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LIBERAÇÃO MIOFASCIAL Por Nicoly Caroline do Prado Trabalho feito para apresentação de seminário na matéria de estágio do 7° semestre de fisioterapia da Universidade Paulista - UNIP SOROCABA - 2021 - O que é fáscia? A fáscia é um tecido fibroso composto por colágeno que faz parte de todos os tecidos moles do corpo. Ela une, comprime, protege, envolve e separa os tecidos, reveste e conecta estruturas, além de facilitar o deslizamento dos tecidos uns sobre os outros e fazer parte de um sistema de transmissão de força tensional amplo do corpo. Os tipos de fáscia podem ser divididos em: 1) Fáscia superficial – camada superficial de tecido conectivo frouxo e gordura que circunda o tronco e as extremidades, permitindo o deslizamento entre eles mesmos e a fáscia mais densa e mais profunda que envolve e reveste o músculo. Sua função está ligada com a absorção de choque e age como um isolante do calor e regulador térmico. 2) Fáscia profunda – circunda os músculos, tendões, ligamentos e aponeuroses do tronco, estendendo-se para os membros e fornecendo proteção e lubrificação. Tem característica de transferência de força durante a contração muscular. 3) Fáscia meníngea – é como a fáscia profunda, mas ela circunda e protege as estruturas do sistema nervoso. 4) Fáscia visceral – circunda e sustenta os órgãos e fornece o tecido que envolve as estruturas da linha média do corpo. Ela é contínua a partir da região da nasofaringe e cervical, por meio do tórax, passando pelo diafragma, por meio do abdome, até o assoalho pélvico. Ou seja, a fáscia é uma rede de tecido conjuntivo que envolve todas as partes do corpo, da cabeça aos pés, e que é formada principalmente por colágeno, o que a torna flexível e permite que os músculos se movam livremente, reduzindo seu atrito. Por causa disso, quando a fáscia é restringida por alguma disfunção, isso também restringe a contração muscular, podendo levar à dor ou até a lesões mais limitantes. - Como ocorre a disfunção miofascial? A disfunção fascial pode resultar de um traumatismo de desenvolvimento lento (uso excessivo, o uso errado e o desuso) ou lesão repentina (abuso), levando à inflamação e remodelagem inadequada, como a formação de uma cicatriz excessiva ou o desenvolvimento de fibrose. A fáscia também é afetada pelo processo de envelhecimento, devido à redução das células de colágeno e dos fibroblastos superficiais (resultando na evolução de rugas), à perda de elastina, à atrofia das células adiposas e alteração da forma dos tecidos moles. Alguns aspectos principais da disfunção fascial envolvem a alteração de amplitudes de movimentos locais ou gerais, perda de potencial de deslizamento entre os tecidos, prejuízo da coordenação e do controle motor, desvios e maus alinhamentos posturais, dores nos tecidos moles (geralmente percebida durante o movimento), dor miofascial relacionada aos pontos- gatilho, diminuição da propriocepção (que pode envolver problemas com o equilíbrio) e desequilíbrio autonômico, que envolve uma excitação simpática ou a fadiga crônica. Quando uma pessoa desenvolve, por qualquer motivo, um padrão postural inadequado, como por exemplo, uma hipercifose torácica (caracterizada pelo aumento da curvatura da coluna torácica, anteriorização da cabeça, e consequente retração do peitoral), isso acaba colocando os músculos sob uma tensão constante, que acaba interferindo na sua capacidade plena de contração e relaxamento, facilitando o desenvolvimento de pontos-gatilho. Essa tensão é transmitida através da fáscia, dentro e ao redor do músculo (e muitas vezes mais além em ambas as direções ao longo dos meridianos miofasciais). Os meridianos miofasciais são linhas que fazem parte dos trilhos anatômicos que transmitem tensão e movimento através da miofáscia (ligação dos feixes de tecido muscular e sua rede de tecido conjuntivo). - Trilhos anatômicos Os Trilhos Anatômicos são um mapa corporal dividido em 12 meridianos miofasciais que auxilia a ter uma visão mais ampla do corpo