HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
HAS:
● Principal FR modificável para DCV, DRC e morte
prematura
● Principal causa de morte no BR = DCV
● HAS contribui para cerca de 50% das mortes por
DCV
Fatores de risco:
● Genéticos
● Idade
● Sexo
○ jovens: + homem
○ >6ª década: + mulheres
● Excesso de peso e obesidade
● Ingesta elevada de sódio e reduzida de potássio
○ K+: feijão, ervilha, cenoura, banana
● Sedentarismo
● Fatores socioeconômicos
● Apneia obstrutiva do sono
Algumas recomendações:
● Nos 2 braços – simultaneamente
● Preferir o oscilométrico (braço) ao auscultatório*
○ FA: usar método auscultatório
● Em cada consulta, 3 medidas da PA devem ser
registradas, com 1 a 2 minutos de intervalo, e
medidas adicionais devem ser realizadas se as duas
primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg
● A PA do paciente é a média das 2 últimas leituras da
PA, sem arredondamentos
● Todas as próximas medidas devem ser feitas no braço
de maior valor
● ≠ 15 mmHg, aumento de risco CV (ateromatose)
Preparo correto:
● Repouso por 5 min– ambiente calmo
● Se certifique que o paciente NÃO:
○ Fale durante a aferição
○ Está com a bexiga cheia
○ Praticou exercício físico 60 min antes
○ Ingeriu café, álcool, alimentos
○ Fumou nos 30 minutos antes
MAPA- Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial:
Quando pedir?
● Discordância entre a PA domiciliar e do consultório
● Suspeita de HAB e HM
● Confirmação de HAS resistente
● Valores:
○ 24 horas: PAS ≥ 130 e/ou PAD ≥ 80
○ Vigília: PAS ≥ 135 e/ou PAD ≥ 85
○ Sono: PAS ≥ 120 e/ou PAD ≥ 70
● Melhor preditor de risco CV e de LOA do que a PA
de consultório
MRPA- Monitorização Residencial Da Pressão Arterial:
● 3 medidas da PA antes do café e dos remédios
● 3 medidas da PA antes do jantar
○ 5 dias
● 2 medidas da PA antes do café e dos remédios
● 2 medidas da PA antes do jantar
○ 7 dias
● Valor:
○ PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 80 mmHg
● Não confunda com AMPA!
○ AMPA: medida aleatória da PA!
Possibilidades:
Hipertensão do jaleco branco:
● Valores anormais no consultório
● Valores normais na MAPA ou MRPA
Efeito do jaleco branco:
● Diferença ≥ 20 mmHg na PAS e/ou ≥ 10 mmHg na
PAD
Hipertensão mascara:
● Valores normais no consultório
● Valores anormais na MAPA ou MRPA
CRM- Classificação
Update:
Nova diretriz da SBC- ATUALIZOU!
Classificação PAS PAD
Ótima <120 e <80
PA normal 120-129 e/ou 80-84
Pré-hipertensão 130-139 e/ou 85-89
HA estágio 1 140-159 e/ou 90-99
HA estágio 2 160-179 e/ou 100-109
HA estágio 3 ≥ 180 e/ou ≥ 110
AHA:
Classificação PAS PAD
Normal <120 e <80
Elevada 120-129 e <80
Estágio 1 130-139 ou 80-89
Estágio 2 ≥ 140 ou ≥ 90
Ex.:
PA 155 x 102 mmHg – QUAL ESTÁGIO?
