HÉRNIAS ABDOMINAIS

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HÉRNIAS ABDOMINAIS 
ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL 
o Aponeurose – porção tendinosa que fixa músculos nos ossos. 
o Fáscia – membrana de tecido conjuntivo que envolve músculos. 
o Ordem dos planos do meio externo para a cavidade 
abdominal: 
 Pele 
 Tecido celular subcutâneo 
 Fáscia de Camper –mais superficial, delicada. 
 Fáscia de Scarpa –mais profunda, espessa e 
membranosa. 
 Músculo oblíquo externo 
 Músculo oblíquo interno 
 Fáscia transversalis 
 Gordura pré-peritoneal 
 Peritônio 
o Aponeurose do Músculo oblíquo externo: é responsável pela formação do anel inguinal superficial, 
este por sua vez é o limite anterior do canal inguinal. 
o Abaixo da aponeurose situa-se o canal inguinal. É o canal entre a cavidade abdominal e a bolsa 
escrotal no homem, tem direção de lateral para medial e mede aproximadamente 4 cm de 
extensão. 
o Músculos oblíquo interno e transverso formam o anel inguinal interno que é a parede posterior do 
canal inguinal. 
o Aponeuroses se juntam no tubérculo púbico formando o tendão conjunto. 
o Músculo oblíquo externo: espessamento que vai da espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo 
púbico. 
o Ligamento inguinal ou de Poupart – é o limite inferior do canal inguinal. 
o Canal inguinal: Mulher – ligamento redondo do útero. 
 Homem – funículo ou cordão espermático (músculo cremastér, ducto deferente 
com artéria e veia, artéria e veia espermática, conduto peritoniovaginal, plexo pampiniforma, ramo 
genital nervo genitofemoral. 
PONTOS IMPORTANTES 
o Limites do Canal Inguinal: 
 ANTERIOR: aponeurose do músculo oblíquo externo (MOE) 
 POSTERIOR/ASSOALHO: composta principalmente pela fáscia transversal 
 INFERIOR: ligamento inguinal (ligamento de Poupart) 
 SUPERIOR/TETO: arco aponeurótico transverso 
o Triângulo de Hesselbach: região de maior fraqueza da fáscia transversalis. 
 INFERIOR: ligamento inguinal 
 MEDIAL: borda do músculo reto abdominal 
 LATERAL: vasos epigástricos inferiores 
 Saco herniário MEDIAL aos vasos epigástricos – DIREITA 
 Saco herniário LATERAL aos vasos epigástricos – INDIRETA 
FATORES DE RISCO PARA HÉRNIAS ABDOMINAIS 
o Hipertrofia prostática, ascite, constipação crônica, tumorações abdominais volumosas, tosse 
crônica, obesidade, fatores que aumentam a pressão intra-abdominal, gravidez, tabagismo, 
envelhecimento, história familiar. 
CLASSIFICAÇÃO 
o REDUTÍVEL: saco herniário retorna a cavidade abdominal espontaneamente ou por manobra 
manual (manobra de Taxe); 
o ENCARCERADA: não é possível redução manual do saco herniário (irredutível). Não tem 
comprometimento vascular. É uma urgência médica; 
o ESTRANGULADA: encarceramento leva comprometimento vascular (irredutível, dor intensa, sinais 
flogísticos na região). É uma emergência médica. 
HÉRNIAS INGUINAIS 
 São as hérnias mais frequentes, 75% das hérnias abdominais. 
 Podem ser diretas ou indiretas, as indiretas são mais comuns. 
 As hérnias inguinais são mais comuns em homens, mais comuns à direita. 
 Os homens (2 picos: jovens e idosos) têm até 27% de chance de desenvolver hérnia inguinal 
durante suas vidas; para as mulheres, essa porcentagem é de 5%. Sendo que a incidência da 
indireta é maior que a direta. 