humano, ou seja, é uma forma global de olhar para os padrões musculoesqueléticos. Esse conceito foi criado por Thomas Myers, através de uma experiência de ensino de anatomia miofascial para diversos grupos de terapeutas “alternativos” (de massoterapeutas, osteopatas, parteiras, fisioterapeutas, bailarinos, professores de ioga e profissionais de educação física ao redor do mundo). Suas ideias apareceram pela primeira vez no Journal of Bodywork and Movement Therapies, em 1997. Esses “trilhos” mostram os caminhos de conexão das estruturas miofasciais ao longo do corpo humano, que se apresentam como linhas que passam tensão, facilitando o movimento e proporcionando estabilidade ao redor do esqueleto, e que afetam a estrutura e a função do corpo. Por exemplo, quando é feito o alongamento dos músculos isquiotibiais, a transferência de força (carga) é feita para o trato iliotibial, para a fáscia lombar ipsilateral e contralateral e para a fáscia plantar. A transmissão de tensão através das continuidades fasciais durante um alongamento podem, portanto, afetar muitos tecidos, exceto o músculo ao qual essa carga está sendo aplicada. Por isso, há a possibilidade de alguma restrição muscular aparente ser, na verdade, de origem fascial, e a causa dessa disfunção pode estar distante de onde ela é percebida. - Os 12 meridianos miofasciais: Meridiano miofascial é um cordão de estruturas miofasciais conectadas. Linha dos trilhos anatômicos. 1) Linha Superficial Posterior – sua função é suportar o corpo em extensão vertical completa, conectando e protegendo toda a superfície posterior do corpo. Em desequilíbrio, causa padrões de compensação postural de limitação da dorsiflexão do tornozelo, hiperextensão do joelho, encurtamento do isquiotibial, deslocamento pélvico anterior, entre outros. 2) Linha Superficial Anterior – sua função é equilibrar a linha superficial posterior e fornecer apoio de tração para levantar as partes do esqueleto que se estendem para a frente da linha de gravidade, além de manter a extensão postural do joelho. Os padrões de compensação posturais associados a essa linha incluem a limitação da flexão plantar do tornozelo, hiperextensão do joelho, deslocamento pélvico anterior, restrição respiratória nas costelas anteriores e postura da cabeça para frente. 3) Linha Lateral – tem função postural de equilibrar a parte anterior e posterior, além de muitas vezes agir também na estabilização do tronco e das pernas de maneira coordenada. Os padrões de compensação posturais associados à linha lateral incluem: limitação da dorsiflexão, joelho varo ou valgo, restrição da adução/contração crônica do abdutor, curva lateral lombar ou compressão lombar e deslocamento lateral da caixa torácica sobre a pelve. 4) Linha Espiral – envolve o corpo em uma dupla espiral que ajuda a manter o equilíbrio entre os diferentes planos. Quando está em desequilíbrio, acaba criando, compensando e mantendo giros, rotações e deslocamentos laterais do corpo. Os padrões de compensação incluem a pronação do tornozelo, rotação do joelho, rotação pélvica sobre os pés, rotação da costela na pelve, ombro levantado ou deslocado anteriormente, e inclinação, deslocamento ou rotação da cabeça. 5) Linhas do braço – são quatro meridianos miofasciais que correm desde o esqueleto axial pelas quatro camadas do ombro até os quatro quadrantes do braço e os quatro “lados” da mão. São nomeadas em função do seu posicionamento conforma cruzam o ombro. Elas têm uma função postural, pois a tensão que parte do cotovelo afeta o meio das costas, e o ombro mal posicionado pode criar uma resistência significativa sobre as costelas, o pescoço, a função respiratória e muito mais. 6) Linhas Funcionais – são três linhas que possuemfunções na estabilização postural nas posições que não fazem parte da postura de repouso em pé. Há apenas um padrão de compensação postural comum associado com essas linhas, que é a rotação geralmente associada à lateralidade, em específico como um esporte, que, de forma repetitiva, há a aproximação de um ombro do quadril oposto. 