Módulo Inflamação - Hospital nunca mais SP4

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1 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
 
Módulo Inflamação, Febre e 
Infecção! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Caracterizar as ITUs com ênfase na 
classificação entre alta e baixa, 
fatores de risco, principais agentes 
etiológicos, quadro clínico e 
antibioticoterapia indicada. 
A infecção do trato urinário é definida 
quando temos a presença de 
microrganismos patogênicos detectados na 
urina, uretra, bexiga, rim ou próstata. 
As ITU podem ser divididas em duas 
categorias anatômicas: infecções do trato 
urinário baixo (cistites, uretrites e prostatites) 
e infecções do trato urinário alto 
(pielonefrites e abcessos perinefreticos). 
A ITU é dita não complicada quando ocorre 
em paciente com estrutura e função do trato 
urinário normal e é adquirida na 
comunidade. Já as ITUs complicadas são 
aquelas que aumentam os riscos associados 
à pielonefrite e À sepse, e estão associadas 
a alguma condição de causa obstrutiva 
como HPB, litíase, estenose da junção uretro-
pélvica, presença de sonda vesical de 
demora. Além disso, doenças como 
insuficiência renal crônica, diabetes, 
transplante renal também são tidas como 
ITUs complicadas; 
Considera-se reinfecção quando a 
recorrência é causada por uma cepa 
bacteriana diferente daquela que causou a 
infecção inicial. Dessa forma, ITU recorrente é 
aquela que ocorre pelo menos 3 vezes ao 
ano ou quando ocorre 2 episódios nos 
últimos 6 meses. E recidiva quando se trata 
da mesma cepa, que teria persistido em um 
foco no trato urinário. 
EPIDEMIOLOGIA 
A infecção do trato urinário é a infecção 
bacteriana mais comum. 
Sua maior prevalência está relacionada a 
crianças de ate 6 anos de idade, 
principalmente do sexo masculino devido ao 
maior numero de malformações congênitas. 
Outra grande prevalência está relacionado 
com mulheres jovens de vida sexual ativa, 
quase 50% das mulheres terão pelo menos 1 
episodio de ITU ao longo da vida. Esse fato se 
deve principalmente ao fato das mulheres 
terem uma uretra mais curta e a sua 
proximidade com o introito vaginal. 
A prevalência de ITU também aumenta 
substancialmente com a idade, tanto em 
homens (Relacionado com doenças 
prostáticas, perda de atividade bactericida 
de suas secreções) quanto mulheres (devido 
ao esvaziamento incompleto da bexiga). A 
presença de bacteriuria assintomática é 
comum em idosos. E ela se caracteriza 
quando temos a presença da bactéria com 
ausência de sintomas urinários. 
PROBLEMA 04 – hospital nunca mais 
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2 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
A prevalência de bacteriúria no hospital 
oscila entre 2-3%, o que faz da ITU a causa 
mais frequente de infecção nosocomial. 
Portanto, as vias urinarias acabam sendo as 
principais fontes de bacteremia hospitalar 
por germes gram-negativos, concorrendo 
para o aumento dos casos de sepse. 
CLASSIFICAÇÃO 
QUANTO A LOCALIZAÇÃO: 
1. ITU BAIXA 
Vai incluir as infecções de bexiga (cistite), da 
uretra (uretrite), da próstata (prostatite) e do 
epidídimo (epididimite), ou seja, todo o trato 
urinário abaixo dos ureteres. 
CISTITE: Infecção geralmente superficial na 
mucosa da bexiga, causada na maior parte 
das vezes por enterobactérias. Suas 
principais manifestações são disúria e 
polaciúria. 
URETRITE: Infecção da uretra, com frequência 
causada por germes sexualmente 
transmissíveis. No homem, o quadro clássico 
é de corrimento uretral associado ou não à 
disúria, enquanto na mulher os sintomas são 
exatamente os mesmos da cistite. 
PROSTATITE E EPIDIDIMITE: infecção da 
próstata e do epidídimo. Os agentes 
infecciosos provêm do refluxo de urina pelos 
ductos prostáticos e ejaculatórios, 
respectivamente. Tanto a prostatite aguda 
quanto a crônica podem apresentar 
sintomas parecidos com os da cistite. Já a 
epididimite frequentemente se acompanha 
de orquite (epididimorquite). 
2. ITU ALTA 
É a infecção do parênquima renal, 
denominada de pielonefrite aguda. 
PIELONEFRITE AGUDA: Inflamação do 
parênquima renal causada por agentes 
infecciosos. É uma forma de nefrite intersticial 
aguda caracterizada pela invasão tecidual 
de leucócitos polimorfonucleares, 
geralmente unilateral. 
ETIOLOGIA 
A ITU geralmente é causada por bactérias 
gram-negativas originarias da flora intestinal, 
de modo que a E. coli é o principal causador 
das infecções. 
Em seguida, os patógenos gram-negativos 
mais prevalentes são Klebisiella sp e Proteus 
mirabilis. 
No entanto, em mulheres com vida sexual 
ativa as bactérias gram-positivas 
Sthapylococus saprophyticus é o segundo 
patógenos causador de ITU. 
Patógenos menos frequentes também 
podem estar presentes como a Chamydia 
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, 
Neisseria gonorrhoeae e herpes vírus. 
Os fungos como a Candida spp, são 
importantes nos pacientes diabéticos e 
naqueles que estão em uso de 
antibioticoterapia de amplo espectro. 
No contexto hospitalar, deve-se atentar para 
a prevalência maior de Pseudomonas sp., 
Enterococcus e Staphylococcus aureus. 
Por fim, certos agentes virais também 
infectam o trato urinário – como os 
adenovírus, que causam cistite hemorrágica 
em crianças e transplantada de medula 
óssea. 
Esses patógenos, na maioria das infecções, 
acessam as estruturas do aparelho urinário 
ascendendo a partir da uretra chegando até 
a bexiga e parênquima renal. Além da via 
ascendente, a via hematogênica, apesar de 
não ser a principal é responsável por uma 
parcela destas infecções, sobretudo em 
pacientes apresentam obstrução ao fluxo 
urinário. 
 
