DISTURBIOS DA COAGULAÇÃO

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DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO 
Laís Cristina – Curso de Medicina 
 
HEMOSTASIA 
Processo fisiológico responsável por parar o sangramento. 
Didaticamente é dividida em duas etapas, mas acontecem ao mesmo tempo no organismo: 
 Hemostasia primária: responsável por estancar o sangramento, pelo formato do trombo ou 
tampão plaquetário. 
 Hemostasia secundária: evita o ressangramento, pela formação de uma rede de fibrina que 
consolida o trombo (passando a ser chamado de coágulo) 
 
 É necessário que haja um equilíbrio entre os estímulos pró-coagulantes, anticoagulantes e 
fibrinolíticos. 
o O próprio processo de coagulação estimula o sistema anticoagulante e fibrinolítico 
o Esse fator ocorre para evitar a formação de trombos e isquemia dos vasos. 
 
 
 
 
 Fragmentos celulares anucleados advindos dos megacariócitos da MO. 
 Derivados da linhagem mieloide 
 Estimulados pela Trombopoietina produzida no fígado e na MO. 
 Vida média de 7 - 10 dias. 
 
Apresentam duas morfologias - repouso e ativada. 
 
PLAQUETAS EM REPOUSO 
 Formato discoide, com superfície com múltiplos “buracos - invaginações da 
membrana”. 
 Formam o sistema canalicular aberto que conecta o citoplasma ao meio externo. 
Suas funções são: 
 Servir de via para a exocitose dos grânulos intracelulares; 
 Constituir uma reserva interna de membranas, que serão “expulsas” quando a 
plaqueta ativar. 
 Armazenar receptores de agregação plaquetária. 
 
Existem 3 tipos de grânulos no citoplasma: 
 Grânulos alfa: Contém proteínas. 
 Fator de von Willebrand, fibronectina, vitronectina e fibrinogênio - proteínas 
responsáveis pelo aumento da adesividade plaquetária 
 Fator V - participa da cascata de coagulação 
 PDGF - Fator de crescimento 
 Fator 4 plaquetário - neutralizador de heparina 
 Grânulos densos: Armazenam agonistas da ativação plaquetária e do 
sistema de coagulação. 
 PLAQUETAS 
 ADP e Cálcio 
 Lisossomos: Contêm hidrolases cuja função ainda é desconhecida. 
 
Citoesqueleto plaquetário: 
 
 Filamentos de actina entrelaçados no citoplasma. 
 
Malha de espectrina logo abaixo da superfície celular.
 Filamentos de miosina contráteis dispersos pelo citoplasma
 Toda essa rede proteica se ancora na membrana através de uma integrina (proteína 
transmembrana) RECEPTOR DO FATOR DE VON WILLEBRAND (fvW) também chamado de 
GLICOPROTEÍNA ib (GPib) - serve de ponte entre o citoesqueleto e a matriz extracelular.
 A ligação entre MATRIZ EXTRACELULAR + FVW + RECEPTOR DE FVW estabiliza o tampão 
plaquetário.
 A ausência ou disfunção do fator de von Willebrand ou seu receptor (GP IB) resulta em dois 
distúrbios da hemostasia primária: Doença de von Willebrand e a Síndrome de Bernard
 - Soulier, respectivamente.
 
FATOR DE VON WILLEBRAND - fvW 
 
 As plaquetas circulantes precisam se conectar ao colágeno subendotelial do vaso lesado. - 
elas apresentam receptor de colágeno, no entanto, não são “fortes o suficiente” para vencer 
ao fluxo sanguíneo.
 A ligação entre o colágeno, o fator de von Willebrand e seu receptor GP ib faz com que a 
plaqueta pare de rolar e fique firme.
 Lembrar: GP ib está conectada ao citoesqueleto. Sua ligação ao fvW alinha as fibras 
de actina na direção da força exercida pelo sangue.
 A miosina permite certo grau de contratilidade ao citoesqueleto, o que 
garante a estabilidade do trombo.
 
 
 
 HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
A formação do tampão plaquetário requer integridade de três sistemas: adesão, 
ativação e agregação. 
 
ADESÃO PLAQUETÁRIA 
 
 A GP VI e a GP Ia/IIa são receptores colágeno que ajudam na agregação.
 A ligação GP VI - colágeno transmite os primeiros sinais de ativação 
plaquetária. - colágeno é o mais potente agonista plaquetário.