● Quando a PAS e a PAD se situam em categorias
diferentes, a maior deve ser utilizada para
classificação da PA
○ PA 155x102 mmHg = Estágio 2
Diagnóstico:
Básico:
● PA ≥ 140 x 90 mmHg em pelo menos 2 consultas
○ pelo menos duas medidas por consulta
○ média das duas últimas
● Intervalo de dias ou semanas
Exceções:
● PA ≥ 180 x 110 mmHg
● PA ≥ 140 x 90 mmHg com risco CV alto
● Lesão de órgão-alvo
● Doença CV
CRM- Risco
Exames complementares:
Exames iniciais básicos:
● Análise de urina
● Potássio plasmático
● Creatinina plasmática e estimativa da TFG
● Glicemia de jejum
● Colesterol total, HDL, triglicérides plasmáticos
● Ácido úrico plasmático
● Eletrocardiograma convencional
Outros exames:
● RX de tórax: suspeita clínica de acometimento
cardíaco e/ou pulmonar; aortopatia
● Ecocardiograma: indícios de HVE no ECG e suspeita
de IC
● Microalbuminúria: pacientes hipertensos diabéticos
com síndrome metabólica ou com 2 ou mais FR
● USG de carótidas
● USG renal ou com Doppler
● Teste ergométrico
#IMPORTANTE
● Na hipertensão, vai atrás:
○ Fatores de risco coexistentes (50%)
■ obesidade, DM, colesterol alto
○ Lesão de órgão alvo
○ Presença de DCV e renal estabelecida
● Órgão alvo:
○ Coração
■ miocardiopatia, cardiopatia
hipertensiva
○ Rins
■ DRC
○ Cérebro
■ AVC
○ Retina
○ Vasos
■ aneurisma de aorta
Fatores de risco adicionais:
● Idade (homem > 55 e mulheres > 65)
● Tabagismo
● Dislipidemias:
○ triglicérides > 150 (jejum);
○ LDL colesterol > 100;
○ HDL ≤ 40 em homens; ≤ 46 em mulheres
● DM confirmado ou pré-DM
○ todo DM alto risco
● Obesidade
● HF prematura de doença CV:
○ homens <55 anos e mulheres <65 anos
● Perfil de síndrome metabólica
● Pressão de pulso em idosos (PP=PAS – PAD) > 65
mmHg
● ITB e VOP* anormais
○ *velocidade da onda de pulso
● História de eclâmpsia ou pré-eclâmpsia
● Obesidade central
● Cintura abdominal
○ mulher > 88 cm e homem >102 cm
● Relação C/Q
○ mulher ≤ 0,85 e homem ≤ 0,95
Lesão de órgão alvo:
● HVE
● ECO
● VOP carótido-femoral > 10 m/s
● ITB < 0,9
● DRC estágio 3
● Albuminúria
○ entre 30 e 300 mg/24h ou relação albumina
creatinina urinária 30 a 300 mg/g
*Qualquer uma dessas alterações=
paciente de alto risco
Doença renal e cardiovascular estabelecida:
● Dç cerebrovascular: AVE
● Dç cardíaca: IAM, angina, IC
● Dç renal: nefropatia diabética, clearance <60
● Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos,
papiledema
● Doença arterial periférica
#CAI NA PROVA
Estratificação de risco:
LOA ex.: CCRA- cérebro, coração, rins, artéria
Consequências:
● Precoces e tardias
○ AVE – IC
○ Doenças coronariana
○ Morte cardiovascular
● Tardias
○ Cardiomiopatia hipertensiva
○ Fibrilação atrial
○ DRC – DM
○ Disfunção erétil
○ Demência
Pressão e dano vascular:
Preditores de risco CV:
● Dilatação mediada pelo fluxo
○ Método não invasivo – USG
○ Correlação com a função endotelial das
coronárias
● Índice tornozelo braquial
○ Razão entre a PAS do tornozelo e no braço
○ ITB ≤ 0,9 = maior risco/mortalidade
● Velocidade de onda de pulso
○ Padrão-ouro – rigidez arterial