 
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3 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
FATORES DE RISCO 
1. GENERO E ATIVIDADE 
SEXUAL 
A uretra feminina é mais 
susceptível a colonização por 
bacilos gram-negativos devido a 
sua maior proximidade com o 
anus e também pelo seu tamanho 
mais curto permitindo um contato maior 
com o introito vaginal. 
A atividade sexual pode introduzir a bactéria 
na bexiga e é frequentemente relacionada 
com o inicio dos sintomas de cistite. 
Em homem, prostatite e obstrução uretral por 
hipertrofia prostática benigna são fatores 
que predispõe a bacteriúria. A ocorrência de 
ITU em homens sempre se relaciona à 
presença de anormalidades 
anatomofuncionais (ou seja, é sempre uma 
ITU complicada)!! 
2. GRAVIDEZ 
Infecções do trato urinário são detectadas 
em ate 10% das gravidas. As maiorias das 
infecções são inicialmente assintomáticas. O 
que predispõe asmulheres gravidas é a 
modificação da posição da bexiga, o 
aumento da capacidade vesical devido a 
redução do tônus vesical e o relaxamento 
da musculatura lisa da bexiga e do ureter. 
3. OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
Qualquer fator que interfira o fluxo urinário, 
como litíase, tumor, estenose ou HPB pode 
resultar em estase urinaria levando ao 
aumento de proliferação bacteriana. 
4. BEXIGA 
NEUROGÊNICA 
A disfunção 
neuromotora da 
bexiga que ocorre 
em lesões de medula 
espinhal, diabetes e 
outras doenças esta 
frequentemente associadas à presença de 
ITU. 
5. REFLEXO VESICOURETERAL 
A presença de refluxo de urina da bexiga 
para o ureter e algumas vezes para a pelve 
renal pode ocorrer durante episódios de 
infecção urinaria, principalmente em 
crianças. Alterações da junção 
vesicoureteral podem facilitar esse refluxo 
durante a micção. 
6. CATETERIZAÇÃO URINÁRIA 
A utilização de sondas vesicais de demora 
predispõe a bacteriúria. Isso porque, 
algumas bacterias produzem uma matriz de 
polissacarídeos que as envolve e as protege 
das defesas do hospedeiro, além de conferir 
resistência a alguns antibióticos. Dessa 
forma, é recomendável a troca de cateteres 
a cada 21 dias. 
QUADRO CLÍNICO 
 CISTITE AGUDA: A presença de disúria 
(dor a micção) associada à polaciúria 
(aumento da frequência urinaria) e 
em alguns casos dor suprapúbica são 
os sintomas relacionados à cistite. Em 
alguns casos podem evoluir com 
hematúria. Nos homens, os sintomas 
obstrutivos podem predominar. No 
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4 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
exame físico é comum a dor à 
palpação do hipogastro. 
 