 Todavia, o grande responsável é o fvW (como visto no tópico 
acima).
 
ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA 
 
 As plaquetas são estimuladas pelos agonistas plaquetários. - colágeno, 
epinefrina e trombina. 
As membranas do sistema canicular aberto são “regurgitadas” e seus grânulos 
secretados. 
 Os agonistas induzem a síntese de Tromboxane A2 (TxA2) pela enzima ciclo-oxigenase 1 
(COX 1). 
 O TxA2 amplifica a ativação plaquetária. Iniciando uma retroalimentação positiva. 
Recrutando plaquetas ainda “em repouso”. 
 A degranulação dos grânulos densos libera ADP que contribui para ativação de novas 
plaquetas 
 A serotonina liberada causa vasocontrição, o que reduz o sangramento. 
 Os grânulos alfa secretam as proteínas, algumas para aumentar a adesividade e outras 
participam diretamente da cascata de coagulação. 
 Fatores de crescimento iniciam o reparo tecidual. 
 
O processo de ativação plaquetária participa diretamente da cascata de coagulação 
(hemostasia secundária) 
 
 
 Há a exposição do fator III (fosfolipídio plaquetário) , na membrana do trombócito ativado. 
 Esta molécula, fosfatidilserina, funciona como um “gancho” que prende as principais enzimas 
da cascata de coagulação. 
 As reações bioquímicas passam a se desenvolver próximo à superfície do trombo, formando a 
rede de fibrina aumentando a estabilidade e coesão. 
A tromboxane A2 é formada a partir do ácido 
araquidônico pela atuação da ciclo oxigenase 1. 
(AAS inibe esta enzima, atuando na 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA) 
 
 
 
 
 
 
 
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA 
 
 Formação de um trombo firme, bem aderido, com várias camadas compactas 
consegue estancar o sangramento em curto espaço de tempo. 
 A agregação é feita pela GP IIb/IIIa 
 O fibrinogênio é utilizado como “ponte” para ligar uma plaqueta a outra. 
 Antes da ativação, a GP IIb/IIIa é incapaz de ligar fibrinogênio. A ativação 
plaquetária promove alteração na conformação destes receptores que passam 
a interagir fortemente com o fibrinogênio circulante. Formando um trombo mais 
coeso. 
 A Trombastenia de Glanzmann é uma doença genética associada à redução ou 
disfunção da GP IIb/IIIa. 
 
 
 
O sistema de coagulação é formado por um conjunto de proteínas inativas (zimogénios) as quais 
ativam umas as outras em uma sequência determinada; “efeito cascata” 
 
 
- O AAS causa um bloqueio irreversível pelo 
resto da vida plaquetária. Reduz a formação de 
trombos pelos próximos 7 - 10 dias. 
- Os AINEs induzem bloqueio reversível da COX 
1, permitindo a secreção de TxA2 após 
suspensão da droga. 
- Assim, recomenda-se suspender o AAS 7 - 10 
dias antes da cirurgia. 
- Suspensão de AINEs 48 horas antes da cirurgia. 
- Suplementos como ômega 3 e o Gingko biloba 
também devem ser suspensos. 
 HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
Pequenos estímulos pró coagulantes resultam na produção maciça de fibrina.
 Os monômeros de fibrina se polimerizam formando uma “rede” em volta do plug 
plaquetário. - Há o acúmulo de hemácias e leucócitos (Trombo vermelho)
 O trombo branco é formado na circulação arterial quase exclusivamente por plaquetas 
(pouca fibrina).
 
TODOS OS FATORES DE COAGULAÇÃO SÃO SINTETIZADOS NO FÍGADO! EXCETO O FATOR VIII QUE 
É SINTETIZADO NO ENDOTÉLIO. 
 
 Complexo Protrombínico: fatores “dependentes de vitamina K” 
 São fatores que necessitam da vitamina K para funcionarem adequadamente após 
sintetizados. 
 A vitamina K é necessária para a carboxilação dos resíduos de ácido glutâmico dessas 
moléculas. 
 FATORES II, VII, IX, X e proteínas C e S (anticoagulantes). 
 O fosfolipídio plaquetário (fosfatidilserina) serve como um “gancho” que prende 
fatores de coagulação com resíduos carboxilados. 
 Tenase - ativador de fator X 
 Protrombinase - ativador de protrombina. 
 