7) Linha Profunda Anterior – compreende o CORE miofascial do corpo, e inclui muitos dos músculos de sustentação mais profundos da nossa anatomia, desempenhando um papel importante na sustentação do corpo. A falta de equilíbrio e tônus adequado na LPA produz um encurtamento global no corpo, incentiva o colapso na pelve e no core da coluna vertebral, além de estabelecer bases para ajustes compensatórios negativos em todas as outras linhas. - O que é a técnica de liberação miofascial? A liberação miofascial é uma técnica que consiste na aplicação de pressão em alguns pontos do corpo a fim de liberar a fáscia muscular, aliviando assim tensões musculares. É uma técnica muito incorporada à fisioterapia no tratamento das condições musculoesqueléticas para restaurar o comprimento ideal, diminuir a dor e melhorar a função. - Quais são os benefícios A liberação miofascial auxilia a aliviar as tensões do dia a dia, que podem ocorrer devido ao uso incorreto da musculatura, maus hábitos de postura, treinos intensos, estresse e problemas emocionais. Todos esses fatores contribuem para o surgimento de nódulos, que são chamados de “pontos-gatilhos”, que são áreas extremamente irritáveis no músculo esquelético, palpáveis e sensíveis ao toque, que acumulam toxinas e prejudicam o bom funcionamento do sistema musculoesquelético, alternando também a coordenação, a flexibilidade e a força muscular. Alguns benefícios conhecidos sobre a aplicação dessa técnica são: • Aumenta a mobilidade articular • Favorece a execução dos movimentos • Diminui a sobrecarga e tensão nos músculos e articulações • Libera e ativa os músculos • Prepara a musculatura que vai ser trabalhada • Melhora a circulação • Promove mudanças progressivas nos níveis físico e emocional • Ajuda na liberação do ácido lático • Ajuda a diminuir as tensões musculares • Ajuda na recuperação muscular • Previne lesões • Proporciona bem-estar • Alivia dores crônicas, tensionais e dores pós-treino - Para quem é indicada? É indicada para pessoas que sofrem de dores musculares crônicas ou agudas, praticantes de atividades físicas ou que tenham alguma patologia que provoque a dor muscular (como doenças neuromusculares). Porém, apesar dos benefícios, existem alguns poucos casos específicos em que não se deve proceder com a liberação miofascial. A lista inclui pessoas com: • inchaços ou problemas de circulação sanguínea • hipersensibilidade à dores • lesões diagnosticadas nos músculos ou ossos • eventual uso de anticoagulantes • feridas ou hematomas • reumatismos ou doenças autoimunes • regiões inflamadas ou infeccionadas - Como a liberação miofascial contribui para a melhora do paciente neurológico Artigo 1: Duchenne e Becker Ambas as distrofias, de Duchenne e Becker, são de caráter genético e acometem apenas o sexo masculino. Elas consistem em fraquezas e atrofias musculares progressivas que acabam comprometendo o quadro funcional do indivíduo, e suas alterações acabam sendo mais evidenciadas durante a fase de aquisição da marcha e de mudanças de postura, como ao levantar do solo. Como ainda não há um tratamento medicamentoso que seja unicamente eficaz para as distrofias musculares, a fisioterapia é essencial para a melhora e diminuição do déficit motor, melhora da coordenação e do equilíbrio e melhora postural. Nessa revisão sistemática, as autoras comparam entre diversos artigos cujo assunto remete à fisioterapia no tratamento das distrofias de Duchenne e Becker, e elas citam o estudo de Bellini e Costa (2010) que teve como objetivo verificar o efeito da liberação miofascial sobre dois pacientes portadores de DMD. O tratamento obteve resultados positivos, com ambos apresentando melhoras funcionais, maior estabilidade e equilíbrio e melhora no sono. Também foi citado que, segundo Martin (2009), a liberação miofascial reverte encurtamentos e aumenta a amplitude de movimentos simultaneamente à rápida remodelação do tecido, em pacientes com doença de origem genética ou autoimune. Por isso, a liberação miofascial é