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1 Revisão Marinha do Brasil Professora Tila Viana 2 Enfermagem Clínico-Cirúrgica Segurança do Paciente • Proteger os pacientes contra lesão é um dos principais papeis da Enfermagem no período perioperatório. • Desde a década de 90, iniciou-se um movimento mundial para a segurança do paciente/doente. 3 • No Brasil, em 2009, o Ministério da Saúde (MS), em parceria com a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), ligada à OMS, publicou o manual “Cirurgias seguras salvam vidas” – que visa à implantação e à garantia da assistência segura e de boa qualidade (BRASIL, 2009; HINKLE; CHEEVER, 2016; SOBECC, 2017). • Para que ocorra todo e qualquer procedimento anestésico-cirúrgico, é necessário garantir esse monitoramento e a qualidade contínua da assistência. Por isso, o trabalho em equipe é fundamental para melhorar a segurança da cirurgia e salvar vidas (SOBECC, 2017). • Higienização das mãos • Cirurgias Seguras Salvam Vidas • Envolvendo o Paciente para a Segurança do Paciente Desafios Globais da OMS para promover a Segurança do Paciente 4 • Quando acontece algo, evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. Podendo ser oriundo de atos não intencionais ou atos intencionais. (OMS, 2009) Incidentes ou Eventos adversos • Near Miss- que não atingiu o paciente. • Incidentes Sem Dano- O evento que atingiu o paciente, mas não causou dano discernível. • Incidentes Com Dano- O evento que atingiu o paciente, que resulta em dano. Incidentes ou Eventos adversos 5 • Eventos adversos Evitáveis • Pulseira de identificação, Erro de medicação etc... • Eventos Não Evitáveis • Alergias não conhecidas Incidentes ou Eventos adversos- classificação Fonte: http://www.portaldgh.saude.gov.br/index.php/seguranca-do-paciente/ 6 metas da Segurança do Paciente http://www.portaldgh.saude.gov.br/index.php/seguranca-do-paciente/ 6 CHECK-LIST de Cirurgia Segura Fonte: OMS, 2009. CHECK-LIST de Cirurgia Segura FIGURA – Lousa com CHECK-LIST de Cirurgia Segura, presente dentro da sala de cirurgia. 7 CHECK-LIST de Cirurgia Segura FIGURA – CHECK-LIST de Cirurgia Segura, antes do ato. 1. (MARINHA/2018) Um elemento central do trabalho da Aliança Mundial para Segurança do paciente é a formulação dos desafios globais. Assinale a opção que apresenta o tema do segundo desafio global para uma assistência segura. a) Cirurgias seguras salvam vidas. b) Higienização das mãos: 5 momentos. c) Prevenção de erros de medicação. d) Empoderamento do paciente. e) Enfrentando resistência aos antimicrobianos. 8 Doenças Renais Insuficiência Renal condição na qual os rins perdem a capacidade de efetuar suas funções básicas. Insuficiência Renal Aguda - duração inferior a 3 meses Insuficiência Renal Crônica- mínimo 3 de meses Rápida perda da função renal devida à lesão dos rins. • Critério: 1. ↑ Creatinina Sérica em >0,3 mg / dl (>26,5 lmol / l) dentro de 48 horas. 2. ↑ Creatinina Sérica para > 1,5 vezes a linha de base, que é conhecido ou presume-se que tenha ocorrido nos 7 dias anteriores. 3. Volume urinário < 0,5 ml / kg / h por 6 horas. • Alterações possíveis: 1. Renais (Oligúria; Anúria ;Poliúria). 2. Extra-Renais (Edema; Hipertensão; Uremia). • Tratamento: 1. Substituição da função renal temporariamente para ↓ as complicações potencialmente fatais. Insuficiência Renal Aguda 9 • Afeta quase todos os sistemas do corpo. Alterações hidroeletrolíticas, distúrbio ácido-base, uremia. • Alterações hidroeletrolíticas: ↓da filtração e a reabsorção de eletrólitos e água. • Hipernatremia: Retenção de Sódio e Água. • HAS leve, Edema Cerebral, EAP, Aumento da Pressão Jugular, Edema Periférico. • Hiponatremia: Diluição do sódio. • Edema Cerebral, Crise Convulsiva, Cefaleia, Confusão e Estupor, coma. Manifestações Clínicas • Hipercalemia: Retenção de Potássio (K+). • Distúrbio mais grave por conta do teor cardiotóxico (arritimias). • Hiperfosfatemia e Hipercalcemia: excesso de fosfato no sangue, que apresenta forte relação com cálcio. • Distúrbio Ácido-Base: quando há retenção de metabólitos proteicos ácidos por conta da falha na sua filtração. • Acidose metabólica. • Em casos graves, náuseas e vômitos, letargia e taquipnéia. 10 • UREMIA (Síndrome Urêmica Aguda): Relacionada a azotemias graves. • Aumento das escórias nitrogenadas detectadas pela elevação de ureia e creatina no sangue. • TGI: odor de amônia no hálito; gosto metálico; ulcerações e sangramento da boca; anorexia; náuseas e vômitos; soluços; constipação intestinal ou diarreia; sangramento do trato GI. • Manifestações Neurológicas: confusão mental, irritabilidade, delirium, convulsão, coma, encefalopatia urêmica. • Manifestações cardiovasculares: pericardite urêmica, tamponamento cardíaco e arritmia. • Manifestações pulmonares: EAP, Congestão e Pleurites. • Manifestações digestivas: náuseas, vômitos, anorexia e inflamação da mucosa. • Manifestações hematológicas: trombocitopenia leve, disfunção plaquetária e anormalidade nos fatores de coagulação, anemia. 11 • Terapia farmacológica. • Terapia nutricional. • Terapia de substituição renal, quando indicado. Tratamento Classificação Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com DRC (BRASIL, 2014) Estágio 1 Os indivíduos apresentam a taxa de filtração glomerular (TFG) ≥ 90 ml/min/1,73 m², na presença de proteinúria ou hematúria glomerular ou com alteração no exame de imagem, o que caracteriza a lesão renal com filtração glomerular (FG) normal. Estágio 2 Os pacientes apresentam TFG ≥ 60 a 89 ml/min/1,73 m², o que caracteriza uma FG ligeiramente diminuída. A princípio, o acompanhamento desses indivíduos deverá ser realizado pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS) para tratamento dos fatores de risco modificáveis de progressão da DRC e da doença cardiovascular. Classificação da doença renal crônica (DRC) 12 Classificação Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com DRC (BRASIL, 2014) Estágio 3 3A- Os pacientes apresentam a TFG ≥ 30 a 59 ml/min/1,73 m², com taxa de FG moderadamente diminuída. A priori, o acompanhamento desses indivíduos deverá ser mantido nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) para o tratamento dos fatores de risco modificáveis para a progressão da DRC e da doença cardiovascular. 3B- Os pacientes apresentam a TFG ≥ 30 a 44 mL/min/1,73m2. Estágio 4 Os indivíduos possuem TFG ≥ 15 a 29 ml/min/1,73 m² com lesão renal severamente diminuída. O acompanhamento desses indivíduos deverá ser realizado pela equipe multiprofissional. A avaliação nefrológica deverá ser realizada trimestralmente ou de acordo com indicação clínica. Classificação Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com DRC (BRASIL, 2014) Estágio 5 ou de falência renal 5 ND- É denominado como DRC terminal ou dialítica e constitui a fase final da insuficiência renal. Ela apresenta TFG < 15 ml/min/1,73 m². Este estágio é alcançado quando os rins são incapazes de remover produtos metabólicos de degradação do organismo ou desempenhar as funções reguladoras. Como consequência, é necessário avaliação clínica para a necessidade de instituir a terapia de substituição renal com objetivo de manter a vida do cliente. 5-D(em diálise)- Deve-se indicar TRS para pacientes com TFG inferior a 10 mL/min/1,73m2 . Em pacientes diabéticos e com idade inferior à 18 anos, pode-se indicar o início da TRS quando a TFG for menor do que 15 mL/min/1,73m2 13 Diálise peritoneal A diálise peritoneal (DP) pode ser o tratamento de escolha para pacientes com insuficiência renal, que são incapazes ou que não possuem vontade de realizar hemodiálise ou transplante renal. • Apenas 9% dos pacientes em TRS utilizam essa modalidade. • É necessário estrutura de apoio (família, moradia adequada e adaptada, treinamento etc). • Cumprir as recomendações da RDC nº 154. • Na diálise peritoneal o sangue é filtrado dentro do próprio corpo do paciente. • Nessa modalidade utilizamos o peritônio, uma membrana que naturalmente recobre osórgãos abdominais e também a parede abdominal, como o “filtro”. Fonte: http://www.manualmerck.net/images/p_628.gif 14 Fonte: VAVRUK et al., 2012; GROSSMAN; PORTH, 2016; HINKLE; CHEEVER, 2016. Nesse tratamento, o peritônio funciona como uma membrana dialisadora semipermeável que permite a filtração dos metabólitos por meio dos processos de difusão e osmose. Um cateter é inserido cirurgicamente na cavidade peritoneal e uma solução dialítica estéril ou dialisada é introduzida ao longo de um período de 10 min. Comparada com a hemodiálise, a diálise peritoneal (DP) tem a vantagem de retirar líquidos e metabólitos plasmáticos diariamente, diminuindo o risco de grandes alterações hemodinâmicas. FIGURA - Diálise peritoneal. Hemodiálise • Na hemodiálise, o sangue do paciente é retirado do corpo e passado por uma máquina que filtra esse sangue. • A máquina de diálise bombeia o sangue através de linhas até o filtro. O filtro da hemodiálise é o dialisador. • O dialisador é composto de dois compartimentos separados por uma membrana semipermeável. • Em um compartimento, flui o sangue e em outro flui o dialisato, que é a solução de diálise + água tratada purificada. • Portanto, o sangue do paciente é retirado, filtrado fora do corpo e depois devolvido para o paciente. Fonte: DAUGIRDAS & BLAKE, 2017. 15 Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hemo01.gif FIGURA - https://enfermagemilustrada.com/ hemodialise-intensiva/. Temporários: • Cateter Venoso Central – duplo lúmen. Longa Permanência: • Fístula Arteriovenosa. • PermiCath. Prótese/ enxerto: • Trata-se de um tubo de material, habitualmente sintético, que liga uma artéria a uma veia. Fonte: FERMI, 2011. Acessos Vasculares da Hemodiálise FIGURA - Cateter Venoso Central – duplo lúmen. 