CAT - Douglas R Q Braga

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Comunicação de acidente de trabalho - CAT 
1- Emitente 
Empregador Sindicato Médico Segurado ou dependente Autoridade pública 
2- Tipo de CAT 
Inicial Reabertura Comunicação de óbito 
I - EMITENTE 
Empregador 
3 - Razão Social / Nome
Assai Atacadista S/A
 
4- Tipo 
CGC/CNPJ CEI CPF NIT
07.170.943/0080-05
 
5- CNAE 
4691500
 
6 - Endereço - Rua/Av. 
St. M QNM 11
 
Complemento 
Ceilândia-Sul
 
Bairro 
Ceilândia
 
CEP 
72215-110
 
7 - Munícipio 
Ceilândia 
 
8 - UF 
 
DF
 
9 - Telefone 
6135814435
 
Acidentado 
10 - Nome
João Francisco da Silva
 
11 - Nome da mãe
Maria Francisco da Silva
 
12 - Data de 
Nascimento
05101978
 
13 - Sexo 
Masculino 
Feminino 
14 - Estado Civil 
Solteiro Casado Viúvo Divorciado Outro 
Ignorado 
 
15 - CTPS - Nº / Série / 
Data de Emissão
N 179443- S 00057-14/03/2003
 
16 - UF 
 
DF
 
17 - Remuneração Mensal
R$ 1800
 
18 - Carteira de 
Identidade (RG)
2896652
 
Data de Emissão
02/04/2001
 
Orgão Expedidor
SSP
 
19 - UF 
 
DF
 
20 - PIS / PASEP 
/ NIT
 
 
21 - Endereço - Rua / AV
QNM 03 Conjunto B, casa 27
 
Bairro 
Ceilândia Norte
 
CEP 
72254307
 
22 - Munícipio 
Ceilândia
 
23 - UF 
 
DF
 
24 - Telefone 
61989438156
 
 
25 - Nome da Ocupação 
operadora de loja
 
26 - CBO (consulte CBO) 
5211-25
 
 
27 - Filiação à Previdência Social 
Empregado Tra.Avulso Seg. especial 
Médico Residente 
28 - Aposentado 
Sim 
Não 
29 - Áreas 
Urbana Rural 
 
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quebra de página 
Acidente ou Doença 
30 - Data de Acidente 
05/02/2021
 
31 - Hora do Acidente 
12:55
 
32 - Após quantas horas de 
trabalho? 
33 - Tipo 34 - Houve afastamento? 
 
http://www.mtecbo.gov.br/cbosite/pages/pesquisas/BuscaPorTitulo.jsf;jsessionid=558F463AAA7C250272CADBA217F63A86.node1
4:55
 Típico 
Doença 
Trajeto 
Sim 
Não 
35 - Último dia 
trabalhado 
05/02/2021
 
36 - Local do 
acidente 
 em estabelecimento 
 
37 - Especificação do local do 
acidente 
depósito da loja
 
38 - CGC / CNPJ 
07.170.943/0080-05
 
39 - UF 
 
DF
 
 
40 - Munícipio do local do acidente 
Ceilândia
 
41 - Parte do corpo 
Perna direita
 
42 - Agente causador 
Paletes com arroz
 
 
43 - Descrição da situação geradora do acidente ou 
doença 
Atingido por um palete com arroz que caiu de uma empilhadeira.
 
44 - Houve registro policial? 
Sim 
Não 
 
45 - Houve morte? 
Sim 
Não 
 
Testemunhas 
46 - Nome 
Mateus da Silva Borges
 
47 - Endereço - Rua / Av / nº / comp. 
QNR 05 CONJUNT A CASA 13
 
Bairro 
CEILANDIA NOR
 
CEP 
72265109
 
48 - Munícipio 
Ceilândia
 
49 - UF 
 
DF
 
Telefone 
61985654752
 
 
50 - Nome 
João Fernando Sorocaba
 
51 - Endereço - Rua / Av / nº / comp. 
QNM 04 Conjunto J casa 25
 
Bairro 
CEILÂNDIA SUL
 
CEP 
72215-017
 
52 - Munícipio 
Ceiândia
 
53 - UF 
 
DF
 
Telefone 
61995654256
 
 
Local e Data 
05/02/2021
 
Assinatura e carimbo 
 
____________________________________________________________ 
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quebra de página 
II - ATESTADO MÉDICO 
deve ser preenchido por profissional médico 
Atendimento 
54 - Unidade de Atendimento médico 
 
55 - Data 
 
56 - Hora 
 
 
57 - Houve internação 
Sim 
Não 
58 - Provavél Duração do tratamento (dias) 
 
59 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? 
Sim 
Não 
Lesão 
60 - Descrição e natureza da lesão 
 
Diagnóstico 
61 - Diagnóstico provável 
 
62 - CID-10 
 
 
63 - Observações 
 
Local e Data 
 
 
__________________________________________ 
Assinatura e carimbo do médico com CRM 
 
III - INSS 
64 - Recebida em 
 
65 - Código da unidade 
 
66 - Número do CAT 
 
Notas: 
 
1 - A inexatidão das declarações desta comunicação implicará 
nas sanções previstas nos artigos. 171 e 299 do Código Penal. 
 
2 - A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o 
1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma prevista 
no art. 22 da Lei nº 8.213/91. 
 
67 - Matrícula do Servidor
 
 
 
 
 
__________________________________________ 
 
Assinatura do servidor 
A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO 
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quebra de página 
Instruções de preenchimento 
 
http://www.previdencia.gov.br/forms/formularios/form002_instrucoes.html