eles alteram a filtração glomerular em pacientes que tem esse tipo de hipertensão. Diabéticos tem muito esse tipo de hipertensão, então nesse caso é melhor a losartana do que o captopril. 
A losartana é um dos mais usados, está na RENAME e na farmácia popular. É antidiurético.
· Desvantagem: não acumula bradicinina, não possuindo a vasodilatação (LOGO NÃO PODE SER USADO EM EMERGÊNCIAS), hiperpotassemia.
Pois esse aumento de bradicinina (prostaglandina), além de causar tosse é extremamente vasodilatador, então em uma situação de emergência OS IECAs atuam como potentes vasodilatadores por esse aumento de bradicinina. Como esses fármacos não acumulam bradicinina, eles não podem ser usados em emergência. Por isso que em emergência é sempre captopril e não a losartana.
Não podem ser usados em grávidas. Não se tem certeza, mas como eles interferem no mesmo processo, é recomendado não usar.
Desse grupo os dois mais conhecidos são a Losartana e a Valsartana. 
INIBIDORES DE RENINA
Esse grupo aqui vocês não vão ver na clínica, porque ele é caro, não tem total segurança, não está na RENAME e na farmácia popular.
Rasilez® (alisquireno). Só tem ele, pois ainda é patente.
Vantagens dos inibidores de renina:
· Bloqueiam o sistema renina-angiotensina de maneira mais completa, dado que a Renina é a moduladora da velocidade da cascata, ela é a primeira. Isso diminui a probabilidade de efeitos colaterais do acúmulo de Angiotensina I ou Angiotensina II. Uma das hipóteses desses efeitos colaterais dos medicamentos é justamente aqui: quando eu inibo ECA, eu tenho acúmulo de Angiotensina I. E há vários estudos que mostram que a Angiotensina I pode ser convertida por enzimas dos vasos em Angiotensina II (seria um “escape”). Quando há inibição do receptor AT1, também pode-se ter uma ação muito forte em AT2 – pode ser benéfica (até determinado ponto), mas dependendo da quantidade pode se tornar maléfica. Então, o inibidor da Renina tem essa proposta: como é a primeira enzima da via não tem interferência de outros processos. 
· Não aumentam a síntese de Bradicinina (receptores β2) - não fazem aumento de prostaglandinas, evitando tosse e edema angioneurótico, como aqueles causadospelos inibidores da ECA. Não causa aquela tosse seca que é típica do inibidor da ECA. 
· Meia-vida longa, o que permite sempre uma única dose diária. 
Desvantagens dos inibidores de renina:
· Custo elevado; 
· Diarreia (ocorre de 1 a 10 em 100 pacientes, o que é péssimo, pois pode desenvolver um desequilíbrio hidroeletrolítico e piorar a hipertensão);
· Hipercalemia (aumento de potássio, levando a enjoo e tontura E CAUSA DESEQUILÍBRIO ELETROLÍTICO); 
· Não deve ser usado na gravidez; 
· Pequena experiência de uso (sabe-se muito pouco sobre esse fármaco). 
SIMPATOLÍTICOS (aqueles que agem no SNAutônomo, no Adrenérgico. Fazem efeito contrário do Simpático):
· Simpatolíticos de ação central:
· Metildopa: 
· Fármaco mais usado desse grupo e de escolha para grávidas. Hoje em dia, praticamente, só possui essa indicação, pois é um fármaco que causa impotência sexual (é incomum, é raro ser prescrito para homens)
· É um fármaco que engana a enzima: a TIROSINA é convertida a DOPA pela tirosina hidroxilase; a DOPA é convertida a DOPAMINA pela enzima dopa descarboxilase; DOPAMINA à NORADRENALINA pela dopa β-hidroxilase. O que acontece? A α-metildopa funciona como um falso substrato, ela entra na cascata → ao invés da dopa descarboxilase converter dopa em dopamina, ela converte α-METILDOPA em α-METILDOPAMINA e a α-metildopamina é convertida pela dopa β-hidroxilase em α-metilnoradrenalina. Essa α-metilnoradrenalina é quem vai estimular receptores α-2 centrais ao invés da noradrenalina (consequentemente há diminuição da liberação de noradrenalina para a periferia). 