16 Fístulas Arteriovenosa (FAV) • Junção de artéria com uma veia – rádiocefálica, baraquicefálica; ulnar- basílica; braquibasílica; radiobasílica. • A FAV deve ser confeccionada de 2 a 6 meses antes do início da hemodiálise. • Maturação da FAV- tempo necessário pelo menos 30 dias após a sua confecção para ser utilizada. Fonte: https://blogfisioterapia.com.br/maturacao-da-fistula-arteriovenosa-como-realizar-o-tratamento-fisioterapeutico/. 2. (MARINHA/2018) Segundo Brunner e Suddarth (2011), acerca do procedimento de diálise, é correto afirmar que: a) o peso interdialítico (entre os tratamentos de diálise) não podem ultrapassar 600 gramas. b) os cateteres de Tenckhoff são contraindicados para diálise peritoneal. c) medicamentos lipossolúveis são rapidamente removidos durante a diálise. d) a fístula arteriovenosa (FAV) necessita de até um mês para ser considerada madura. e) pacientes com uremia relatam gosto metálico e ocorrência de náuseas quando necessitam de diálise. 17 Biossegurança RDC nº 222/2018 geradores de RSS ensino e pesquisa qualquer etapa do gerenciamento dos RSS públicos e privados, filantrópicos, civis ou militares Regulamenta as Boas Práticas de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde e dá outras providências. RDC nº 222 de 24 de setembro de 2018 18 Não se aplica a fontes radioativas seladas determinações da Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN, e às indústrias de produtos sob vigilância sanitária condições específicas do seu licenciamento ambiental. Fonte: https://www.slideshare.net/lucisantt/residuos-np2-to-fazendo-copia. 19 Grupo A Resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas características, podem apresentar risco de infecção. Grupo B Resíduos contendo produtos químicos que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade. Grupo C Rejeitos radioativos. Grupo D Resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente. Grupo E Resíduos perfurocortantes ou escarificantes, tais como: lâminas de barbear, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas endodônticas, fios ortodônticos cortados, próteses bucais metálicas inutilizadas, pontas diamantadas, lâminas de bisturi, lancetas, tubos capilares, micropipetas, lâminas e lamínulas, espátulas e todos os utensílios de vidro quebrados no laboratório (pipetas, tubos de coleta sanguínea e placas de Petri). Grupo A Material A 1 Culturas e estoques de MO, resíduos de fabricação de produtos biológicos, exceto os hemoderivados; meios de cultura e instrumentais utilizados para transferência, inoculação ou mistura de culturas; resíduos de laboratórios de manipulação genética. (precisam de tratamento prévio). Bolsas transfusionais contendo sangue ou hemocomponentes não utilizadas (contaminação, má conservação, vencido) e Restos de amostras de sangue de lab. A 2 Carcaças, peças anatômicas, vísceras e outros resíduos provenientes de, cadáveres de animais suspeitos de MO de relevância epidemiológica. A 3 Peças anatômicas do ser humano; produto de fecundação sem sinais vitais (peso < 500 gr ou estatura < 25 cm ou IG < 20, sem valor científico ou legal e sem requisição pelo paciente ou seus familiares. 20 Grupo A Material A 4 Kits de linhas arteriais, endovenosas e dialisadores; filtros de ar e gases aspirados de área contaminada; membrana filtrante de equipamento médico-hospitalar e de pesquisa, sobras de amostras de laboratório e seus recipientes contendo fezes, urina e secreções (pacientes que não são de risco), tecido adiposo proveniente de lipoaspiração. A 5 Órgãos, tecidos, fluidos orgânicos, materiais perfurocortantes ou escarificantes e demais materiais com suspeita ou certeza de contaminação com príons. 3. (MARINHA/2018) De acordo com a resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária RDC nº 306, peças anatômicas (membros) do ser humano e produto de fecundação sem sinais vitais, com peso menor que 500 gramas ou estatura menor que 25 centímetros são classificados como grupo: a) A2. b) A3. c) A5. d) A1. e) A4. 21 Estuda que a vida muda! Revisão Marinha do Brasil Professor Miller Brandão 22 Urgência e Emergência Curso Completo para Concursos e Residências Queimaduras Queimaduras → feridas traumáticas A maioria é causada por agentes: • Térmicos. • Químicos. • Elétricos. • Radioativos. Esses agentes são capazes de produzir calor excessivo, que danifica os tecidos corporais e acarreta a morte celular. Causando a destruição parcial ou total da pele e de seus anexos, acometendo inclusive as camadas mais profundas, como tecido subcutâneo, músculos, tendões e ossos. 23 A gravidade da queimadura depende de diversos fatores, dentre eles: • Extensão. • Profundidade. • Presença de trauma. • Presença de comorbidade. • Lesão inalatória. • Faixa etária. • Órgão atingido (nobres). • Queimadura circular. • Queimadura elétrica e química. Gravidade das Queimaduras De acordo com a profundidade da destruição tecidual, as queimaduras podem ser classificadas em primeiro, segundo, terceiro e quarto grau, conforme veremos na tabela seguir (GEOVANINI, 2014; PHTLS, 2017): Grau* Envolvimento cutâneo Sintomas Sinais 1º Epiderme (superficial) Dor Hiperemia e pequeno edema 2º Epiderme e porções variadas da derme (espessura parcial) Muita dor Áreas desnudas, úmidas e flictena (bolhas) 24 Grau* Envolvimento cutâneo Sintomas Sinais 3º Epiderme, derme e hipoderme (espessura total) Dor relacionada às terminações nervosas circunjacentes Ferimentos espessos, secos, esbranquiçado, com aparência semelhante a couro 4º Epiderme, derme, tecido subcutâneo, tendões, fáscias, músculos, ossos ou até os órgãos internos Indolor Semelhante e/ou mais grave que o 3º *Apesar de o PHTLS (2016) não referir mais os graus de queimaduras, enfatizando o envolvimento cutâneo, didaticamente colocamos na tabela acima. Conforme a Cartilha para Tratamento de Emergência das Queimaduras, esse agravo pode ser classificado em primeiro, segundo e terceiro graus, como disposto a seguir (BRASIL, 2012): Primeiro grau (espessura superficial) –eritema solar, afeta somente a epiderme, sem formar bolhas*; apresenta vermelhidão, dor, edema e descama em 4 a 6 dias. *De acordo com Hinkle e Cheever (2016), a queimadura de primeiro grau (superficial) pode apresentar possíveis bolhas. 25 Segundo grau (espessura parcial-superficial e profunda) • Afeta a epiderme e parte da derme, forma bolhas ou flictenas. • Superficial: a base da bolha é rósea, úmida e dolorosa. • Profunda: a base da bolha é branca, seca, indolor e menos dolorosa (profunda). • A restauração das lesões ocorre entre 7 e 21 dias. Terceiro grau (espessura total) • Afeta a epiderme, a derme e estruturas profundas. • É indolor. • Presença de placa esbranquiçada ou enegrecida. • Textura coreácea. • Não reepiteliza e necessita de enxertia de pele (indicada também para o segundo grau profundo). 1. Afastar o paciente do agente causador ou o agente do paciente. 2. Realizar avaliação primária e secundária. 3. No politraumatizado grave, tratar primeiro o trauma e os efeitos sistêmicos da queimadura e depois a queimadura. 4. Monitorizar a oximetria de pulso. 5. Manter permeabilidade da via aérea (intubação traqueal se necessário); dar especial atenção para o aspecto geral da face do paciente: cílios, sobrancelhas, pelos do nariz e condições respiratórias. 6. Administrar oxigênio em alto fluxo; Queimadura térmica (calor) SAMU 2016 26 7. Nas queimaduras que abranjam mais de 20% da superfície corpórea: - instalar acesso venoso periférico em área não queimada (se não for possível, puncionar em área queimada e considerar IO); - repor volemia com RL e informar o volume infundido ao médico do hospital de destino; 8. Realizar analgesia sempre que possível e sedação se necessário, via IV ou IO; 9. Expor a área queimada, retirando as roupas que não estejam aderidas; 10. Retirar objetos como anéis, aliança, brincos, pulseiras, relógio, carteira, cinto, desde que não estejam aderidos à pele; 11. Irrigar com SF em abundância, objetivando o resfriamento da área queimada; em seguida cobrir com compressas secas, estéreis e não aderentes; 12. Prevenir a hipotermia, preferencialmente com manta metálica; 13. Estimar a área queimada para informar ao Médico Regulador; 14. Realizar a mobilização cuidadosa e considerar a necessidade de imobilização adequada da coluna cervical, tronco e membros, em prancha longa com alinhamento anatômico, sem atraso para o transporte; 15. Realizar contato com a Regulação Médica para definição do encaminhamento e/ou unidade de saúde de destino. 27 Fórmula de Parkland: 2 a 4ml* x porcentagem da superfície corpórea queimada (%SCQ) x peso em kg Extensão da Área de Superfície Corporal Lesionada Fórmula de Parkland para queimaduras elétricas: 4ml x porcentagem da superfície corpórea queimada (%SCQ) x peso em kg (ATLS, 2018). Fórmula de Parkland (Adulto ou crianças maiores de 14 anos): 2ml x porcentagem da superfície corpórea queimada (%SCQ) x peso em kg Fórmula de Parkland (Crianças menores de 14 anos ou com menos de 30kg): 3ml x porcentagem da superfície corpórea queimada (%SCQ) x peso em kg Novidade! 28 Abordagens secundárias essenciais • Analgesia. • Manter cabeceira em 30º, caso não haja lesão cervical associada. • Lavar a área queimada em água corrente. • Remover tecido necrosado. • Profilaxia de Tétano. • Profilaxia de TVP. • Nunca subestime a dor de um paciente queimado. 1. (MARINHA/2018) Um paciente adulto que possui queimaduras em tórax anterior, braço e perna direita tem comprometido que percentual estimado de área de superfície corporal, segundo a regra dos nove? a) 36%. b) 37%. c) 45%. d) 54%. e) 55%. 