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Thais de Paula - Med 105 Considerações gerais sobre abdome e parede anterolateral Resumo da aula - prof. Josemberg Introdução: Não existe limitador entre abdome e pelve, como temos entre tórax e abdome pela presença do m. diafragma, com isso o estudo de abdome e pelve é indissociável. O abdome é muito dinâmico (pode ser sarado, pode ser gravídico, pode ser obeso..) e isso é uma repercussão da anatomia da sua parede que é uma parede musculoaponeurótica, bem diferente das paredes das regiões adjacentes à ele (tórax e pelve) que tem uma parede essencialmente óssea. O abdome só possui uma parede óssea posterior, representada pela parte lombar da coluna vertebral, e um detalhe muito importante é que a parede musculoaponeurótica permite uma série de procedimentos cirúrgicos e clínicos. Com isso, os exames do abdome são muito mais facilitados do que no tórax e pelve. O limite superior do abdome é a abertura inferior do tórax que é protegida pelo músculo diafragma e o limite inferior não é bem delimitado entre abdome e pelve, é indistinto, por isso são regiões estudadas em conjunto. Já o limite inferior da pelve é a abertura inferior da pelve, que possui os mm. do assoalho pélvico, antigamente chamados de “diafragma pélvico” por fazer uma oposição ao m. diafragma torácico. Esses dois diafragmas permitem compressão sobre o conteúdo do abdome. Sendo uma estrutura que carece de osso e é quase que totalmente envolta por uma parede músculo aponeurótica, essa região do abdome se torna muito dinâmica e sofre muitas 1 mudanças seja por aumento ou diminuição da pressão interna, ajudando na tosse, no vômito, na defecação, micção e expulsão de fetos também. Planos, regiões ou quadrantes: Já que o abdome é uma região grande, precisamos dividir em planos para ficar fácil de delimitar e localizar as estruturas via parede. Com isso temos dois grupos de planos transversos e um grupo de plano vertical: Planos transversos: - plano subcostal: tangencia as últimas cartilagens costais - plano intertubercular: tangencia os tubérculos ilíacos (estrutura proeminente da crista ilíaca) - plano transpilórico: atravessa a região do estômago chamada de piloro (região de saída do estômago). É o meio caminho entre a incisura jugular e a sínfise púbica. Atravessa, em geral, o corpo da vértebra L1, quando o indivíduo está em decúbito dorsal (já que o abdome é muito dinâmico e em decúbito dorsal os órgãos sobem um pouco o seu nível, mas em ortostase eles descem um pouco o seu nível). - plano interespinhal: cruza as espinhas ilíacas anterosuperiores do ílio. Planos verticais: - plano medioclavicular: cruza a região medioclavicular. - plano medioinguinal: cruza o meio do ligamento inguinal. 2 Usando a região medioclavicular, medioinguinal e os planos mais comuns (subcostal e intertubercular) teremos nove regiões do abdome. As regiões mais superiores e laterais são chamadas de hipocôndrio direito e esquerdo. A região central superior é chamada de epigástrio. Temos ainda as regiões laterais direita e esquerda também são chamadas de “flancos” pelos médicos mais antigos. A região onde está o umbigo é a região umbilical. As regiões mais laterais e inferiores são as regiões inguinais direita e esquerda. A região abaixo da umbilical tem dois nomes, hipogástrica ou região púbica. Essa é a divisão em 9 regiões, mas alguns profissionais da saúde simplificam essa divisão em 4 quadrantes com um plano mediano e um plano transumbilical: 3 Exemplos: a maior parte do fígado está no quadrante superior direito, o baço está no quadrante superior esquerdo, o ceco, a primeira parte do intestino grosso, está no quadrante inferior direito (região inguinal direita). Pele e tela subcutânea: A pele é comum a todo corpo, mas a tela subcutânea não. Ela possui uma característica diferente para acúmulo de gordura, sendo que a maior parte do acúmulo de gordura do indivíduo fica na região do abdome. Entre o homem e a mulher a dispersão da gordura é diferente. Nas mulheres se distribui no quadril e mamas e no homem é sobretudo na parede anterior do abdome. A tela subcutânea pode ser muito espessa ou ser quase translúcida (abdome “tanquinho” vemos a anatomia dos mm. profundamente) isso varia com hábitos alimentares e relacionados a exercícios físicos. A tela subcutânea tem uma parte comum, chamada de panículo adiposo, que é a parte mais superficial e é contínua com a tela subcutânea do abdome, da coxa e da região glútea. É mais amarelada, bem adiposa. Porém, abaixo da região umbilical temos o estrato membranáceo, que é uma região com mais fibras elásticas e colágeno (possui mais tecido conjuntivo denso). É mais esbranquiçado, com pouca gordura e mais elástico. Ele começa abaixo do umbigo (região hipogástrica e inguinais direita e esquerda) e se continua na região anterior do períneo (trígono urogenital), não se estendendo para a região posterior do períneo (trígono anal), nem para a região acima do umbigo, para a coxa ou para o dorso. Os epônimos para denominar as duas partes são muito comuns: - panículo adiposo = Camper - extrato membranáceo = Scarpa 4 Quando o extrato membranáceo está no períneo ele é chamado de Colles, mas é o mesmo, só mudando o nome. Obs: a importância clínica da tela subcutânea é na lipoaspiração. O cirurgião coloca a cânula na região inguinal ou hipogástrica, por dois motivos: - é uma cirurgia estética, então é melhor que a cicatriz fique na linha do biquíni (a cicatrização e as rafias/suturas serão melhores) - nessa região temos o panículo mais fibroso, o que permite uma manipulação cirúrgica mais segura Músculos da parede anterolateral do abdome: Se organizam de maneira simples, mas são muito eficientes. Abaixo de pele e tela subcutânea, temos 3 planos de dissecção que lembram muito os planos de dissecção dos mm. intercostais, que se repetem no abdome. - m. oblíquo externo do abdome: direção de lateral para medial e superior para inferior. - m. oblíquo interno do abdome: fibras perpendiculares ao externo.- m. transverso do abdome: fibras transversais. Os oblíquos tem uma função importante de movimentação do tronco, já que a região do tórax e da pelve são mais rígidas, deixando a movimentação do tronco sobre função do abdome. Já a musculatura transversa é importante para fazer um cinturão e aumentar a pressão intra abdominal. Eles atuam em conjunto para desempenhar as funções dinâmicas da parede do abdome. 5 Todos os 3 mm. se encontram na região central anteriormente, sendo o local de entrecruzamento das aponeuroses desses mm., sendo chamada de linha alba (alba vem de branco; linha branca). Na região posterior, esse 3 mm. se iniciam de forma diferente. Ao retirar o m. latíssimo do dorso vemos o m. oblíquo externo, m. oblíquo interno e m. transverso. A diferença entre eles é que o m. oblíquo interno e m. transverso se fixam na aponeurose toracolombar (na lâmina média dela). Já o m. oblíquo externo do abdome não se fixa. Com isso, os mm. da parede anterolateral do abdome se fixam na sua única parte óssea que é a região lombar da coluna vertebral e assim temos uma relação anatômica entre a mm. abdominal e a coluna vertebral, que pode ser representada clinicamente em algumas situações. Ex: na gravidez o eixo de gravidade da mulher muda, já que o abdome cresce adiante, pela relação do abdome com a coluna ela pode ter dores lombares (lombalgia) devido ao peso que vai adiante e a musculatura. Além disso, em casos de abdome protuso por sedentarismo, a coluna lombar também não é estabilizado e o indivíduo pode ter lombalgias. - m. reto do abdome: é um músculo paramediano na parte anterior. É um músculo poligástrico, possuindo intersecções tendíneas em quantidades variáveis (podem ser 3, 2 ou 4 ou ainda ter uma intersecção descontinuada). 