demonstrada como um objeto valioso no tratamento de portadores das mais diversas distrofias musculares, por devolver a flexibilidade e elasticidade da fáscia, tendo, portanto, grande capacidade de alterar a amplitude de movimento corporal e funcionalidade do corpo. Artigo 2: A Distrofia Miotônica de Steinert é uma doença multissistêmica que tem início na fase adulta, e os quadros clínicos apresentados por quem é acometido por ela são variáveis, assim como a idade de instalação e velocidade de evolução da doença, por causa da variedade de expressão do gene da DMS. Ela é considerada multissistêmica por atingir diferentes órgãos e sistemas, causando, além do comprometimento muscular, alterações cardíacas, pulmonares, oculares, ósseas, endócrinas, cutâneas e cognitivas. É caracterizada principalmente pela dificuldade de relaxamento após a contração muscular, fraqueza muscular progressiva e atrofia muscular das mãos e pés. Esse artigo é um relato de caso de um paciente de 37 anos que foi submetido à duas avaliações, uma antes e outra depois da intervenção fisioterapêutica, sendo avaliadas as amplitudes de movimento das articulações axiais e apendiculares. Na fisioterapia, foi utilizada a técnica de liberação miofascial, e foram realizadas 6 sessões de 60 minutos cada, uma vez por semana. Os resultados da avaliação evidenciaram que houve uma grande melhora de flexibilidade após o tratamento com a liberação miofascial, melhorando também a amplitude de movimento das diferentes articulações e proporcionando ao indivíduo uma reorganização estrutural e funcional, além de o paciente também ter relatado uma melhora na realização das suas atividades de vida diária. - Princípios de tratamento e técnicas básicas (baseado no livro de Andrzej Pilat) Condições ambientais: o lugar no qual será feito o tratamento deve ter uma boa ventilação e temperatura agradável, ser silencioso e com luz suave. O terapeuta deve dispor de um espaço suficiente para o livre movimento ao redor da maca em todas as direções. Durante o tratamento, o paciente deve estar com o mínimo de roupa necessário e estar livre de todo tipo de acessórios, como relógios, pingentes, pulseiras e anéis, pois podem atrapalhar. Posicionamento: A adaptação das posições ergonomicamente apropriadas é um fator primordial, não apenas para a proteção do corpo do terapeuta, mas também para uma boa execução da técnica. A maca deve estar na altura adequada, ser ampla e confortável para o terapeuta e o paciente, que deve estar posicionado corretamente para a aplicação de cada uma das técnicas. Isso porque, em algumas situações, a falta de tempo ou de uma maca apropriada fazem com que sejam adotadas posições inadequadas, tanto para o paciente quanto para o terapeuta, e isso influencia na execução da técnica e no resultado do tratamento. Quando o terapeuta está incomodado por conta de uma posição inadequada, ele acaba transmitindo a tensão do seu corpo para o paciente, e isso pode impedir que o tratamento caminhe de maneira eficaz. Nas técnicas que precisam de maior aplicação de força, é importante que o terapeuta utilize o peso de seu corpo, apropriadamente, utilizando as alavancas do corpo. Assim, irá aumentar a vantagem mecânica e prevenir futuros problemas ao realizar movimentos excessivamente fortes apenas com os dedos ou mãos. Sequência de tratamento: Os tratamentos devem ser individualizados e adaptados de acordo com cada patologia e segundoas condições individuais de cada paciente (idade, condições físicas, emocionais, culturais, etc). Porém, no geral, pode-se começar primeiro com as técnicas superficiais e depois aplicar as técnicas profundas. Dessa forma, o terapeuta faz a liberação das restrições superficiais, permitindo um melhor controle do movimento e permitindo que o paciente se acostume com o toque do terapeuta e relaxe mais facilmente, facilitando o processo do tratamento. A frequência dos tratamentos depende da gravidade da lesão, da cronicidade, extensão e profundidade, assim como da região do corpo afetada pela restrição