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Transtorno Obsessivo Compulsivo Transtorno psiquiátrico de ansiedade que tem como principal característica a presença de crises recorrentes de obsessões e compulsões. o DEFINIÇÃO O TOC se caracteriza por ser um estado crônico e homogêneo em que ocorrem pensamentos encobertos súbitos e recorrentes (obsessões) seguidos por comportamentos estereotipados que o indivíduo se sente compelido a emitir (compulsões). Compulsões são comportamentos ou pensamentos repetitivos, que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão. Após o ato compulsivo, o paciente experimenta, em geral, alívio temporário da ansiedade. o CAUSA/ ETIOLOGIA o As causas do TOC não estão bem esclarecidas. Certamente, trata-se de um problema multifatorial. As principais teorias que cercam as causas do TOC dizem respeito a fatores biológicos, ambientais e psicológicos. Natureza biológica: alterações funcionais e da neuroquímica cerebrais (advém de relatos de caso que associam o aparecimento de sintomas TOC com o uso de várias substâncias). Natureza psicológica: aprendizagens de formas erradas de lidar com medos e ansiedades. Ambiental: os sintomas podem ocorrer depois de traumatismos craniencefálicos, derrames ou acidentes vasculares cerebrais em certas regiões do cérebro. A etiologia deste transtorno neuropsiquiátrico tem sido considerada multifatorial, de natureza biológica envolvendo a predisposição genética, alterações neuroquímicas e funcionais, e fatores psicológicos decorrentes de aprendizagem indevidas na forma de lidar com medos e ansiedades. Estudos utilizando a neuroimagem descrevem alterações localizadas, como aumento (em alguns casos) ou redução (em outros) do volume dos núcleos caudados; redução do volume do corpo estriatal, das amígdalas cerebrais e das regiões órbito-frontais; e também, aumento dos volumes talâmicos. o INCIDÊNCIA TOC afeta 2 a 3% da população e de 30 a 50% tiveram início na infância. Quando iniciado na adolescência afeta mais o sexo masculino; início tardio, afeta mais as mulheres o DIAGNÓSTICO: Em geral, só nove anos depois de ter manifestado os primeiros sintomas, o portador do distúrbio recebe o diagnóstico de certeza e inicia do tratamento. Por isso, a maior parte dos casos é diagnosticada em adultos, embora o transtorno obsessivo-compulsivo possa acometer crianças a partir dos 3, 4 anos de idade. Presença de obsessões, compulsões ou ambas: Obsessões: Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação. Compulsões: Comportamentos repetitivos (lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex. mais de uma hora por dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 24/03/2020 Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (como droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica. No diagnóstico diferencial, considera-se a ocorrência de sintomas obsessivo-compulsivos em diversas doenças neurológicas, incluindo a síndrome de Gilles de la Tourette, Parkinson pós-encefalítico, coréia de Sydenham e epilepsia do lobo temporal. o FATORES DE RISCO Histórico familiar, como ter algum membro próximo da família com diagnóstico positivo de TOC ou outras doenças psiquiátricas. Acontecimentos traumáticos e estressantes que tenham ocorrido na vida da pessoa, como a morte de um ente querido ou um acidente grave. o ASPECTOS CLÍNICOS E PSICOSSOCIAIS Apresentam pensamentos e comportamentos repetitivos, involuntários, sem sentido e desagradáveis para a pessoa. As obsessões interferem nas relações sociais do indivíduo e ocupam considerável parte do seu tempo. O portador de TOC não tem controle sobre os pensamentos repetitivos que possui. O indivíduo acredita que esses rituais podem evitar determinadas situações e alterar o curso dos futuros acontecimentos. O não controle sobre esses pensamentos desperta medo, angústia e culpa nos portadores do transtorno, o que gera um problema ainda maior. No TOC, o paciente pode ter os pensamentos obsessivos involuntários e os rituais (que são as compulsões). Geralmente, os rituais são para aliviar todos esses sentimentos ruins gerados pela falta de controle sobre os pensamentos obsessivos, e isso mostra que se torna um ciclo viciante e muito difícil de ser trabalhado. O portador do TOC apresenta padrões de obsessões e/ou compulsões, que causam sofrimento e/ou prejuízo acentuado, interferindo na rotina, funcionamento ocupacional e social do indivíduo. As obsessões são respostas encobertas persistentes, vivenciadas como intrusivas e inadequadas pelo indivíduo, causando intensa ansiedade e sofrimento. O indivíduo com obsessões responde com fuga/esquiva, evitando diretamente o comportamento obsessivo ou se engajando em outras respostas: as compulsões. As características sintomáticas clínicas do TOC, cuja falta de controle desperta medo, angústia e culpa, causando grande sofrimento em quem tem o transtorno. As manifestações são diversas, variando em cada indivíduo o predomínio