Diretrizes Oncológicas Nutrição em Oncologia

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Capítulo
43
NUTRIÇÃO EM ONCOLOGIA 
Clarissa Hoffman Irala
As alterações nutricionais do câncer impactam negativamente em todas as etapas do 
tratamento. Evidenciamos modificações em todos os tipos de câncer que variam desde a 
desnutrição, a depleção das reservas musculares, adiposas e perda de peso, associado à 
perda muscular. Esses são pacientes em risco nutricional nos quais identificamos um pior 
prognóstico principalmente com a perda da reserva muscular.1 
Diversos fatores estão envolvidos no comprometimento nutricional, particularmente 
aqueles relacionados ao curso da doença (redução do apetite, dificuldades mecânicas para 
mastigar e deglutir alimentos), efeitos colaterais do tratamento e jejuns prolongados para 
exames pré ou pós-operatórios, que podem ser agravados por condição socioeconômi-
ca precária e hábitos alimentares inadequados. Os principais fatores determinantes da 
desnutrição nesse indivíduo são: a redução na ingestão total de alimentos, as alterações 
metabólicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica para crescimento 
do tumor, sendo frequente a ocorrência de desnutrição em indivíduos com câncer.3 
Essas alterações ocasionam hospitalizações mais prolongadas, maior grau de to-
xicidade relacionada ao tratamento, pior performance status, pior qualidade de vida e 
pior prognóstico.1,2,4
Anormalidades importantes no metabolismo dos carboidratos, lipídeos e das proteí-
nas têm sido documentadas em portadores de câncer.1 Incluem a intolerância à glicose e 
resistência periférica à insulina, como parte da estratégia das células tumorais em aumen-
tar a circulação de glicose, uma vez que utiliza de 10 a 50 vezes a mais glicose em relação 
às células normais. Há, também, alterações no metabolismo dos ácidos graxos e proteínas 
provocadas por citocinas, como o fator alfa de necrose tumoral, interleucina-1 beta, inter-
leucina-6, interferon gama e fator indutor de proteólise (PIF). Ocorre a degradação das 
principais reservas do organismo a partir dos estímulos da lipólise e proteólise, aumento 
da oxidação de ácidos graxos e decréscimo da lipogênese.3 
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A atenção nutricional compõe o plano terapêutico de todo paciente oncológico, deve 
ser individualizada e compreende desde a avaliação nutricional, o cálculo das necessida-
des nutricionais e a terapia nutricional, até o seguimento ambulatorial.3 O aconselhamen-
to nutricional tem a eficácia comprovada em aumentar a ingestão calórico-proteica, peso 
corporal e melhorar a composição corporal.1 Se é utilizado precocemente, atua como 
medida preventiva e é capaz de melhorar a resposta ao tratamento, evitar ou minimizar 
riscos infecciosos pós-operatórios, reduzir a morbimortalidade, aumentar a qualidade de 
vida do paciente; além de auxiliar no controle dos sintomas relacionados aos tumores.2 
Reconhecendo a importância da atenção nutricional, apresentaremos alguns aspec-
tos de relevância e atuais serão detalhados a seguir. Trataremos da síndrome de anorexia 
caquexia (SAC), dieta cetogênica, glutamina, microbioma e vitamina D.
SÍNDROME DA ANOREXIA CAQUEXIA
Apesar da caquexia associada ao câncer ser a causa da mortalidade em até 40% 
dos pacientes, a Síndrome da Anorexia Caquexia (SAC) é raramente diagnosticada e 
em menor quantidade ainda é tratada.5 É o resultado da interação entre inflamação (ci-
tocinas pró-inflamatórias), hipermetabolismo (aumento do gasto energético de repouso, 
catabolismo de proteínas musculares), fatores lipolíticos e proteolíticos produzidos pelos 
hospedeiros e alterações neuro-hormonal do tumor.