○ Tonometria de pulso
Fatores que podem modificar o risco:
● HF de início precoce de HAS
● eclâmpsia/pré-eclâmpsia prévia
● apneia do sono
● pressão de pulso > 60 (idosos)
● ácido úrico > 7 mg/dL (homens) e > 5,7 mg/dL
(mulheres)
● PCR us > 2 mg/L
● FC > 80 bpm
● síndrome metabólica
● sedentarismo
● fatores psicossociais e econômicos
#CAI NA PROVA
HAS RESISTENTE:
● PA não controlada apesar do uso de 3
anti-hipertensivos de classes diferentes
● IECA ou BRA + BCC + tiazídico
● Doses otimizadas
HAR CONTROLADA:
● PA controlada com 4 ou + anti-hipertensivos
HAR NÃO CONTROLADA:
● PA não controlada com 4 ou + anti-hipertensivos
● 4º fármaco = espironolactona
● Não controlou = BB ou alfa agonista de ação central
(clonidina)
● Ainda não controle = hidralazina/minoxidil (7ª linha)
HAR REFRATÁRIA:
● Fenótipo extremo da HAR não controlada com
○ 5 ou + anti-hipertensivos em doses
otimizadas
HIPERTENSÃO RESISTENTE
Aspectos gerais:
● Risco 47% maior de eventos CV em relação aos
hipertensos
● Idosos – obesos – afrodescendentes
Fatores relacionados:
● Aferição incorreta da PA – efeito do AB
● Sal – ACO – AINES – DRC
● HAS secundária
● Tratamento inadequado
○ confirmar hipertensão resistente se adesão
for perfeita
Medicamentos que elevam a PA:
● AINES
● Glicocorticóides
● Descongestionantes nasais
● Ciclosporina / tacrolimus
● Anticoncepcionais orais
● EPO
● TRH- reposição hormonal
● Sibutramina
● Anfetaminas – cocaína – álcool
HAS SECUNDÁRIA
#IMPORTANTE
QUANDO PENSAR EM HAS SECUNDÁRIA?
● Estágio 3 antes dos 30 anos ou após os 50 anos
● HA resistente/refratária
● “Historinhas clássicas”
● Causas endócrinas e não endócrinas
DOENÇA RENAL CRÔNICA
● Clcr < 60 ml/min/1,73m²
● Principal causa de HAS secundária
● Causa e consequência de HAS
● Ureia e creatinina altas
● Exame de urina USG de rins e vias urinárias
alterados
● Historinha clássica:
○ Paciente com diversos FR
○ Elevação da ureia e creatinina
○ Edema – anemia – fadiga
SD. DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
● Principal causa de HAS resistente
● Polissonografia:
○ 5 ou + episódios por hora (IAH)
■ apneia/ hipopneia
○ IAH ≥ 15 parece ter maior impacto
■ índice apneia/ hipopneia
● Moderado a grave = CPAP
● Historinha clássica:
○ Obesidade
○ Ronca muito – sonolência diurna
○ Síndrome metabólica
HIPERALDOSTERONISMOPRIMÁRIO
● Hipocalemia
○ espontânea ou induzida por diurético
● Alcalose metabólica
● Paciente com HAS resistente
● Paciente com nódulo na adrenal
● Rastreio:
○ Relação aldosterona/renina – melhor teste
inicial: A/APR ≥ 30
○ Aldosterona ≥ 15 ng/dL + A/R ≥ 2 ou
A/APR ≥ 30
■ ARP: ativ. plasmática da renina
○ *Renina suprimida, aldosterona > 20 e
hipocalemia: direto para tomografia
● Testes confirmatórios:
○ Teste de infusão salina
○ Teste do captopril
○ Teste da fludrocortisona
○ Teste da furosemida EV
● Se vierem positivos:
● TC com cortes finos das suprarrenais
● Historinha clássica:
○ Jovem com HAS (geralmente resistente)
○ Hipocalemia
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR
● Causa comum e potencialmente reversível
