Dengue, Zika e Chikungunya

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DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA
Partes importantes: classificação da dengue para saber tipo de tratamento (sinais de alarme, fatores de risco, critérios de internação); comparação entre as arboviroses (semelhanças e diferenças).
	Dengue: Características Gerais
	
Família Flaviridae
Imunidade permanente e transitória
Aedes aegypti
Fases da Dengue
Oligossintomática de evolução benigna (em 90% dos casos)
	Arbovírus com cinco sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 (Brasil estes quatro estão presentes) e DENV-5, que faz infecções em períodos diferentes.
Após a infecção por um sorotipo, a pessoa infectada apresenta imunidade permanente para tal sorotipo e imunidade cruzada temporária durante cerca de 2/3 meses pós-infecção para todos os outros sorotipos. Além disso, justamente por mecanismos imunológicos, uma segunda infecção tende a ser mais grave que a primeira, devido a lesões imunomediadas mais exacerbadas devido a imunidade de memória já produzida.
É o principal vetor. Pode contaminar até 300 pessoas e apresenta hábito peridomiciliar (cerca de 100m da origem) e diurno (início da manhã e fim da tarde). Tem grande capacidade de reprodução em criadouros artificiais. É o mesmo vetor de outras arboviroses e febre amarela. A fêmea entra em contato com o doente em fase virêmica, infectando-se e iniciando a incubação extrínseca e, depois disso, ela pode começar a transmitir o vírus.
· Febril: com queixas de febre e dor no corpo
· Crítica: a febre ja diminuiu, mas há desidratação e risco de hemorragia.
· Recuperação: sem riscos, mas que mantém astenia e fadiga intensas.
Com viremia 2-3 dias após a aquisição e incubação de 4-7 dias, a dengue gera sintomas como:
· Febre: costuma ser o sintoma inicial, aparecendo geralmente no 4° dia.
· Mialgia/Artralgia: mialgia frequentemente lombar e artralgia de grandes articulações
· Exantema macular: aparece no fim da 1ª semana. Geralmente há prurido.
· Náuseas, vômitos e diarreia
· Cefaleia retro-ocular é um sintoma marcante. 
· Fenômenos hemorrágicos: são raros e ocorrem a partir do 5° dia do início dos sintomas. A febre cai no período que o risco de sangramento é maior, já que coincide com momento de maior desidratação e plaquetopenia.
	Resumo:	
Doença infecciosa febril de origem viral, que é transmitida pelo Aedes aegypti, mosquito com características peridomiciliares de hábito diurno e urbano. Normalmente oligossintomática e autolimitada, que causa febre, cefaleia (principalmente retro-ocular), mialgia, artralgia, exantema macular, sintomas gastrointestinais e fenômenos hemorrágicos. Há imunidade permanente para sorotipo específico e geral 2/3 meses pós-infecção.
	Dengue: Sinais de Alerta e Diagnóstico
	