 URETRITE: o quadro clinico é idêntico 
ao da cistite aguda, com disúria e 
polaciúria. Esta é a explicação para 
os casos de cistite com urinocultura 
negativa. O que chama atenção 
nesses casos é uma duração mais 
longa dos sintomas (>7 dias), que 
geralmente é mais arrastada (pois a 
cistite se instala em 24 horas). 
Devemos investigar a presença de 
fatores de risco para DST. Nos homens, 
a uretrite é marcada por disúria e 
corrimento uretral (ausente nas 
mulheres); 
 
 
 PROSTATITE: na prostatite bacteriana 
aguda o quadro geralmente é 
dramático, predominando entre os 20 
e 40 anos, caracterizado por febre 
alta e calafrios associados a sintomas 
de irritação e obstrução urinaria. 
Nestes casos, o toque retal deve ser 
extremamente cuidadoso, pois a 
massagem prostática pode 
desencadear bacteremia e sepse 
grave. A próstata esta aumentada e 
sensível, além de tensa e quente a 
palpação. 
 
 EPIDIDIMITE: A epididimite aguda 
manifesta-se com dor e edema no 
epidídimo e testículo. Em alguns casos 
pode haver a presença de uretrite 
associada com secreção uretral 
mucopurulenta. O testículo do lado 
afetado encontra-se aumentado de 
tamanho e bastante doloroso. Nestes 
casos, a dor melhora com a elevação 
testicular (sinal de Prehn); 
 
 
 PIELONEFRITE: a infecção renal aguda 
é caracterizada pela tríade: febre 
alta, calafrios e dor lombar. Os 
pacientes em geral se apresentam 
toxemicos com queda do estado 
geral e sintomas inespecíficos, como 
cefaleia, náuseas, vômitos e diarreia. 
A dor que resulta da distensão da 
capsula renal pode irradiar para o 
abdome e dificultar o diagnostico. A 
irradiação para a virilha sugere a 
existência de obstrução ureteral 
(geralmente nefrolitiase). 
Complicações como abcessos 
intraparenquimatosos ou 
perinefréticos ocorrem menos de 10% 
dos casos e deve ser suspeitado 
sempre que a febre persistir após 3 
dias de antibiótico. 
Não se tratando corretamente, a pielonefrite 
pode evoluir com sepse, principalmente se 
for uma pielonefrite complicada. 
Em neonatos e lactentes, os sinais clássicos 
de ITU não são encontrados. Os sinais mais 
comuns são déficit de ganho ponderal, 
irritabilidade, anorexia, vômitos, diarreia, 
icterícia, convulsão, letargia, variações na 
temperatura e a eventualmente a urina fica 
com o odor fétido. Nessa faixa etária a ITU 
pode ser causa de febre de origem obscura. 
Em pré-escolares e escolares o quadro se 
parece mais com a ITU de adulto. Febre, 
calafrios e dor lombar indicam pielonefrite 
aguda, enquanto enurese, disúria e 
polaciúria falam a favor de cistite. 
DIAGNÓSTICO 
A avaliação por meio da anamnese e 
exame físico são fundamentais para o 
diagnostico. 
Pacientes que apresentem sinais e sintomas 
de cistite e que não apresentam nenhum 
fator de risco para ITU complicada, não 
necessita de exames complementares. No 
caso de pacientes masculinos com sintomas 
de cistite, a urinocultura deve ser obrigatória. 
A urocultura é o exame que define 
diagnostico de ITU devendo ser solicitada 
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5 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
com antibiograma para avaliar o perfil de 
sensibilidade do patógeno para os agentes 
bacterianos. 
A coleta da urocultura pode ser feita através 
do jato media da urina após higiene intima 
da região. 
O resultado é positivo quando se encontra 
uma contagem > ou = 10^5 unidades 
formadoras de colônia. 
O método padrão ouro seria a urocultura do 
aspirado suprapúbico, considerando 
diagnostico quando tiver presença de 10^2 
UFC/ml. 
Já os pacientes com suspeita clinica de 
pielonefrite aguda devem ser SEMPRE 
solicitado a urocultura. Nestes casos, uma 
contagem > ou = 10^4 confirma o 
diagnostico. Além disso, duas amostras de 
hemocultura são solicitadas. 
EXAMES INESPECÍFICOS 
O EAS faz parte do diagnostico, mas não 
deve ser analisado de maneira isolada, isso 
porque a piuria (>= 10 piocitos por campo) 
pode ter varias causas que não somente a 
infecção urinaria. 
O teste de nitrito é um dado importante, pois 
somente os gram-negativos entéricos 
possuem a enzima nitrito-redutase que 
transforma o nitrato urinário em nitrito. 
A hematúria microscópica ou macroscópica 
pode ser observada em casos de ITU, 
especialmente cistite. Caso ela persista após 
a resolução do quadro agudo, devemos 
pensar em nefrolitiase, câncer, 
glomerulonefrite. 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Em pacientes assintomáticos, principalmente 
gestantes, diabéticos e idosos a definição de 
bacteriúria significativa depende da 
contagem bacteriana. 
 