· É utilizada para tratamento de hipertensão arterial leve a moderada, mas principalmente na gravidez.
· Possui muitos efeitos colaterais: sedação e xerostomia, depressão (diminui noradrenalina no SNC), impotência (diminui a noradrenalina na periferia), anemia hemolítica (reação grave, mas é rara. 1% dos pacientes pode desenvolver), congestão nasal (diminui noradrenalina na mucosa nasal – a noradrenalina é quem faz contração dos vasos), hipotensão ortostática, hipertensão de rebote (se parar de tomar o medicamento bruscamente, vai gerar uma pressão maior do que a que tinha antes), hepatotoxicidade (quem faz uso de metildopa tem que fazer avaliação de transaminase todo mês – TGA e TGP). 
· Antagonistas β-adrenérgicos (beta-bloqueadores): 
· Constitui uma numerosa família de sais, com uso no tratamento de hipertensão arterial sistêmica, anginas, disritmias, miocardiopatias, profilaxia de enxaqueca, tratamento de hipertireoidismo, tratamento de tremores, tratamento de fobia social, dificuldade de falar em público.
Os betabloqueadores são classificados em:
· Cardiosseletivos ou betabloqueadores preferenciais (antagonismo só em receptor beta-1). Ex: Atenolol, Metoprolol, Betaxolol , Esmolol , Bisoprolol.
· Não cariosseletivos ou betabloqueadores não preferenciais (antagoniza tanto beta1 quanto beta2). Ex: propranolol, carvedilol são os mais usados. Mas tem também nadolol, timolol e outros.
O receptor beta-1 ele é responsável pelo aumento da força e frequência cardíaca e aumento da velocidade de condução. Quando usa o beta bloqueador, esse beta bloqueador vai diminuir a forca e frequência cardíaca e vai diminuir a velocidade de condução.
Lembrando que a regra é: 
Pressão arterial = débito cardíaco x resistência periférica
Se alterar o débito cardíaco (diminuição da força e frequência cardíaca) consequentemente ocorre diminuição da pressão arterial.
O objetivo dos betabloqueadores é fazer a diminuição da pressão arterial.
A diferença de ser cardiosseletivo ou não cardiosseletivo é que os não-cardiosseletivos bloqueiam também os receptores beta-2 e este receptor faz broncodilatação, quando bloqueado faz broncoconstrição. O receptor beta2 também aumenta a glicogenólise e gliconeogênese aumentando assim a glicose circulante, se bloqueia esse receptor vai causar hipoglicegima. EM DIABETICOS PODE CAUSAR UMA CRISE HIPOGLICEMICA.
Essa é a principal diferença: 
· Cardiosseletivos bloqueia apenas receptor beta-1;
· Não cardiosseletivos bloqueia tanto receptor beta-1 como beta-2 (Propranolol e carvedilol são os mais usados. Estão na RENAME e farmácias populares).
MECANISMO DE AÇÃO DOS BETA-BLOQUEADORES
· Redução do débito cardíaco com reajuste da sensibilidade dos barorreceptores (por bloquear diretamente receptores 1 cardíaco). 
· Estímulo da secreção das prostaglandina nos rins, secretadas pelos rins:
· PGE2: aumenta a excreção de Sódio
· PGA2: vasodilatador sistêmico.
Não tem só ação em beta-1, eles também aumentam prostaglandina.
A diferença de ele ter AÇÃO CENTRAL e ser BETABLOQUEADOR é que quando ele age no SNC ele vai diminuir a noradrenalina no SNC e diminui o fluxo para a periferia, então não afeta só a nor periférica, afeta a nor central também, então aumenta o risco de efeitos como fadiga, depressão, labilidade emocional. Por outro lado ele acaba sendo mais potente.
EFEITOS COLATERAIS DOS -BLOQUEADORES
 
· Bradicardia;
· Tornar manifesta insuficiência cardíaca;
· Intensificação dos bloqueios atrioventriculares;
· Hipotensão arterial, fenômeno de Raynaud (quando diminui a vascularização para as extremidades);
· Secura das mucosas (boca seca);
· Fadiga;
· Depressão;
· Labilidade emocional, alucinações pesadelos;
· Náuseas, vômitos e diarreia;
· Broncoespasmo e Hipoglicemia (APENAS OS NÃOCARDIOSSELETIVOS QUE CAUSAM ESTE).