 Pediatria – 95% indiretas, bilaterais, alto risco de estrangulamento. A cirurgia é indicada para todas 
as crianças na época do diagnóstico, principalmente <1 ano. Recomenda-se exploração 
contralateral em toda criança <1 ano e todas as meninas, independente da idade. 
 
 
 CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS: é baseado em critérios anatômicos, como o tamanho do anel inguinal e 
a integridade da parede posterior. 
 TIPO I – Hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até 2cm); 
 TIPO II – Hérnia indireta com anel inguinal alargado, porém com parede posterior 
preservada; 
 TIPO III – defeito da parede posterior (A-Direta; B-Indireta; C- Femoral); 
 TIPO IV – Hérnia recidivada (A-Direta; B-Indireta; C-Femoral; D-Mista); 
 O diagnóstico é clínico, o paciente tem sensação de peso ou dor na região inguinal aos esforços e 
abaulamento. O US e a TC são usadas apenas em casos de dúvida, como em pacientes obesos por exemplo, 
ou outras doenças. 
 O exame físico pode ser realizado com o paciente de pé ou deitado. Verifica-se através da manobra de 
Valsalva um abaulamento na região inguinal. 
 Manobra do dedo enluvado – o examinador deve introduzir o dedo indicador no anel inguinal externo e 
pedir para o paciente fazer Valsalva. A protrusão sentida na ponta do dedo indica uma HÉRNIA INDIRETA. A 
protrusão sentida na polpa digital é uma HÉRNIA DIRETA. 
 Manobra de Landivar – Oclusão do anel inguinal interno com o dedo e faz a Valsalva. Se aparecer hérnia, é 
DIRETA. Se não aparecer é INDIRETA. 
 O tratamento das hérnias inguinais é sempre cirúrgico. A técnica mais utilizada é a de LICHTENSTEIN 
(reparos sem tensão, uso de telas de polipropileno, suturada ao longo do ligamento inguinal, suturada no 
tendão conjunto, suturada no músculo oblíquo interno, abertura na tela para o cordão espermático, indice 
muito baixo de recidiva); 
 
 Técnica de Bassini: Sutura dos músculos oblíquo interno e transverso e da fáscia transversalis (tripla camada) 
ao ligamento inguinal. 
 Técnica de Shouldice: Embricamento, não usa próteses, no Brasil quase não é feita. 
 Hernioplastiva Videolaparoscópica: 
 TAPP – Transabdominal Pré Peritoneal: acessa a 
cavidade abdominal; 
 TEP – Totalmente Extraperitoneal: não acessa a 
cavidade abdominal (fora do peritônio); 
 Triângulo do desastre: delimitado por vasos 
deferentes (medialmente), vasos espermáticos 
(lateralmente), anel inguinal interno (ápice) e 
peritônio (base) 
 Triângulo da dor: limitado pelos vasos gonadais 
medialmente e pelo trato ilio-púbico supero-
lateralmente, onde passa o nervo femoral e diversos 
ramos nervosos cutâneos. 
 Vantagens da Hernioplastia videolaparoscópica: menor desconforto no pós-operatório, retorno 
mais rápido para as atividades, facilidade de manuseio em hérnia recidivada (abordagem da 
mesma hérnia pela mesma via haverá muita fibrose), permite enxergar hérnias pequenas 
que não seriam vistas nem em exames, correção de hérnias bilaterais em uma única sessão, 
tratamento concomitante de outras patologias cirúrgicas, visão mais abrangente da região. 
 Desvantagens: pode ter complicações mais graves, depende da experiência dos cirurgiões. 
 É indicada em hérnias recidivadas. 
 Complicações das hérnias inguinais: Hematoma, seroma, infecção; 
 Orqueite isquêmica (tratamento clínico ou cirurgia se necrose ou infecção) – trombose do 
plexo pampiniforme, edema e congestão do testículo 2-5 dias após a cirurgia, pode ter dor 
ou não, evolui para atrofia testicular; 
 Lesão de nervos (tratamento clínico) – genitofemoral, ilioinguinal, ilio-hipogastro 
(provocam dor), lesão do ramo genital do nervo genitofemoral (hiperestesia genital com 
dor na face interna da coxa e bolsa escrotal/ grandes lábios na mulher). 