miofascial. Em estados agudos, o tratamento é feito diariamente durante no máximo uma semana, e, após esse período, o tratamento deve ser feito em dias intercalados ou mais distantes. Em casos crônicos, pode ser necessário um tratamento de manutenção a cada 7 a 10 dias, para ajudar em sua recuperação. Técnicas superficiais: o objetivo principal da aplicação das técnicas de deslizamento é localizar e eliminar as restrições superficiais e locais. A regra principal de aplicação dessas técnicas é que, ao localizar a restrição, sua profundidade e direção, deve-se continuar o tratamento dirigindo o movimento de deslizamento na direção da restrição. Durante a aplicação, o paciente poderá sentir um certo grau de dor, sendo assim, é importante respeitar o limite de dor do paciente e, se necessário, interromper a técnica caso ele não suporte a sensação dolorosa. Dependendo do grau de conhecimento do terapeuta, ele poderá combinar a aplicação das técnicas superficiais com outros tipos de tratamento manual, como por exemplo as mobilizações articulares. Porém, é recomendado que as técnicas miofasciais sejam feitas antes das técnicas manipulativas. Entre as técnicas superficiais, podemos distinguir três tipos básicos: • Deslizamento em forma de J – após a avaliação da pele, o terapeuta deve fazer, de maneira suave, uma inspeção palpatória, deslizando o dorso de seus dedos sobre a superfície da pele na região de tratamento. O deslizamento em J se aplica para eliminar as restrições superficiais e aumentar a mobilidade da pele, e pode ser feito em qualquer parte do corpo e em qualquer direção. Assim que finalizada a avaliação da pele e determinada, com segurança, a direção da restrição, o terapeuta deve colocar uma das mãos em pronação sobre a região restringida, aplicando uma pressão suave em direção contrária à restrição, com intuito de estabilizar a pele. Com a outra mão, o terapeuta realiza o movimento de deslizamento em forma de J, com o dedo indicador sendo reforçado pelo dedo médio ou com a articulação do dedo indicador. Ao princípio, o movimento deve ser relativamente lento, mas ao chegar na curva da letra “J” se deve aplicar um movimento veloz, pois é nessa fase que é produzida a ruptura das aderências da fáscia subcutânea. O movimento pode se repetir até sete vezes sobre a região tratada, mas não exatamente no mesmo local. O número de repetições depende da magnitude da superfície afetada, da parte do corpo a ser tratada, da profundidade da restrição e das características de cada paciente. Deve ser feita unicamente em lesões crônicas, pois, em lesões agudas, o paciente irá relatar grande dor durante sua aplicação. • Deslizamento transverso – aplica-se em restrições específicas de superfícies menores, como tendões, ligamentos ou partes específicas dos músculos. A aplicação da força de deslocamento depende da profundidade e extensão da lesão e do tempo de aplicação. Ela pode, porém não deve, produzir um certo grau de incômodo ou uma pequena dor. É realizada com a ponta dos dedos, e há três formas de colocar as mãos para a execução dessa técnica. Em todas, o terapeuta deve colocar suas mãos de forma perpendicular ao corpo do paciente, podendo colocar uma mão ao lado da outra, palma com palma ou palma com o dorso. Nas três situações, os dedos devem estar dentro do espaço a ser tratado. Quanto mais pequeno o espaço, melhor é o resultado da técnica. Para tratar, por exemplo, uma cicatriz profunda no ventre muscular, deve aprofundar a pressão vertical para alcançar o local exato da restrição, e o movimento deve ser realizado em direção transversa ao das fibras musculares ou do tendão. O movimento deve ser energético e rítmico, e realizado entre 7 e 15 vezes. • Deslizamento longitudinal – tem objetivo de evitar a formação de aderências nos processos agudos ou liberar as aderências já existentes nos processos crônicos. Deve ser feita com o uso de cremes para facilitar o deslizamento na pele do paciente e evitar maiores incômodos devido à presença de pelos. Para a realização da