● Estenose total – parcial – uni – bilateral
● Isquemia renal
● Padrão-ouro:
○ Arteriografia renal
● Métodos diagnósticos
○ Doppler renal (triagem)
○ Angiografia por RM
○ TC helicoidal
● 2 causas:
○ Aterosclerose (90%)
○ Displasia fibromuscular
Aterosclerose:
● Meia-idade – idoso – fatores de risco CV
● Sopro abdominal – assimetria > 1,5 cm (rins)
● Aumento da creatinina (≥ 50% após IECA/BRA)
○ Piora da função renal com após iECA/BRA
● Tratamento:
○ Doença unilateral – bloqueio do SRAA
(iECA/BRA)
○ Disfunção renal – EAP – HAR refratária =
procedimento invasivo- stent
Displasia fibromuscular:
● Mulher jovem, branca + hipertensão
● EAP – sopro abdominal
● LOA
● Tratamento:
○ Angioplastia isolada
○ Stent se houver complicações
FEOCROMOCITOMA
● +Jovem
● Tríade – cefaleia + sudorese + palpitações
● HAS resistente + paroxismos
● Diagnóstico inicial
○ Metanefrinas plasmática livre (S-97% e
E-93%)- caro
○ Metanefrinas urinárias > sensibilidade que
as catecolaminas urinárias e ácido vanil
mandélico
○ TC ou RM
● Tratamento:
○ Preferencialmente cirúrgico
○ Preparo com alfa-1-bloqueadores
(doxazosina, prazosina)
#CAI NA PROVA
PACIENTES CLÁSSICOS:
● Síndrome da apneia do sono
○ Obesidade
○ Sonolência diurna
○ Roncos
● Hiperaldo primário
○ Jovem
○ Hipocalemia
○ HAS resistente
● HAS renovascular - aterosclerose
○ Meia-idade – idoso
○ Comorbidades
○ Piora da função renal – IECA/BRA
● HAS renovascular- displasia fibromuscular
○ Jovem branca
○ EAP – LOA
○ Sopro abdominal
● Coarctação de aorta
○ Pulso em MMII ausente/reduzido
○ PAS > 10 mmHg em MMSS
● Hipo e hipertireoidismo
○ Hipotireoidismo – HA diastólica elevada
● Sd. de Cushing
● Obesidade
● Acromegalia
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
TRATAMENTO
Objetivos da aula:
● Metas:
○ Estágio x Risco
● Tratamento:
○ MEV
○ Medicações de 1ª linha
○ Efeitos colaterais clássicos
○ Tratamento da HAS resistente
CRM- metas
Meta Risco baixo ou
moderado
Alto risco
PAS <140 120-129
PAD <90 70-79
● De forma geral, PA < 140 x 90 mmHg, mas não
menor que 120 x 70 mmHg
Risco baixo ou moderado:
● Se tolerada, próximo a 120 x 80 mmHg
Doença coronária e ICFEr:
● PA < 130x80 mmHg, mas não inferior a 120 x 70
mmHg
○ perfusão das coronárias ocorre
preferencialmente na diástole, não pode
abaixar demais
DM:
● PA < 130 x 80 mmHg
AVE:
● PAS entre 120 e 130 mmHg
DRC:
● PA < 130 x 80 mmHg, independente de DM
Idosos:
● Hígidos – PAS 130-139 e PAD 70-79
● Frágeis – PAS 140-149 e PAD 70-79
DESCOMPLICANDO
Medida da pressão arterial no consultório
Anamnese, exame físico e avaliação laboratorial
● PA ótima <120/80 mmHg
○ Repetir medidas anualmente
● PA normal 120-129/80-84 mmHg
○ Repetir medidas anualmente
● Pré-hipertensão 130-139/85-89 mmHg
○ Considerar hipertensão mascarada* (MAPA
ou MRPA)
○ MAPA/MRPA normal=NV ou HAB e
repetir medidas anualmente
○ MAPA/MRPA anormal = HM ou HS e
iniciar tratamento
● Hipertensão estágios 1 e 2 140-179/90-109 mmHg
○ Considerar hipertensão do avental branco*
(MAPA ou MRPA)
● Hipertensão estágio 3 ≥180/110 mmHg