de um ou mais comportamentos obsessivos e compulsivos. Pode ocorrer também o predomínio de um ou outro tipo, obsessivo ou compulsivo. Uma pessoa que mostra sinais de perfeccionismo não necessariamente possui TOC, que é uma condição específica e bem definida. Para ser considerado patologia, os sintomas devem ocupar pelo menos uma hora por dia do sujeito, causar sofrimento, interferir significativamente na rotina normal da pessoa, no funcionamento ocupacional ou nas atividades e relacionamentos sociais. o EXEMPLO DE COMPULSÃO: Lavar as mãos repetidas vezes para proteger-se de vermes Contar, repetir palavras ou frases, relembrar repetidamente uma cena Alinhar objetos para que fiquem na posição “certa” Fazer certas coisas um determinado número de vezes (apagar e acender a luz) para evitar alguma falha ou desgraça Acumular ou armazenar objetos sem utilidade e não conseguir descartá-los o EXEMPLO DE OBSESSÃO: Medos de contaminação e preocupação com germes, sujeiras Pensamentos impulsos ou imagens indesejáveis ou perturbadores de conteúdo violento ou agressivo, como ferir outras pessoas Pensamentos supersticiosos relacionados a números, cores, datas ou horários Preocupação de que as coisas estejam alinhadas e no lugar certo o TRATAMENTO O tratamento que tem sido preconizado para a melhoria da qualidade de vida de pessoas com o transtorno, tem base farmacológica (com a utilização de antidepressivos para aumentar a transmissão serotoninérgica); e, comportamental (EPR–Exposição e Prevenção de Respostas ou Rituais, TCC – Terapia Cognitivo Comportamental, Terapia Interpessoal, TAC– Terapia Analítico-Comportamental. Outras vertentes têm sido utilizadas, como a Arteterapia, Dramaterapia, Ludoterapia, Biofeedback,Terapia Sistêmica Familiar (oferecida pelo SUS). Para casos extremos, onde a terapias não apresentam resultados e o sofrimento é elevado, a opção de tratamento é a cirurgia cerebral que interrompe a comunicação entre partes do circuito neural envolvido no problema. No Brasil, ela ainda ocorre de forma experimental e os sintomas são controlados; o TERAPIA COMPORTAMENTAL – EPR No TOC, os rituais compulsivos são comportamentos para reduzir a ansiedade ou o desconforto associado às obsessões. O sucesso em obter alívio induz a repetir os atos. A repetição impede, ainda, o enfrentamento dos medos e seu desaparecimento natural por meio da habituação, dando origem a um ciclo vicioso. A terapia de EPR tem por objetivo romper esse círculo mediante a exposição aos objetos e às situações evitadas. Técnicas comportamentais: Exposição: exposição refere-se ao contato direto ou imaginário com objetos, lugares, pessoas, situações ou, ainda, com pensamentos, cenas ou palavras indesejáveis, que são sistematicamente evitados em razão do medo, do desconforto, do nojo ou da repugnância que provocam. A exposição é a técnica mais efetiva para o tratamento de pacientes que tem obsessões a compulsões relacionadas à sujeira, germes ou contaminação, seguidas de lavagens excessivas Exposição in vivo: quando há o contato direto com objetos, locais ou situações externas, ou internas (Como pensamentos, imagens indesejáveis), da vida real, entre outras ocorrências. Ex: obsessão por sujeira ou contaminação- tocar em objetos manipulados por outras pessoas (maçanetas, corrimão, interruptores de luz, dinheiro), usar banheiro público, tocar em bolsas, chaves, carteiras e celular de outras pessoas. Exposição na imaginação: Evocação intencional de pensamentos, impulsos, palavras, números, lembranças, cenas ou imagens ou outros estímulos cognitivos, considerados estímulos aversivos por serem provocadores de ansiedade e, por esse motivo, mantidos afastados da mente. Essa alternativa é utilizada quando não é possível a exposição direta, como no tratamento de obsessões de conteúdo repugnante (agressivo sexual ou blasfemo). Nessas situações, solicita-se que o paciente imagine de forma mais vívida possível e com o máximo de detalhes uma determinada cena que lhe seja repugnante ou que escreva uma pequena historia na qual “cometa” o pensamento improprio (ex esfaquear o namorado, abusar sexualmente da filha) e leia depois repetidamente, ou, ainda, faça uma gravação e ouça varias vezes. Fatores moduladores da exposição: A exposição funciona melhor quando é previsível ( o paciente sabe quando ela vai ocorrer e o que vai acontecer), planejada, levada adiante sob seu controle, ou seja, o próprio paciente controla a intensidade e duração do exercício. Exposições prolongadas são mais efetivas do que exposições rápidas. O ideal é que perdurem até a aflição ou o desconforto desaparecerem por completo, o que às vezes pcprre em minutos, assim como pode levar ate varias horas. Modelagem: É a aprendizagem de um novo comportamento pela observação de outros indivíduos realizando esse mesmo comportamento. Suas bases são a teoria da aprendizagem de Bandura, segundo a qual as pessoas aprendem por observação (aprendizagem social) tanto