técnica, o terapeuta deve fixar a pele com uma das mãos, utilizando uma contrapressão e, com a outra, utilizar o polegar, o indicador ou a interfalangiana proximal do dedo médio dobrado para deslizar no sentido longitudinal das fibras a serem tratadas, na direção da origem até a inserção do músculo, partindo do local da fixação até o extremo distal. O deslizamento deve ser lento e realizado segundo a resposta do tecido. Quando houver uma restrição intensa, deve chegar ao ponto de maior resistência, parar e esperar alguns segundos, mantendo a pressão sustentada até o momento em que for produzida a liberação. Depois disso, deve seguir com o deslizamento até o final do músculo, repetindo por cerca de três vezes. Técnicas profundas: No geral, têm como objetivo principal a eliminação de restrições mais profundas no tecido conjuntivo. Entre essas técnicas, podemos destacar: • Indução miofascial com mãos cruzadas – é considerada a técnica mais eficaz e utilizada dentro das aplicações da indução miofascial. Pode ser realizada em praticamente qualquer parte do corpo, e o objetivo de sua aplicação é eliminar as restrições profundas, que não são alcançáveis com uma pressão direta, ou muitas vezes impossíveis de detectar durante o processo de avaliação inicial. Nessa técnica, o terapeuta utiliza o movimento espontâneo do corpo para chegar às restrições profundas e, posteriormente, aproveitar as propriedades do tecido fascial e ajudar o corpo a realizar as liberações. Na primeira fase, o terapeuta apenas induz o movimento ao tecido, tocando suavemente a pele do paciente com as mãos, aplicando uma pressão lenta e progressiva. O terapeuta sentirá claramente o momento em que o corpo dá o sinal para continuar com a técnica. Uma vez que as mãos estejam posicionadas corretamente, a restrição pré-elástica deve ser removida, como se fosse o estiramento das rugas de um pano, a resistência do tecido conectivo é mínima. Em seguida, o terapeuta tensiona mais o tecido, aplicando um estiramento longitudinal suave, e posteriormente aplica uma pressão vertical lentamente. A todo tempo, o terapeuta deve manter a mesma força, sem aumentar ou diminuí-la. O tempo de espera varia para cada paciente, mas geralmente é realizada de 1 minuto e meio a 3 minutos. • Técnicas de liberação de planos transversos – geralmente aplicadas em locais onde há uma sobreposição significativa de planos transversos de tecidos. A aplicação segue os mesmos princípios da técnica das mãos cruzadas, porém a diferença se dá na posição das mãos do terapeuta, que ficam uma debaixo do corpo do paciente e a outra sobre o paciente. O terapeuta aplica uma pressão suave com a mão superior, enquanto a mão inferior deve apoiar-se sobre a maca. Ao finalizar a técnica, deve reduzir a pressão de forma lenta e progressiva. • Técnica telescópica – Estimula a resposta da fáscia ao estiramento, sendo aplicada nas extremidades de maneira global (sobre todo o membro) ou parcial (sobre um segmento, como um dedo, por exemplo). Para a aplicação da técnica, o terapeuta suspende com suas mãos a extremidade que será tratada e inicia lentamente a aplicação de uma tração suave ao longo do eixo docorpo do paciente. Em seguida, o terapeuta estende seus cotovelos, usando o peso de seu corpo para fazer a tração da extremidade. Durante o procedimento, pode ser feito um alongamento lento e progressivo, assim como também um movimento de salto repentino, que às vezes é acompanhado por um estalido de desprendimento. Após perceber a sensação da liberação fascial, se realiza o movimento de circundução do membro, mantendo a tensão constante, até perceber que o movimento ocorre de maneira fluida, sem interrupções ou “trancos”. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Barros, I. Liberação Miofascial. Byofisio – Fisioterapia Especializada; 2020 Jul 10 [citado 2021 Mar 22]. Disponível em: https://www.byofisio.com.br/liberacao-miofascial/. Blog SIS. O que é liberação miofascial e seus benefícios [Internet]. 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