☆ Sinais de Alerta/Alarme 
☆ Prova do laço
Avaliação Laboratorial
	Servem para avaliação de risco de complicação (como um choque). Caso houver qualquer um dos sinais abaixo deve-se manter o paciente em observação/internação. Pode aparecer nas questões disfarçadamente.
· Dor abdominal intensa ou contínua: referida ou à palpação
· Vômitos persistentes
· Acúmulo de líquidos: ascite, derrames sem outra causa
· Hipotensão postural e/ou lipotimia
· Hepatomegalia > 2 em RCD (rebordo costal direito)
· Sangramento importante de mucosas
· Sonolência ou irritabilidade
· Aumento de hematócrito repentino: pacientes que mesmo após hidratação têm aumento de hematócrito
· Sinais de choque: taquicardia, PA convergente (diferenciada ou menor ou igual a 20mmHg), extremidades frias, cianose, pulso rápido e fino, enchimento capilar lento (≥ 2 segs.), hipotensão arterial (fase tardia do choque), taquipneia, oligúria (menor que 1,5mL/Kg/h).
Apesar de inespecífico (pode ser positiva para outras vasculites, como na leptospirose), um exame obrigatório em todos os pacientes com suspeita. Indica plaquetas < 100.000. Para realização deve ser desenhado um quadrado de 2,5cm de lado (polegar) no antebraço. Verificar o valor médio de PA após verificação deitada ou sentada (Valor médio de PA: PAS + PAD ÷ 2) e em seguida insuflar manguito em valor médio de PA por 5 minutos em adultos e 3 em crianças. Após isso, contar número de petéquias, que deixa a prova positiva em adultos caso haja > 20 petéquias e > 10 em crianças.
Para todos os pacientes:
· Hemograma: presença de leucopenia e plaquetopenia (aspecto viral). Serve também para acompanhamento do hematócrito (preditor de formas graves e parâmetro de indicação de modalidade de hidratação).
· Dosagem de albumina: determinar extravasamento de plasma (hipoalbuminemia é o sinal para tal).
· Transaminases: elevadas discretamente ou moderadamente, sem correlação com hiperbilirrubinemia. Importante para diferenciar com febre amarela.
Em casos mais graves, com sinais de hipovolemia e hipoperfusão periférica:
· Ureia e creatinina: insuficiência renal pré-renal.
· Gasometria venosa: acidose metabólica e hiperlactatemia.
Relacionado a diagnóstico específico:
· Fase virêmica (primeiros dois dias): PCR, mas feito só em casos específicos.
· Início dos sintomas até o 3° dia: teste rápido (NS1 – antígeno viral não estrutural 1).
· Após 7° dia do início dos sintomas: ELISA ou imunofluorescência direta.
	Resumo:	
Os sinais de alerta são importantes para determinação de internação e tratamento, são eles dor abdominal intensa/contínua, vômitos persistentes, sinais de choque, hipotensão postural e/ou lipotimia, acúmulo de líquidos, sonolência/irritabilidade, sangramento de mucosas e aumento repentino de hematócrito. A prova do laço é um exame importante (indica plaquetopenia), bem como hemograma, dosagem de albumina, hepatograma, PCR (2 dias), teste rápido (NS1 – início dos sintomas-3° pós sintoma) e ELISA (após 7º dia pós sintoma).
	Dengue: Classificação e Tratamento
	