6 Esse músculo é envolto por uma bainha aponeurótica, formada pelos mm. da parede lateral, que envolvem o m. reto do abdome gerando a bainha do m. reto do abdome. Essa bainha possui uma lâmina anterior e uma lâmina posterior. Obs: conseguimos ver a divisão do músculo reto do abdome em indivíduo atlético por algumas razões: - tela subcutânea muito delgada - estrato membranáceo e a pele possuem fixações sobre a fáscia profunda - lâmina anterior da bainha do m. reto do abdome se fixa nas intersecções tendíneas, dando sustentação para esse m. que é reto (para que se mantenha assim.) O m. reto do abdome é o principal flexor da coluna vertebral e atua pouco ou não atua no aumento da pressão intra abdominal. A lâmina anterior da bainha do m. reto do abdome é contínua e vai até a região púbica. Após retirar a lâmina anterior e o m. reto, vemos a lâmina posterior que se diferencia da anterior por não ser contínua. Ela acaba deixando uma estrutura arqueada chamada de linha arqueada. Por que a linha arqueada existe? devido aos 3 mm. da parede lateral do abdome. Na região supraumbilical temos: A aponeurose do m. oblíquo externo do abdome contribui para a lâmina anterior. O m. oblíquo interno do abdome contribui tanto para a lâmina anterior como para a lâmina posterior pois ele se bilamina para envolver o m. reto do abdome. Já o m. transverso do abdome contribui apenas para a lâmina posterior da bainha. Com isso os mm. abraçam o m. reto do abdome e formam uma bainha para ele. 7 Já a partir do primeiro terço da região infra umbilical até a região púbica as aponeuroses mudam e todas elas passam anterior, nenhuma aponeurose passa posterior, o que faz aparecer a linha arqueada, ou seja, ela é o ponto onde todas as aponeuroses (dos mm. oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome) passam adiante. Abaixo da linha arqueada vemos uma lâmina brilhante que é a fáscia do m. transverso do abdome que se continua posterior ao m. reto. A linha arqueada é uma descontinuação da lâmina posterior da bainha do m. reto do abdome e marca a passagem de todas as aponeuroses desses mm. adiante do m. reto do abdome. Importância clínica: uma das coisas que podem acontecer, principalmente após a gravidez gemelar, é a abertura da linha alba, condição chamada de diástase do m. reto do abdome, que ocorre quando a linha alba fica muito frouxa e se abre. Com isso, fazemos uma cirurgia para suturar a linha alba. Por ser uma estrutura muito fibrosa e forte, a sutura nessa região é bem fácil e simplificada. Obs: a linha nigra que aparece na mulher grávida é uma pigmentação da região da linha alba, acontece mais em negras e com cabelos mais escuros. Acontece na gravidez e tende a se atenuar. Não sabemos exatamente o porquê ocorre, mas uma hipótese é a impregnação da linha alba por fibras elásticas (para permitir a elasticidade da linha alba que é muito fibrosa nessa fase) e elas possuem um teor mais escuro. Dissecção: A primeira camada da parede anterolateral do abdome é a pele, em seguida temos a tela subcutânea (que é diferente dependendo da localização) acima do umbigo é composta de panículo adiposo e abaixo do umbigo é composta por panículo adiposo e extrato membranáceo. 8 Logo após temos a primeira parede muscular que é o m. oblíquo externo do abdome, depois temos o m. oblíquo interno do abdome e por fim o m. transverso do abdome. Em conjunto são chamados de cinturão muscular. Entre os mm. temos as fáscias anterior e posterior de cada músculo laminar, em geral não falamos das fáscias, já que são quase indistintas entre elas, mas uma é bem importante a fáscia do m. transverso do abdome ou fáscia transversal pois ela é uma região cirúrgica clivável, sendo parte da fáscia endoabdominal a correspondente da fáscia endotorácica do tórax (região de clivagem com a pleura). A fáscia muscular é genericamente chamada de fáscia endoabdominal, mas o nome vai variar de acordo com o músculo, podendo ser fáscia transversal, fáscia do m. psoas e do m. quadrado do lombo (na parte posterior do abdome e veremos posteriormente). Em seguida, logo após a fáscia endoabdominal temos a gordura extraperitonial ou tecido extraperitonial.Mais internamente temos o peritônio, a serosa do abdome, e por fim a cavidade peritoneal. Em ordem de externo para interno temos: pele - tela subcutânea - cinturão muscular - fascia transversal - tecido extraperitoneal - peritônio - cavidade peritoneal. Parede interna: observando o abdome da cavidade peritoneal até a parede temos: O peritônio é fino, brilhoso, unicelular e é o mesotélio. Temos uma parte do peritônio que envolve toda a parede 9 chamado de peritônio parietal. Ele recebe inervação e vascularização da parede. Quando o peritônio passa sobre algumas estruturas, ele forma fossas e pregas. Ao retirar o peritônio vemos a fáscia transversal, que pode ser chamada genericamente de fáscia endoabdominal, já que a fáscia do m. transverso se continua para a parte posterior do reto e se continua para a face inferior do m. diafragma e em cada momento ela recebe um nome. Estruturas da parede interna: temos as pregas e as fossas. A veia umbilical do feto, após o nascimento forma o ligamento redondo do fígado e ele atravessa o peritônio e forma uma prega no formato de foice, chamada de ligamento falciforme (é a única prega peritoneal que vai para superior). Além disso temos: - prega umbilical mediana: formada quando o peritônio passa sobre o úraco (remanescente embriológico) - prega umbilical medial: formada quando o peritônio passa sobre o ligamento umbilical medial, que é o remanescente das antigas aa. umbilicais do feto. - prega umbilical lateral: formada quando o peritônio passa sobre os vasos epigástricos inferiores. Entra profundamente no ligamento arqueado se juntando ao m. reto do abdome para fazer anastomose com o vasos epigástricos superiores. Entre elas temos: - fossa supra vesical: que fica acima da bexiga e está entre a prega umbilical mediana e a prega umbilical medial de cada lado. - fossa inguinal medial: entre a prega umbilical medial e a prega umbilical lateral. - fossa inguinal lateral: lateralmente a prega umbilical lateral. É a maior das fossas. 10 Obs: importante se atentar que a prega é umbilical, mas a fossa é inguinal. Não confundir! O ligamento inguinal é formado pela aponeurose do m. oblíquo externo, mas existe ainda uma outra estrutura nessa região, que é um espessamento da fáscia transversal, o trato iliopúbico. Ou seja, o ligamento inguinal e o trato iliopúbico estão na mesma região (região inguinal), mas o ligamento inguinal é mais superficial e o trato iliopúbico é mais profundo (só pode ser vista na vista interna da parede) e ambos atuam como estruturas retinaculares. Vasos e nervos da parede abdominal: ➢ Drenagem linfática: A drenagem da parte mais superficial da parede abdominal (pele e tela subcutânea) vai respeitar o umbigo: a parte supraumbilical drena para linfonodos paraesternais e principalmente para os axilares. Já a região infraumbilical drena para os linfonodos inguinais superficiais (entre a fáscia lata - fáscia muscular da coxa - e a pele e tela subcutânea). A drenagem da parte profunda da parede (ou seja, os mm. e fáscia transversal) vai para os linfonodos ilíacos externos, a partir deles vai para linfonodos ilíacos comuns, depois para linfonodos lombares (Nome genérico. São chamados de aórticos os que estão do lado da aorta e de cavais os que estão do lado da veia cava). A partir de então parte para troncos linfáticos lombares, para cisterna do quilo, para ductos torácicos (ducto linfático direito no lado direito e ducto torácico no lado esquerdo) e por fim chega no ângulo venoso (direito ou esquerdo, a junção da veia subclávia com a veia jugular interna). 