Caso Clinico - SCID ligada ao X

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Caso Clínico – SCID ligada ao X
O caso de Martin Causubon: sem células T a vida não pode ser matida
O Sr. e a Sra. Causubon tiveram uma filha normal 3 anos depois de terem se casado.
Dois anos depois, tiveram um filho chamado Martin. Ele pesava 3,5 Kg ao nascimento e
parecia perfeitamente normal. Aos 3 meses de idade, Martin desenvolveu coriza e tosse seca
persistente. Um mês depois ele apresentou uma infecção no ouvido médio (otite média), que
seu pediatra tratou com amoxicilina. Aos 5 meses de idade, Martin apresentou otite média
recorrente. Sua tosse persistia e o exame radiológico do tórax revelou pneumonia em ambos
os pulmões. Ele foi tratado com outro antibiótico, claritromicina. A Sra. Causubon notou que
ele tinha sapinho (Candida spp.) em sua boca e uma mancha vermelha inflamada na região
das fraldas. Ele não ganhava peso, ele tinha um percentil de 50 aos 4 meses, mas baixou para
15 aos 6 meses. Seu pediatra administrou vacina oral para pólio aos 4 e 5 meses de idade e,
ao mesmo tempo, para difteria, pertussis e tétano (DPT).
O pediatra de Martin encaminhou-o para o hospital infantil para outras investigações.
Na admissão, ele parecia um menino muito irritável, com taquipnéia (respiração rápida).
Observou-se uma mancha vermelha na região das fraldas e pontos brancos de sapinho na
mucosa bucal e língua. Suas tonsilas eram muito pequenas. Ele apresentava muita coriza e
culturas da secreção nasal mostraram a presença de Pseudomonas aeruginosa. Sons graves e
fortes eram auscultados em seus pulmões e seu fígado estava levemente aumentado.
A contagem de leucócitos era de 4.800 células/1l1 (normal: 5.000-10.000 células/ul) e
sua contagem absoluta de linfócitos era de 760 células/ul (normal: 3.000 células/ul). Seus
linfócitos não reagiam com anti-CD3 e concluiu-se que ele não possuía células T. Noventa e
nove por cento dos seus linfócitos ligavam anticorpos contra CD20 e 1 % eram células NK
que reagiam com anti-CD16. Seu soro continha IgG a uma concentração de 30 mg/dl, IgA a
27 mg/dl e IgM a 42 mg/dl (níveis normais: IgG=400 mg/dl; a IgA e a IgM estavam no limite
inferior para sua idade). Suas células mononucleares eram completamente não responsivas à
fito-hemaglutinina (PHA), concanavalina A (Com A) e mitógeno pokeweed (PWM) , bem
como a antígenos específicos para os quais ele foi previamente exposto por imunização ou
infecção, como os toxóides diftérico e tetânico e antígenos de Candida. Suas células
vermelhas continham quantidades normais de adenosina desaminase e fosforilase de
nucleotídeos purina. Seus linfócitos B não reagiam com anticorpos para a cadeia y receptor
de interleucina-2 (IL-2Ry). Culturas de escarro para bactérias e vírus revelaram presença
abundante do vírus sincicial respiratório (VSR).
A inativação ao acaso do cromossomo X nas células T de uma amostra de sangue da
mãe de Martin foi analisada. Observou-se que suas células T exibiam uma inativação
completamente ao acaso do cromossomo X. A tipagem do HLA mostrou que a irmã de
Martin não apresentava alelos HLA compatíveis. Seus pais, como esperado, compartilhava
um dos haplótipos HLA com Martin.
Martin foi tratado com gamaglobulina intravenosa a uma dose de 2 g/Kg de peso
corporal e seus níveis de IgG sérica foram mantidos em 600 mg/dl com infusões
subseqüentes. Ele recebeu ribavirina em aerossol para controlar a infecção pelo VSR e
trimetroprima-sulfametoxazol intravenosamente para profilaxia contra Pneumocystis carinií.
Sem qualquer preparo, 500 x 106 células da medula óssea da mãe foram administradas a
Martin. As células da medula óssea da mãe de Martin foram depletadas de células T pelo
tratamento com anticorpo monoclonal para células T e complemento. Martin recebeu
ciclosporina e prednisona para impedir qualquer doença enxerto-versus-hospedeiro. Seis dias
após receber a medula óssea materna, o sangue de Martin continha 1.000 células T CD3+/ul,
que respondiam a PHA. Seu sistema imune foi lentamente sendo reconstituído nos 3 meses
seguintes.
Em relação ao caso clínico, responda às perguntas abaixo:
1. Havia uma suspeita de que Martin tinha SCID ligada ao X porque ele apresentava um
número normal de células B e ausência total de células T. O diagnóstico foi
confirmado posteriormente quando não foi detectada a IL-2 R nas células B. Qual
foi a confirmação que provou que ele tinha SCID ligada ao X?
2. Por que é necessário tratar a medula materna com anticorpo monoclonal para células
T maduras e complemento antes do transplante?
3. Freqüentemente, crianças com SCID ficam muito doentes com pneumonia por
Pneumocystis carinii após transplante bem-sucedido. Por essa razão, elas são tratadas
profilaticamente com antibióticos para livrá-las de qualquer P.carinii que possa estar
presente em seus pulmões. Por que esta é uma medida terapêutica prudente e como
você explica a piora da pneumonia após o transplante?
4. No final do caso clínico é relatado que após o transplante, o número de células T
CD3+ estavam sendo reconstituídas. Por que essas células respondiam ao PHA?