○ Diagnóstico de hipertensão e iniciar
tratamento
● Emergências ou urgências hipertensivas
○ Encaminhar ao serviço de emergência
○ Hipertensão confirmada e iniciar tratamento
*HS: hipertensão sustentada
Mudanças de estilo de vida:
● Perda de peso
○ Perda de 5,1 kg – Reduz a PAS em 4,4
mmHg e PAD em 3,6 mmHg
● Dieta DASH
○ DASH + restrição de sódio
○ Redução na PAS de 11,5 mmHg em
hipertensos
● Redução de sódio
○ se dieta tem limite máx. de 1,8 mg/dia –
redução de 5,4 mmHg na PAS
● Moderação no álcool
○ Não ultrapassar 30 g de álcool/dia
■ =cerveja 600ml
● Atividade física
○ 150 minutos de atividade moderada/sem
■ ou 75 min de ativ. mais intensa
○ Aeróbico
■ Redução de 12,3 x 6,1 mmHg
○ Musculação
■ Redução de 5,7 x 5,2 mmHg
○ Resistivo isométrico - handgrip
■ Redução de 6,5 x 5,5 mmHg
TRATAMENTO
Situação Abrangência Recomendação
Início de
intervenções no
estilo de vida
Todos os estágios
de hipertensão e
PA 130-139/
85-89 mmHg
Ao diagnóstico
Início de terapia
farmacológica
Hipertensão
estágio 1 e risco
CV baixo
Indivíduos com
PA
Aguardar 3 meses
pelo efeito de
intervenções no
estilo de vida
130-139/85-89
mmHg e DCV
preexistente ou
alto risco
cardiovascular
Hipertensos
idosos frágeis
e/ou muito idosos
PAS ≥ 160
mmHg
Hipertensos
idosos hígidos
PAS ≥ 140
mmHg
Indivíduos com
PA 130-139/
85-89 mmHg sem
DCV
preexistentes e
risco CV baixo
ou moderado
Não
recomendado
Um bom fármaco:
● Eficaz VO
● Bem tolerado
● Menor número de tomadas por dia
● Pode ser utilizado em associação
● Ter demonstrado redução de morbimortalidade CV
○ de primeira linha
● Não utilizar medicamentos manipulados
● Utilizar por pelo menos 4 semanas
Medicações de 1ª linha:
● Tiazídicos
● IECA
● BRA
● BCC
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS:
● COMO REDUZ A PA?
○ Efeito diurético e natriurético
○ Redução do volume extracelular
○ Redução da RVP
● Hidroclorotiazida
● Clortalidona
○ mais potente
● Atenção - NÃO usar:
○ Clcr < 30 mL/min
○ Creatinina > 2 mg/dL
● Efeitos colaterais:
○ HIPOs
■ Volemia
■ Natremia
■ Kalemia
■ Magnesemia
○ HIPERs
■ Glicemia
■ Lipidemia
■ Uricemia
○ Disfunção erétil
● NÃO USAR tiazídicos em pacientes com gota.
DIURÉTICOS DE ALÇA:
● Indicações:
○ Clcr < 30 mL/min
○ Insuficiência cardíaca
● Efeitos colaterais:
○ HipoKalemia
POUPADORES DE POTÁSSIO:
● Antagonistas mineralocorticoides/ da aldosterona
○ Espironolactona
● HAS resistente
● Hiperaldosteronismo primário
● Em associação a outros diuréticos
● Efeitos colaterais:
○ HiperKalemia
○ Ginecomastia
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE
ANGIOTENSINA:
● Inibe a conversão de AGI → AGII
● Ótima opção para IC, DM, pós-IAM
○ Nefroproteção
● Efeitos colaterais:
○ Acúmulo de Bradicinina → Tosse seca
○ HiperKalemia
● Contraindicações:
○ Gestantes
○ Estenose de artéria renal bilateral
○ Estenose de artéria renal em rim único
○ Hipercalemia
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA II:
● Pontos importantes:
○ Bloqueia o receptor AT1
○ Mesmas indicações que os IECA
○ Mesmos efeitos colaterais, exceto tosse
seca!