11 ➢ Artérias: Artérias que vem da região torácica, ramos da a. torácica interna e que vão nutrir a parede: - a. epigástrica superior (que se anastomosa com a a. epigástrica inferior) - a. musculofrênica Artérias que vem da região lateral: - aa. intercostais posteriores - aa. subcostais Artérias que vem da região inferior: - a. epigástrica superficial (ramo da a. femoral) - a. circunflexa ilíaca superficial (ramo da a. femoral) - a. epigástrica inferior (ramo da a. ilíaca externa) - a. circunflexa ilíaca profunda (ramo da a. ilíaca externa) - aa. pudendas externas: grupos de ramos variáveis que saem da a. femoral, vão para a região mais inferior da parede do abdome. Irrigam principalmente a região do períneo. Obs: lembrar que a diferença entre a. ilíaca externa e artéria femoral é cruzar o ligamento inguinal, é o mesmo vaso que mudou de nome apenas. ➢ Veias: possuem o mesmo nome das artérias. - veia epigástrica superficial - veia circunflexa ilíaca superficial - vv. pudendas externas Por mais que as correspondentes arteriais desses três vasos surjam da a. femoral, essas três veias não drenam para v. femoral, e sim para a v. safena magna. 12 - vv. paraumbilicais: emaranhado de veias na tela subcutânea ao redor do umbigo. Possuem comunicação com a v. umbilical obliterada. - v. toracoepigástrica: formada em alguns indivíduos. É a v. epigástrica superficial fazendo anastomose com a v. torácica lateral, que vem da v. axilar. Obs: importância clínica das veias abdominais: em situações onde o indivíduo tem um aumento de pressão hepática, quando o sangue não consegue passar, o que pode ocorrer é o retorno do sangue via veia umbilical, abri-la e drenar para a parede do abdome, condição que chamamos de hipertensão porta hepática. Ou seja, o fígado esta com muita pressão, não tem como passar e então pega esse atalho pela v. umbilical que estava fechada para poder ganhar as vv. cavas para chegar ao coração. Como chega nas vv. cavas? primeiro enchendo as veias da parede do abdome até fazer uma comunicação. O sangue pode ser drenado para vias colaterais da parede, podendo ser drenado inferiormente para a veia epigástrica superficial (que leva para a v. safena magna, que vai para v. femoral, que vai para v. ilíaca externa, que vai para v. ilíaca comum e finalmente chega na v. cava inferior) e superiormente para a veia torácica lateral (que drena para v. axilar, que chega nav. subclávia, que vai para v. braquiocefálica e finalmente chega na v. cava superior). Nessas condições pode-se formar o abdome cabeça de medusa quando há endurecimento das veias, ficando tortuosas como se fossem cobras. ➢ Inervação: dada por ramos de T7 a L1. De T7 a T11 temos os nn. intercostais atípicos, os nn. toracoabdominais. Eles inervam os dermátomos de forma bem metamérica como se fossem fatias. Eles possuem: - ramos cutâneos laterais: mais longos e vem da lateral. 13 - ramos cutâneos anteriores: perfuram a musculatura do m. reto do abdome e as intersecções tendíneas. Em L1 temos uma diferença, pois é um nervo único que tem dois ramos terminais nominados: - r. iliohipogástrico: mais superior. Passa na parede do abdome para a região hipogástrica. - r. ilioinguinal: mais inferior. Passa no canal inguinal. A região epigástrica (tangente ao processo xifóide) é a região de T7. A região umbilical é de T10. Já a região inguinal e hipogástrica é de L1. Região inguinal: é uma das nove áreas do abdome, sendo a região mais inferior e lateral. É importante, pois é região de transição entre abdome e membro inferior (região femoral) e abdome e períneo (região perinear). Com isso, existe uma importância dessa região para os homens, já que as gônadas são produzidas na região retroperitoneal, próximas aos polos inferiores dos rins e são tracionadas inferiormente durante a embriologia. Nas mulheres, descendem até a pelve e nos homens, descende até o escroto, furando a parede do abdome (ocorre na vigésima semana). Na região inguinal, o m. oblíquo externo do abdome, abaixo da linha espino umbilical (entre espinha ilíaca superior e umbigo) não temos ventre muscular do m. oblíquo externo, apenas existindo aponeurose, esse fato confere mais resistência. Com isso, a região inguinal possui mais resistência. 14 Ao abrir a região vemos: - aponeurose do m. oblíquo externo do abdome - m. oblíquo interno do abdome - m. transverso do abdome - fáscia transversal - tecido extraperitoneal - peritônio parietal O limite da primeira lâmina da região inguinal é o ligamento inguinal, que é formado pelo adensamento da aponeurose do m. oblíquo externo do abdome. Outro limite é o adensamento da fáscia transversal, que é o trato iliopúbico. Os dois estão na mesma região mas com o trato sendo mais profundo. São estruturas retinaculares para estruturas que vão para a coxa, a a. e v. femoral além do m. iliopsoas que passa por alí. Com isso, eles contém as estruturas que vão para a coxa. Mas como isso surge? As gônadas se originam na região retroperitoneal e o gubernáculo, que é uma estrutura fibromuscular, traciona as gônadas em direção à pelve. Na mulher, o gubernáculo para de tracionar quando o ovário chega na cavidade própria da pelve, mas no homem ele puxa através da parede do abdome, para atravessá-la e chegar ao escroto. Quando o testículo atravessa, ele leva consigo um grupo de estruturas chamado de funículo espermático. O canal formado pelo testículo ao atravessar é chamado de canal inguinal, com isso o principal conteúdo do canal é o funículo espermático (m. cremaster, ducto deferente, vasos e nervos do testículo...). 15 O canal inguinal é bem curto e é completamente oblíquo, com exceção no infante (sendo quase retilíneo, já que sua musculatura ainda está em desenvolvimento) para evitar que exista herniações (uma estrutura tentando passar para outro lugar). O canal inguinal fica interposto na região média da região inguinal, sobre o ligamento inguinal. O canal possui um orifício profundo (anel inguinal profundo) e um superficial (anel inguinal superficial) além do canal propriamente dito. O anel inguinal profundo é envolto por fáscia transversal e o seu limite inferior é o trato iliopúbico (espessamento dessa fáscia transversal). Quanto ao anel inguinal superficial, temos que o seu limite inferior é uma parte do ligamento inguinal (espessamento da aponeurose do m. oblíquo externo) que se reflete para o abdome, o ligamento inguinal refletido. A aponeurose do m. oblíquo externo do abdome se abre e forma dois pilares, o pilar medial (que forma o limite medial do anel) e o pilar lateral (que forma o limite lateral do anel). Entre os pilares existem fibras que juntam eles, as fibras intercrurais (crura=pilar) e elas formam o teto do anel. Os m. oblíquo interno e o m. transverso passam da região mais lateral, passam sobre o canal (formando a foice inguinal por conta da sua arquitetura) e vão para a parte mais medial (região púbica), onde se fixam de maneira conjunta, formando o tendão conjunto da foice inguinal na parede medial do canal inguinal (é a fixação conjunta dos mm. ). Com isso, esses mm. oblíquo interno e m. transverso formam tanto a parede lateral como o teto e a parede medial do canal. Já o assoalho do canal inguinal é formado pelo ligamento inguinal. 