As manifestações clínicas incluem a anorexia, fraqueza, alteração do paladar, 
atrofia muscular esquelética, miopia, perda rápida de tecido gorduroso e atrofia de 
órgãos viscerais.5 
A SAC apresenta-se em três estágios que variam de acordo com a gravidade, em 
pré-caquexia, caquexia e caquexia refratária.5 Segundo o conhecimento atual, a estraté-
gia nutricional é capaz de alterar o comprometimento do estado nutricional nas fases da 
pré-caquexia e caquexia.5,6 
A terceira fase, a caquexia refratária, é a etapa de catabolismo não responsivo ao 
tratamento antineoplásico e reversão do comprometimento nutricional. O suporte nu-
tricional garante apenas que haja a diminuição da velocidade da espoliação das reservas 
adiposa e da sarcopenia.
Um dos desafios é a identificação da SAC e suas fases. Para incluir o paciente em 
cada estágio, é necessário verificar a concentração da proteína C-Reativa (PC-R) no soro, 
avaliar a anorexia e fatores relacionados, como a redução do apetite, alterações na per-
cepção gustativa e olfativa, motilidade gastrintestinal reduzida, constipação, dor, entre 
outros, metabólitos que indicam catabolismo, massa e força muscular (dinamometria dos 
membros superiores), bem como manifestações psicossociais.6 
Algumas propostas têm sido trabalhadas para melhorar a praticidade de identifica-
ção. A proposta do grupo da China inclui a perda de peso nos últimos seis meses, ques-
tionário SARC-F para avaliar a sarcopenia, a performance do paciente avaliada pelo índice 
ECOG, a perda de apetite e anormalidades bioquímicas.7
A terapia nutricional, associada à monitoração nutricional e o aconselhamento são 
fundamentais para o manejo da SAC. Em pacientes que são incapazes de comer, digerir 
ou absorver alimentos, deve-se considerar o uso da suplementação oral e, caso não seja o 
suficiente, da alimentação artificial para estabilizar o status nutricional.4
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GLUTAMINA
A glutamina é o aminoácido não essencial em maior quantidade no plasma e no 
tecido muscular. Tem a função de otimizar o balanço nitrogenado e manter a síntese pro-
teica muscular, além de ser uma fonte energética importante para as células do sistema 
imunológico e do epitélio intestinal.8 
A glutamina é captada pelas células epiteliais do intestino a uma velocidade seme-
lhante à da captação da glicose, sendo mesmo mais importante do que esta como fonte 
energética para enterócitos e colonócitos,8 embora estes últimos utilizem preferencial-
mente ácidos graxos de cadeia curta como fonte energética. Sua reserva no tecido mus-
cular é diminuída em episódios catabólicos como o câncer. Situações como essa mostram 
que a de produção desse aminoácido é excedida e justifica a necessidade de suplementa-
ção pela dieta.9 
As evidências científicas atuais confirmam a suplementação da glutamina na prepa-
ração de cirurgias abdominais. Verifica-se diminuição da incidência de infecção, baixos 
níveis de colonização microbiana, melhorias no balanço nitrogenado e redução de cerca 
de uma semana no tempo de internação.4 Ademais, a glutamina atua na proteção e no 
crescimento da mucosa gastrintestinal, reduzindo assim as alterações na absorção e per-
meabilidade intestinais em pacientes acometidos por carcinoma colorretal metastático.8
Outra vertente estudada da glutamina seria a proteção e uso como tratamento da 
mucosite gastrintestinal induzida pela radioterapia, sendo que a suplementação com glu-
tamina é capaz de prevenir a mucosite ou diminuir a severidade da reação.10
DIETA CETOGÊNICA
A dieta cetogênica (DC) é composta por uma maior quantidade de lipídeos, seguida 
de proteínas e pequena quantidade de carboidratos; em relação à dieta normal, há a subs-
tituição dos carboidratos pelos lipídeos. Foi utilizada a primeira vez nos EUA como parte 
do tratamento da epilepsia de difícil controle.11
A racionalidade em se usar essa DC para pacientes com câncer seria diminuir a 
circulação de glicose, da insulina, do fator de crescimento insulino-dependente, com a in-
dução da produção dos corpos cetônicos e consequente redução da oferta enérgetica para 
as células oncológicas.12 Isso porque as células do câncer perdem a função mitocondrial 
para utilização das cetonas e necessitam de glicose, enquanto as células normais têm a 
capacidade de adaptação para essa fonte energética.13 