 OBS: A suspensão abrupta do tratamento com antagonistas beta é perigosa após uso crônico; a suspensão deve ser com redução gradual das doses, pois pode causar efeito rebote.
VASODILATADORES DOADORES DE NO
Existia uma coisa que intrigava muito os pesquisadores, quando a acetilcolina se ligava a receptor M3, que é excitatório, deveria haver vasoconstricção, mas ao contrário, ocorria vasodilatação. Depois de anos descobriram que ao estimular o receptor M3 havia a liberação do oxido nítrico, esse gás que promovia a vasodilatação. Desde então, pesquisadores do mundo todo estudam o oxido nítrico. O oxido nítrico é um gás que se degrada rapidamente, então por isso não se tem fármacos à base de oxido nítrico para TRATAR hipertensão à longo prazo.
Os fármacos produzidos a base de óxido nítrico são utilizados apenas em situações de urgência e emergência, visto que esse gás não se mantém por muito tempo em concentração plasmática. Assim, o grupo de vasodilatadores doadores de óxido nítrico é utilizado apenas em situações de urgência e emergência.
MECANISMO DE AÇÃO: 
O óxido nítrico, doado por esses fármacos, ativa a enzima guanilato ciclase promovendo rapidamente a vasodilatação.
 (
OBS: não confundir com os fármacos que aumentam a liberação de óxido nítrico, como o SILDENAFIL (Viagra) que possuem tempo de meia vida longa, ao contrário dos vasodilatadores doadores de NO.
) É um grupo de fármacos importante por ter efeito imediato, a vantagem é justamente por ser um gás que se dispersa rapidamente pelo endotélio. Assim que o medicamento libera o gás (NO) no organismo, ele já entra no endotélio vascular e exerce seu efeito.
· Dilata tanto arteríolas quanto vênulas;
· Usos terapêuticos: emergências hipertensivas;
· Efeitos indesejáveis: Hipotensão e Hipertensão de rebote (após o uso desse fármaco, deve manter o paciente com outros anti-hipertensivos).
FÁRMACOS VASODILATADORES DOADORES DE NO:
NITROPRUSSIATO (Nipride) uso hospitalar
NITROGLICERINA (Tridil) uso hospitalar
DINITRATO DE ISOSSORBIDA (Isordil) utilizado para crises de angina.
OBS: Nitroprussiato e Nitroglicerina só são encontrados a nível hospitalar. O Dinitrato de Isossorbida (Isordil) é um doador de NO usado para crises de angina (sublingual). Durante a crise de angina ocorre um estreitamento da aorta, após utilizar esse medicamento, ocorre vasodilatação facilitando o fluxo sanguíneo.
TRATAMENTO DA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
De acordo com a tabela acima:
· Nitroprussiato de Sódio: é utilizado por via endovenosa, possuindo ação instantânea;
· Nitroglicerina: é utilizada por via endovenosa, possuindo ação em cerca de 2 – 5minutos;
· Diazóxido: é também um doador de óxidonítrico via EV, possui ação em cerca de 2-4 minutos;
· Hidralazina: é um vasodilatador que age em canal de potássio, utilizado especificamente para GRÁVIDAS, possuindo ação em cerca de 10-20 minutos (via endovenosa) e 20-30 minutos (via intramuscular);
· Enalaprilato: é o metabólito ativo do enalapril, utilizado por via endovenosa, com ação em cerca de 15 minutos (utilizado como uma terceira opção);
BLOQUEADORES DE CANAL DE CÁLCIO
É um grupo de fármacos muito utilizado atualmente, por atingir grande parte das raças. É o melhor fármaco para negros e de melhor eficácia em idosos. Três: antagonistas do canal L, diidropiridina e antagonistas do canal T.