Quanto aos exames de imagem, os 
mesmos devem ser solicitados em 
caso de ausência de melhora da febre 
após 72h, ITU recorrente ou quando 
se suspeita de complicações, como 
por exemplo, os abscessos. Pode ser 
solicitada ultrassonografia que permite 
visualização de cálculos, cistos e 
abscessos. Ou tomografia que, apesar 
de ser menos solicitada também auxilia na 
melhor visualização destes processos 
patológicos. 
TRATAMENTO MULHER NÃO GESTANTE 
O antibiótico oral deve ser prontamente 
iniciado para o alivio rápido dos sintomas. 
Não há necessidade de urocultura nem 
antes nem depois do tratamento. Os 
antibióticos de escolha no caso das ITU tem 
a capacidade de se hiperconcentrar na 
urina, sendo um fenômeno importante para 
sua eficácia. 
O atb de escolha é uma 
fluroquinolona, como a 
Norfloxacina (400mg 
12/12h durante 3 dias). 
Outra opção aceita é 
Amoxicilina (250mg 
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6 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
12/12h) e cefalosporinas de 1ª geração 
(ceftriaxone 500mg 6/6h ou cefadroxil 500mg 
12/12h) por 5 dias. 
Se não houver melhora sintomática com o 
antibiótico prescrito esta indicada uma 
urocultura com antibiograma. Caso seja um 
microrganismo resistente, deve-se ajustar o 
antibiótico. E caso o microrganismo for 
sensível, deve-se repetir o tratamento 
prolongando por mais 7 dias. 
 MULHER GESTANTE OU RISCO DE 
PIELONEFRITE 
A cistite na gestante ou em outras situações 
no qual temos um risco aumentado para 
pielonefrite, como pacientes com diabetes, 
litíase, insuficiência renal, obstrução a 
conduta é sempre solicitar uma urocultura 
com antibiograma e gram de urina. 
A antibioticoterapia pode ser prescrita logo 
na primeira consulta, enquanto se aguarda 
o resultado dos exames. Depois que o gram 
ficar pronto, pode-se ajustar o medicamento. 
A duração do tratamento deve ser de 7 dias. 
A escolha do antibiótico altera-se apenas na 
gestante, uma vez que as fluoroquinolonas 
são contraindicadas. Nestes casos, preferem-
se os betalactâmicos (amoxicilina, 
cefalosporinas de 1ª geração) ou 
nitrofurantoína. 
Apenas na gestante esta indicada urocultura 
de controle após 2-4 semanas do térmico do 
tratamento e se negativa, devemos repeti-la 
mensamente ate o parto. 
 
 NO HOMEM 
A cistite no homem deve ser diferenciada de 
uma uretrite, principalmente pela presença 
de corrimento ureteral sugestivo de uretrite 
por N.gonorrheae, o que indica tratamento 
com Ceftriaxone (250mg, IM, dose única). 
Quando inespecífica podemos usar 
Doxiciclina por 10 dias. 
No entanto, se os sintomas forem sugestivos 
de cistite, devemos solicitar uma urocultura 
com antibiograma e gram de urina. O 
tratamento é guiado pelo gram de urina 
(gram-positivos: amoxicilina, gram-negativo: 
norfloxacina) durante 7 dias. 
 