No entanto, ao se reduzir a glicose circulante, iniciamos oprocesso da gliconeoge-
nese: utilização de precursores de lactato, piruvato, glicerol e aminoácidos que são con-
vertidos em glicose.14 Tecidos como cérebro, hemácias, medula renal, córnea e testículos 
exigem suprimento contínuo de glicose, estimulam o consumo das reservas muscular e 
adiposa, situação que deve ser evitada em paciente com câncer.11
A produção científica atual apresenta exemplos de utilização de modelos de células, 
camundongos e escassas pesquisas com pacientes oncológicos. Modelos de células de tu-
mor de rim, a DC mostrou efeito pró-cancerígeno, com o estímulo dos genes do BRAF. 
Ao mesmo tempo, não teve qualquer efeito na progressão do melanoma. Em modelos de 
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neuroblastoma, a combinação da DC com ou sem quimioterapia mostrou diminuição do 
crescimento das células transformadas em associação a DC e restrição calórica.14
Foi encontrada forte evidência em mais de três estudos, sendo verificado efeito su-
pressor de tumor para glioblastoma, enquanto pouco ou nenhum benefício foi encontra-
do para outros dois tumores cerebrais (astrocitoma e meduloblastoma).13 Poucos outros 
estudos com efeitos benéficos foram evidenciados para modelos de canceres de próstata, 
cólon, pâncreas, pulmão, mama, estômago e fígado.
Em humanos, apenas dois estudos mostravam claramente a metodologia e a utili-
zação da DC. O primeiro, com um número bastante reduzido de pacientes (n = 10) de 
doença avançada apontou eficácia para apenas um paciente com alteração positiva do 
câncer, e o restante com evolução ou manutenção da doença.12 Em outro, encontrou 
apenas benefício no aspecto emocional e diminuição da insônia, em detrimento da piora 
substancial da fadiga e da constipação.13
Em conclusão, a aplicação clínica de DC como terapia adjuvante para pacientes 
com câncer requer primeiramente maior conhecimento dos seus efeitos no organismo 
humano, sem descartar o conhecimento dos ensaios com modelos de células e cobaias.14 
No entanto, o pouco benefício encontrado não justifica a sua utilização em pacientes já 
metabolicamente alterados e com o comprometimento do estado nutricional.
MICROBIOMA INTESTINAL
O microbioma é considerado a composição corporal de microrganismos, distribuí-
dos na pele, nariz, boca e intestino. Fatores como idade, alimentação, higiene e regulação 
hormonal podem alterar a qualidade e a quantidade do microbioma.15 Anteriormente 
conhecido como microflora, o microbioma intestinal é composto notadamente por bac-
térias, sendo que os gêneros mais comuns são Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Clos-
tridium, Lactobacillus, Fusobacterium e vários cocos gram-positivos anaeróbios. Enterococos e 
Enterobacteriaceae estão presentes em números menores.16
Além das bactérias naturalmente encontradas no intestino, temos probióticos. Se-
gundo a FAO, probióticos são os microrganismos vivos que, quando administrados em 
quantidades adequadas, proporcionam benefícios à saúde do hospedeiro.16 Os principais 
efeitos benéficos descritos na literatura incluem a síntese de vitamina B, inibição do cres-
cimento de patógenos, diminuição do pH intestinal e níveis de colesterol, proteção contra 
infecções intestinais, estimulação da função intestinal e melhora da resposta imunológica 
com regulação do metabolismo, hematopoese, inflamação, imunidade.15 
Desvios na composição ou função da microbiota, conhecidos como disbiose, foram 
observados em alguns estados patológicos, como os causados por doenças inflamatórias 
e infecção intestinal ou pelo uso de antibióticos orais para o tratamento de doenças.14 
Considerando que aproximadamente 80% das células do sistema imune estão ao longo 
da mucosa intestinal, os probióticos têm um papel importante na modulação da resposta 
imunológica inata e adaptativa, como com a estimulação da fagocitose e citotoxicidade 
das células natural killer e a diferenciação dos linfócitos T helper.16
Recentemente, tornou-se evidente que a microbiota, e particularmente a microbiota 
intestinal, modula a resposta à terapia do câncer e susceptibilidade a efeitos colaterais 
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tóxicos, além de estar envolvida na iniciação, progressão e disseminação do câncer tanto 
nas barreiras epiteliais quanto nos tecidos estéreis. 