16 Thais de Paula - Med 105 Peritônio e vísceras abdominais do trato digestório Resumo da aula - prof. Andreia Determinação/ limites da cavidade abdominopélvica: - superiormente: m. diafragma - inferiormente: m. diafragma pélvico (m. levantador do ânus + m. coccígeo ou isquiococcígeo) Obs: a abertura superior da pelve separa abdome e pelve, embora sejam contínuos um com o outro. Peritônio: é uma membrana serosa, fina e escorregadia, bem brilhante. Ele é dividido em parte parietal (revestindo a parede, o próximo à vísceras retroperitoniais) e parte visceral (revestindo as vísceras abdominais). Entre o peritônio parietal e o visceral existe a cavidade peritoneal, que é uma cavidade virtual e possui o líquido peritoneal (semelhante ao líquido extracelular, mas contém anticorpos e leucócitos e com isso tem papel em impedir infecções). Porém, o peritônio, diferente das outras serosas que vimos até aqui, reveste várias vísceras abdominais, não apenas uma e a disposição desse peritônio é complexa, sendo que ele recebe nomes diferentes dependendo do local que está ou a vísceras que está envolvendo (embora seja o mesmo apesar da denominação diferente). A cavidadeperitoneal é a parte mais extensa da cavidade entre parietal e visceral, mas existe uma outra parte dessa cavidade que surge na formação do feto, que é menor e fica atrás do estômago, a bolsa omental, ou seja, é a parte da cavidade localizada 1 atrás do omento menor, sendo contínua com a cavidade peritoneal através do forame omental. O peritônio, quando envolve o estômago (que possui forma de J e tem curvaturas menor e maior) pode estar na curvatura menor, recebendo o nome de omento menor ou pode estar na curvatura maior, recebendo o nome de omento maior (forma um avental e se fixa no cólon transverso). Didaticamente os omentos maior e menor são separados em ligamentos: - no omento menor temos: ligamento hepatoduodenal (entre porção proximal do duodeno e o fígado) e ligamento hepatogástrico (entre estômago e fígado). - no omento maior temos: ligamento gastrocólico (parte do omento ligado ao cólon transverso), ligamento gastrofrênico (parte do omento ligada ao diafragma) e ligamento gastroesplênico (parte do omento ligada ao baço). O omento menor é uma estrutura que pode acumular gordura e além disso pode se mover para um local que tenha infecção (ex: omento vai para o local de uma apendicite, envolve a região, leva vaso sanguíneo e tenta mecanicamente impedir que a infecção caia da cavidade peritoneal e forme uma peritonite). As pregas umbilicais nada mais são do que o peritônio revestindo alguma estrutura. O peritônio reveste todas as estruturas na cavidade abdominal e cria recessos (espaços). Quando a cavidade peritoneal é virtual, ou seja, não está doente e não está acumulando líquido não há problemas. Porém, se o indivíduo está em decúbito dorsal para ser 2 examinado e está com um processo patológico (por exemplo uma ascite), esse líquido vai se acumular no recesso hepatorrenal (fica abaixo do fígado e entre ele e o rim direito). Já se o indivíduo está de pé (posição ortostática) o líquido vai para a escavação retouterina ou retovesical. Obs: Quando fazemos ultrassom endovaginal avalia-se se o fundo de saco de Douglas está livre, ou seja, é a avaliação da escavação retouterina, se tem líquido infeccioso ou não. O líquido patológico circula em sulcos paracólicos, que ficam ao lado dos cólons ascendente e descendente. Obs: existe uma divisão no abdome usada algumas vezes que é o andar supracólico (onde encontro o fígado, o estômago e o baço por exemplo) e infracólico (onde encontro os intestinos). No infracólico temos o mesentério, já que o intestino se desenvolve tanto no feto que chega um momento que ele é maior que o abdome do feto, com isso, o organismo fixa o intestino na parede posterior do abdome através da serosa chamada de mesentério. Com isso a raiz do mesentério é a raiz do intestino delgado (6 a 7 metros de intestino que ficam na região de L2 até articulação sacroilíaca direita). Se existir líquido no espaço infracólico esquerdo ele pode sair da região, mas se tiver do lado direito o líquido não sai e pode acumular e fazer um abscesso na região, já que é uma loja separada. Obs: ao examinar o paciente e colocar o dedo indicador na margem livre do ligamento hepatoduodenal, o dedo do cirurgião atravessa o forame omental e chega na bolsa omental. Ao pinçar nessa região, pegam-se as estruturas que formam a tríade portal (ducto colédoco, a. hepática própria e v. porta). Ao rebater o estômago vemos a região onde fica a bolsa omental. 3 Mesentério: é o peritônio que vai fixar o intestino delgado, envolvendo a alça intestinal e fixando-a à parede posterior do abdome. No mesentério encontramos vasos linfáticos, vasos sanguíneos, linfonodos, nervos e gordura entre as suas lâminas. Quando ele envolve o colo sigmóide é chamado de mesocólon sigmóide. Quando ele envolve o colo transverso é chamado de mesocólon transverso (que possui um compartimento supra e um infracólico). O cólon ascendente/descendente não possui mesocólon é apenas recoberto anterior e lateralmente pelo peritônio parietal, são retroperitoneal. Possuímos órgãos que são envolvidos por peritônio visceral, que são os órgãos peritonizados (fígado, estômago, baço, íleo, jejuno, cólon sigmóide e cólon transverso), esses órgãos tem maior mobilidade ou então podem aumentar de tamanho se necessário (ex: o fígado e baço por serem órgãos hematopoiéticos podem aumentar e o peritônio permite isso). Porém, existem ainda órgãos que ficam atrás do peritônio parietal que cobre a parede abdominal posterior, que são os órgãos retroperitoniais (rins, pâncreas, duodeno, cólon ascendente e cólon descendente). Esse conceito é importante cirurgicamente já que o acesso cirúrgico aos órgãos retroperitoneais pode ser feito pelo dorso do paciente, facilitando muito o trabalho do médico e favorecendo melhor recuperação. As cirurgias com acesso menor ao peritônio são menos dolorosas, possuem melhores resultados e menor chance de infecção e com isso temos uma tendência atual de fazer videolaparoscopias, por exemplo. Ao pensar em parede, devemos saber que o peritônio parietal respeita a mesma inervação, irrigação e drenagem da parede. Já o visceral respeita a inervação (é autônoma), irrigação e drenagem das vísceras. 4 Obs: o corte no intestino (ou outras vísceras) não gera dor, mas a distensão dele sim é dolorosa, se apresentando em forma de cólica. A dor visceral é difusa. Obs 2: na embriologia, vemos uma separação do intestino primitivo que é em: intestino anterior, intestino médio e intestino posterior. - O anterior vai formar do esôfago, estômago até a segunda porção do duodeno. Irrigado pelo tronco celíaco. A dor é na região epigástrica. - O médio vai formar até a flexura esquerda do cólon. Irrigado pela a. mesentérica superior. A dor é na região umbilical. - O posterior vai formar o restante. Irrigado pela a. mesentérica inferior. A dor é na região púbica ou hipogástrica. Obs 3: a superfície do peritônio é tão grande que ele pode ser usado para realizar uma diálise peritoneal, ou seja, conecta-se o peritônio em uma máquina, leva-se umlíquido para a cavidade peritoneal e posteriormente o retiramos junto com a uréia e as excretas solúveis. Com isso, temos uma maneira de realizar uma filtragem sem usar uma máquina de hemodiálise dependendo da condição do paciente renal crônico. Isso é possível já que essa membrana é muito permitiva e absortiva, tendo a capacidade de filtrar. Ao abrir a parede abdominal, logo nos deparamos com o fígado ocupando a cúpula diafragmática direita, com o baço ocupando a cúpula diafragmática esquerda e aproximadamente no 4º espaço intercostal vemos o estômago. Vemos ainda o intestino delgado no meio e o intestino grosso ao redor. Esôfago: é um tubo muscular que vai da faringe ao estômago, com aproximadamente 25cm de comprimento, e que conduz o alimento. Ele tem três porções: cervical, torácica e abdominal (que veremos nesse tomo). 