 PIELONEFRITE 
O esquema inicial deve ser empírico 
enquanto aguarda o resultado da urocultura 
e gram de urina. A duração recomendada 
do tratamento é de 14 dias. 
Os critérios que indicam internação do 
paciente são: hipotensão arterial, vômitos 
intensos e febre com tremores. 
Portanto, o tratamento deve ser iniciado 
com uma fluoroquinolona sempre que: não 
pudermos contar com o gram; o gram. não 
revela bactérias ou evidenciam-se 
bastonetes gram negativos. 
Aqueles que iniciaram quadros graves 
devem receber terapia venosa com 
ampicilina associada a fluoroquinolona 
(ofloxacina 400 mg IV 12/12h, pefloxacina 
400 mg IV 12/12h ou ciprofloxacina 200 mg 
IV 12/12h). O mesmo esquema deve ser 
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7 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
indicado na pielonefrite do idoso, devido à 
maior prevalência da infecção 
enterocócica! 
A gestante deve ser tratada com uma 
cefalosporina de 3a geração (ceftriaxone, 
cefotaxima, caftizoxima). 
A urocultura de controle após 2-4 semanas 
do termino da terapia é mandatória, 
2. Diferenciar sepse de choque séptico. 
A sepse é uma disfunção orgânica 
ameaçadora à vida causada por uma 
resposta desregulada do organismo a uma 
infecção. 
Portanto, toda vez que nosso corpo é 
invadido por um microrganismo, e nosso 
sistema imune gera uma resposta 
exacerbada que acaba sendo mais danosa 
do que a própria infecção, vamos estar 
diante de um quadro de Sepse. 
Já choque séptico é caracterizado como 
uma anormalidade circulatória e celular 
(metabólica) secundária à sepse e requer a 
presença de hipotensão com necessidade 
de vasopressores para manter a pressão 
artéria média > ou = 65mmHg associada a 
lactato >2mmol/L após adequada 
ressuscitação volêmica. 
SEPSIS-3: COMO AVALIAR UMA SEPSE? 
Em 2016 foi lançado o 3º consenso 
internacional, o Sepsis-3, que atualizou a 
forma como avaliamos os quadros de sepse. 
As principais mudanças foram a retirada dos 
critérios de Síndrome da Resposta 
Inflamatória Sistêmica e também a extinção 
do termo “Sepse grave”. 
No entanto, é importante saber que a SRIS 
(Síndrome da Resposta Inflamatória 
Sistêmica) é uma condição em que o corpo 
apresenta uma reação inflamatória 
exacerbada, associada a um processo 
infeccioso, identificada quando o paciente 
apresenta 2 ou mais dos seguintes critérios: 
 
Dessa forma, o conceito de sepse 
atualmente é definido como uma infecção 
suspeitada ou diagnosticada que se associa 
com disfunção orgânica ameaçadora à 
vida. 
A partir disso, para avaliar se um paciente 
está ou não em Sepse, surgiu o SOFA, que é 
um critério que define se há disfunção 
orgânica a partir de uma serie de dados de 
cada um dos sistemas. 
 
Para cada sistema avaliado pelo SOFA, o 
paciente recebe uma pontuação que varia 
entre 0 e 4, de modo que no final ele pode 
ficar com um escore de 0 a 24 pontos. 
Definimos disfunção quando o paciente tiver 
um aumento de 2 pontos no SOFA. 
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8 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
Como o SOFA acaba sendo uma escala 
complexa e não muito pratica, visto que 
necessitamos de resultado de alguns 
exames, criou-se uma versão simplificada 
que é o: qSOFA (quickSOFA) que tem 
apenas 3 critérios: 
 
O qSOFA se baseia em critérios clínicos para 
identificar a probabilidade de um paciente 
com infecção (ou suspeita) ter um 
prognóstico ruim. Mas é importante dizer que 
ele não define diagnostico, mas sim uma 
triagem. Portanto, admitimos que um escore 
> ou = 2 é um indicativo de disfunção e por 
isso o SOFA deve ser aplicado. 
3. Diferenciar sepse primária de sepse 
secundária. 
 