HÉRNIAS FEMORAIS 
 Corresponde a 3% das hérnias; 
 Mais comum em mulheres, obesas, >45 anos; 
 Protusão pelo canal femoral, maior risco de estrangulamento; 
 Sintomas semelhantes às hérnias inguinais; 
 O tratamento é cirúrgico; 
 Para correção da hérnia é utilizada a Técnica de McVay, faz a sutura 
do tendão conjunto no ligamento de Cooper, utiliza a tela de Márlex. 
HÉRNIAS UMBILICAIS 
 Persistência do anel umbilical; 
 Mais comum em crianças negras; 
 80% das hérnias umbilicais fecham espontaneamente até 4-6 anos de idade. Se a hérnia for >2cm 
raramente fecha espontaneamente. 
 Em adultos, geralmente é um defeito adquirido, podendo ser por gravidez, ascite, traumatismo, ou 
outra causa que aumente a pressão intra-abdominal; 
 O tratamento é cirúrgico. Indicações: sintomas, anel herniário grande, ascite em cirróticos, 
encarceramento. Se volumosas pode usar tela de Márlex. 
HÉRNIAS EPIGÁSTRICAS 
 É decorrentede um defeito na linha alba, entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical; 
 Geralmente ausência de sintomas; 
 O tratamento é cirúrgico, deve ser feito o fechamento do defeito na linha alba; 
HÉRNIAS INCISIONAIS 
 Ocorrem protrusões através de orifícios abdominais em áreas de incisão cirúrgica prévia; 
 Incisões transversais tem menor ocorrência desse tipo de hérnia; 
 Fatores de risco: infecção da ferida, obesidade, idade avançada, anemia, ascite, corticoides e 
quimioterapia, diabetes, hipoalbuminemia. Prejudicam a cicatrização, por isso facilitando hérnias; 
 O tratamento cirúrgico é trabalhoso, o índice de recidiva é razoável e está indicado o uso de 
próteses sintéticas; 
HÉRNIA DE SPIEGEL 
 Ocorre entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar (de Spiegel); 
 Localização infraumbilical; 
 Diagnóstico por vezes é difícil (ex. de aula: paciente com a barriga torta); 
 O tratamento é cirúrgico; 
HÉRNIA DE RICHTER 
 Ocorre pinçamento lateral da borda antimesentérica de víscera abdominal, levando ao 
estrangulamento do segmento; 
 Sem sinais de obstrução intestinal, na maioria das vezes; 
 Ocorre mais em orifícios femorais; 
HÉRNIA DE LITTRÉ 
 Quando entra divertículo de Meckel no saco herniário; 
 Sem obstrução intestinal; 
 É uma anomalia congênita do intestino; 
 Ocorre na borda antimesentérica do íleo, cerca de 60cm da válvula ileocelal 
HÉRNIAS POR DESLIZAMENTO 
 Um órgão compõe a parede do saco herniário. As vísceras mais comuns são cólon e bexiga; 
 Maioria das vezes é na hérnia inguinal indireta; 
HÉRNIA OBTURADORA 
 Mais comum no sexo feminino e em pessoas 
debilitadas; 
 Ocorre compressão do nervo obturador. Dor na face 
interna da coxa; 
 Sinal de Howship-Romberg; 
HÉRNIA DE AMYAND 
 Quando o apêndice cecal está presente no saco 
herniário. Por vezes pode ocorrer uma apendicite 
aguda. 
HÉRNIAS LOMBARES 
 Hérnia de Petit: ocorre no Trígono lombar inferior, Borda da crista ilíaca (inferior), Músculo 
oblíquo externo (lateral) e Músculo grande dorsal (medial); 
 Hérnia de Grynfelt: ocorre no Trígono lombar superior, borda inferior da 12 costela (superior), 
Músculo denteado menor (inferior), Músculo oblíquo interno (lateral);