29 Síndrome de Angústia Respiratória Aguda - SARA Forma grave de lesão pulmonar aguda. Caracteriza – se por: edema pulmonar súbito e progressivo; infiltrados bilaterais crescentes; hipoxemia que não corresponde à suplementação de oxigênio; ausência de pressão atrial esquerda elevada. Fonte: BRUNNER E SUDDARTH, 2019. Fisiopatologia • Consequência de lesão alveolar difusa. • Deflagradores inflamatórios iniciam a liberação de mediadores celulares e químicos. • Causando lesão da membrana alveolar. • Outra lesão estrutural dos pulmões. • ocorre grave desequilíbrio da ventilação-perfusão. 30 Diagnóstico • Alterações intercostais e estertores. • Determinação dos níveis plasmáticos de peptídio natriurético cerebral (BNP). • Ecocardiografia. • cateterismo de artéria pulmonar. Exame Físico Exames Complementares 2. (MARINHA/2018) As principais características da síndrome de angústia respiratória aguda são: a) edema pulmonar súbito e hipoxemia que não responde à suplementação de oxigênio. b) pressão arterial direita elevada e hipoxemia responsiva à suplementação de oxigênio. c) infiltrado unilateral crescente na radiografia e complacência pulmonar reduzida. d) infiltrados bilaterais crescentes na radiografia e complacência pulmonar mantida. e) edema pulmonar súbito e pressão arterial esquerda elevada. 31 Fonte: Editora BP. Eletrocardiograma FIGURA – ECG normal. Considerações Eletrofisiológicas O miocárdio possui 2 tipos de células fundamentais para a função cardíaca: • Células musculares de trabalho (contratilidade). • Células do sistema elétrico (automatismo e condução). Sistema Elétrico do coração Nódulo sinusal ou sinoatrial - NSA • Marca-passo cardíaco primário No átrio ventricular • Marca-passo cardíaco secundário Sistema His Purkinje • Condução intraventricular, 32 Planos Cardíacos As doze derivações: • 3 derivações clássicas ou padrão (D1, D2 e D3). • 3 derivações unipolares dos membros (aVR, aVL e aVF). • 6 derivações unipolares precordiais (V1,V2,V3,V4,V5 e V6). 33 Sequência de despolarização cardíaca • Primeira onda registrada no ECG. • Arredondada, simétrica, de pequena amplitude (menor que 2,5mm). • Duração de no máximo 0,10s. • Onda P positiva em D1, D2 e aVF; negativa em aVR. • Deve ser seguida pelo QRS → relação atrio-ventricular 1:1. ONDA P 34 • Medido do início da onda P até a onda Q. • Corresponde ao tempo que o impulso elétrico leva para atingir os ventrículos a partir de sua origem. • Adulto: varia de 0,12 a 0,20 seg. INTERVALO PR Des Despolarização Atrial Contração Atrial Despolarização Ventricular Contração Ventricular Repolarização Ventricular Relaxamento Relaxamento Ventricular Eletrocardiograma 35 • Intervalo entre o fim do QRS (ponto J) e o início da onda T. • Representa o término da despolarização e o início da repolarização ventricular. • É isoelétrico. Deve estar no mesmo nível do PR. Seguimento ST Segmento ST: pode apresentar um pequeno desnivelamento de pequena magnitude (não excede 1mm). O registro de uma elevação ou depressão no segmento ST indica a existência de anormalidades como IAM, por exemplo. • É uma onda única, assimétrica, de ápice arredondado. • Representa a maior fase da repolarização ventricular, isto é, um período em que não há qualquer atividade elétrica no coração. ONDA T 36 • Os átrios se repolarizam cerca de 0,15 a 0,20 segundos após o término da onda P. • É representada pela onda “Ta”. • No mesmo instante em que o complexo QRS é registrado no eletrocardiograma pois isso a onda “Ta” não aparece do traçado. Ela é encoberta pelo complexo QRS. Repolarização atrial 1. Qual é a frequência cardíaca? 2. Tem complexo QRS? Ele é estreito ou largo? 3. O ritmo é regular ou irregular? 4. Tem onda P facilmente visível? 5. Caso tenha onda P, qual a sua relação com o QRS? Identificando o ritmo sinusal 37 Principais alterações séricas no potássio Hipercalemia Dentre os distúrbios encontrados na prática clínica, os relacionados ao potássio são muito frequentes e, muitas vezes, constituem-se em emergência clínica. A Hipercalemia pode causar a morte súbita sem sinais de alerta. Ela é definida como uma concentração sérica maior que 5mEq/L. Mais frequentemente ela ocorre devido à liberação de potássio das células ou à prejudicada excreção pelos rins (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO;VELASCO, 2005). As alterações no ECG podem fornecer a primeira pista para hipercalemia e a sua gravidade. O ECG pode ser normal na presença de hipercalemia perigosa. Eletrocardiograma - alterações Ressaltamos que as principais alterações do ECG na Hipercalemia são: • Intervalo PR prolongado. • Ondas T pontiagudas ou apiculadas (em forma de tenda). • Alargamento do intervalo QRS e ausência ou achatamento das ondas P. • Formação de onda sinusoidal. • Fibrilação ventricular ou assistolia. 38 Eletrocardiograma – alterações FIGURA - Alterações ECG na hipercalemia. Fonte: http://ecgepm.com/2011/12/28/ecg-e-hipercalemia Principais alterações séricas no potássio Hipocalemia É definida como uma concentração sérica de potássio menor que 3,5 mEq/L. Da mesma forma que ocorre com a hipercalemia, os principais efeitos deletérios são em nervos e músculos, inclusive com danos no miocárdio (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005). http://ecgepm.com/2011/12/28/ecg-e-hipercalemia 39 Eletrocardiograma - alterações FIGURA - A pista principal está no achado de onda U presente nas derivações precordiais do ECG. Principais alterações séricas no cálcio Hipercalcemia Hipercalcemia severa (cálcio corrigido > de 3.0mEq/L) é incomum e normalmente é devido ao hiperparatireoidismo, ou doença maligna (ex. mieloma). Os sintomas podem ser mascarados por malignidade subjacente. Em qualquer indisposição, o paciente com malignidade conhecida deve ser verificado o cálcio no soro, e a albumina (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005). 40 Eletrocardiograma – alterações Normal Hipercalcemia Segmento ST quase ausente • Define a duração total das fases sucessivas de despolarização e repolarização ventricular. É medido desde o início do QRS até o final da onda T. Preocupa se QT > 0,50s. O QT longo está associado a chances de apresentar arritmias. Intervalo QT Intervalo QT: marcadamente afetado pela FC. Em FC de 60-100 bpm varia de 0,30 a 0,40 segundos. 41 Eletrocardiograma – alterações FIGURA - O ECG apresenta claramente uma diminuição do intervalo QT, cuja maior causa é o aumento de frequência cardíaca. 3. (MARINHA/2018) Os desequilíbrios eletrolíticos podem produzir várias alterações no eletrocardiograma. O prolongamento do segmento ST e do intervalo QT ocorre em qual tipo de desequilíbrio? a) Hipocalemia. b) Hipercalemia. c) Hipomagnesemia. d) Hipercalcemia. e) Hipocalcemia. 42 Traumatismo Torácico - Avaliação Mecanismos de Lesão Lesões contusas A onda de energia transmitida no impacto pode lesionar o tecido pulmonar e causar hemorragia no interior dos alvéolos (contusão pulmonar). Lesões penetrantes Podem gerar feridas que criam uma comunicação entre a cavidade torácica e o meio externo. Assim, o ar tende a penetrar no espaço pleural pela ferida durante a inspiração. 43 Lesões Específicas • Pneumotórax simples. • Pneumotórax hipertensivo. • Pneumotórax aberto. • Tórax instável. • Hemotórax. • Tamponamento cardíaco. • Fraturas de costelas. • Contusão cardíaca. • Ruptura de diafragma. • Contusão pulmonar. • Comoção cardíaca. • Ruptura traumática de aorta. • Ruptura traqueobrônquica. • Asfixia traumática. Avaliação Inspeção: Palidez cutânea, sudorese, cianose, apreensão, alinhamento da traqueia, simetria da parede torácica, distensão de veias jugulares. Ausculta: Diferenças dos murmúrios vesiculares entre os hemitórax, crepitações, bulhas cardíacas abafadas, sopros. Palpação: Presença de pontos dolorosos, crepitações, enfisemas subcutâneos, instabilidade da parede torácica. Percussão: Um som abafado pode indicar hemotórax ou contusão pulmonar. Um som timpânico pode indicar pneumotórax. 44 Fonte: PHTLS, cap. 11. 8ª ed, 2016. Fratura de Costela É a lesão torácica mais comum; É mais frequente nas costelas 4-8, lateralmente; Pode estar associada a lesão de fígado e de baço; A queixa mais comum nas fraturas simples de costelas é a dor e a falta de ar; Inspiração Expiração Fonte: PHTLS, cap. 12. 8ª ed, 2016. O tórax instável decorre da origem traumática de um segmento móvel flutuante no arcabouço torácico. • Duas ou mais costelas adjacentes fraturadas em mais de um local. • Respiração paradoxal. • Força suficiente para causar contusão pulmonar. Tórax Instável 45 O tratamento do tórax instável é analgesia agressiva, associado ao suporte ventilatório. Não é obrigatório à indicação de via aérea definitiva. Invariavelmente, há a presença de lesões torácicas associadas, como pneumotórax e principalmente contusão pulmonar, havendo, portanto, a necessidade de tratamento para cada uma dessas. Tratamento A contusão pulmonar decorre do impacto sobre o pulmão, diretamente ou dele em relação ao arcabouço torácico. O impacto pulmonar leva à ruptura de vasos e consequente extravasamento de líquidos e sangue para o interstício pulmonar e intraalveolar. O resultado é a diminuição de espaço pulmonar sadio para a troca gasosa, levando a hipóxia. Taquipneia, roncos, sibilos, retração da musculatura intercostal e uso da musculatura acessória. Pode haver enfisema subcutâneo. Contusão Pulmonar 46 Lesões Específicas - Pneumotórax simples Pneumotórax simples Presença de ar no espaço pleural e os achados são semelhantes aos de uma fratura de costelas. O socorrista administra oxigênio suplementar, institui acesso venoso calibroso, monitora a oximetria e se prepara para tratar o choque, caso este se desenvolva. FIGURA - RX de tórax evidenciando pneumotórax à direita. Lesões Específicas - Pneumotórax simples Muitos casos são de pequeno volume, e dessa forma não apresentam sintomatologia ou achados no exame primário, sendo diagnosticados com exames complementares. Não deve ser feita toracocentese para o esvaziar, nem para diagnosticá-lo. 47 Lesões Específicas Hemotórax Presença de sangue no espaço pleural que pode representar uma fonte de perda sanguínea importante. O tratamento inicial inclui a instituição de acessos venosos calibrosos para reposição volêmica adequada e a administração de altas concentrações de oxigênio. Transporte rápido. Clínica: Sinais de choque hipovolêmico. MV ausente. Macices. Tratamento Drenagem tórax 5º EIC. Reposição volêmica – RL, Sangue. Lesões Específicas - Hemotórax Deve-se proceder à drenagem torácica ao ser diagnosticado hemotórax, e a grande quantidade de volume drenado é indicação formal de intervenção cirúrgica. 