 
CASCATA DE COAGULAÇÃO 
 
Existem duas maneiras de fazer o sangue coagular em laboratório: 
 
 Via intrínseca (ou sistema de contato) - desencadeada pelo contato do sangue com 
uma superfície que tenha carga elétrica negativa, como vidro e colágeno. 
 Tempo de TromboplastinaParcial Ativada - PTTa é o exame utilizado para sua 
avaliação. 
 Via extrínseca (sistema que simula lesão tecidual) - este fator está localizado nas 
células subendoteliais dos músculos lisos e fibroblastos que entra em contato com o 
sangue em caso de lesão do endotélio. 
 O Tempo de Protrombina - TAP 
é utilizado para avaliar esta via. 
 
Na vida real, apenas um processo é operante, utilizando trechos das duas vias. 
 
VIA INTRÍNSECA E VIA EXTRÍNSECA FORMAM FATOR X 
 
 Tenase da via intrínseca: Fator XII (fator de Hageman) -> Fator XI -> Fator IX 
(fator anti hemofílico B ou Fator de Christmas) -> Fator X (Fator Stuart). 
A varfarina inibe a reação de carboxilação 
dependente de vitamina K. O resultado é o 
bloqueio na formação das Tenases (intrínseca e 
extrínseca) e da Protrombinase. 
 O fator VIII também participa como mediador da via intrínseca (Anti hemofílico A) 
 
AS DUAS VIAS SE CONVERGEM PARA A FORMAÇÃO DA VIA FINAL COMUM 
 
Tenase da via extrínseca: Fator VII (pró-convertina) + Fator tecidual -> Fator X (Fator de Stuart) 
 O Fator Xa converte a protrombina (fator II) em trombina (Fator IIa) 
 A trombina converte Fibrinogênio em fibrina. 
 A fibrina também ativa os fatores V, VIII e XIII e é um potente ativador plaquetário. 
 A rede de fibrina reveste e estabiliza o plug plaquetário, finalizando o processo 
hemostático 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CÉLULAS ENDOTELIAIS 
 
Regulação da trombogênese: 
 
 Endotélio integro: Garante a fluidez do sangue. A célula endotelial ativa é capaz e bloquear a 
 Hemostasia primária (produção de oxido nítrico e Prostaciclina) 
 Hemostasia secundária (Trombomodulina, Proteína C, Proteína S, Heparan 
sulfato, Inibidor da Via do Fator Tecidual 
 


 Geralmente se manifestam na infância. Mas podem aparecer pela primeira vez 
na fase adulta.
 Distúrbios graves como a hemofilia A geralmente aparecem quando a criança 
começa a deambular, tornando- se mais suscetível ao trauma.
 Distúrbios mais brandos, como a doença de von Willebrand podem passar 
despercebidos até a extração dentária ou outras cirurgias.
DISTÚBIOS DA HEMOSTASIA 
RESUMINDO!! Ambas as vias, intrínseca e 
extrínseca formam o Fator X que será ativado na 
presença do cálcio em Fator Xa. O fator Xa , na via 
comum, converte protrombina em trombina. A 
trombina converte fibrinogênio em fibrina. 
. 
 Ainda que o histórico familiar seja negativo para distúrbios hereditários da hemostasia, não 
deve descartar o caso. 
 Distúrbios adquiridos : acompanhados, geralmente, de outros sinais da doença de base ou 
pelo uso recente de algum medicamento. 
 A coagulação intravascular disseminada (CIVD) normalmente se associa à sepse ou 
gestações complicadas. 
 Hepatopata com distúrbios de coagulação geralmente apresenta sinais de insuficiência 
hepática e hipertensão porta. 
 Renal crônico que sangra geralmente também tem outras manifestações da síndrome 
urêmica. 
 Trombocitopenia adquirida pode estar relacionada a leucemia, anemia aplásica, lúpus, 
infecção. 
 Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) idiopática é o principal distúrbio idiopático 
adquirido da hemostasia. 
 
ONDE ESTÁ O PROBLEMA? NA HEMOSTASIA PRIMÁRIA (PLAQUETAS) OU NA HEMOSTASIA 
SECUNDÁRIA (COAGULAÇÃO)? 
 
