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Daniela Carvalho e Murilo Lindman - TLVI TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/ HIPERATIVIDADE DEFINIÇÃO O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por um padrão persistente de dificuldades atencionais e do controle motor e de impulsividade. Essas dificuldades ocorrem de forma persistente ao longo do tempo e não são compatíveis com o estágio de desenvolvimento do indivíduo, acarretando prejuízos funcionais variáveis. EPIDEMIOLGIA • Os estudos de prevalência do TDAH frequentemente encontram resultados variáveis, com taxas na população brasileira de 0,9 a 17,9%, por exemplo. • A proporção de meninas para meninos é 1:2,4 e essa diferença torna-se mais pronunciada (1:4-6) em amostras clínicas, provavelmente pelo fato de meninos serem mais frequentemente encaminhados a tratamento pela presença de sintomas mais evidentes de hiperatividade e impulsividade. QUADRO CLÍNICO É caracterizado por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade, que podem ocorrer em combinação ou isoladamente. • Os sintomas de hiperatividade e impulsividade: mais evidentes nas fases precoces do desenvolvimento • Os sintomas de desatenção: torna-se mais evidente na fase escolar e tende a permanecer mais estável ao longo do tempo, piorando em períodos de maior demanda cognitiva. • Os primeiros sinais podem já ser detectados na fase pré-escolar, como agitação importante, acidentes repetidos, dificuldade em permanecer atento a atividades mesmo por períodos curtos. • Na idade escolar, os sintomas de desatenção manifestam-se principalmente como “sonhar acordado”, distratibilidade e dificuldade em manter o foco atencional em uma tarefa. Sintomas de hiperatividade e impulsividade manifestam-se como inquietude, parecer estar “a mil” ou “a todo vapor”, fala excessiva, dificuldade de esperar a vez, respostas precipitadas, entre outros. • Na adolescência e na idade adulta, as dificuldades atencionais podem permanecer e os prejuízos na organização e no planejamento progressivamente tornam-se proeminentes, refletidos, por exemplo, em dificuldade de executar tarefas seguindo prazos, procrastinação, atrasos frequentes, desorganização e esquecimento de pertences. A hiperatividade pode ser expressa por dificuldade de relaxar e uma sensação incômoda de inquietude. Dificuldades de aguardar a vez e de controle de impulsos revelam-se em situações como filas, trânsito, em discussões com familiares e colegas de trabalho e, eventualmente, no comportamento alimentar impulsivo e no uso de substâncias. • Os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade são modulados por questões como a estruturação do ambiente, a importância da tarefa e a motivação do indivíduo. DIAGNÓSTICO • É clínico e estabelecido a partir da história clínica, associada a informações coletadas com os pais e a escola e ao exame da criança. Recomenda – se coletar informações de outros familiares próximos e de outros profissionais envolvidos no cuidado da criança. Daniela Carvalho e Murilo Lindman - TLVI Critérios diagnósticos • DSM-5 o Presença de sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. o Agrupa em 2 dimensões: 1. Desatenção 2. Hiperatividade/impulsividade o Para o diagnóstico pode haver sintomas isolados de desatenção ou hiperatividade/impulsividade e o TDAH pode ser classificado em apresentações (predominantemente desatento, predominantemente hiperativo/impulsivo e combinado), em função do número de sintomas em cada uma das dimensões. • CID-10 o Presença de sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. o Agrupa os sintomas em 3 dimensões: 1. Desatenção 2. Hiperatividade 3. Impulsividade o Para o diagnóstico de TDAH, é necessário a presença de sintomas em todas as dimensões. • Para o diagnóstico: o Crianças mínimo de 6 ou mais sintomas em cada uma das dimensões o Adultos mínimo de 5 ou mais sintomas. o Sintomas persistentes por um período mínimo de 6 meses. o Início dos sintomas antes do 12 anos Daniela Carvalho e Murilo Lindman - TLVI • Escalas que avaliam sintomas do TDAH aplicadas aos pais e à escola, como o SNAP-IV, podem auxiliar no processo de avaliação diagnóstica e de acompanhamento de tratamento. Muitas vezes são utilizadas como instrumentos de triagem para identificar crianças que podem necessitar de avaliação especializada, embora suas propriedades psicométricas não sejam investigadas nesse contexto. • Como parte da avaliação da