48 Pneumotórax Aberto Ocorre quando uma lesão na parede torácica é suficiente para permitir que o ar passe livremente para dentro e para fora da cavidade torácica a cada tentativa de inspiração. • O pulmão colaba. • O coração e grandes vasos se deslocam a cada inspiração. Toda essa movimentação se denomina oscilação ou flutter mediastinal que causa graves problemas circulatórios. Pneumotórax Aberto Solução de continuidade entre meio interno/externo. P. intratorácica = P. atmosférica. Hipóxia. Tratamento: • curativo 3 pontas. • drenagem torácica. 49 Após o curativo de 3 pontas, deverá ser realizada a drenagem torácica do paciente através de um orifício criado cirurgicamente, em condições assépticas. Pneumotórax Aberto - Curso Clínico Depende do seu tamanho e etiologia. Dor súbita. Desconforto torácico. Taquipneia (simples e não complicado). Angústia respiratória aguda (traumático). Angústia respiratória aguda (traumático): • Ansioso. • “Fome de ar”. • Uso aumentado dos músculos acessórios. • Pode ocorre cianose central por hipoxemia grave. • Dor torácica intensa. • Taquipneia. • Movimento diminuído do lado afetado. • Som timpânico. • MV e frêmito diminuídos ou ausente do lado afetado. 50 O pneumotórax hipertensivo decorre de uma lesão pulmonar extensa ou de uma lesão na árvore traqueobrônquica, com consequente extravasamento de grande quantidade de ar (pneumotórax) no espaço pleural. É uma emergência potencialmente fatal “O ar penetra na cavidade torácica e não consegue sair” deslocamento das estruturas mediastinais aumentando o trabalho necessário para preenchê-locom troca gasosa Pneumotórax Hipertensivo Pneumotórax Hipertensivo • O ar é aspirado para dentro do espaço pleural • pulmão lacerado ou uma pequena abertura ou ferida na parede torácica. • A funções respiratórias e circulatórias ficam comprometidas, por causa da pressão intratorácica aumentada. • Pressão intratorácica aumentada: diminui o retorno venoso para o coração e o débito cardíaco comprometendo a circulação periférica. • “Válvula unidirecional”; • Dispneia, hipotensão, desvio traqueia contralateral, ausência MV, Estase jugular, timpanismo à percussão; • Tratamento: descompressão imediata seguido da drenagem. 51 Ao exame físico do pescoço, nota-se o desvio da traqueia e turgência jugular, ou seja, um ingurgitamento das veias do pescoço originado pela diminuição do retorno venoso ao coração devido ao desvio dos vasos mediastinais. Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017. Desvio da traqueia e Turgência jugular Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017. Desvio da traqueia e Turgência jugular 52 Assim que detectado o pneumotórax, é a toracocentese no 2º espaço intercostal do lado acometido, com dispositivo para acesso venoso periférico calibroso a 90°. A toracocentese fará com que o ar, que está presente em grande quantidade no lado acometido, saia parcialmente, deixando de desviar as estruturas mediastinais. Conduta Imediata Após a toracocentese, deve-se realizar a drenagem de tórax no lado acometido. Realizada a drenagem de tórax, o dispositivo para acesso venoso periférico usado para a punção já pode ser retirado. Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017. Conduta Imediata Toracocentese no 5º EIC. Drenagem no 5º EIC. 53 Dessa forma, o diagnóstico é clínico, com a presença de estase jugular, sinais de choque e abafamento das bulhas cardíacas à ausculta. Tamponamento Cardíaco O tamponamento cardíaco decorre na maioria das vezes de ferimento penetrante, resultando em uma lesão cardíaca ou coronariana que sangra para o interior do espaço pericárdico. Fonte: PHTLS, cap. 12. 8ª ed, 2016. Tamponamento Cardíaco Tríade de Beck • Elevação PVC (estase jugular). • Hipotensão arterial. • Abafamento de bulhas cardíacas. Diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST. Tratamento: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia. 54 Outras Lesões • Rotura de aorta. • Rotura da árvore traqueobrônquica. • Asfixia traumática. • Rotura diafragmática. Ruptura traumática da aorta O mecanismo de trauma que origina a lesão de aorta é uma grande desaceleração, ou seja, qualquer mecanismo em que o corpo do paciente sofre uma frenagem abrupta em seu movimento, como em atropelamentos, impactos frontais, ejeções dos veículos e quedas de altura. 55 4. (MARINHA/2018) Pneumotórax é uma condição que ocorre quando a pleura parietal ou visceral é rompida, sendo o espaço pleural exposto à pressão atmosférica positiva. Associe os tipos de pneumotórax com suas principais características e assinale a opção que apresenta a sequência correta. Tipos Características I - Pneumotórax simples ( ) O ar penetra no espaço pleural através de uma ruptura da pleura parietal ou da pleura visceral. II - Pneumotórax traumático ( ) E frequentemente acompanhada de hemotórax. III - Pneumotórax hipertensivo ( ) O ar que penetra na cavidade torácica a cada inspiração é aprisionado e não pode ser expulso. 4. (MARINHA/2018) a) I, III, III, I, II. d) III, I, II, II, I. b) II, II, III, I, III. e) III, I, I, III, II. c) I, II, III, I, III. Tipos Características I - Pneumotórax simples ( ) Ocorre com frequência por meio de ruptura de uma bolha ou fístula broncopleural. II - Pneumotórax traumático ( ) Na avaliação do tórax, a traqueia é deslocada para longe do lado afetado, e a expansão torácica pode estar diminuída. III - Pneumotórax hipertensivo 56 Estuda que a vida muda! Revisão Marinha do Brasil Professora Rebeca Rocha 57 Doenças Transmissíveis Modo de transmissão Hepatites A e E • Transmitidas pela via fecal-oral. • Relacionadas às condições de saneamento básico, higiene pessoal, relação sexual desprotegida (contato boca ânus), qualidade da água e dos alimentos. Hepatites B, C e D • Transmitidas pelo sangue (parenteral, percutânea e vertical). • Via sexual (incomum para hepatite C). • Acidentes com exposição à material biológicos. • Transmissão vertical (mais comum na hepatite B). • Compartilhamento de objetos contaminados. • Transfusão de sangue, hemodiálise, procedimentos odontológicos e cirúrgicos, endoscopia. Hepatites Virais 58 Agentes etiológicos Período de incubação Modos de transmissão Período de transmissibilidade Vírus da hepatite A (HAV) 15 - 45 dias (média de 30 dias) Fecal-oral. 2 semanas antes do início dos sintomas até o final da 2ª semana da doença. Vírus da hepatite B (HBV) 30 - 180 dias (média de 60 a 90 dias) Sexual, parenteral, percutânea, vertical. De 2 a 3 semanas antes dos primeiros sintomas, mantendo-se enquanto HBsAg estiver detectável. O portador crônico pode transmitir o HBV durante vários anos. Vírus da hepatite C (HCV) 15 - 150 dias (média de 50 dias) Sexual, parenteral, percutânea, Vertical. 1 semana antes do início dos sintomas, mantendo-se enquanto o paciente apresentar HCV-RNA detectável. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2018. Agentes etiológicos Período de incubação Modos de transmissão Período de transmissibilidade Vírus da hepatite D (HDV) 30 - 180 dias (esse período é menor na superinfecção) sexual, parenteral, percutânea, vertical Na superinfecção (2 a 3 semanas) e na coinfecção (1 semana), antes dos primeiros sintomas, mantendo-se enquanto o HBsAg estiver detectável. Vírus da hepatite E (HEV) 15 - 60 dias (média de 42 dias) fecal-oral 2 semanas antes do início dos sintomas até o final da 2ª semana da doença. 59 Fonte: BRASIL, 2019. Diagnóstico Laboratorial - Provas Específicas • HBsAg (antígeno de superfície do HBV) - Pode ser detectado por meio de testes rápidos ou laboratoriais. É o 1º marcador da infecção, detectável em torno de 30 a 45 dias após a infecção, e pode permanecer detectável por até 120 dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir além de 6 meses, caracteriza a infecção crônica. • Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antígeno do capsídeo do HBV) - É um marcador de infecção recente, geralmente surge 30 dias após o aparecimento do HBsAg e é encontrado no soro até 32 semanas após a infecção. • Anti-HBc Total - A expressão se refere a um teste capaz de detectar anticorpos anti-HBc das classes IgG e IgM. • Anti-HBs (anticorpos contra o antígeno de superfície do HBV) - Quando presente nos títulos adequados (pelo menos 10UI/ml), este marcador confere imunidade ao HBV. O seu surgimento, normalmente, está associado ao desaparecimento do HBsAg, funcionando como um indicador de cura e imunidade. Está presente isoladamente em pessoas que tomaram a vacina contra o HBV. • HBV-DNA (DNA do HBV) - É o material genético do vírus. Sua quantificação corresponde à carga viral circulante no indivíduo. Por ser um indicador direto da presença do vírus, pode ser usado como teste confirmatório no diagnóstico da infecção pelo HBV. Também é usado no acompanhamento do tratamento da infecção. • HBeAg – Antígeno da partícula “e” do vírus da hep. B (pode indicar replicação viral ↑). • Anti-HBe – Anticorpo específico contra o antígeno “e” do vírus da hepatite B. Fonte: BRASIL, 2019. 