 SANGRAMENTO PLAQUETÁRIO: predomina na pele e na mucosa. 
 Gengivorragia, epistaxe, menorragia, hematúria, petéquias e equimoses 
 (particularmente em tronco e de grande tamanho). 
 As petéquias geralmente ocorrem em regiões dependentes da gravidade, 
como membros inferiores e nádegas. 
 Persistência de sangramento em cortes superficiais é outra 
característica de distúrbios plaquetários. O sangramento persiste em 
pequenas quantidades por longos períodos, mas podem ser controladas
por tamponamento mecânico. 
 Obs. As púrpuras também podem ocorrer nas doenças vasculares, como 
vasculites cutâneas, infecciosas, escorbuto (deficiência de vitamina C) e 
certas vasculopatias hereditárias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SANGRAMENTO POR COAGULOPATIA: predomina nos órgãos e 
tecidos internos.
 Hemartrose, hematoma dissecante profundo, hematomas musculares, 
retroperitoneais e em órgãos internos. 
 O hematoma é definido como uma “coleção de sangue”, podendo ter efeito compressor,
 tipo pseudotumor. 
 A hemartrose , por razões desconhecidas, ocorre preferencialmente nas 
hemofilias. 
 Após extração dentária ou outras cirurgias, o sangramento cessa de imediato, 
entretanto horas depois há recidivas com sangramento de grande monta e difícil 
controle, refletindo problemas na hemostasia secundária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Anamnese de hemostasia: 
 Locais preferenciais de sangramento 
 Duração dos sangramentos 
 Necessidade de intervenção médica para controle 
 Antecedentes pessoais 
 Exposição a situações de estresse hemostático 
 Destaque sangramento em extração dentária 
 Exame físico 
DADOS IMPORTANTES 
 Petéquias, equimoses, hematomas 
 Estigmas de hepatopatia ou insuficiência renal 
 Medicações concomitantes 
 Uso de antiagregantes, anticoagulantes, quimioterápicos 
 Intoxicação por supercumarinicos 
 Coagulopatias agudas 
 Presença de sepse, coagulopatia por trauma 
 
 
 
 Púrpuras: acúmulos de sangue na pela 
 Petéquias: pequenas hemorragias puntiformes na derme (capilares) 
 Equimoses: acúmulo subcutâneo de sangue devido ao extravasamento de arteríolas e vênulas 
 Hematomas: mais profundos e palpáveis 
 Sangramentos comuns aos dois tipos: hemorragia cerebral, retiniana e digestiva, hematúria e 
menorragia. 
 
 
 
 
 
As provas laboratoriais da hemostasia, chamadas de “coagulograma”, são de extrema 
importância para a avaliação da desordem hemostática. 
 
CONTAGEM DE PLAQUETAS 
 
 Varia de 150.000 - 450.000/mm3 
 Sempre que a plaquetometria for desproporcional à clínica do paciente ou 
totalmente inexplicada, deve ser confirmado com contagem manual 
 VPM (Volume Plaquetário Médio) e PDW (Índice de anisocitose plaquetário). 
 O aumento do VPM geralmente é acompanhado do aumento do PDW. 
 VPM aumentado sugere destruição periférica de plaquetas, como PTI e PTT 
(Púrpura Trombocitopênica Trombótica) e a Síndrome de 
PROVAS DA HEMOSTASIA 
CONCEITOS 
Bernard-Soulier (desordem genética da função plaquetária). 
 O aumento do estímulo aos megacariócitos na MO leva à liberação de plaquetas maiores. 
 As causas de 
trombocitopenia por disfunção da MO cursam com plaquetas de tamanho 
normal. 
 