5 Constrições: - cricofaríngea: causada pela parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe. - broncoaórtica: causada pelo arco da aorta, brônquio principal esquerdo e aorta descendente. - diafragmática: onde atravessa o hiato esofágico do diafragma. Obs: importância clínica - Caso o paciente possua um corpo estranho no esôfago, ele vai parar em uma das constrições, já que é o local mais estreito do órgão. Sua parte abdominal vai do hiato esofágico (nível de T10) até o óstio cárdico (T11) que é a abertura do esôfago no estômago, que recebe esse nome por estar próxima do coração. Ou seja, essa parte do esôfago é bem pequena, tendo apenas 1,5 cm de comprimento. É revestida por peritônio, tanto anterior quanto posteriormente. Além disso, existe o ligamento frenoesofágico que fixa o esôfago ao diafragma para que durante a respiração e deglutição um não atrapalhe o outro. Caso tenha uma fraqueza nesse ligamento, podemos ter uma abertura maior do hiato esofágico, fazendo com que ele permita a ocorrência de uma hérnia hiatal (parte do estômago indo para a cavidade torácica através do hiato esofágico). A mucosa do esôfago muda quando vira estômago, com isso existe uma linha na separação entre esôfago e estômago, a linha Z (junção esofagogástrica). Ela é usada de ponto de referência para o endoscopista para saber que está no estômago. A parede do esôfago possui uma musculatura circular interna e longitudinal externa. Obs: Caso o indivíduo tenha um refluxo gastroesofágico isso pode levar a uma ulceração da parede da mucosa do esôfago, o que vai levar a uma úlcera de Barrett que é uma esofagite e é uma lesão pré cancerígena. 6 Irrigação arterial do esôfago: - aa. esofágicas (na parte torácica) - a. gástrica esquerda (ramo do tronco celíaco) - a. frênica inferior esquerda (ramo da aorta abdominal) Drenagem venosa: - vv. esofágicas que vão para a v. ázigo (na parte torácica) - v. gástrica esquerda que vai para a v. porta (na parte abdominal) Com isso, nessa região existe uma comunicação portossistêmica, já que um drena para o sistema porta e o outro para a circulação sistêmica. Drenagem linfática: Os linfonodos tendem a acompanhar as artérias. A linfa vai para os linfonodos gástricos esquerdos, segue para os linfonodos celíacos e depois vai para a cisterna do quilo. Inervação: plexo esofágico. Parte parassimpática: vem dos nn. vagos direito e esquerdo. - tronco vagal anterior - tronco vagal posterior Que emitem ramos gástricos anteriores e posteriores Parte simpática: n. esplâncnicos maiores e plexos periarteriais. Obs: roteiro para estudo das vísceras - como é sua morfologia externa - morfologia interna - localização no abdome - relação com o peritônio 7 - irrigação arterial, drenagem venosa e linfática e inervação - relação da víscera com as outras Irrigação do abdome: Partindo da aorta abdominal temos três ramos que suprem o abdome: o tronco celíaco, a. mesentérica superior e a. mesentérica inferior. Os derivados do intestino anterior (que vai do esôfago até a segunda porção do duodeno) são nutridos pelo tronco celíaco: - a. gástrica esquerda - a. esplênica: - aa. gástricas posteriores - aa. gástricas curtas - a. gastromental esquerda - a. hepática comum: - a. hepática própria: que vai para o fígado e gera - a. hepática direita 8 - a. hepática esquerda - a. gástrica direita - a. gastroduodenal - a. gastromental direita - a. pancreaticoduodenal superior Os derivados do intestino médio (que vai da segunda porção do duodeno até a flexura cólica esquerda) são nutridos pelo a. mesentérica superior: - a. pancreática duodenal inferior - aa. jejunais - aa. ileais - a. ileocólica (ramo ileal, ramo cecal anterior e posterior e a. apendicular) - a. cólica direita (vai para o cólon ascendente) - a. cólica média (vai para o cólon transverso) Os derivados do intestino posterior (que é a partir da flexura cólica esquerda) são nutridos pelo a. mesentérica inferior: - a. cólica esquerda (vai para o cólon descendente) - aa. sigmóideas (elas se continuam com a a. retal superior) - a. retal superior Estômago: é um órgão revestido de peritônio (peritonizado). É um órgão peritonizado, ele atua como um misturador e reservatório de alimentos, sendo o local onde começa a primeira parte da digestão enzimática, tendo então um papel de transformar o alimento em quimo (massa mais líquida/pastosa). 9 Possui a forma de um J, tendo uma curvatura maior e uma menor. Possui ainda dois óstios: - óstio cárdico: entre esôfago e estômago - óstio pilórico: entre estômago e duodeno Está principalmente na região do epigástrio, mas também está um pouco no hipocôndrio esquerdo, região umbilical e flanco esquerdo, quando o paciente está em decúbito dorsal. Seu tamanho, sua forma e disposição depende muito do biotipo (longilíneo, normolíneo e brevilíneo), com isso pode ter forma de chifre de novilho ou em J. Plano transpilórico: vai da incisura jugular até a sínfise púbica ou até a crista ilíaca. O meio do caminho é mais ou menos em L1, quando em decúbito dorsal. Nesse plano encontramos várias estruturas como pâncreas, o piloro, o início do duodeno.. entre outras. A parede do estômago é muscular,possuindo uma lâmina circular interna e uma longitudinal externa (igual a todo o restante do tubo digestivo), mas no estômago tem ainda algumas fibras oblíquas, além de possuir vilosidades para auxiliar na absorção. O entalhe superior é a incisura cárdica e passando uma linha imaginária nessa região delimitamos o fundo do estômago. Continuando temos o corpo do estômago. Na curvatura menor temos outro entalhe que é a incisura angular que separa o corpo da parte pilórica do estômago (que possui o antro pilórico e o canal pilórico). No interior do estômago temos as pregas gástricas, que são elevações na mucosa ou parede do estômago. 