60 Interpretação/conduta HBsAg Anti-HBc total Início de fase aguda Necessário repetir sorologia após 30 dias. (+) (-) Hepatite aguda ou crônica Solicitar anti-HBcIgM. (+) (+) Cura (desaparecimento do HBsAg Solicitar Anti-HBs). (-) (+) Suscetível Indicar vacina ou pedir anti-HBs para confirmar soroconversão, caso a pessoa informe que já foi vacinada. (-) (-) Fonte: BRASIL, 2019. Interpretação e conduta frente aos marcadores sorológicos para triagem de hepatite B Condição de caso HBsAg Anti-HBc total Anti-HBc IgM HBeAg Anti-HBe Anti-HBs Suscetível (-) (-) (-) (-) (-) (-) Período de incubação (+/-) (-) (-) (-) (-) (-) Hepatite B aguda (+) (+) (+) (+/-) (+/-) (-) Final da fase aguda (-) (+) (-) (-) (+) (-) Hepatite B crônica (+) (+) (-) (+/-) (+/-) (-) Hepatite B cruzada (-) (+) (-) (-) (+/-) (+)* Imunizado por vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) *Em alguns casos de Hepatite B curada, o anti-HBs não é detectado por estar em baixos títulos. Fonte: BRASIL,2019. Interpretação dos resultados sorológicos da hepatite B 61 1. (MARINHA/2018) O anticorpo detectado durante a fase aguda da hepatite B que pode indicar continuação do vírus da hepatite B (HBV) no fígado denomina-se: a) anti-HBxAg. b) anti-HBc. c) anti-HBs. d) anti-HBe. e) anti-HBV. Fonte: BRASIL, 2019. • Doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes protozoário, do gênero Leishmania de transmissão vetorial, que acomete pele e mucosas. • Sinonímia: úlcera de bauru, nariz de tapir, botão do oriente. • Vetores: mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros, dependendo da localização geográfica. Leishmaniose Tegumentar FIGURA - Fêmea de flebotomíneo ingurgitada (Foto ampliada). • Reservatórios: animais silvestres (roedores, masurpiais, edentados e canídeos silvestres) e animais domésticos (canídeos, felídeos e equídeos). 62 Fonte: BRASIL, 2019. Leishmaniose Tegumentar Agentes etiológicos Leishmania amazonensis Leishmania Guyanensi Leishmania Braziliensis • Transmissão por Picada de fêmeas de flebotomíneos infectadas. Não há transmissão de pessoa a pessoa. • Período de incubação: No homem, em média de 2 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (2 anos). • Suscetibilidade e imunidade: A suscetibilidade é universal. A infeção e a doença não conferem imunidade. Fonte: BRASIL, 2019. Leishmaniose Tegumentar Quadro Clínico Leishmaniose cutânea Lesões indolores, com formato arredondado ou ovalado, base eritematosa, infiltrada e de consistência firme, bordas bem delimitadas e elevadas, fundo avermelhado e com granulações grosseiras. Leishmaniose mucosa ou mucocutânea Lesões destrutivas localizadas na mucosa, em geral nas vias aéreas superiores. 63 Leishmaniose Tegumentar FIGURA - Linfoadenomegalia satélite. FIGURA - LT – Lesão cutânea localizada em estágio inicial, com característica de placa infiltrativa (observar a ausência de ulceração nesta fase). FIGURA - LT – Lesão cutânea localizada, ulcerada franca com bordas elevadas, infiltradas com hiperemia ao seu redor – Estágio inicial da ulceração. Fonte: BRASIL, 2017. Leishmaniose Tegumentar FIGURA - LT – Lesão ulcerada franca, única, pequena, com bordas elevadas, infiltradas com hiperemia ao seu redor e fundo granuloso. FIGURA - LT – Lesões cutâneas múltiplas, ulceradas, com bordas elevadas, infiltradas e fundo granuloso com crosta a nível central. FIGURA - LT – Lesão cutânea com aspecto ectimoide, localizada no punho. Notar hiperemia e infiltração nas bordas. Fonte: BRASIL, 2017. 64 Leishmaniose Tegumentar FIGURA - LT – Forma cutânea disseminada – Paciente com acometimento mucoso, envolvendo nariz e mucosa oral. Observar lesão na língua, que raramente é acometida na forma clínica da leishmaniose mucosa. Fonte: BRASIL, 2017. FIGURA - LT – Forma mucosa tardia – Edema nasal com áreas de ulceração – crostas no local e edema no lábio superior. Leishmaniose Tegumentar Tratamento A droga de primeira escolha é o antimonial pentavalente, com exceção dos pacientes coinfectados com HIV e gestantes. As drogas de segunda escolha são a anfotericina B e o isotionato de pentamidina. É recomendável o repouso físico relativo e a abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido às possíveis alterações hepáticas. Fonte: BRASIL, 2019. 65 Para pacientes gestantes, quando não for possível adiar o tratamento para após o parto, recomenda-se como opção de primeira escolha a anfotericina B lipossomal. A outra opção terapêutica é o desoxicolato de anfotericina B, como droga de segunda escolha nos casos em que não houver resposta satisfatória com o tratamento. Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias ou doença de Chagas, deverá ser feita rigorosa avaliação clínica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiográfico duas vezes por semana, hemograma e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (ureia e creatinina), pancreática (amilase e lipase) e hepática (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina). Caso suspeito Fonte: BRASIL, 2019. Leishmaniose Tegumentar Leishmaniose cutânea - indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura. Leishmaniose mucosa - indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com ou sem perfuração, ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios, palato e nasofaringe. Notificação Compulsória Doença de notificação compulsória semanal, em que todo caso confirmado deve ser notificado e investigado pelos serviços de saúde, por meio da Ficha de Investigação da Leishmaniose Tegumentar Americana do Sinan. 66 Preencher, no mínimo, um dos seguintes critérios: 1. Residência, procedência ou deslocamento em ou para área com confirmação de transmissão e encontro do parasito nos exames parasitológicos diretos ou indireto. 2. Residência, procedência ou deslocamento em ou para área com confirmação de transmissão e IDRM positiva; Guia de Vigilância em Saúde 497. 3. Residência, procedência ou deslocamento em ou para área com confirmação de transmissão por outros métodos de diagnóstico positivo. Caso confirmado • Critério clínico-epidemiológico de leishmaniose cutânea e/ou mucosa: 1. Todo caso com suspeita clínica, sem acesso a métodos de diagnóstico laboratorial, e com residência, procedência ou deslocamento em ou para área com confirmação de transmissão. 2. Nas formas mucosas, considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério complementar para confirmação do diagnóstico. 67 Critérios de cura: 1. O critério de cura é clínico, sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses. Entretanto, para fins de encerramento do caso no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), não é necessário aguardar o término do acompanhamento. 2. Os critérios de cura para pacientes acometidos pela forma cutânea são definidos pela epitelização das lesões ulceradas, com regressão total da infiltração e do eritema, até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico. Entretanto, nos casos em que não se cumpriram os critérios supracitados, sugere-se o prolongamento da observação até se completarem 6 meses. Já o critério de cura para os acometidos pela forma mucosa é definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até 6 meses após a conclusão do esquema terapêutico. 68 69 2. (MARINHA/2018) Com relação à Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), assinale a opção correta: a) é transmitida através do contato com paciente infectado. b) a infecção e a doença não conferem imunidade ao paciente. c) a doença não requer notificação compulsória. d) a doença cutânea caracteriza-se por lesões hipocrômicas bastante dolorosas. e) a droga de primeira escolha para tratamento de LTA em gestantes é o Antimoniato de N-metil glucamina. Fonte: BRASIL, 2019. Sarampo Doença viral, infecciosa aguda, extremamente contagiosa. Causada pelo RNA vírus pertencente ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae. Ocorre de forma direta, por meio de secreções nasofaríngeas expelidas ao tossir, espirrar, falar ou Respirar; Podevariar entre 7 e 21 dias, desde a data da exposição até o aparecimento do exantema Conceito Mecanismo de transmissão Período de incubação 70 Fonte: BRASIL, 2019. Manifestações Clínicas • Febre alta > 38,5 °C. • Exantema maculopapular morbiliforme. • Tosse seca (inicialmente); Coriza. • Manchas de Koplik (pequenos pontos brancos amarelados na mucosa bucal. • Conjuntivite não purulenta. FIGURA - Manchas de Koplik e exantema maculopapular (morbiliforme) no sarampo (UFRGS, 2019). Fonte: BRASIL, 2019. Manifestações Clínicas FIGURA – Evolução dos sinais e sintomas do sarampo. 71 Fonte: BRASIL, 2019. Sarampo Inicia-se 6 dias antes do exantema e dura até 4 dias após seu aparecimento. anticorpos transmitidos pela via transplacentária. Essa imunidade é transitória e pode perdurar até o final do 1° ano de vida, razão pela qual pode haver interferência na resposta à vacinação em menores de 12 meses de vida. Período de transmissibilidade Suscetibilidade e imunidade • Complicações: Febre por mais de 3 dias, após o aparecimento do exantema, é um sinal de alerta e pode indicar o aparecimento de complicações, como infecções respiratórias, otites, doenças diarreicas e neurológicas. • Pode evoluir com complicações e óbito, principalmente em crianças desnutridas e menores de 1 ano de idade. • Sarampo, rubéola, caxumba e varicela: 0,5 ml, SC. • Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola): 2 doses entre 12 meses e 29 anos; preferencialmente: 1ª aos 12 meses e 2ª aos 15 meses (podendo ser na tetra viral). • Varicela: 2 doses - preferencialmente a 1ª aos 15 meses (tetraviral ou varicela atenuada) e 2ª (varicela atenuada) entre 4 a 6 anos, 11 meses e 29 dias. Vacinas Tríplice Viral e Varicela 72 Atualização da caderneta de vacinação da população-alvo 1ª etapa 10/02 a 13/03 Faixa etária de 5 a 19 anos* 2ª etapa 03 a 31/08 Faixa etária de 30 a 59 anos** *Vacina tríplice viral. **Vacinas dupla viral /tríplice viral. Vacinação contra o Sarampo Fonte: BRASIL, 2020. 