As infecções sanguíneas são classificadas 
em primárias e secundárias, baseada na 
ausência ou presença de foco de infecção 
conhecido fora do sistema vascular. 
INFECÇÕES PRIMÁRIAS DACORRENTE 
SANGUÍNEA 
Um terço de todas as bacteriemias intra-
hospitalares são decorrentes da 
administração de soluções parenterais. Essas 
bacteriemias são resultantes da 
contaminação de soluções 
ou das próteses de acesso 
venoso. 
Os cateteres venosos 
centrais (CVC) podem 
contaminar-se pela invasão 
direta de microrganismos, 
existentes na pele e no 
local de penetração do 
cateter, via hematogênica 
a partir de bacteriemias oriundas de 
infecções à distância e pela contaminação 
através de manipulações inadequadas da 
solução a ser infundida e de suas conexões. 
As principais complicações relacionadas ao 
acesso vascular são: celulite periorificial, 
celulite peribolsa do cateter implantável, 
infecção do túneo subcutâneo, infecção do 
segmento intravascular, tromboflebite 
séptica, sepse e infecções metastáticas 
(pneumonia, endoftalmite e endocardite). 
De um modo geral, a sepse primária 
relacionada ao cateter caracteriza-se por 
uma febre contínua, entre 38,5 e 39oC, 
calafrios, distúrbios de consciência, oligúria, 
diminuição da perfusão periférica, 
leucocitose com acentuado desvio à 
esquerda, intolerância à glicose, acidose 
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9 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
metabólica compensada e elevação 
insidiosa da uréia e da creatinina 
plasmática, sem outro foco de infecção 
evidente. Esses sinais podem desaparecer 
em vinte e quatro (24) a quarenta e oito (48) 
horas, após a remoção do cateter. 
INFECÇÕES SECUNDÁRIAS DE CORRENTE 
SANGUÍNEA 
Definidas como a ocorrência de 
hemocultura positiva ou sinais clínicos de 
sepse, na presença de sinais de infecção em 
sítio primário definido. 
Deverá ser notificado o foco primário, por 
exemplo, pneumonia, infecção do trato 
urinário ou sítio cirúrgico. 
O principal foco nas infecções secundárias é 
o pulmão, respondendo por 50% de todos os 
casos. 
4. Entender a fisiopatologia da sepse, 
suas manifestações clínicas e o 
protocolo de tratamento (Sepse 3). 
FISIOPATOLOGIA 
Toda vez que um micro-organismo invade 
nosso corpo, ele vai ser exposto aos 
mecanismos imunológicos inatos e 
adquirido, que tem o objetivo de proteger o 
individuo. 
No entanto, no caso da sepse, a resposta 
imunológica se da de forma exacerbada e 
isso traz prejuízos. 
O que acontece é que o paciente adquire 
uma infecção, seja ela do trato respiratório, 
urinário ou digestivo e a partir dai inicia uma 
produção exacerbados de mediadores pró-
inflamatórios. Dentre esse, os mais expressivos 
são as citocinas TNF-alfa e IL-1 e IL-6. 
Além disso, temos produção de 
prostaciclinas, tromboxanos, leucotrienos, 
oxido nítrico e fator de ativação plaquetária. 
As citocinas pró-inflamatórias que atuavam 
apenas localmente promovendo 
vasodilatação e aumento da 
permeabilidade vascular passa a se tornar 
uma resposta sistêmica. Isso porque, todas 
essas substancias em grande quantidade 
acaba caindo na circulação sanguínea e se 
disseminando por todo o corpo. Ou seja, 
esses fenômenos de ativação vascular e 
leucocitária passam a ser observados em 
órgãos e tecidos a distancia. 
Em outras palavras a sepse consiste em um 
processo infeccioso que, mesmo que 
localizado, provoca uma reação 
inflamatória generalizada. 
E é justamente esse processo de inflamação 
generalizada que acaba levando a 
disfunção de vários órgãos, através da morte 
celular. 
Essa disfunção orgânica que acompanha a 
sepse começa pelo mau funcionamento das 
células individuais, em nível molecular. E Os 
mecanismos que explicariam isso seria uma 
Hipóxia celular, devido a diminuição do 
aporte de O2 aos tecidos, secundaria as 
alterações circulatórias generalizadas. 
Também decorre de um efeito citopático 
direto das citocinas pró-inflamatórias ou dos 
antígenos invasores. E por fim, um aumento 
da taxa de apoptose. 
MECANISMOS GERADORES DA DISFUNÇÃO 
ORGÂNICA 
Os principais mecanismos geradores da 
disfunção orgânica são a redução da oferta 
tecidual de oxigênio e a lesão celular. 
A redução da oferta tecidual de oxigênio é 
derivada das alterações da circulação 
sistêmica, regional e da microcirculação, 
incluindo a trombose, derivada das 
alterações do sistema de coagulação. 
A lesão celular pode ser decorrente da 
redução de oferta de oxigênio ou também 
pela disfunção mitocondrial e apoptose. 
1. ALTERAÇÕES CIRCULATORIAS 
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10 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
O comprometimento do sistema circulatório 
manifesta-se com hipotensão devido a 
vasodilatação difusa associada a 
hipovolemia decorrente do extravasamento 
capilar. 
A hipotensão também pode ser devida a 
redistribuição do liquido intravascular, em 
consequência do aumento da 
permeabilidade endotelial e da redução do 
tônus vascular arterial. 
A microcirculação também vai estar 
comprometida, pois a sepse leva ao 
descontrole da auto-regulação e a presença 
de estase e microtrombos, com diminuição 
do numero de capilares funcionais, 
causando uma incapacidade de extrair 
oxigênio ao máximo. 
2. ALTERAÇÕES DO SISTEMA DE 
COAGULAÇÃO 
Diante da homeostase inflamatória alterada 
durante a sepse e a interação entre 
inflamação e coagulação, ocorrem 
alterações no sistema de coagulação com 
predomínio de funções pró-coagulante. Essa 
tendência de pró-coagulação pode gerar 
trombose na microcirculação, hipoperfusao 
e consequentemente disfunção orgânica. 
3. LESAO CELULAR 
A lesão celular generalizada pode ocorrer 
quando a resposta imune se torna 
generalizada e atua como uma das causas 
para geração de disfunção orgânica. 
Os mecanismos propostos para explicar a 
lesão celular incluem a isquemia tecidual 
secundária ao desbalanço entre oferta e 
consumo de oxigênio nos tecidos, derivada 
das alterações hemodinâmicas sistêmicas e 
da microcirculação. 
Entretanto, outros mecanismos parecem 
estar envolvidos como lesão citopática 
(lesão celular direta por mediadores pró-
inflamatórios e/ou outros produtos de 
inflamação) e aumento de apoptose (morte 
celular programada), além de necrose e 
autofagia. 
 