 
TEMPO DE SANGRAMENTO 
 
 Tempo necessário para que um pequeno corte superficial na pele pare de sangrar. 
 O TS depende da hemostasia primária (plaquetas, fator de von Willrbrand) e da integridade 
vascular. 
 Valor normal: 3 - 7 min 
 Este exame só deve ser feito se houver suspeita em relação a hemostasia primária. Não deve 
utilizado de rotina. 
 Um TS alargado com plaquetometria normal: 
 Doença de von Willebrand 
 Distúrbio genético da função plaquetária - Síndrome de Bernard – Soulier 
 
 
 
 
 
 
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO (TTPa) 
 
 “Tromboplastina” é um termo usado para nomear qualquer substância derivada 
de tecido que contribua para coagulação. 
 Normal: 25 - 35s 
 Estará alargado nas coagulopatias da via intrínseca ou comum. 
 Não leva em consideração do Fator Tecidual, por isto não analisa a via extrínseca. 
 Está elevado quando: 
 Uso de heparina não fracionada 
 Deficiência do fator VIII 
(hemofilia A) 
 Deficiência do fator IX 
(hemofilia B) 
 
Obs. Vale lembrar que na doença de von Willebrand, pode haver deficiência moderada 
do fato VIII, mas sem causar hemofilia, mas capaz de alargar o PTTa. 
 
 
TEMPO DE PROTROMBINA (TP ou TAP) 
 
 Análise da via extrínseca e comum, levando em consideração o fator tecidual - fator 
VII. 
 Valor normal: 10-13s 
 INR: relação tempo paciente/controle 
 Há uma correlação entre o TP e a Atividade da Protrombina. 
 Geralmente quando a deficiência é moderada ou grave. 
 Está elevadoquando: 
 Uso de Varfarina 
 Deficiência de vitamina K 
 Insuficiência hepática 
 Deficiência do fator X 
 A heparina geralmente não alarga o TP, pois algumas tromboplastinas utilizadas nesse teste 
podem ter atividade inibidora de heparina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TEMPO DE TROMBINA E DOSAGEM DO FIBRINOGÊNIO PLASMÁTICO 
 
 A trombina converte fibrinogênio em fibrina, formando o coágulo. 
 Tempo normal: 5 - 15s 
 Após 60s o coágulo encontra-se sólido, firme e aderente à parede do tubo. 
 Atualmente usa-se com frequência a dosagem direta, estando normal 
>100mg/dl. 
 Tempo de trombina alargado ou formação de um coágulo sem as características anterior 
significa que existe afibrinogenemia, hipofibrinogenemia (Fibrinogênio plasmático <100 mg/dl) 
ou disfibrinogenemia. 
 Está alterado: 
 Coagulação Intravascular disseminada (CIVD) é o principal exemplo de 
hipofibrinogenemia grave adquirida. 
Está alargado na presença de fatores antitrombínicos, como heparina e o veneno botrópico
D-DÍMERO 
Fragmento da degradação da fibrina polimerizada. 
 Quando há um coágulo que ele desmancha, há a liberação do dímero D. 
 Quanto maior o coágulo, maior o número 
 A vida média é de aproximadamente 6 hras. 
 Pacientes com coágulos estáveis com esporádicas degradações podem resultar 
em valores normais. 
 Coágulos pequenos, embora maléfico a saúde, podem resultar em exame 
normal 
 
 
 
 Desordem hemorrágica hereditária mais comum 
 FUNÇÕES: adesão plaquetária ao subendotélio em sítios de lesão vascular e 
formação de um complexo com o fato VIII (proteína de transporte), impedindo 
que o fator VIII seja rapidamente depurado da circulação 
 SINAIS E SINTOMAS: Distúrbio da interação plaqueta/vaso 
 É uma doença autossómica dominante, portanto a história familiar geralmente 
é positiva. Existem 3 tipos, sendo os tipos 1 e 2 mais comuns. 
 A maioria dos indivíduos com DvW possui a forma leve, isto é, sem hemorragia 
espontânea. A suspeita surge quando o individuo apresenta um sangramento 
imediato após trauma ou procedimentos invasivos (Ex. extração dentária) 
 EXAMES LABORATORIAIS: TS prolongado, TTPa alargado (def. parcial secundária 
do fator VIII), demais exames normais ou tudo normal. 
 DIAGNÓSTICO: medida da atividade do FvWb (teste da ristocetina), medida do 
antígeno do FvWB (Elisa, eletroimunoensaio, latex) 
 TRATAMENTO: 
 Orientação de evitar drogas antiplaquetárias 
 Reposição do FvW (mais eficaz) 
 DDAVP (desmopressina aumenta a síntese endotelial do FvW) em 
profilaxia de sangramentos em tipo 1. 
 