3. (MARINHA/2018) As manchas de Koplik são as manifestações clínicas de qual doença infecciosa? a) Caxumba. b) Coqueluche. c) Escarlatina. d) Rubéola. e) Sarampo. 73 Vírus da Dengue (RNA). Arbovírus do gênero Flavivírus, → família Flaviviridae → são conhecidos 4 sorotipos. Agente Etiológico FIGURA - Duas visões diferentes da estrutura molecular do vírus imaturo da dengue. (Foto: Departamento de Ciências Biológicas/Universidade Purdue). Dengue Dengue Aedes aegypti, havendo também o Aedes albopictus; Principal Vetor 74 Dengue picada da fêmea do mosquito infectado, transmissão vertical e transfusão sanguínea; Via de Transmissão varia de 4 a 10 dias, em média de 5 a 6 dias. Período de Incubação Modo de Transmissão Intrínseco Extrínseco ocorre no ser humano ocorre no vetor Transmissão do ser humano → mosquito. Ocorre enquanto houver a presença de vírus no sangue do humano. Período → 1º dia antes dos sintomas até o 6º dia da doença. Depois de receber sangue infectado, o mosquito poderá transmitir o vírus após 8 a 12 dias de incubação extrínseca. Em seguida, o mosquito permanece infectante até o final da sua vida (6 a 8 semanas). 75 Fases clínicas da dengue 1. Fase febril 3. Fase de recuperação 2. Fase crítica Dengue com sinais de alarme Dengue grave Choque; hemorragia grave; disfunções graves de órgãos. FIGURA - Manchas avermelhadas (petéquias) podem surgir na fase mais crítica da doença (lenings.blogspot.com.br). Suspeito Criança Quadro febril de 39 a 40 °C (2 a 7 dias), sem foco aparente; Proveniente de (ou residente em) área com transmissão de dengue. Adulto 2 sintomas clássicos; Área crítica ou viagens nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão de dengue; Febre < 7 d. Classificação de casos de Dengue Fonte: BRASIL, 2019. 76 Classificação de casos de Dengue Suspeito de dengue com sinais de alarme • Defervescência da febre (entre 3º e o 7º dia da doença). • 1 ou + sinais de alarme. Suspeito de dengue grave • Choque; e/ou • Hemorragia grave; e/ou • disfunções graves de órgãos - hepático, cardíaco, neurológico e renal. Sinais de alarme na dengue • Devem ser rotineiramente pesquisados e valorizados. • Pacientes devem ser orientados a procurar a assistência à saúde na ocorrência deles. Gravidade da Dengue B – Prioridade não urgente A - Hora da chegada C - Urgência D - Emergência tudo negativo* PL + ou petequias PL + ou - sinais de alarme + choque +, sangramento grave e/ou disfunção grave de órgãos ausência de sinais de alarme PL e sinais de alarme + ou - ambulatório obs. → aguardando exames em leito de observação internação ≥ 48h UTI ≥ 48h *Sem sinais de alarme, sem condição especial, sem comorbidades e sem risco social. Classificação de risco Estadiamento clínico Conduta 77 4. (MARINHA/2018) Com relação a dengue é correto afirmar que: a) a sorologia para dengue deve ser solicitada até o quinto dia de início dos sintomas. b) a doença não requer investigação obrigatória. c) a prova do laço somente é obrigatória nos casos de suspeita de dengue hemorrágica. d) as manifestações clínicas iniciais da dengue grave são as mesmas descritas na forma clássica da doença. e) o exame virológico, para identificar o patógeno, deve ser realizado a partir do sexto dia do início dos sintomas. Notificação Compulsória Notificação compulsória é a comunicação obrigatória à autoridade de saúde, realizada pelos médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, pública ou privados, sobre a ocorrência de suspeita ou confirmação de doença, agravo ou evento de saúda pública, descritos em portaria do Ministério da Saúde (MS), que pode ser imediata ou semanal. A comunicação de doença, agravo ou evento de saúde pública de notificação compulsória pode ser realizada à autoridade de saúde por qualquer cidadão que deles tenha conhecimento. 78 De acordo com o art. 3º da Portaria do MS nº 204/2016, a notificação compulsória é obrigatória para os médicos, outros profissionais de saúde ou responsáveis pelos serviços públicos e privados de saúde, que prestam assistência aos pacientes, em conformidade com o art. 8º da Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975. Fonte: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html. Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016 Portaria nº 1.061, de 18 de maio de 2020 79 Portaria nº 264, de 17 de fevereiro de 2020 Ademais, a comunicação de doença, agravo ou evento de saúde pública de notificação compulsória à autoridade de saúde competente também será realizada pelos responsáveis por estabelecimentos públicos ou privados educacionais, de cuidado coletivo, além de serviços de hemoterapia, unidades laboratoriais e instituições de pesquisa. Ressalta-se que as DNC imediatas devem ser notificadas em até 24 horas para os entes federativos: Secretarias Municipais de Saúde (SMS), Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e Ministério da Saúde. Algumas doenças são de notificação imediata para todos, outras para um ou dois entes. 80 Acidente de trabalho com exposição a material biológico Acidente por animal peçonhento Acidente por animal potencialm. transm. da raiva Botulismo Cólera Coqueluche Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e adolesc. MS Obs.: As colunas com o X assinaladas referem-se à notificação imediata (até 24 horas). SES SMS X Semanal X X X X X X X X XX 5. (MARINHA/2018) Assinale a opção que apresenta as doenças de notificação compulsória. a) Ancilostomíase e amebíase. b) Botulismo e coqueluche. c) Brucelose e toxoplasmose. d) Difteria e criptococose. e) Cólera e giardíase. 81 Infecção Relacionada à Assistência à Saúde e Biossegurança Higienização simples (de 40 a 60 segundos) Higienização antisséptica (de 40 a 60 segundos) Técnicas de Higienização das Mãos Tem o objetivo de remover os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assimcomo o suor, a oleosidade e as células mortas, para retirar a sujidade propícia à permanência e à proliferação de microrganismos. Promove a remoção de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das mãos, com auxílio de um antisséptico. 82 Fonte: BRASIL, 2013. - tem a finalidade de reduzir a carga microbiana das mãos - não há a remoção de sujidades. - destina-se a eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional. Fricção das mãos com antisséptico (preparações alcoólicas de 60 a 80%) de 20 a 30 segundos Antissepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório (de 3 a 5 minutos na 1ª cirurgia e de 2 a 3 minutos nas subsequentes, caso a cirurgia subsequente seja com intervalo inferior a uma hora da primeira cirurgia) Apesar de o tema higienização das mãos ser amplamente debatido, no decorrer dos anos, a sua técnica e os produtos utilizados foram modificados. Isso pode ser constatado na utilização de preparações alcoólicas para fricção antisséptica das mãos, quando as mãos não estiverem visivelmente sujas, em substituição à convencional higienização com água e sabão, nas seguintes ocasiões: • Antes do contato com o paciente. • Depois do contato com o paciente. • Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos. • Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo cirúrgico. • Depois do risco de exposição a fluidos corporais. Fonte: BRASIL, 2013. 83 • Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado com o paciente. • Depois do contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas aos pacientes. • Antes e depois da remoção de luvas. Fonte: BRASIL, 2013. 6. (MARINHA/2018) Segundo o Manual de limpeza e desinfecção de superfície do Ministério da Saúde, sobre a higienização das mãos e superfícies no ambiente hospitalar, é correto afirmar que: a) não devem ser aplicados nas mãos produtos registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária como saneantes. b) as almotolias de sabonetes líquidos deverão ser lavados com água e sabão no mínimo a cada 15 dias. c) na presença de sujidade e fluidos corpóreos é recomendada a higienização das mãos como preparação alcoólica. d) após higienização das mãos com água e sabão é recomendada a utilização de preparação alcoólica. e) após higienização das mãos com preparação alcoólica é um erro deixar que as mãos sequem ao ar livre, sem utilizar papel toalha. 84 Revisão Marinha do Brasil Professor Lincoln Vitor 85 Sinal ou Fenômeno ou Coloração de Arlequim Palidez em um hemicorpo e eritema do lado oposto, por alteração vasomotora e sem repercussão clínica. Fonte: Brasil, 2014 Sinal ou Fenômeno ou Coloração de Arlequim • Fisiológico • Instabilidade vasomotora • Afeta até 15% dos RN nas 3 primeiras semanas de vida • Transitório (20 minutos) • Regride com o aquecimento ou mudança de posição • Não atinge face e genitais • Diferente da Ictiose ou Feto Arlequim (forma mais grave da ictiose) 86 Alterações da pele do RN Vernix caseosa • Substancia gordurosa, branca (células e secreções). • Lubrifica e protege a pele. • 10% lipídios e 80% água. • Remover aos poucos, a partir de 24 h (1º banho). Não esfregar. Lanugo • Pelagem fina e abundante • Troca natural nas primeiras semanas. Milia ou Milium • Pápulas branco-amareladas, múltiplas, na face. • Cistos com material sebáceo. • Regressão espontânea. Miliária ou Brotoeja • Obstrução e imaturidade das glândulas sudoríparas • Calor • Banhos frios e camomila (compressa) 87 Mancha mongólica • Azul ou acinzentada • Relação com a etnia • Dorso, glúteo e sacro • Regressão até 4 anos Eritema tóxico • Primeiros dias de vida • Lesões vermelhas papulosas ou vesiculares • BENIGNO • Atrito na pele • Não é IMPETIGO Telangiectasia • Cutis marmorata telangiectásica congênita • Rede de capilares dilatados • Malformação associada a outras alterações 88 1. (MARINHA/2018) Assinale a opção que apresenta o nome do fenômeno observado no recém-nascido em que a metade inferior do corpo torna-se rosada ou avermelhada e a metade superior, pálida. a) Eritema tóxico. b) Mancha mongólica. c) Telangiectasia. d) Milium sebáceo. e) Arlequim. Kernicterus Fonte: BRASIL, 2014. Por vezes, a hiperbilirrubinemia indireta decorre de um processo patológico, podendo-se alcançar concentrações elevadas de bilirrubinas lesivas ao cérebro, instalando-se o quadro de encefalopatia bilirrubínica. O termo kernicterus é reservado à forma crônica da doença, com sequelas clínicas permanentes resultantes da toxicidade da bilirrubina. 