comportamentos adaptativos como desadaptados. Ainda de acordo com essa mesma teoria, medos podem ser aprendidos (e desaprendidos) pela simples observação. o CURIOSIDADES: Os resultados mostram que as pessoas que estavam apaixonadas tinham as mesmas alterações hormonais e neuroquímicas que as pessoas diagnosticadas com Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Ou seja, se apaixonar é bioquimicamente igual a ter o transtorno. Você não pode ter 'um pouco' de TOC. O TOC é um transtorno mental grave, considerado pela Organização Mundial da Saúde. A família tem um papel muito importante, pois os conflitos podem agravar os sintomas. O paciente induz a família a alterar seus hábitos muitas vezes sem que ela o perceba, reforçando os rituais e a evitação, e até mesmo levando a segregação do paciente por desconhecimento; - DSM-V O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões. Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados como intrusivos e indesejados. Compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que um indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente Embora o conteúdo específico das obsessões e compulsões varie entre os indivíduos, certas dimensões dos sintomas são comuns no TOC, incluindo as de limpeza (obsessões por contaminação e compulsões por limpeza); simetria (obsessões por simetria e compulsões de repetição, organização e contagem); pensamentos proibidos ou tabus (p. ex., obsessões agressivas, sexuais e religiosas e compulsões relacionadas); e ferimentos (p. ex., medo de ferir a si mesmo ou aos outros e compulsões de verificação relacionadas). O especificador de TOC relacionado a tique é usado quando um indivíduo tem um transtorno de tique atual ou uma história passada. Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são definitiva ou provavelmente não verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras. Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são provavelmente verdadeiras. Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são verdadeiras. ESPECIFICADORES Muitos indivíduos com TOC têm crenças disfuncionais. Essas crenças podem incluir senso aumentado de responsabilidade e tendência a superestimar a ameaça; perfeccionismo e intolerância à incerteza; e importância excessiva dos pensamentos (p. ex., acreditar que ter um pensamento proibido é tão ruim quanto executá-lo) e necessidade de controlá-los. Os indivíduos com TOC variam no grau de insight que têm quanto à exatidão das crenças subjacentes aos seus sintomas obsessivo- compulsivos. Muitos têm insight bom ou razoável (p. ex., o indivíduo acredita que a casa definitivamente não irá, provavelmente não irá ou pode ou não incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes). Alguns têm insight pobre (p. ex., o indivíduo acredita que a casa provavelmente irá incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes) Poucos (menos de 4%) têm insight ausente/crenças delirantes (p. ex., o indivíduo está convencido de que a casa irá incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes). O insight pode variar em um indivíduo durante o curso da doença. O insight mais pobre foi vinculado a pior evolução no longo prazo. CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS O sintoma característico do TOC é a presença de obsessões e compulsões. (critério A) Obsessões são pensamentos repetitivos e persistentes (p. ex., de contaminação), imagens (p. ex., de cenas violentas ou horrorizantes) ou impulsos (p. ex., apunhalar alguém). É importante observar que as obsessões não são prazerosas ou experimentadas como voluntárias: são intrusivas e indesejadas e causam acentuado sofrimento ou ansiedade na maioria das pessoas. O indivíduo tenta ignorá-las ou suprimi-las (p. ex., evitando os desencadeantes ou usando a supressão do pensamento) ou neutralizá-las com outro pensamento ou ação (p. ex., executando uma compulsão). Compulsões (ou rituais) são comportamentos repetitivos (p. ex., lavar, verificar) ou atos mentais (p. ex., contar, repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devemser aplicadas rigidamente. As compulsões são geralmente executadas em resposta a uma obsessão (p. ex., pensamentos de contaminação levando a rituais de lavagem ou pensamentos de que alguma coisa está incorreta levando à repetição de rituais até parecer “direita”). O Critério B enfatiza que as obsessões e compulsões devem tomar tempo (p. ex., mais de uma hora por dia) ou causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos para justificar um diagnóstico de TOC. Este ajuda distinguir o transtorno dos pensamentos intrusivos ocasionais ou comportamentos repetitivos que são comuns na população em geral (p. ex., verificar duas vezes se a porta está trancada A frequência e a gravidade das obsessões e compulsões variam entre os indivíduos com TOC (p. ex., alguns têm sintomas leves a moderados, passando 1 a 3 horas por dia com obsessões ou executando compulsões, enquanto