A evidência atual revela que a indicação dos probióticos é segura mesmo para pa-
cientes imunocomprometidos e traz benefícios. Parece que a melhor forma de se utilizar 
é estabelecendo culturas variadas de bactérias, com ações diferentes.
VITAMINA D
A relação das vitaminas e da doença oncológica é bastante estudada. O especial 
interesse na vitamina D (VDR) vem do conhecimento de que um dos seus metabólitos 
biologicamente ativos parece estar envolvido na indução da apoptose e na prevenção da 
angiogênese, reduzindo a progressão da célula para o fenótipo maligno.18,19 Além disso, 
a deficiência de vitamina D tem sido implicada como fator de risco no desenvolvimento 
e na piora do prognóstico de alguns tipos de câncer (mama, colorretal, melanoma, ová-
rio, próstata), sendo que em relação ao câncer de esôfago e pâncreas, os dados existentes 
são controversos.19 
O estudo de coorte Nurses’ Health Study mostrou que, se comparando a maior e a 
menor quantidade de VDR, houve redução de 30% no risco para o câncer de mama, 
com impacto ainda maior em mulheres na pós-menopausa com mais de 60 anos. Ainda 
sobre o câncer de mama, foi evidenciada a inibição e o controle do crescimento celular 
mamário demonstrado em modelo animal, pela ação antiproliferativa da VDR. A VDR 
também tem ação sobre a expressão de genes envolvidos no crescimento, diferenciação e 
apoptose. A superexpressão do gene p73 está associada à indução de apoptose em animais 
e em humanos e pode ser influenciada pelo calcitriol.20 
Os estudos apontam o uso da VDR como prevenção a diversos tipos de cânceres. 
Não foram encontrados trabalhos indicando o uso da VDR como adjuvante no tratamen-
to oncológico. Portanto, devemos continuar a alertar a população de que a alimentação 
saudável, variada e rica nas diferentes vitaminas, como a VDR, atuam na prevenção da 
doença oncológica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os estudos confirmam a importância da atenção nutricional, uma vez que demons-
tram que a principal causa de óbito é a desnutrição e a caquexia associada, e não o 
câncer. O comprometimento nutricional não ocorre apenas em relação à desnutrição; 
o tratamento oncológico é responsável por diversos sintomas, modificação da via de ali-
mentação, alteração da composição corporal e outros. Todas essas condições impactam 
na qualidade de vida do paciente e dos familiares e/ou cuidadores.21
Novos conhecimentos surgem a cada dia e muitas novidades nos remetem à esco-
lhas tradicionais para o planejamento de uma proposta terapêutica segura e eficiente. 
Percebemos que há a necessidade de escolha criteriosa dos protocolos assistenciais em 
nutrição e cuidados com as novidades da ciência. Isso porque a assistência oncológica 
tem como principal objetivo a busca da qualidade de vida dos pacientes e de seus cuida-
dores e familiares. 
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