89 Fonte: BRASIL, 2014. A hiperbilirrubinemia significante, presente na primeira semana de vida, é um problema comum em RN a termo e pré-termo tardio. Com frequência, está associada à oferta láctea inadequada, perda elevada de peso e desidratação. Classificação da hiperbilirrubinemia, de acordo com os níveis de bilirrubina Significante: BT sérica >15–17mg/dL (1 a 8% dos nascidos vivos). Grave: BT >25mg/dL (1 caso em 500 a 5.000 nascidos vivos). Extrema: BT >30mg/dL (1 caso em 15.000 nascidos vivos). 2. (MARINHA/2018) Segundo Araújo (2012), a condição em que ocorre o aumento dos níveis séricos de bilirrubina indireta ocasionando toxicidade e impregnação dos núcleos da base, podendo ser fatal para o bebê, denomina- se: a) membrana hialina. b) erro inato do metabolismo. c) kernicterus. d) exsanguíneo transfusão. e) policitemia. 90 Fonte: BAFFA. et al., 2018. Os sintomas incluem: • Cianose; • Dispneia durante a refeição; • Déficit de crescimento; e • Crises hipercianóticas (episódios súbitos e potencialmente letais de cianose grave). Consiste em 4 anomalias: grande defeito do septo ventricular, hipertrofia ventricular direita, “cavalgamento” da aorta e estenose da valva pulmonar (obstrução da via de saída do ventrículo direito). Tetralogia de Fallot Fonte: BAFFA. et al., 2018; DBCF, 2019. Ecocardiografia É comum sopro sistólico rude audível na borda esternal esquerda superior com B2 único. Diagnóstico Tratamento O tratamento definitivo é correção cirúrgica. Tetralogia de Fallot 91 Fonte: Google Imagens. Fonte: Google Imagens. 92 Fonte: Google Imagens. 3. (MARINHA/2018) A malformação cardíaca na qual ocorre defeito no septo ventricular, estenose pulmonar, cavalgamento da aorta e hipertrofia ventricular direita denomina-se: a) tetralogia de Fallot. b) persistência de canal arterial. c) transposição de grandes vasos. d) coarctação da aorta. e) comunicação intraventricular. 93 Raquitismo e a Osteomalácia O raquitismo e a osteomalácia são doenças caracterizadas pelo defeito de mineralização do osso. A osteomalácia ocorre por defeito na mineralização da matriz óssea, se apresenta na vida adulta e é uma das causas de baixa densidade mineral óssea; raquitismo é o defeito de mineralização das cartilagens de crescimento na criança e se apresenta com retardo no crescimento e deformidades esqueléticas. A deficiência de vitamina D é uma das principais causas tanto de raquitismo como de osteomalácia. Fonte: LORENZO J. A., 2008. Osteomalácia A osteomalácia pode ser assintomática. Quando sintomática, apresenta-se com sintomas inespecíficos como dor óssea difusa e fraqueza muscular. A dor óssea é geralmente mais pronunciada na coluna lombar, pelve e extremidades inferiores, onde podem ocorrer fraturas com trauma mínimo. Um sinal clínico importante é dor à palpação desses locais. A fraqueza muscular caracteristicamente é proximal e associada com hipotonia, atrofia e desconforto à movimentação. Deformidades esqueléticas são raras em adultos, porém podem ocorrer em pacientes com osteomalácia de longa duração. Fonte: ELDER C. J., 2014. 94 Osteomalácia - Diagnóstico Radiológico A osteomalácia pode apresentar-se com baixa densidade mineral óssea. Um achado comum, porém não muito específico, é o adelgaçamento da cortical do osso. Achados radiológicos maisespecíficos são as alterações em corpos vertebrais e as pseudofraturas de Looser, que são o achado radiológico mais característico da osteomalácia e são mais frequentemente encontradas no colo femoral, mas também podem ser encontradas em outros ossos. Fonte: BINGHAM C. T., 1993. Diagnóstico Radiológico Raquitismo Osteomalácia 95 • Doença de Paget (DP) ou osteíte deformante: doença óssea hipermetabólica em um (monostótica) ou mais (poliostótica) ossos. Áreas de reabsorção óssea aumentada (osteoclastos), com reparo ósseo desorganizado. Desestruturação da arquitetura óssea, com aumento de volume e da fragilidade óssea. Dor, fraturas, deformidades ou compressão de estruturas vasculares e nervosas. • Osteomelite: Inflamação supurativa, aguda ou crônica, do córtex do osso, provocada pelo staphylococcus aureus. • Osteocondrite: doença da cartilagem articular. Inflamação da epífise de um osso que envolve a cartilagem e, às vezes, a região óssea situada abaixo da cartilagem articular, devido a necrose localizada. • Neuroma: tumor constituído por uma massa de fibras nervosas que apresenta estrutura mais ou menos normal, mielinizadas ou não. Neuroma de Morton é o nome que se dá a uma lesão que ocorre em um nervo do pé, que irradia para os metatarsos, também chamados de metatarsalgia. 4. (MARINHA/2018) A doença óssea metabólica, caracterizada por mineralização inadequada do osso, ocasionando amolecimento e enfraquecimento do esqueleto, denomina- se: a) doença de Paget do osso. b) osteomalácia. c) osteomielite. d) osteocondrite. e) neuroma de Morton. 96 Corno dorsal da medula espinhal Esquema neurotransmissor FIGURA - Esquema que ilustra a liberação dos neurotransmissores por um neurônio. 97 Serotonina A serotonina é um hormônio neurotransmissor. Ou seja, ela atua fazendo a comunicação entre as células nervosas. A serotonina é produzida a partir do triptofano, um aminoácido essencial que participa de diversas funções metabólicas no organismo. Serotonina Principais funções da substância: • Regula o humor; • Controla o apetite; • Regula o sono; • Aumenta ou diminui a libido; • Regula a temperatura corporal; • Reduz o nível de agressividade; • Ajuda na coagulação sanguínea; • Regula a náusea. 98 Dopamina A dopamina é um neurotransmissor da família das catecolaminas, também conhecidas como aminas biogênicas. Também fazem parte desse grupo a noradrenalina e a adrenalina. Os neurotransmissores dessa família atuam no sistema nervoso central (SNC), modulando as funções de neurotransmissão relacionadas, por exemplo, às emoções, à atenção, ao aprendizado e ao sono. Dopamina Principais funções da substância: Sua ação influencia as nossas emoções, aprendizado, humor e atenção. Além disso, a dopamina atua controlando o sistema motor, e a sua deficiência pode afetar os movimentos. 99 5. (MARINHA/2018) O neurotransmissor produzido pelo corno dorsal da medula espinal, que tem ação inibitória e ajuda a controlar o humor e o sono, é: a) a serotonina. b) a dopamina. c) a acetilcolina. d) o ácido gama-aminobutírico. e) a encefálica. 100 Kleine-Levin (Síndrome da Bela Adormecida) A síndrome de Kleine-Levin ou síndrome da bela adormecida é uma doença rara. Ela pode se manifestar geralmente na infância ou adolescência. Raro distúrbio neurológico que faz com que a pessoa durma por períodos de 16 a 72 horas, por até três semanas seguidas. Ao acordar, a pessoa acorda irritada, agitada e comendo compulsivamente (hiperfagia). Hipersexualidade e depressão estão associados. Fonte: LIMA D., CARDOSO J.A.Z., 2009. Fonte: BIRKETVEDT GS, SUNDSFJORD J, FLORHOLMEN JR., 2002. Síndrome do Comer Noturno (NES) A Síndrome do Comer Noturno é um atraso no ritmo circadiano do padrão alimentar, com forte relação com os padrões sociais e com fundo neuroendócrino. Critérios: anorexia matutina, alta ingestão após 19h, despertar para se alimentar, lanches calóricos. Associado ao diabetes e à obesidade. 101 Doença de Pick Também conhecida como demência frontotemporal, esta entidade é uma doença degenerativa, com forte componente genético, caracterizada pelo comprometimento dos lobos frontais e temporais do cérebro. I início pré-senil (> 45 a) II mudanças na personalidade e no comportamento III alteração da linguagem e comportamento sexual IV ganho de peso e obsessão em tocar objetos Síndrome Prader-Willi A síndrome de Prader-Willi é uma doença genética causada geralmente pela exclusão de uma parte do cromossomo 15 transmitido pelo pai. Bebês com Síndrome de Prader Willi (PWS) apresentam baixo Apgar ao nascer, dificuldade de sugar, choro fraco e são muito pouco ativos, dormindo a maior parte do tempo. Raramente conseguem ser amamentados. Seu desenvolvimento neuromotor é lento, tardam a sentar, engatinhar e caminhar. 102 Síndrome Prader-Willi A obesidade manifestada por muitos portadores é consequência de um consumo excessivo de calorias, pelo comportamento compulsivo em relação a comida, somado a fatores metabólicos e pouca atividade física. A fome constante é provavelmente causada por uma desordem do hipotálamo, no cérebro: durante uma refeição, a "mensagem" de saciedade não é processada. Fonte: SILVA, A., ENES, A., 2013. Síndrome de Wernicke-Korsakoff O elevado consumo de álcool, não apenas por parte da população adulta mas também, e cada vez mais, por parte dos estratos mais jovens, apresenta-se como um problema de saúde pública preocupante. Uma das possíveis consequências do alcoolismo crónico é o desenvolvimento do síndrome de Wernicke-Korsakoff. O síndrome de Wernicke-Korsakoff é um grupo de sinais e sintomas neuropsiquiátricos induzido por uma deficiência nutricional de vitamina B1 (tiamina). Esta doença, sem um tratamento adequado, pode progredir para um estado de estupor, coma e até morte. 