As duas classes mais utilizadas são:
· Antagonistas de Canal L: o verapamil e o diltiazem são utilizados, principalmente, para pessoas com problemas cardíacos (arritmias);
· Diidropiridinas: são utilizados como anti-hipertensivos;
· A professora avisa que não vai cobrar toda a classificação acima, apenas os que mais serão vistos e utilizados na clinica: AMLODIPINA e NIFEDIPINA.
Tabela ao lado: 
-Verapamil e Diltiazem são mais indicados para problemas cardíacos;
-Amlodipina e Nifedipina são mais indicados para hipertensão. São fármacos muito conhecidos, pois são baratos e muito efetivos quando associados a diuréticos.
Obs: Um problema relacionado à AMLODIPINA é a formação de um edema pré-tibial, por esse motivo ela deve ser utilizada associada a um diurético.
Mecanismo de ação: Inibe o influxo de cálcio na célula muscular lisa, por bloqueio competitivo com o íon cálcio que entra pelos canais lentos voltagem dependente. O cálcio é fundamental por se ligar a calmodulina que promove o deslizamento da actina sobre a miosina, resultando na contração vascular. Então, sem cálcio inibe todo o processo de contração da musculatura lisa do vaso.
Por que os bloqueadores de cálcio não são tão rápidos quanto aos doadores de óxido nítrico?
-> Porque ele não é gás, não tem alta difusibilidade (propriedade dos gases de se misturar homogeneamente).
Efeitos colaterais 
· Taquicardia reflexa, pois, no inicio do tto, há dilatação dos vasos pra compensar;
· Cefaleia (todo fármaco vasodilatador provoca cefaleia);
· Rubor facial (provocado pela vasodilatação);
· Edema pré-tibial (principal efeito, provoca um edema no tornozelo e para evitar isso, normalmente, vem associado ao diurético);
· Náuseas / tonturas;
· Palpitações.
Obs.: essa categoria hoje é um dos mais usados, cada vez mais os cardiologistas optam pela amlopidina, especialmente em pacientes que não respondem muito bem com os IECA e antagonistas de AT1. Porém, não é usado como primeira escolha porque não é bom em monoterapia, não é bom utilizado sozinho, geralmente vem associado a um diurético, sendo assim, é um ponto negativo e não se inicia o tratamento com esse medicamento.
DIURÉTICOS 
Promove a diurese. Não é diretamente um anti-hipertensivo, mas há muitos casos em que o paciente tem hipertensão leve e se tratam apenas com diuréticos que promovem a eliminação de líquidos. Há diversas finalidades, mt utilizados em mulheres, pois acumulam muito líquido geralmente.
Eficácia terapêutica em:
Hipertensão 
Edema (qualquer doença que gere edema - alterações hormonais, hipotireoidismo, hipertensão, diabetes - usa diurético) 
Hipercalciúria (quando o paciente tem excesso de ácido úrico)
Hipercalcemia (excesso de cálcio)
Hipocalemia (baixo nível de potássio)
Glaucoma (usando o diurético (sistêmico) retira o edema como um todo, além de usar o colírio tópico Timolol)
Diuréticos que atuam no túbulo distal
TIAZÍDICOS como: Hidroclorotiazida (Drenol) 25 e 50mg 
A maioria dos pacientes usa essa categoria no dia a dia, visto que é o grupo mais seguro de fármaco porque não altera tanto a excreção de sódio, altera em torno de 5%. Esse 5% já é o suficiente para diminuir o edema, mas não é suficiente para baixar a pressão arterial de pacientes hipertensos. Por isso que hipertensos devem usar um anti-hipertensivo associado ao diurético. Em caso de apenas edema, só precisa do diurético.
 São ativos por via oral e tem efeito moderado;
 Inibem a reabsorção de NaCl pelas células epiteliais do túbulo contorcido distal (5% do Na)
 Utilização terapêutica: hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), cálculos renais, diabete insípido, insuficiência renal crônica (como auxiliar ao diurético de alça) e para qualquer tipo de edema.
 Mecanismo se dá no túbulo contorcido distal onde ocorre a reabsorção de sódio. O fármaco vai bloquear as atpases que recaptam esse sódio, mas bloqueiam de maneira leve (diminuiu só em torno de 5% a reabsorção de sódio).