outros têm pensamentos intrusivos ou compulsões quase constantes que podem ser incapacitantes). FATORES DE RISCO Temperamentais. Mais sintomas internalizantes, afetividade negativa mais alta e inibição do comportamento na infância são possíveis fatores de risco temperamentais. Ambientais. Abuso físico e sexual na infância e outros eventos estressantes ou traumáticos foram associados a um risco aumentado para o desenvolvimento de TOC. Algumas crianças podem desenvolver o início abrupto de sintomas obsessivo- compulsivos, o que foi associado a diferentes fatores ambientais, incluindo vários agentes infecciosos e uma síndrome autoimune pós-infecciosa. Genéticos e fisiológicos. A taxa de TOC entre parentes de primeiro grau de adultos com o transtorno é aproximadamente duas vezes a de parentes de primeiro grau daqueles sem o transtorno; no entanto, entre os parentes de primeiro grau de indivíduos com início de TOC na infância ou adolescência, a taxa é aumentada em 10 vezes. A transmissão familiar deve-se, em parte, a fatores genéticos (p. ex., uma taxa de concordância de 0,57 para gêmeos monozigóticos vs. 0,22 para gêmeos dizigóticos). Disfunção no córtex orbitofrontal, no córtex cingulado anterior e no estriado tem sido mais fortemente envolvida. QUESTÕES DIAGNÓSTICAS RELATIVAS À CULTURA O TOC ocorre em todo o mundo. Existem semelhanças substanciais entre as culturas na distribuição por gênero, idade de início e comorbidade do transtorno. Além do mais, em todo o globo existe uma estrutura de sintomas similar envolvendo limpeza, simetria, acúmulo, pensamentos tabus ou medo de danos. No entanto, existem variações regionais na expressão dos sintomas, e os fatores culturais podem moldar o conteúdo das obsessões e compulsões. QUESTÃO DIAGNÓSTICA RELATIVA AO GÊNERO O sexo masculino tem idade de início mais precoce de TOC do que o feminino, além de maior probabilidade de ter transtornos de tique comórbidos. Diferenças de gênero no padrão das dimensões dos sintomas foram relatadas, por exemplo, com o sexo feminino tendo maior probabilidade de apresentar sintomas na dimensão da limpeza, e o masculino, nas dimensões dos pensamentos proibidos e de simetria. O início ou a exacerbação do TOC, assim como os sintomas que podem interferir na relação mãe-bebê (p. ex., obsessões agressivas levando à esquiva do bebê), foram relatados no período do periparto. CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DO TOC O TOC está associado a uma qualidade de vida reduzida, assim como a altos níveis de prejuízo social e profissional. O prejuízo ocorre em muitos domínios diferentes da vida e está associado à gravidade do sintoma. Consequências de saúde também podem ocorrer. Por exemplo, os indivíduos com preocupações com contaminação podem evitar consultórios médicos e hospitais (p. ex., devido ao medo da exposição a germes) ou desenvolver problemas dermatológicos (p. ex., lesões cutâneas devido à lavagem excessiva). Quando o transtorno começa na infância ou na adolescência, os indivíduos podem experimentar dificuldades desenvolvimentais. Por exemplo, adolescentes podem evitar a socialização com os colegas; jovens adultos podem ter dificuldades quando saem de casa para viver de forma independente. O resultado pode ser poucas relações significativas fora da família e falta de autonomia e de independência financeira em relação à família de origem. Além disso, alguns indivíduos com TOC tentam impor regras e proibições aos membros da família devido ao transtorno (p. ex., ninguém na família pode receber visitas em casa por medo de contaminação), e isso pode levar à disfunção familiar. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Transtorno de Ansiedade: Pensamentos recorrentes, comportamentos de esquiva e solicitações repetitivas de tranquilização também podem ocorrer nos transtornos de ansiedade. Entretanto, os pensamentos recorrentes que estão presentes no transtorno de ansiedade generalizada (i.e., preocupações) são geralmente relacionados a preocupações da vida real, enquanto as obsessões do TOC não costumam envolver preocupações da vida real e podem incluir conteúdo estranho, irracional ou de natureza aparentemente mágica; além disso, as compulsões frequentemente estão presentes e em geral são ligadas às obsessões. Transtorno depressivo maior Transtornos alimentares: O TOC pode ser diferenciado da anorexia nervosa na medida em que no TOC as obsessões e compulsões não estão limitadas a preocupações acerca do peso e dos alimentos. Tiques e movimentos estereotipados: Um tique é um movimento motor ou vocalização súbito, rápido, recorrente e não rítmico (p. ex., piscar os olhos, pigarrear). Um movimento estereotipado é um comportamento motor repetitivo, aparentemente impulsivo, não funcional (p. ex., bater a cabeça, balançar o corpo, morder a si mesmo). Os tiques e os movimentos estereotipados são geralmente menos complexos do que as compulsões e não visam neutralizar as obsessões.