 
 
 
 Doenças hemorrágicas hereditárias, decorrentes de deficiências quantitativas ou 
defeitos moleculares dos fatores VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B) 
 Herança recessiva ligada ao X (sexo masculino) 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: iguais entre A ou B – deficiência de fatores 
 Grave (nível do fator < 1%) 
 Sangramentos espontâneos desde a infância (2-4 anos), hemartroses, 
hemorragias espontâneas frequentes. 
 Frequência: 70% (A) e 50% (B) 
DOENÇA DE VON WILLEBRAND 
HEMOFILIAS 
 Moderada (nível do fator: 1 – 5 %) 
 Hemorragia após pequenos traumas/ cirurgia, hemartroses espontâneas 
 Frequência: 15% (A) e 30% (B) 
 Leve (nível do fator: 5 – 30%) 
 Hemorragia após pequenos traumas/cirurgia, sangramentos 
espontâneos raros; 
 Frequência: 15% (A) e 20% (B) 
1. Hemartroses 
 Manifestações hemorrágicas 
 Joelhos, cotovelos, tornozelos, ombros, quadril, punhos 
 Edema, dor, aumento de volume, eritema, aumento da temperatura, 
limitação do movimento 
 Hemartroses recorrentes podem causar deformidades 
2. Hematomas musculares 
 Segunda causa mais comum de sangramentos 
 Sindrome compartimental 
3. Hematúria, sangramento GI (hematémese, melena), sangramento 
intracraniano (HAS), hemorragia no canal espinhal (paraplegia) 
 
 DIAGNÓSTICO: 
 Hemorragias desde a infância, sangramentos intra articulares, 
hematomas pós traumáticos, musculares; 
 Exames laboratoriais: 
o hemograma normal; 
o TTPa alargado; 
o Dosagem de fator VIII e IX alterados. 
o É importante solicitar o Fator de von Willebrand junto, pois se ele 
estiver normal, confirma o diagnóstico. Caso este fator esteja 
baixo, juntamente com o fato VIII baixo, o diagnóstico é doença 
de von Willebrand 
 TRATAMENTO: 
 Fator VIII purificado e recombinante – para hemorragia, no preparo pré 
ou perioperatório (A) 
 Fator IX purificado ou recombinante (B) 
 Tratamento adjuvante para Hemofilia A: 
o DDAVP: desmopressina; produz aumento transitório do fator VIII 
e fator vW 
o Drogas antifibrinolíticas: Terapia adjuvante nos sangramentos de 
mucosas; contra indicadas na presença de hematúria. 
 
 
 
 
 
Ativação dos processos de coagulação, induzida por diferentes mecanismos 
desencadeantes, levando à formação intravascular de fibrina  obstrução dos vasos da 
microcirculação  lesão isquémica 
DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO ADQUIRIDOS - CIVD 
 Quase sempre associada à resposta inflamatória sistêmica 
 Infeções: sepses, bactérias, virais, protozoários 
 Lesão tecidual: trauma, pós operatório, choque, hipoxemia 
 Neoplasia: disseminação metastática, leucemia promielocítica 
 Causas obstétricas: deslocamento prematuro de placenta, embolia de L.A 
 Doenças vasculares: tumores, aneurismas, vasculites 
 Imunológicas: reação anafilática, reação transfusicional hemolítica, rejeição de 
enxertos 
 Liberação de enzimas: venenos animas, pancreatites 
 
 FISIOPATOGENIA 
 O mecanismo desencadeante é a lesão endotelial, com liberação e/ou 
exposição do fator tecidual, formação de fibrina em vários pontos da 
microvasculatura 
 Consumo de plaquetas (trombocitopenia), fatores de coagulação 
(coagulopatia), destruindo hemácias (anemia hemolítica 
microangiopática, com esquizócitos na periferia) e obstruindo pequenos 
vasos (gangrena periférica) 
 Os microtrombos são constituídos principalmente de fibrina 
 Ao mesmo tempo que se forma, a fibrina é degradada pelo sistema 
fibrinolítico endógeno, aumentando os PDF (produtos de degradação da 
fibrina, entre eles o D- Dímero) 
 De todos os fatores, o mais depletado é o fibrinogênio 
 