criança com suspeita de TDAH, é também fundamental a investigação da presença de outros transtornos psiquiátricos comórbidos, por exemplo, transtornos ansiosos, transtornos do humor, transtorno de oposição e desafio, tiques e transtornos de aprendizagem, entre outros. • Exclusão de outras condições por meio de avaliação neurológica, psicopedagógica e neuropsicológica. TRATAMENTO • A abordagem de primeira linha para o TDAH, independentemente da faixa etária, é multimodal. A família, a escola e os profissionais de saúde envolvidos no cuidado da criança devem trabalhar em conjunto para garantir um plano de tratamento articulado. • As modalidades de tratamento implementadas variam dependendo da faixa etária do paciente: o Crianças em idade pré-escolar com sintomas leves ou prejuízo funcional restrito a um ambiente -> terapia comportamental dirigida aos pais (treinamento parental) e/ou professores, seguida da prescrição de estimulante caso as intervenções comportamentais não produzam melhora e os sintomas continuem a causar prejuízo funcional. ▪ Quando o tratamento comportamental não estiver disponível, devem ser pesados os riscos e os benefícios de se iniciar tratamento medicamentoso nessa idade, considerando a importância de se diagnosticar e tratar o TDAH precocemente. Daniela Carvalho e Murilo Lindman - TLVI o Crianças em idade escolar (6 a 11 anos) e adolescentes (12 a 18 anos) -> tratamento medicamentoso e/ou tratamento comportamental, preferencialmente as duas opções em combinação. • Terapia comportamental: o Tem o objetivo de modificar o ambiente físico e social a fim de modificar o comportamento. • Terapia dirigida aos pais (ou treinamento parental): o Visa a desenvolver as habilidades dos pais de modificar o comportamento da criança e de melhorar a capacidade de a criança regular o seu próprio comportamento. o O treinamento envolve técnicas como: utilização adequada de reforços positivos (ou recompensas) quando o comportamento desejado é atingido, utilização apropriada de punições quando o objetivo não é atingido, e aprendizado de que alguns comportamentos podem ser reduzidos se ignorados. • Terapia medicamentosa: o A primeira escolha para o tratamento do TDAH são os estimulantes -> são medicações estruturalmente semelhantes às catecolaminas e potencializam a transmissão dopaminérgica e noradrenérgica. ▪ Brasil: metilfenidato e a lisdexanfetamina. ▪ Efeitos adversos: redução do apetite, alterações do sono, dor abdominal, cefaleia e alterações de humor. • Outro risco potencial é a redução da velocidade de crescimento (com redução da estatura final), que tende a diminuir a partir do 3º ano de tratamento. Por esse motivo, recomenda-se o acompanhamento do desenvolvimento ponderoestatural. o Como alternativa aos medicamentos estimulantes, medicamentos não estimulantes também podem ser utilizados. Porém possuem efeito menos pronunciado. ▪ Antidepressivos tricíclicos (p.ex., imipramina), atomoxetina, bupripiona, guanfacina e clonidina. PROGNÓSTICO • A presença do TDAH implica maior risco de prejuízos acadêmicos e de relacionamentos familiares, menor nível de formação acadêmica, pior colocação no mercado de trabalho, acidentes, maiores taxas de gestação na adolescência e não planejadas e menores rendimentos. Daniela Carvalho e Murilo Lindman - TLVI • O TDAH também está frequentemente associadoa transtornos psiquiátricos comórbidos, o que se relaciona a um pior prognóstico, incluindo maiores prejuízos sociais, emocionais e psicológicos. o Os mais comumente associados ao TDAH são: transtorno de oposição e desafio, transtorno de conduta, transtornos de aprendizagem, transtornos de ansiedade, transtornos de humor e transtornos por uso de substâncias. DESAFIOS O TDAH é um transtorno do desenvolvimento de início precoce e apresentação crônica, que pode levar a importantes prejuízos funcionais ao longo do desenvolvimento e a diversas consequências negativas, inclusive aumento de mortalidade. Existem evidências apontando para a eficácia das estratégias terapêuticas na redução dos sintomas e dos prejuízos funcionais, melhora da qualidade de vida e sugerindo a prevenção de prejuízos futuros. Portanto, é essencial a identificação e o tratamento precoce do TDAH e, para isso, o pediatra desempenha um papel fundamental. Fonte: Resumo baseado no livro Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. Dennis Alexander Rabelo Burns...[et al.]. 4ª ed. Editora Manole. 2017. Págs 283 – 288.