Efeitos colaterais:
Como excretam potássio, pode gerar uma hipocalemia, resultando em dores musculares, câimbras. Por isso que normalmente esse diurético vem associado a um IECA ou antagonistas de AT1 e os IR, que promovem aumento de potássio, assim há um equilíbrio de potássio, pois um aumenta e outro diminui, regulando os níveis.
· Hiperuricemia (aumento de ácido úrico);
· Hipomagnesemia (queda nas taxas de magnésio)
· Hiperglicemia (é contraindicado para pacientes diabéticos não controlados).
DIURÉTICOS DE ALÇA
Bumetanida 1mg (Burinax), Furosemida 20, 40 e 8mg (Lasix)
· São os mais potentes 
· Também inibem a bomba de Na+/K+ 
· Aumentam o Na+ em 20% no filtrado. (5% 20% - muito mais potentes) diminui em 20% a reabsorção de sódio.
· Devido sua potência elevada apresentam também mais efeitos colaterais, o que justifica seu uso não tão frequente. 
· Usado em situações de emergência: Edema pulmonar; Hipercalemia; Insuficiência renal aguda e Condições edematosas.
Obs.: A dose usual de Furosemida é de 20mg/dia. Em um edema pulmonar chega-se a usar cerca de 160mg para reverter o quadro do paciente.
Efeitos colaterais: hipocalemia (câimbras, poliúria, fadiga), hipovolemia (diminuição anormal no sangue podendo causar desidratação no indivíduo), distúrbios no TGI, parestesias (paralisia de nervos periféricos), Hipomagnesemia. Surdez e nefrotoxicidade (São extremamente teratogênicos, não devem ser usados em grávidas e crianças pequenas) especialmente se associados com aminoglicosídeos (também causa nefrotoxicidade). 
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO 
Quando usar: quando o anti-hipertensivo causa hipocalemia. Os Tiazídicos e diuréticos de alça são usados com anti-hipertensivos que causam hipercalemia. Nesse caso, os poupadores de potássio são usados em associação com os anti-hipertensivos para evitar que o paciente tenha câimbras. 
Podem ser de 2 tipos:
1. Antagonistas da aldosterona: se ligam ao mesmo receptor da aldosterona.
Espironolactona 25, 50 e 100 mg (Aldoctone®)	
Aumentam em 5% da taxa de filtração glomerular
Pode interagir com outros hormônios antiandrogênicos, gerando no homem, a impotência e, na mulher, distúrbios menstruais (amenorreia). Por isso dar-se preferência ao outro grupo Não competitivo com a aldosterona. 
2. Não competitivos com a aldosterona (os mais usados)
Amilorida 2,5 e 5mg (Moduretic® ass) e Triantereno 50mg (Iguassina® + H e Diurana® + F)
· Não causam impotência e distúrbios menstruais.
· Tem efeito rápido e reversível
· Independe da quantidade de aldosterona
· Inibem a entrada de sódio no lúmen (inibem o canal de sódio na bomba de prótons)
· São mais utilizados em associação com anti-hipertensivos do que a espironolactona, pois independem da quantidade de aldosterona para agir e não causam alterações hormonais.
Efeitos colaterais: Litíase (cálculo renal), náuseas, vômitos, tremores nas pernas, azotemia pré-renal, hiperuricemia, irritação no TGI e erupção cutânea.
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
MANITOL, UREIA, GLICOSE, ISOSSORBITOL.
São fármacos osmoticamente carregados que atraem a água, levando-a consigo por onde passam. Não podem ser usados o tempo inteiro porque não são absorvidos pelo trato gastrointestinal, têm que ser administrados injetavelmente.
Usados em casos de:
· Aumento da pressão intracraniana 
· Remoção imediata de toxinas renais - MANITOL (são carregadas junto com a água).
Agem no túbulo proximal e ramo descendente da alça de Henle (quesão permeáveis a água).
Agente osmótico não transportável (não realiza o transporte, só atrai o componente por ser carregado osmoticamente – tem muitos íons).
Não são usados no dia a dia, somente em situações de emergência. Podem ser usados como expansor de volume > saciedade.
Como diurético, só funciona se for administrado por via endovenosa.