10 Na região da curvatura menor, forma-se um canal, o canal gástrico, que permite a passagem rápida de líquidos ao serem ingeridos. Esse canal é formado pelo fato da mucosa da região ser bem aderida à parte muscular. Ao observar a parede ao redor do óstio cárdico, não vemos nenhuma modificação na parede da região cárdica. Porém, ao observar a região do piloro vemos que a camada circular interna fica mais espessa, ou seja, existe uma modificação anatômica no óstio pilórico. Com isso, podemos concluir que o óstio cárdico é um esfíncter funcional, por impedir que o conteúdo do estômago retorne para o esôfago, mas o óstio pilórico é um esfíncter funcional e anatômico, já que existe uma modificação da musculatura circular interna nesta região. Partes do estômago: fundo gástrico, corpo gástrico, antro pilórico e canal pilórico. Relações anatômicas do estômago: - anteriormente: m. diafragma, lobo esquerdo do fígado e parede anterior do abdome. - inferiormente e lateralmente: cólon transverso. - posteriormente: bolsa omental e pâncreas. Leito do estômago se relaciona com: - cúpula esquerda do diafragma - baço - rim esquerda 11 - glândula suprarrenal esquerda - a. esplênica - pâncreas - mesocólon transverso Irrigação arterial: feita por ramos do tronco celíaco - aa. gástricas direita e esquerda: curvatura menor - aa. gastromentais direita e esquerda: curvatura maior - aa. gástricas curtas: fundo do estômago - aa. gástricas posteriores: fundo do estômago Drenagem venosa: segue o caminho inverso das artérias, pelas veias que vão para o sistema porta. As vezes o cirurgião encontra a v. intra pilórica que drena para v. mesentérica superior. A veia porta é formada pela junção da v. mesentérica superior e da v. esplênica, as duas se unem no colo do pâncreas. Com isso, todos os nossos nutrientes vão chegar no fígado para serem metabolizados e só depois é que vão para a v. hepática e depois vão para v. cava inferior. Drenagem linfática: - linfonodos gástricos: drena curvatura menor e parte superior do estômago - linfonodos pancreáticos esplênicos: drena fundo e parte do corpo do estômago - linfonodos pancreaticoduodenais: drena curvatura maior do lado esquerdo - linfonodos pilóricos: drena perto do piloro Em seguida, todos os linfonodos vão para o linfonodo celíaco, seguindo para a cisterna do quilo e depois pelo ducto torácico até o ângulo venoso. 12 Inervação: Parte parassimpática: tronco vagal anterior (vem do n. vago esquerdo) e posterior (vem do n. vago direito). Ambos vão para a curvatura menor do estômago e o tronco vagal anterior dará os ramos gástricos anteriores, ramos hepáticos e duodenais. Já o tronco vagal posterior forma os ramos gástricos posteriores e ramo celíaco. Parte simpática: n. esplâncnico maior. Possuindo o gânglio celíaco e plexo celíaco (que está ao redor das artérias gástricas e gastromentais). A fibra pré ganglionar faz sinapse nos gânglios pré vertebrais, de onde parte a fibra pós ganglionar que pega caminho com as artérias e chega no órgão. Intestino delgado: tem o papel de absorção dos nutrientes. Possui três porções: o duodeno, o jejuno e o íleo. O duodeno é retroperitoneal (exceto 2cm do seu início, na parte superior que é onde tem o ligamento hepatoduodenal), enquanto o jejuno e o ílio possuem mesentério, sendo então peritonizados. Além disso, na segunda porção do duodeno ocorre o separação de intestino anterior e médio. ➢ Duodeno: seu nome duodeno vem de “doze dedos” o que equivale a 25 cm aproximadamente, que é o seu comprimento. Possui a forma de “c” e envolve a 13 cabeça do pâncreas. É mais curto, mais largo e mais fixo do que as outras porções do intestino delgado. Se estende do piloro (final do estômago) até a flexura duodenojejunal (que é onde começa o jejuno). Começando em L1 e terminando em L2, fazendo um “c”. Ele fica nos quadrantes superiores do abdome. O ducto colédoco (que traz a bile do fígado) e o ducto pancreático principal (que traz o suco pancreático) se unem e formam a ampola hepatopancreática. Essa estrutura se abre na papila duodenal maior, saliência na parede da parte descendente do duodeno. A liberação dessas secreções é controlada por hormônio e elas vão facilitar a digestão. As vezes existe a papila menor do duodeno quando existe um ducto pancreático acessório. As partes do duodeno são: - parte superior: começa anterolateral a L1 - parte descendente: face direita de L1 até L2 - parte inferior: atravessa L3 - parte ascendente: sobe à esquerda de L3 e sobre até margem superior de L2 Irrigação arterial: vem do tronco celíaco e da a. mesentérica superior. - a. pancreática duodenal superior (ramo da a. gastroduodenal da hepática comum do tronco celíaco) - a. pancreática duodenal inferior (ramo da a. mesentérica superior) não Elas formam ramos anteriores e posteriores que envolvem todo o duodeno. Drenagem venosa: feita pelas vv. mesentéricas superiores e v. esplênica, que seguem para a veia porta. 14 Drenagem linfática: todos vão em direção aos linfonodos celíacos e mesentéricos superiores. - vasos linfáticos anteriores: linfonodos pancreaticoduodenais - pilóricos. - vasos linfáticos posteriores: linfonodos mesentéricos superiores - linfonodos duodenais - linfonodos celíacos. Inervação: - n. vago - nn. esplâncnicos maior e menor - plexo cardíaco e mesentérico superior ➢ Jejuno e íleo: é a parte mais móvel do intestinodelgado. O jejuno se inicia na flexura duodeno jejunal, que fica fixa pelo m. suspensor do duodeno, formando um ângulo. Ao contrair abre-se e facilita a passagem do conteúdo para o jejuno. Termina na junção ileocecal. Nas extremidades, jejuno e íleo são diferentes, mas existe uma região de transição entre eles. De modo geral, o quadrante superior esquerdo contém o jejuno, enquanto o íleo está no quadrante inferior direito. Possuem mesentério e a raiz dele vai de L2 até a articulação sacro ilíaca direita. A parede deles é, assim como nos demais locais, composta de músculos circulares internamente e músculos longitudinais externamente (já na faringe é o contrário) O jejuno possui: - parede mais pregueada - diâmetro maior - mais espesso 15 - mais vermelho no vivente - possui arcadas mais longas formadas pelas artérias retas Já o ílio: - possui mais gordura - em sua parte terminal possui muitos nódulos linfóides Irrigação arterial: feita pela a. mesentérica superior - aa. jejunais - aa. ileais - formam arcos que dão origem a aa. retas Drenagem venosa: v. mesentérica superior que drena para veia porta Drenagem linfática: linfonodos justaintestinais e mesentéricos. Ao final vai para os linfonodos ileocólicos e segue para linfonodos mesentéricos superiores e por fim para a cisterna do quilo, seguindo no caminho comum a todos. A drenagem sempre segue em direção aos linfonodos da artéria de origem. Inervação: A parte parassimpática é representado pelo nervo vago que forma o plexo mioentérico e submucoso presente na parede do intestino. Já na divisão simpática temos o plexo mesentérico superior (formado pelos nn. esplâncnicos maior e menor), os gânglios celíacos e mesentérico superior. Quando temos estímulo simpático diminui-se a peristalse e a secreção e faz vasoconstrição, mas quando temos estímulo parassimpático aumenta-se a peristalse e a secreção e faz vasodilatação. 16 Intestino grosso: possui diâmetro maior do que o intestino delgado. É responsável pela absorção de água, sendo que no cólon descendente e sigmóide ocorre a formação das fezes e no reto ocorre a eliminação. Diferenças do intestino grosso em relação ao delgado: - diâmetro maior - possui tênias que são espessamentos da camada longitudinal externa, formando três linhas a partir do apêndice que envolvem todo o intestino grosso até a junção retossigmóide. - apêndices omentais (tecido adiposo envolvido por peritônio) - saculações (a faixa de musculatura vai encurtar o tubo digestivo formando as saculações) ➢ Ceco: é a primeira porção do intestino grosso. É como se fosse uma bolsa cega, não possui mesentério, mas é revestido de peritônio. Fica na fossa ilíaca direita. Entre o ceco e o íleo existe o óstio ileal e a papila ileal. Irrigação arterial do ceco é realizada pela artéria ileocólica, o ramo terminal da a. mesentérica superior. ➢ Apêndice vermiforme: é um órgão vestigial que contém tecido linfóide. No jovem, a causa de apendicite é uma hiperplasia do tecido linfóide, já no idoso é obstrução por fecalitos. Sua principal localização é retrocecal. Possui um mesoapêndice. É irrigado pela