 Suspeitar em qualquer paciente grave, com os fatores de risco, que se apresenta 
com diátese hemorrágica ou sintomas devidos à trombose na microvasculatura 
 Não existem testes para confirmar ou excluir de modo definitivo o diagnóstico 
de CIVD 
 Pode-se utilizar: 
o Trombocitopenia (<100.000) 
o Prolongamento TP, TTPa, TT 
o Redução do nível de fibrinogênio 
o Aumento dos produtos de degradação de fibrina 
o Esquizócitos no esfregaço periférico 
 IRA, insuficiência hepática, gangrena periférica 
 
 
 
 
 
 Plaquetopenia: redução de 2,5 vezes do percentil de distribuição normal do valor 
 Na prática: <150.000/mm3 
 Entre 100.000 e 150.000/mm3 não necessariamente indica doença. Observar 
estabilidade ao longo de 6 meses 
 Plaquetas entre 10.000 e 20.000/mm3 risco de sangramento espontâneo 
 
 Geralmente assintomático 
DISTÚRBIOS DAS PLAQUETAS 
 Plaquetopenia na gestação é comum (dilucional) 
 Pacientes internados X ambulatoriais 
 
MECANISMOS CAUSADORES 
 
 Redução da produção 
 Aumento da destruição 
 Sequestro 
 Hemodiluição 
 
 
 
 
 
 
 
Trombocitopenia isolada, com outras contagens normais, incluindo exame de 
esfregaço de sangue periférico, sem outras anormalidades 
 
 Autoanticorpos dirigidos contra glicoproteínas da membrana plasmática das 
plaquetas 
 Sem condições clínicas aparentes que podem causar trombocitopenia 
 Mortalidade de 2,5 – 5% (ICH) 
 O diagnóstico é feito, quase sempre, por exclusão de outros fatores 
 
PATOGÊNESE 
 
 Causas genéticas e ambientais relacionadas 
 Autoanticorpos específicos: destruição e inibição de produção 
 Nem sempre demonstrados, sem significância em decisões cíinicas, com baixa 
especificidade e sensibilidade 
 
 
 
 Relativamente mais comum em mulheres 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Os sintomas dependem diretamente da contagemde plaquetas 
 Sangramentos em pele e mucosas 
 Petéquias 
 Equimoses geralmente pequenas e superficiais 
 É raro acometimento articular 
 
Obs. Sempre que um paciente tiver plaquetas abaixo de 10.000 deve ser internado. 
 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA AUTOIMUNE 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 Quadro abrupto 
 Excluir causas secundárias 
 Teste para HIV/HCV – frequentemente estes pacientes cursam com 
plaquetopenia 
 Mielograma em pacientes idosos para excluir mielodisplasia 
 Avaliar bioquímica, perfil renal e hepático 
 Testar função da tireoide 
 Ultrassom para avaliação do baço, especialmente 
 Radiografia do abdome 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Uso de drogas 
 Atenção para a falsa plaquetopenia (agregados plaquetários, por ex) 
 
TRATAMENTO 
 
 Manter contagem plaquetária segura – evitar sangramentos maiores (> 
10.000/mm3) 
 Evitar tratamento desnecessário de pacientes assintomáticos, os efeitos 
colaterais devem ser piores que sintomas da PTI moderada/ leve 
 Geralmente é tratado com plaquetas abaixo de 30.000. 
 Há remissão espontânea principalmente em crianças. 
 
1. Emergência 
o Corticoide intravenosa – metilprenisolona 
o Após 3 dias – predinisona oral 1 mg/kg 
o Pode ser associado, ou não, há imunoglobulina 
o Manter corticoide entre 3 – 4 semanas, podendo prolongar por mais 4 
semanas. Para retirada deve fazer o desmame, reduzindo a dose a cada 
3 – 4 semanas. 
2. Outros tratamentos 
o Danazol 
o Ciclosporina 
o MMF 
o Dapsona 
o Azatioprina 
o H. pylori 
o Anti CD 52, anti CD20 
o Alfa – interferon 
o Colchicina 
o Antifibrinolíticos 
o Irradiação ou embolização esplênica 
o Pesquisa de baço acessório 
 
PTI REFRATÁRIA CRÔNICA 
 
 Pacientes com PTI persistente por mais de 3 meses 
 Falha de resposta à esplenectomia – 50% dos casos pode haver recidiva 
 Contagem plaquetária < 50.000/mm3 
 
 
 