103 Fonte: SILVA, A., ENES, A., 2013. Síndrome de Wernicke-Korsakoff - fisiopatologia As lesões da encefalopatia de Wernicke são tipicamente simétricas e localizam-se na proximidade do plano mediano. Fonte: SILVA, A., ENES, A., 2013. Síndrome de Wernicke-Korsakoff - fisiopatologia Relativamente às possíveis manifestações da síndrome, temos: Amnésia anterógrada e confabulação (síndrome de korsakoff) Síndrome de Wernicke-Korsakoff - tratamento A administração imediata de tiamina parenteral intravenosa ou intramuscular (500mg, 2 a 3 vezes por dia, durante 3 dias), seguida de uma suplementação oral diária – quando este iniciar a alimentação oral – pode permitir uma reversão gradual dos sinais da encefalopatia de Wernicke. Não é recomendada a administração de soro glicosado sem infusão de tiamina concomitante, já que pode precipitar um uma encefalopatia de Wernicke. A mensagem mais importante é de que não se deve esperar pela confirmação do diagnóstica para dar início ao tratamento. 104 6. (MARINHA/2018) Assinale a opção que, segundo Sadock (2017), apresenta a síndrome amnéstica causada por deficiência de tiamina, associada aos maus hábitos nutricionais dos abusadores crônicos de álcool. a) Kleine-Levin. b) Comer noturno. c) Pick. d) Korsakoff. e) Prader-Willi. Deficiência de proteína S A deficiência congênita da proteína S é uma patologia hereditária da coagulação caracterizada por sintomas de trombose venosa recorrente devido a síntese e/ou atividade reduzidas dos níveis de proteína S. Na deficiência grave da proteína S, a doença manifesta-se várias horas a dias após o nascimento, com púrpura fulminante (ver este termo) ou trombose venosa massiva. A púrpura fulminante é uma patologia condicionando risco de vida que envolve coagulação disseminada pelo corpo causando necrose dos tecidos. 105 Trombofilia A trombofilia é definida como a tendência à trombose decorrente de alterações hereditárias ou adquiridas da coagulação ou da fibrinólise, que levam a um estado pró-trombótico. A trombofilia é classificada como hereditária quando se demonstra a presença de uma anormalidade hereditária que predispõe à oclusão vascular, mas que requer a interação com outro componente,hereditário ou adquirido, para desencadear o episódio trombótico. Fonte: D’AMICO, E. A., 2003. Trombofilia hereditária • Maior parte dos casos • Alterações dos inibidores fisiológicos da coagulação (antitrombina, proteína C, proteína S e resistência à proteína C ativada) • Mutações de fatores da coagulação (FV G1691A ou Fator V Leiden e mutação G20210A da protrombina). Trombofilia adquirida • Neoplasia, síndrome antifosfolípide, imobilização, ou uso de medicamentos (terapia de reposição hormonal, anticoncepcionais orais e heparina) 106 Manifestações, suspeita e consequências • Tromboembolismos venosos • Indivíduos jovens (< 45 anos) • Recorrência frequente • História familiar de eventos trombóticos • Trombose migratória ou difusa ou em local pouco comum • Episódio trombótico desproporcionalmente grave em relação ao estímulo desencadeante • Dificuldade para engravidar, gestações complicadas, retardo do crescimento fetal, abortamentos e perdas fetais. 7. (MARINHA/2018) Diversas condições de deficiência herdadas ou adquiridas podem predispor um paciente a episódios repetidos de trombofilia. Assinale a opção que apresenta uma dessas condições. a) Aumento da antitrombina III. b) Hipo-homocisteinemia. c) Fator V de Leiden negativo. d) Deficiência de proteína S. e) Anticoagulante de lúpus negativo. 107 Fonte: SADOCK, 2017. Uso do Lítio Mais de 80% dos pacientes medicados com lítio experimentam efeitos colaterais. É importante minimizá-los por meio de monitoramento dos níveis sanguíneos do fármaco e do uso de intervenções farmacológicas adequadas para combater efeitos indesejados. A orientação do paciente pode ser um importante fator para reduzir a incidência e a gravidade de efeitos colaterais. Fonte: SADOCK, 2017. Efeitos adversos do lítio Neurológicos • Benignos, não tóxicos: disforia, ausência de espontaneidade, tempo de reação mais lento, dificuldades de memória. • Tremores: postural, extrapiramidal eventual. • Tóxicos: tremor lento, disartria, ataxia, irritabilidade neuromuscular, convulsões, coma, morte. • Diversos: neuropatia periférica, hipertensão intracraniana benigna, síndrome semelhante a miastenia grave, criatividade alterada, redução do limiar convulsivo. 108 Fonte: SADOCK, 2017. Efeitos adversos do lítio Endócrinos • Tireoidianos: bócio, hipotireoidismo, exoftalmia, hipertireoidismo (raro). • Paratireoidianos: hiperparatireoidismo, adenoma. Cardiovasculares • Alterações benignas nas ondas T, disfunção do nó sinusal. Renais • Defeito de concentração, alterações morfológicas, poliúria (diabetes insípido nefrogênico), TFG reduzida, síndrome nefrótica, acidose tubular renal. Fonte: SADOCK, 2017. Efeitos adversos do lítio Dermatológicos • Acne, queda de cabelo, psoríase, erupção cutânea. Gastrintestinais • Perda do apetite, náusea, vômito, diarreia. Diversos • Metabolismo alterado de carboidratos, ganho de peso, retenção de líquidos. 109 8. (MARINHA/2018) O enfermeiro deve conhecer os efeitos colaterais decorrentes do uso de psicotrópicos. Segundo Sadock (2017), são efeitos adversos do uso do lítio, EXCETO: a) sintomas gastrointestinais como náusea, vômito, redução do apetite e diarreia. b) redução em geral maligna e irreversível nas concentrações dos hormônios da tireoide. c) efeitos dermatológicos como erupções acneiformes e agravamento da psoríase. d) efeitos neurológicos não tóxicos como ausência de espontaneidade e dificuldade de memória. e) efeito renal como poliúria com polidipsia secundária. Sistema Nervoso 110 Divisão Craniossacral 9. (MARINHA/2018) Sobre o sistema nervoso autônomo parassimpático, é correto afirmar que: a) seus efeitos elevam a pressão arterial. b) devido à localização das fibras, é denominado divisão craniossacral. c) o neurotransmissor primário do sistema é a norepinefrina. d) predomina durante as condições estressantes. e) é responsável pela diminuição dos movimentos peristálticos do tubo digestivo. 111 Fonte: COREN-BA, 2014. Punção Intraóssea (IO) A punção intraóssea (IO) consiste na introdução de uma agulha na cavidade da medula óssea, possibilitando acesso à circulação sistêmica venosa por meio da infusão de fluido na cavidade medular, fornecendo uma via rígida, não colapsável, para a infusão de medicamentos e soluções em situações de emergência. A via intraóssea (IO) como via de acesso à circulação venosa foi descrita em inicialmente, em 1922, por Drinker e col. Em 1934, Josefson, publicou um estudo sobre a via IO, como substituto emergencial para a administração de líquidos em crianças. A técnica passou a ser usada com frequência crescente, entrando na rotina pré-hospitalar e pronto-socorro na década de 1940. Punção Intraóssea (IO) Os seguintes locais são aceitáveis para acessos IO em crianças pequenas: a. Fêmur distal b. Esterno c. Tíbia proximal d. Cabeça umeral Fonte: SBA, 2016. 112 Punção Intraóssea (IO) Quem pode realizar o acesso Intraósseo (IO) É um procedimento invasivo de alta complexidade, por isso, no âmbito da equipe de enfermagem, é um procedimento privativo do enfermeiro devidamente habilitado (Res. Cofen n. 633/2020). 113 Fonte: AHA, 2020. Punção Intraóssea (IO) O acesso IO é rápido, seguro, efetivo e aceitável para assistência a pacientes em estado grave ou PCR TODOS os medicamentos que são administrados comumente por via EV podem ser utilizados por via IO, incluindo epinefrina, adenosina, fluidos, hemocomponentes. O tempo de ação da droga é similar à administração EV. O acesso IO pode ser usado também para coleta de amostra para exames laboratoriais. O tempo máximo de uso recomendado do acesso IO é 24 horas, devendo ser substituído por um acesso permanente nesse período São contraindicações: fraturas e lesões no local, condições de fragilidade óssea, tentativas anteriores no mesmo local. 10. (MARINHA/2018) A cavidade medular intraóssea é constituída por uma rica rede de sinusoides venosos e é sustentada pela matriz, o que impede o colapso destes, mesmo em situações de baixo fluxo sanguíneo, Sobre a punção intraóssea, assinale a opção correta. a) A agulha deve ser inserida na pele na região plana anteromedial, já identificada a 45°. b) A palpação da tuberosidade na porção proximal da tíbia é o ponto anatômico de referência, e o local da punção é 5 cm abaixo da tuberosidade. c) O local preferencial para punção em crianças abaixo de 6 anos é a região proximal da tíbia, na sua face anteromedial, 1 a 3 cm abaixo da tuberosidade. d) Se a infusão teste resultar em infiltração, a agulha deve ser removida e o procedimento tentado na mesma tíbia. e) Ocasionalmente a aspiração de medula óssea pode ser positiva e a agulha pode estar mal posicionada. 114 Fonte: KLACK e CARVALHO, 2006. Vitamina K A vitamina K é lipossolúvel, principalmente, na coagulação sanguínea. Se apresenta sob as formas de filoquinona (K1-predominante), dihidrofiloquinona (dK), menaquinona (K2) e menadiona (K3). A biodisponibilidade é definida como a proporção da vitamina ingerida que sofre a absorção intestinal e consequente aproveitamento pelo corpo. A absorção da filoquinona presente nos vegetais é um processo lento, sendo influenciado por fatores digestivos. Biodisponibilidade da Vitamina K Vitamina K - metabolismo A vitamina K é absorvida no intestino delgado e transportada pelas vias linfáticas. Necessita de um fluxo normal de bile e suco pancreático, além de um teor adequado de gordura na dieta. A vitamina K tem por função catalisar a síntese de protrombina no fígado, necessária para coagulação sanguínea, prevenir a doença hemorrágica. Fonte: KLACK e CARVALHO, 2006. 115 11. (MARINHA/2018) A vitamina produzida no intestino pelas bactérias intestinais, cuja principal função é catalisar a síntese de protrombina no fígado, denomina-se vitamina: a) K. b) E. c) C. d) D. e) A. Sistema ENDÓCRINO Metabolismo Crescimento Desenvolvimento Equilíbrio hidroeletrolítico Reprodução Comportamento 116 Fonte: CÉSAR & CEZAR, 2002; AMABIS & MARTHO, 2001; GUYTON & HALL,