Vários sistemas são acometidos, mas os mais 
afetados são o Cardiovascular e o 
Respiratório. 
1. SISTEMA RESPIRATORIO 
O pulmão é um dos órgãos mais acometidos 
durante um quadro de sepse e isso se deve 
ao fato de a reação inflamatória nos 
capilares alveolares levar a uma lesão 
endotelial e consequente acumulo de 
liquido nos espaços alveolares, o que gera 
edema e atrapalha o processo de trocas 
gasosas. 
2. SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Com a inflamação generalizada, o paciente 
também acaba tendo uma importante 
vasodilatação periférica. Dessa forma, na 
fase quente da doença, o coração tenta 
compensar o quadro aumentado de debito 
cardíaco, mas na maioria das vezes isso não 
é suficiente. 
Com toda essa sobrecarga, a doença evolui 
para a fase fria, no qual o corpo não 
consegue mais manter o debito cardíaco 
aumentado e nem uma saturaçãoperiférica 
adequada. 
 
 
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11 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
De maneira pratica, a apresentação de 
sepse se da de forma bastante inespecífica 
e os sintomas identificados costumam estar 
muito mais relacionados ao processo 
infeccioso em curso. 
Dessa forma, os pacientes costumam se 
apresentam com taquicardia, taquipneia, 
alterações de temperatura e evoluir com 
sinais de choque e disfunção orgânica. 
Podemos notar que os principais sintomas 
que a gente identifica num paciente com 
sepse são aqueles mesmos que compõem o 
critério para definir SRIS (síndrome da 
resposta inflamatória sistêmica). 
Portanto, diante de um paciente que esteja 
com alguma infecção vamos pesquisar se há 
>2 critérios de SIRS ou se há disfunção 
orgânica. Se tiver, devemos começar a 
investigar SEPSE. 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
Uma vez levantado a suspeita de sepse, a 
gente deve manejar o paciente o mais 
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12 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
rápido possível e isso envolve, monitorizá-lo e 
garantir acesso vascular, colhendo os 
exames necessários para definir o SOFA: 
gasometria arterial, plaquetograma, 
hemograma, bilirrubina, coagulograma, 
creatina. 
Além disso, é importante investigar o foco 
infeccioso e por isso deve ser solicitado 2 
hemoculturas de sítios diferentes. Esses 
exames precisam ser feitos antes do inicio da 
terapia medicamentosa. 
Com base nisso, foi instituído o Pacote de 1 
hora, que consiste na conduta que deve ser 
tomada diante de um paciente com sepse 
na 1ª hora desde a triagem. 
Esse pacote consiste em: 
1. Medir o lactato; 
O lactato é um marcador de hipoperfusao 
tecidual e por isso é utilizado como um 
marcador de prognóstico. O objetivo é que 
o lactato fique < 2mmol/L ou uma queda de 
20% em 2-6h. 
2. Colher culturas; 
3. Administrar antibioticoterapia; 
A antibioticoterapia deve ser instituída de 
imediato (antes da primeira hora após o 
atendimento ao paciente e após a coleta 
de hemocultura). 
A escolha da medicação vai variar de 
acordo com o foco suspeito de 
infecção. A escolha inicial deve 
incluir uma cobertura de amplo 
espectro. Depois do resultado do 
antibiograma deve ser feito a 
correção do antibiótico. 
Na escolha da terapia de amplo 
espectro, deve-se considerar os 
seguintes critérios: o foco 
primário da infecção, o 
potencial patógeno associado, 
a suscetibilidade dos patógenos 
conforme o local de aquisição 