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Grupo D
	· Febre por até 7 dias, acompanhada por duas sintomatologias específicas:
· Cefaleia
· Prostração
· Dor retro-orbitária
· Exantemas
· Mialgias/Artralgias
· Ausência de sinais de alarme
· Prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas
· Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais
Conduta
Pacientes com suspeita de dengue que apresentem hemograma sem alterações significativas, prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas ou quaisquer dos sinais de alerta podem ser tratados em ambulatório e hidratados por via oral (60 a 80 mL/kg/d, 1/3 de solução salina e o restante com outros líquidos para adultos) até desaparecimento da febre, quando o paciente deve retornar para reavaliação. O paciente deve ser orientado a retornar imediatamente ao serviço de saúde, caso apareça algum sinal de alerta. Prescrever analgésicos e antitérmicos , além de antieméticos quando necessário. Outros AINEs e salicilatos são proscritos por interação com agregação plaquetária e predisposição a sangramentos. Em caso de prurido, prescrever anti-histamínicos.
Febre por até 7 dias, acompanhada com duas das mesmas sintomatologias apresentadas para grupo A, sem sinais de alarme, com o diferencial de:
· Sangramento de pele espontâneo ou induzido: petéquias e prova do laço positiva, respectivamente.
· Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades:
· Lactentes (menores de 2 anos)
· Gestantes
· > 65 anos
· Hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves
· Diabetes mellitus
· Doença pulmonar obstrutiva crônica
· Doenças hematológicas crônicas: anemia falciforme e púrpuras
· Doença renal crônica
· Doença acidopéptica
· Hepatopatias
· Doenças autoimunes
Conduta
Para tais pacientes, mesma conduta do Grupo A: hidratação oral, prescrição de medicamentos e realização de exames. O que muda é a necessidade de coleta imediata de sangue para análise com hidratação oral até o resultado e, caso ausência de alterações significativas hidratação oral de 80mL/Kg/d com 1/3 de solução salina e o restante com outros líquidos, com retorno parareavaliação em 24h.
No entanto, se houver alterações importantes de hemograma, como hematócrito alto e/ou plaquetopenia < 50.000, o paciente deve ser mantido em leito de observação e receber hidratação parenteral com solução salina isotônica. Após a hidratação,, caso haja reversão da hemoconcentração (queda de, pelo menos, 10% do hematócrito), o paciente pode ser liberado para o domicílio. Se não houver melhora dos parâmetros e surgirem sinais de alarme ou plaquetopenia < 20.000, deve-se proceder à internação e manter a hidratação parenteral. Solicitar exames específicos para internação.
Febre por até 7 dias, acompanhada com duas das mesmas sintomatologias apresentadas para grupo A e B, com o diferencial de:
· Presença de algum sinal de alarme
· Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
Conduta
Início de reposição volêmica imediata com 10 mL/Kg na 1h, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares. Devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 h). Logo, realização de exame específico é necessária. Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h) após uma hora, manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito que deverá ocorrer em duas horas (após a etapa de reposição volêmica). Sendo o total máximo de cada fase de expansão 20 ml/kg em duas horas, para garantir administração gradativa e monitorada. Exames devem ser feitos conforme necessidade, como avaliação renal, gasometria, ecocardiograma, exames de imagem etc. 
Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão, iniciar a fase de manutenção:
1ª. fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora, iniciar 2ª fase.
2ª. fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado.
Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica após uma hora, e de hematócrito em duas horas (após conclusão de cada etapa). 
Caso não haja melhora clínica após repetição de fase de expansão, conduzir como grupo D.
Febre por até 7 dias, acompanhada com duas das mesmas sintomatologias apresentadas para grupo A e B, com o diferencial de:
· Sinais de choque, desconforto respiratório ou disfunção grave de órgãos
· Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
Conduta
Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos, em qualquer nível de complexidade. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas. Repetir fase de expansão até três vezes. Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas), e após estabilização permanecer em leito de internação. Exames confirmatórios são obrigatórios devido a exigência de internação.
Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão (PA, pulso e perfusão normais, ↓ hematócrito sem hemorragia, diurese normal, resolução dos sintomas abdominais, etc), retornar para a fase de expansão do grupo C.
Se não houver resposta clínica e laboratorial, avaliar:
· Hematócrito em ascensão: utilização de expansores plasmáticos.
· Hematócrito em queda: investigar hemorragias e avaliar coagulação.
· Presença de hemorragia: transfundir concentrado de hemácias.
· Presença de coagulopatias: avaliar necessidade de plasma fresco, vitamina K IV e crioprecipitado.
Resolução do choque, mas surgimento de outros sinais de gravidade: investigar hiper-hidratação e realizar com diminuição importante da infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas, quando necessário.
Critérios de alta: ausência de febre por 24h sem terapia antitérmica, hematócrito normal e estável por 24h, plaquetas em elevação, derrames cavitários em reabsorção e estabilização hemodinâmica por, pelo menos, 48h.
	Classificação OMS/MS
	Grupo
	Grupo A
	Grupo B
	Grupo C
	Grupo D
	Definição
	Dengue Febril
	Dengue +
Fenômenos Hemorrágicos OU fatores de risco
	Dengue
+ Sinais de Alerta com fenômenos hemorrágicos ou não
	Dengue
+ Sinais de Choque 
com fenômenos hemorrágicos ou não
	Acompanhamento
	Ambulatorial
	Ambulatorial ou internação em caso de comorbidade grave ou plaquetas
< 50.000/mm3
	Internação mesmo antes da confirmação por pelo menos 48h
	UTI por pelo menos 48h e Internação quando melhora
	Hidratação
	Oral
	Oral em domicílio
	Parenteral
	
	
	Parenteral no hospital
	
	Valores de hidratação
	60-80mL/Kg/dia
Pelo menos 1/3 com soro de reidratação oral
	10mL/Kg/h nas 2h iniciais e 25mL/kg 6h e depois em 8h. Em caso de ausência de resposta/piora do quadro, conduzir para grupo D.
	Solução isotônica 20mL/Kg em até 20 min, repetindo em até 3x. Em melhora, conduzir como grupo C.
	Reavaliação
	Em piora do quadro
	Em 24h
	Reavaliação clínica após 1h e 
de hematócrito em 2h
	Pontos adicionais sobre Grupo D
	- Albumina se hematócrito em ascensão 
- Hematócrito em queda + choque: avaliar coagulação
- Hemorragia: concentrado de hemácias
- Coagulopatias: plasma, vitamina K e crioprecipitado
- Sangramento persistente: plaquetas
- Hiper-hidratação: resolução do choque, mas surgimento de outros sinais de gravidade
	Medicamentos
	Dipirona/paracetamol, antieméticos, anti-histamínicos etc.
	Sinais de Alerta
	Sinais de Choque
	Dor abdominal intensa ou contínua
	Taquicardia
	Vômitos persistentes
	Extremidades distais frias
	Acúmulo de líquidos
	Pulso fraco e filiforme
	Hipotensão postural e/ou lipotimia
	Enchimento capilar lento (> 2 segs.)
	Hepatomegalia > 2cm RCD
	PA convergente (< 20 mmHg)
	Sangramento importante de mucosas
	Taquipneia
	Sonolência ou irritabilidade
	Oligúria (< 1,5 mg/Kg/h)
	Aumento de hematócrito repentino
	Hipotensão arterial (fase tardia do choque)
	