a. apendicular que é ramo da a. cecal que é ramo da a. ileocólica. Drenagem venosa: - v. ileocólica - v. mesentérica superior - v. porta 17 Drenagem linfática: - linfonodos ileocólicos - linfonodos mesentéricos superiores Inervação: plexo mesentérico superior Obs: existe uma linha imaginária que vai da espinha ilíaca ântero superior até o umbigo, ela era usada para achar a base do apêndice quando se faziam cirurgias abertas. ➢ Cólon ascendente: é retroperitoneal, se estende até a flexura direita do cólon e ao seu lado existe o sulco paracólico. Irrigação: todas as aa. formam um arco justacólico, uma artéria marginal como se fosse uma anastomose de todas elas - a. ileocólica - a. cólica direita - ramo direito da a. cólica média Drenagem venosa: todas vão para a v. porta - vv. cólicas direita e íleocólica Drenagem linfática: drenam para linfonodos mesentéricos superiores. - linfonodos epicólicos - linfonodos paracólicos - linfonodos cólicos direitos - linfonodos ileocólicos Inervação: plexo mesentérico superior ➢ Cólon transverso: possui mesocólon transverso e com isso possui mobilidade. Se estende da flexura cólica direita até a esquerda. Irrigação: formam o arco justacólico quando se anastomosam. - a. cólica média - a. celíaca direita 18 - a. celíaca esquerda Drenagem venosa: v. mesentérica superior e depois para v. porta. Drenagem linfática: drenam para linfonodos cólicos médios e depois para linfonodos mesentéricos superiores. Inervação: plexo mesentérico superior ➢ Cólon descendente: é retroperitoneal. Se estende da flexura cólica esquerda até a fossa ilíaca esquerda. Ao seu lado segue o sulco paracólico esquerdo. ➢ Cólon sigmóide: possui mesocólon sigmóide, com isso possuindo mobilidade. Se estende da fossa ilíaca esquerda até S3. O descendente e o sigmóide fazem parte do intestino primitivo posterior, então algumas coisas mudam: Irrigação: - a. cólica esquerda - a. sigmóidea Drenagem venosa: v. mesentérica inferior Drenagem linfática: drenam para linfonodos mesentéricos inferiores. - linfonodos epicólicos - linfonodos paracólicos - linfonodos cólicos intermediários Inervação: Na parte simpática temos o envolvimento da parte lombar do tronco simpático (de L1 a L2) pelos nn. esplâncnicos lombares. Na parte parassimpática não é mais o nervo vago, e sim os nn. esplânicos pélvicos que estão envolvidos. Formam plexo e n. hipogástricos inferiores. 19 Linha de dor pélvica: Ao falar de cólon sigmóide, de seu meio para cima (oralmente) as fibras aferentes de dor vão acompanhar o simpático e as fibras reflexas são parassimpáticas, mas do meio para baixo (aboralmente) todas, sejam de dor ou reflexas, acompanham o parassimpático. 20 Thais de Paula - Med 105 Fígado, baço e pâncreas Resumo da aula - prof. Andreia ➢ Fígado: está localizado no quadrante superior direito, no hipocôndrio direito, parte da região epigástrica e chega até próximo ao hipocôndrio esquerdo, aproximadamente na região da papila mamária. Se estende, aproximadamente,da sétima até a décima primeira costela. Além disso, pensando com relação ao peritônio, ele é um órgão peritonizado. Ele é a maior glândula do corpo. Obs: o fígado possui peritônio, mas é envolvido também por uma cápsula, a cápsula fibrosa do fígado. Funções: - armazenamento de glicogênio - produção de bile - desintoxicação - metabolização de nutrientes, exceto a gordura que vai passar primeiro pela ação da bile - hematopoiese na criança Sua coloração é castanho avermelhada, como se fosse vinho, pesa aproximadamente um quilo e meio, sendo um órgão muito grande. Corresponde a aproximadamente dois e meio o peso corporal do adulto, já no feto corresponde a cinco por cento do peso corporal, já que tem uma função de hematopoiese (produção de células sanguíneas). Ele é um órgão maciço. Em exames, para avaliar se o órgão está aumentado, coloca-se o paciente deitado em decúbito dorsal, segura-se a margem inferior das costelas e coloca a mão esquerda no local onde fica o fígado e pede para o paciente inspirar. Ao fazer isso, 1 sentimos a margem aguda do fígado tocar a sua mão. Quando o órgão está aumentado de tamanho fica mais fácil perceber no abdome, não precisa de toda essa manobra para analisar. Possui duas faces: - face diafragmática: voltada para a cúpula diafragmática - face visceral: voltada para as vísceras Na face diafragmática encontramos dois lobos anatômicos: - lobo anatômico direito - lobo anatômico esquerdo Já na face visceral temos quatro lobos: - lobo anatômico direito - lobo anatômico esquerdo - lobo anatômico quadrado (próximo à vesícula biliar) - lobo anatômico caudado (próximo a veia cava inferior) Na face diafragmática temos o ligamento falciforme, que liga o fígado à parede anterior do abdome, separando os lobos anatômicos. Em uma vista superior da face diafragmática vemos que o ligamento falciforme se abre em dois outros ligamentos que chamamos de ligamentos coronários. Na face visceral do fígado observamos a fissura sagital direita, que vai cortar o sulco da veia cava inferior e a fossa da vesícula. Do outro lado temos a fissura sagital esquerda ou fissura sagital umbilical, já que ali temos o ligamento redondo do fígado (antiga veia umbilical na circulação fetal) e o ligamento venoso (antigo ducto venoso na circulação fetal). 2 A porta do fígado é uma estrutura também presente na face visceral, que é correspondente a um “hilo”, é a porta de entrada, onde temos as estruturas da tríade portal (ducto colédoco, artéria hepática própria e veia porta). Obs: A a. hepática própria é ramo da a. hepática comum. A veia porta é formada pela união da v. mesentérica superior com a v. esplênica. As fissuras sagitais direita e esquerda junto com a porta do fígado delimitam na face visceral o lobo caudado e o lobo quadrado. Duas barras verticais e uma barra horizontal. Área nua: local desprovido de peritônio de um órgão peritonizado, geralmente corresponde ao hilo do órgão, onde chegam e saem estruturas. No fígado, a área nua é delimitada pelos ligamentos coronários que são expansões do ligamento falciforme. Essa região não tem peritônio, pois o fígado está em contato direto com o diafragma. Na extremidade do ligamento coronário temos o ligamento triangular. A separação dos lobos anatômicos, não tem importância clínica, para isso usamos a divisão funcional em que cada segmento possui irrigação, drenagem e inervação independentes permitindo a remoção cirúrgica de apenas um segmento sem comprometer os demais. Esses segmentos não são separados externamente, então é mais difícil de visualizar, mas o que determina a separação são os componentes da tríade portal (a. hepática própria, veia porta e ducto biliar próprio para cada segmento). Cada segmento tem uma divisão primária, secundária ou terciária dessas estruturas da tríade portal. Um detalhe importante é que as veias hepáticas são intersegmentares, ficam entre os segmentos. 