da infecção (hospital ou 
comunidade), infecções prévias e uso 
recente de antimicrobianos. 
4. Administrar cristaloides 30ml/kg; 
Início de infusão de 30 mL/kg na primeira 
hora após o início da hipotensão ou do 
momento de coleta do lactato, para 
pacientes com lactato acima de duas vezes 
o valor de referência 
Pacientes com hipovolemia culmina numa 
baixa perfusão tecidual e hipotensão. 
5. Vasopressores para PAM >65mmHg; 
Deve iniciar o vasopressor para manter a 
PAM acima de 65mmHg. A droga de escolha 
é a noradrenalina. 
Normalmente, apossa administração de 
cristaloide já vamos ter uma melhora da 
hipotensão. 
5. Descrever as indicações/critérios para 
internação em UTI. 
O objetivo da Unidade de Terapia Intensiva 
(UTI) é prover suporte médico e tecnológico 
de modo temporário, para pacientes graves 
ou potencialmente graves. 
Nem todo paciente grave ou 
potencialmente grave deve ir à UTI, e sim 
apenas os que apresentam possibilidade de 
reversibilidade clínica. Ainda, essa admissão 
deve ter a concordância do paciente, ou de 
um familiar responsável, na impossibilidade 
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13 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
do mesmo. 
CRITÉRIOS DE ADMISSÃO 
Importante mencionar que idade ou 
pontuação elevada no cálculo de escore de 
gravidade, isoladamente, não são fatores 
para contraindicar a admissão em UTI. 
Levar em consideração sempre o 
diagnóstico do paciente, idade, gravidade 
da doença, comorbidades, reserva 
fisiológica, prognóstico, disponibilidade de 
tratamento adequado, resposta às medidas 
empregadas até o momento, parada 
cardiorrespiratória recente, diretivas 
antecipadas e a vontade do próprio 
paciente. 
Prioridade 1: Criticamente doentes, instáveis, 
necessitando de monitorização e tratamento 
intensivos que não podem ser oferecidos 
fora da UTI. Entre os suportes necessários 
estão incluídos o ventilatório, hemodinâmico 
(uso de drogas vasoativas) etc. 
Pacientes em Prioridade 1 geralmente não 
possuem limites a terapêutica a ser recebida. 
Exemplos: politraumatizados, insuficiência 
respiratória aguda, choque hemodinâmico. 
Prioridade 2: Estes pacientes requerem 
monitorização intensiva e podem 
potencialmente demandar intervenção 
imediata. Geralmente não há limitação 
terapêutica estipulada para estes pacientes. 
Exemplos: pacientes com doenças crônicas 
agudizadas. 
Prioridade 3: Estes pacientes instáveis são 
doentes críticos, porém a probabilidade de 
recuperação é reduzida devido à doença 
de base ou gravidade da doença atual. Eles 
podem se beneficiar da terapia intensiva 
para aliviar o quadro agudo, mas pode 
haver algum grau de limitação de esforços. 
Exemplos: choque séptico em paciente com 
neoplasia maligna metastática. 
Prioridade 4: São pacientes que geralmente 
não têm indicação de admissão em UTI. Os 
casos devem ser analisados individualmente 
e em algumas situações pode ocorrer a 
internação. 
Eles podem ser classificados em duas 
categorias: 
 Pouco ou nenhum benefício em 
receber cuidados intensivos devido à 
baixa complexidade de sua condição 
(estão muito bem para beneficiar de 
cuidados intensivos). Exemplos: 
cirurgia vascular periférica, 
cetoacidose diabética estável. 
 Pacientes em condições terminais e 
irreversíveis em morte iminente (muito 
graves para se beneficiar da UTI). 
Exemplos: estado vegetativo 
persistente, diretivas antecipadas.