	Cianose (fase tardia do choque)
	
Dengue: Prevenção
	
Controle do vetor
Vacina
Notificação
	Baseia-se, principalmente, em medidas ambientais que impeçam a oviposição e a proliferação do mosquito. Programas governamentais de levantamento de infestação por Aedes aegypti (vistoria por amostragem dos imóveis de determinada área para a identificação de criadouros potenciais e pesquisa larvária) são importantes: 1% de criadouros numa região: satisfatório; 1-3,9%: alerta; >3,9%: risco de epidemia.
3 doses, com intervalo de 6 meses entre elas, mas ela não está no calendário vacinal do Programa Nacional de Imunização, apenas em clínicas particulares de vacinação. Apresenta eficácia de 60%, considerada baixa.
Notificação obrigatória semanal de casos suspeitos e confirmados e notificação imediata (até 24h) de óbitos suspeitos e confirmados
	Chikungunya
	
Três fases de doença
Dor articular
Manifestações atípicas
Avaliação Laboratorial
Tratamento da algia
Tratamento Geral
Febre de Mayaro
	Apresenta incubação de 3-7 dias (maior que a da dengue, assim como a viremia também é mais extensa), com variação de 1-12 dias. Viremia inicia 2 dias antes dos sintomas, com duração de 10 dias.
· Aguda: pós-incubação (14 dias).
· Subaguda: sintomas articulares (14 dias-3 meses).
· Crônica: após 3 meses da infecção inicial.
O sintoma mais marcante é a dor articular, que geralmente é acompanhada de febre de início repentino acima de 38,5/39°, hiperemia ocular, rash cutâneo (1° ou 4° dia, mais precoce que na dengue), prurido leve, náuseas, vômitos, dor difusa nas costas e cefaleia. Em alguns casos, pode-se desenvolver distúrbios vasculares periféricos como a Síndrome de Raynaud, sintomas depressivos, cansaço geral e fraqueza.
A característica da dor articular é bilateral e simétrica. Acomete pequenas e grandes articulações, mas com predomínio distal. A artrite pode ocorrer, ou seja, uma inflamação importante associada. Na fase aguda é poliarticular e acomete 90% das pessoas com a doença. Na fase subaguda, pode haver a poliartrite distale tenossinovite hipertrófica subaguda das mãos (falanges), punhos e tornozelos. Na fase crônica, o sintoma mais comum é a dor articular persistente após o terceiro mês, podendo estar associada à dor neuropática. A artrite e artralgia tem mais chances de ser prolongada em pacientes:
· > 45 anos
· Do sexo feminino
· Com artropatia crônica anterior ao episódio de Chikungunya
· Lesões intensas na fase aguda: o paciente que já inicia com muita dor tende a evoluir de maneira pior, precisando de tratamento mais precoce.
São frequentemente associadas a morbimortalidade maior, mas são mais raras. Podem afetar sistema nervoso, olhos, sistema cardiovascular, pele, rins e outros. Deve-se atentar a sinais de gravidade (sinais de choque, acometimento neurológico, dispneia, vômitos persistentes, sangramento de mucosas etc) e aos grupos de risco (neonatos, gestantes, idosos etc).
Não existe alteração plaquetária tão intensa como ocorre na dengue. 
· PCR: primeiros 5 dias de sintomas.
· Sorologia: a partir do 7º dia de início de sintomas, com presença de IgM.
· Aguda (0-14 dias): dipirona, paracetamol (AINEs específicos, evitar outros anti-inflamatórios e AAS), codeína, tramadol (opioides).
· Subaguda (14 dias-3 meses): amitriptilina (antidepressivo tricíclico) ou gabapentina (análogo de GABA, anticonvulsivante), corticoide (considerar em pacientes com queixas importantes). Prednisona 0,5mg/Kg/d até 3sem.
· Crônica ( 3 meses): hidroxicloroquina, amitriptilina, sulfassalazina, metotrexate, corticoide (caso não tenha usado na subaguda). Nessa fase, usa-se medicamentos parecidos com os da artrite reumatoide. 
A doença geralmente é autolimitada e não há tratamento específico. Usa-se de medidas gerais de hidratação, analgesia e controle crônico de artralgia.
É um diagnóstico diferencial. Uma doença original da Amazônia, com a etiologia de Togavírus (não um flavivírus) que pode ser transmitida pelo Aedes aegypti e apresenta dor articular por meses como a Chikungunya.
	Resumo:	
Febre de início súbito acima de 38,5/39°, com dor articular intensa e prolongada (principalmente em pacientes do sexo feminino, acima dos 45 anos, com artralgia anterior e intensas lesões na fase aguda da doença).
	Zika
	