3 O fígado tem uma distribuição hexagonal e com isso os componentes da tríade portal são distribuídos harmonicamente. Recessos: - recesso subfrênico (anteriormente chamado de supra hepático): entre o diafragma e o fígado, no lado direito e no lado esquerdo. - recesso sub hepático: fica abaixo do fígado - recesso hepatorrenal: continuação do recesso sub hepático. É o local de acúmulo de líquido patológico com o paciente em decúbito dorsal. Divisão funcional do fígado: - o que determina a segmentação são os ramos da tríade portal se dividem, formando oito segmentos hepáticos. Temos componentes estruturais externos que nos mostram a divisão dos segmentos: - fissura portal principal: corresponde à fissura sagital direita na face diafragmática e uma linha imaginária na face visceral que chamamos de linha de Cantlie, que representa o mesmo local. Essa fissura divide em partes direita e esquerda. Nesse local passa a veia hepática média ou intermédia. - fissura portal direita: nesse local passa a veia hepática direita ou lateral. - fissura portal esquerda: nesse local passa a veia hepática esquerda ou medial. Segmentos hepáticos: o primeiro segmento corresponde ao lobo caudado da divisão anatômica, a partir dele o restante é denominado em sentido horário do número dois até o oito. O lobo caudado é denominado por alguns autores como o terceiro fígado pois ele recebe componentes das duas partes da tríade portal (direita e esquerda) e ele tem veias hepáticas próprias que desembocam diretamente na veia cava inferior. 4 Irrigação: A irrigação do fígado é dupla sendo feita tanto pela artéria hepática (com sangue bem oxigenado) quanto pela veia porta (com sangue cheio de nutrientes vindo da absorção dos intestinos). Drenagem venosa: feita pelas veias hepáticas média, direita e esquerda que vão desembocar na veia cava inferior. A posição dessas veias hepáticas é intersegmentar e auxilia na divisão do fígado em segmentos. Drenagem linfática: é muito importante para determinar a propagação/localização de metástases em casos de tumor no fígado. - linfonodos superficiais: próximosà cápsula fibrosa do fígado. - linfonodos profundos: acompanham o tecido conjuntivo junto com os componentes da tríade ou com as veias hepáticas. São separados em anteriores e posteriores. 5 - face anterior: tanto na face visceral com na diafragmática, sejam profundos os superficiais, eles seguem o mesmo destino. A linfa dos linfonodos profundos se juntam com a dos linfonodos da tríade portal, chegam na superfície, na porta do fígado, onde temos os linfonodos hepáticos, dalí parte para os linfonodos celíacos, cisterna do quilo e ducto torácico. Ou seja, a linfa dos linfonodos superficiais e profundos vai em direção à porta do fígado, nos linfonodos hepáticos, segue para linfonodos celíacos, cisterna do quilo e ducto torácico. - posterior: os linfonodos superficiais da região posterior da face diafragmática e da face visceral ficam na região da área nua do fígado. Eles drenam para os linfonodos frênicos (perto do diafragma), segue para linfonodos lombares (aórticos) ou podem seguir o caminho dos profundo. Os profundos acompanham as veias hepáticas, segue para veia cava inferior e vão para os linfonodos mediastinais posteriores, por fim chegando no ducto linfático direito e no ducto torácico. Ou seja, na região posterior tanto da face diafragmática como a visceral, os linfonodos superficiais vão para a área nua, segue para linfáticos frênicos e pode continuar para linfonodos lombares ou então podem acompanhar os linfonodos profundos, seguindo as veias hepáticas, veia cava inferior, chegando nos linfonodos mediastinais posteriores e com isso chegando no ducto linfático direito e no ducto torácico. Produção da bile: Quando o fígado produz a bile, ela sai através de dois ductos, os ductos hepáticos direito e esquerdo. Eles drenam a bile do lado direito e do lado esquerdo, se unem e formam o ducto hepático comum, esse por sua vez se une ao ducto cístico (que leva a bile para a vesícula biliar) e forma o ducto colédoco (que vai para a segunda porção do 6 duodeno e desemboca na papila maior do duodeno juntamente com o ducto pancreático principal, através da ampola hepatopancreática, que é a junção dos dois ductos). Obs: na papila menor do duodeno desemboca o ducto pancreático acessório, quando ele existe. Vesícula biliar: A vesícula tem de 7 a 10 cm de comprimento e possui um papel de armazenar e concentrar a bile. É dividida em colo, corpo e fundo. Ao chegar uma alimentação gordurosa no duodeno, a liberação hormonal faz com que a bile seja levada diretamente para a segunda porção do duodeno. Porém, entre as refeições a bile fica armazenada na vesícula. A mucosa do ducto cístico possui uma prega em espiral que faz com que ele fique aberto o tempo todo. Com isso, permite que a bile retorne e se concentre na vesícula biliar. Obs: ao fazer um ultrassom abdominal e for detectado um cálculo biliar, a indicação é sempre cirúrgica imediatamente (mesmo sem sintomas) já que se esse cálculo biliar descer e obstruir a passagem tanto da bile como do suco pancreático, pode gerar o acúmulo desse conteúdo, chegando um momento que a bile pode entrar no canal do ducto pancreático e levar a uma pancreatite. Com isso, sempre que se faz o diagnóstico de cálculo biliar a indicação é de remoção cirúrgica, geralmente por videolaparoscopia, sendo um procedimento minimamente invasivo e mais tranquilo. Obs 2: O ducto cístico, ducto hepático e a face visceral do fígado acima formam um trígono, o trígono cisto hepático, local onde geralmente está a origem da artéria cística que é ramo da artéria hepática direita (tronco celíaco - a. hepática comum - a. 7 hepática direita - a. cística). Essa localização é importante para evitar que se faça a ligadura da artéria ou ducto errado no momento de remoção cirúrgica da vesícula. Anastomoses portossistêmicas: Ao falar sobre esôfago vimos que a parte abdominal é irrigada pela artéria gástrica esquerda e ao falar de veia temos as veias gástricas esquerdas drenam a parte final do esôfago para o sistema porta, ou seja, alí existe uma anastomose entre a v. gástrica esquerda e as veias esofágicas que vão para v. ázigo e depois segue para a circulação sistêmica. Qual a importância disso? se o fígado estiver acometido por uma patologia, como a cirrose hepática (condição que substitui os componentes do fígado, os hepatócitos por gordura e tecido fibroso) nesse caso o sangue não consegue atravessar o fígado e todas as veias hepáticas e a veia cava inferior não possuem válvulas, com isso o sangue retorna e reflui para os locais onde tenho anastomoses portossistêmicas. Esses locais de anastomoses são muito frágeis, então o sangue chega, aumenta a pressão na região, os vasos formam varizes esofágicas (por exemplo) que provocam um sangramento que pode ser fatal. O tratamento inclui a ligadura ou uma estenose das veias para parar o sangramento e impedir a queda da volemia e posterior óbito. É então uma condição de emergência médica. Obs: hematêmese = vômito com sangue vivo Outro local de anastomose portossistêmica é no canal anal, a artéria mesentérica inferior se continua como a. retal superior. Com isso a v. retal superior drena para o sistema porta. Já as veias retais médias e inferiores retornam para a parte sistêmica. Nessa anastomose pode ocorrer a formação de hemorróida, ou seja, formação de varizes por conta de uma hipertensão porta. 8 Outro local em que isso pode acontecer é no umbigo, onde temos as veias paraumbilicais que drenam para o sistema porta e se anastomosam com as veias epigástricas superficiais. Nesse local pode ocorrer a formação de varizes ao redor do umbigo por conta de uma hipertensão porta, condição chamada de cabeça de medusa. Os locais de anastomose porto sistêmicas possuem uma passagem de sangue mínima, mas em situações de hipertensão porta, formam-se varizes no leito e isso gera sangramentos e complicações. Os locais são: - esôfago - reto - região umbilical Tríade portal: essas estruturas se encontram na margem livre do ligamento
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