 
Há uma inativação da enzima (provavelmente por autoanticorpo) que cliva o fator de 
van Willebrand, fazendo com que haja acumulo de multímetros de alto peso molecular 
na circulação, causando a formação de trombos na microcirculação devido a ativação e 
agregação plaquetária. 
 O trombo leva a isquemia e trombose nos vasos 
 
 
 
CAUSAS 
 Primária: causa não identificada 
 Secundária: LES, artrite reumatoide, síndrome de Sjogren, polimiosite, doença 
de Graves; 
 Uso de drogas: ticlopidina, mitomicina C e ciclosporina; 
 Infecções: HIV – pode ser 1ª manifestação 
 Pós transplante 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 Instalação abrupta 
 Anemia, fraqueza, adinamia, febre, sintomas neurológicos 
 Análise do sangue periférico 
 Esquizócitos, plaquetopenia, reticulocitose 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA 
 Aumento importante de LDH, aumento leve de bilirrubinas, hemólise 
intravascular 
 Alteração da função renal 
 Testes normais: TP, TTPa, TT, fibrinogênio 
 Atividade da ADAMTS13 reduzida; 
 
SINAIS E SINTOMAS 
 
 Anemia hemolítica microangiopática 
 Trombocitopenia 
 Coma, AVC, confusão mental 
 Anormalidades renais 
 Febre 
 A febre seguida de redução do nível de consciência é raro de acontecer, mas é 
um grande indicativo da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Hemácias fragmentadas devido 
rede de fibrina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
 Plasmaférese (coloca o paciente na máquina e faz transfusão de plasma) diária 
com reposição de PF associado a corticoterapia. 
 Remoção dos multimeros de alto peso do Fvw 
 Prednisona: 1 mg/kg/dia 
o Manter plasmaférese até plaquetas > 150.000/ mm3 por pelo menos 2 dias 
consecutivos 
o 80% entram em remissão, mas 40% pode ter recidiva 
 Quando não há disponibilidade de plasmaférese, deve fazer infusão de plasma 
fresco até conseguir a plasmaférese 
 Monitorização diária: Hb, LDH, plaquetas e esquizócitos 
 Pacientes refratários: 
o Esplenectomia 
o Vincristina 
o Rituximab: anticorpos monoclonal anti CD 20 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alterações da função plaquetária por defeitos genéticos ou adquiridos 
 
 Genéticos: 
o Deficiência de glicoproteínas da membrana e de receptores agonistas 
o Defeitos da secreção plaquetária ou dos grânulos 
o Defeitos enzimáticos – síntese de prostaglandinas 
 Adquiridos: drogas, CIVD (coagulação intravascular disseminada), CEC 
(circulação extracorpórea) , uremia, DçMP (doenças mieloproliferativas 
crônicas). 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
 Sangramento de pele e mucosas 
 Inicio na infância com equimoses com pequenos traumas 
 Epistaxe recorrente, hemorragia TGI, menorragia 
 Sangramento após trauma ou cirurgia 
 Intensidade variável – discreta até causar o óbito 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 Quadro clínico 
 Tempo de sangramento prolongado (DUKE x IVY); 
 Plaquetas normais 
 Agregação plaquetária 
 
 Púrpura de Bernard Soulier: defeito no complexo de glicoproteinas ib – IX – V. 
Interfere na adesão plaquetária ao endotélio. Agregação plaquetária com 
ristocetina é deficiente e normal com outros agonistas 
 Púpura de Glanzmann: defeito da glicoproteína IIb – IIIa (fibrinogênio). 
Agregação normal com ristocetina e deficiente com demais agonistas. 
 Doença de pool plaquetário: alterações nos grânulos de armazenamento. 
Agregação variável com ADP e ácido aracdônico, reduzida com colágeno e 
normal com ristocetina. 
 
MEDIDAS GERAIS 
 
 Informação sobre a doença e risco de sangramento 
 Aconselhamento genético 
 Não usar drogas que afetam a função plaquetária: AAS, AINH 
 Cuidado odontológico profilático – procedimentos odontológicos mais 
complexos sangram 
 Reposição de ferro em mulheres com menorragia; supressão da menstruação 
 Uso de DDAVP pode ser necessário 
DEFEITOS FUNCIONAIS DAS PLAQUETAS 
 Transfusão de plaquetas ao realizar procedimentos, como cirurgias 
 Uso de Fator VII 
 Agente antifibrinoliticos