Oligossintomática ou assintomática
Tropismo pelo sistema nervoso
Diagnóstico
	Apresenta sintomas bem mais brandos que as outras arboviroses, podendo ser imperceptível. Raramente leva ao óbito e não apresenta febre, artralgia e nem mialgia. Trata-se de um vírus RNA com característica marcante de rash (2-14 dias, com início precoce), prurido e lesões em pele, em mais de 50% que apresentam a infecção. O edema de membros inferiores e a conjuntivite também são mais características da zika do que de outras arboviroses. 
A predileção pelo vírus da zika pelo sistema nervoso parece cada vez mais evidente. Por isso, é considerado uma infecção de alto risco em gestantes no primeiro trimestre de gravidez, uma vez que pode afetar o desenvolvimento fetal. De acordo com o andar da gestação, o risco aparenta diminuir e a partir do terceiro trimestre o risco de microcefalia é baixo, mas o vírus pode levar a alterações fetais mesmo nas últimas semanas de gestação.
As principais alterações fetais que podem ocorrer devido a infecção:
· Microcefalia: em bebês de sexo masculino = perímetro cefálico (PC) < 31,9 cm e nos de sexo feminino = PC < 31,5 cm.
· Espasticidade: aumento do tônus muscular, envolvendo hiporreflexia.
· Convulsões: mais frequentes em infecções no 3º trimestre.
· Alterações de comportamento
· Irritabilidade
· Alterações oculares
Em adultos pode haver a síndrome de Guillain-Barré também pelo tropismo por células nervosas.
· PCR: feito principalmente em gestantes e pacientes com síndrome de Guillain-Barré para procura da doença em forma aguda.
· Sorologia: IgM e IgG pode ser feito em todas as gestantes no início do pré-natal para conhecimento do perfil sorológico. Em caso de IgG positivo, indicará infecção prévia e ausência de risco durante a gravidez.
No Brasil, devido ao aumento do número de casos, foi divulgada uma cartilha para investigação de casos novos e foi iniciada investigação com procura do vírus por meio de PCR no líquido amniótico de gestantes com suspeita de infecção e quadro de microcefalia em seus fetos.
	Resumo:	
Infecção com rara chance de sintomatologia, que quando presente baseia-se no aparecimento de rash cutâneo pruriginoso e conjuntivite. Apresente tropismo por células nervosas, que desencadeia alterações fetais importantes como microcefalia (PC em meninos < 31,9 cm e PC em meninas < 31,5 cm) e a síndrome de Guillain-Barré em adultos.
	☆ Comparação entre as Arboviroses
	Sinais
	Dengue
	Chikungunya
	Zika
	Presença e duração 
da febre
	> 38°C, 
4-7 dias
	> 38,5°C, 
2-3 dias
	Sem febre ou subfebril, 
< 38°C, 1-2 dias
	Rash
	30-50% dos casos, 
surge a partir do 4º dia
	50% dos casos, 
surge de 2-5 dias
	90-100% dos casos, 
surge no 1º ou 2º dias
	Mialgia
	+++
	+
	++
	Artralgia
	+
	+++
	++
	Edema de articulação
	Raro
	Frequente e de intensidade de
moderado a intenso
	Frequente e de 
leve intensidade
	Conjuntivite
	Raro
	30%
	50-90%
	Cefaleia
	+++
	++
	++
	Hipertrofia ganglionar
	+
	++
	+++
	Risco de morte
	+++
	++
	+
	Acometimento neurológico
	+
	++
	+++