■ ex.: angioedema
○ Losartana possui efeito uricosúrico
■ bom para quem tem GOTA
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO:
● Diidropiridínicos (ação prolongada)
○ Redução da RVP
○ EC: Edema maleolar bilateral
○ Dose dependente
○ Ex.: anlodipina
● Não diidropiridínicos
○ Inotrópico e cronotrópico negativo
○ NÃO utilizar na IC com FE reduzida
○ Ex.: verapamil, diltiazem
○ NÃO PRESCREVER BCC não
diidropiridínicos para pacientes com ICFER
○ Obs.: evitar associação com BB
#CAI NA PROVA
Efeitos colaterais clássicos
● Tiazídicos
○ Hipos (Vo-Na-Ka-Ma)
○ Hipers (G-L-U)
● IECA – tosse seca
● BCC – edema de MMII
ESQUEMA:
● NÃO ASSOCIAR IECA com BRA para tratar
hipertensão
BETABLOQUEADORES:
● Não são medicações de primeira linha!
● Situações especiais:
○ Arritmia (ex.: FA)
○ DAC
○ Insuficiência cardíaca (BMC)
○ Hipertireoidismo
○ Enxaqueca
● Betabloqueadores:
● Carvedilol e nebivolol são + potentes para reduzir PA
● Trio C-M-B para a IC com FE reduzida
○ carvedilol, bisoprolol e metoprolol
● Atenção:
○ Broncoespasmo – DPOC
■ Usar cardiosseletivos – metoprolol,
bisoprolol
○ Diabéticos – pode mascarar hipoglicemia
AGENTES DE AÇÃO CENTRAL:
● Clonidina e metildopa
● Efeitos colaterais:
○ Clonidina – sonolência, boca seca,
hipotensão postural○ Metildopa – anemia hemolítica,
galactorreia, disfunção hepática
● Clonidina e efeito rebote!
VASODILATADORES DIRETOS:
● Hidralazina e Minoxidil
● Nunca em monoterapia
● Úteis na DRC e hipercalemia
● Efeitos colaterais:
○ Hidralazina – reação lupus-like, cefaleia,
flushing, taquicardia reflexa
○ Minoxidil – hirsutismo
ALFABLOQUEADORES
● Uso na HPB
● Doxazosina e prazosina
● Em monoterapia, é fraquinho...
● Efeito colateral:
○ Hipotensão postural!
INIBIDOR DA RENINA:
● Alisquireno
● Sem benefícios em morbimortalidade
● Não associar com IECA ou BRA
● Não utilizar na gestação
EXTRAS!
● Disfunção erétil:
○ Betabloqueadores – IECA – tiazídicos –
agentes de ação central
● Osteoporose:
○ Tiazídicos – reabsorção de cálcio (bom)
● Dislipidemia:
○ BB + tiazídicos pode piorar níveis
■ *Nebivolol e carvedilol não
alteram
○ Alfabloqueador pode melhorar perfil
lipídico e glicêmico
Descomplicando:
HIPERTENSÃO RESISTENTE
● Excluir: má adesão, HAS secundária, efeito do AB
● Tratamento otimizado (IECA/BRA – BCC – DT)
● BCC (di) deve ser tomado pela noite
UPDATE:
● Excluir:
○ Pseudorresistência
○ Má adesão
○ Efeito do avental branco
○ Hipertensão secundária
>
● Consumo de sódio <2,5g/dia
● Mudanças de estilo de vida
● Dieta saudável
● Sono > 6h
>
● Otimizar regime tríplice
● DT – IECA/BRA – BCC
● Doses plenas
● Diurético de alça - DRC
PA > meta preconizada
● Substituir/otimizar diurético tiazídico clortalidona ,
indapamida
PA > meta preconizada
● 4º fármaco – antagonista mineralocorticoide,
espironolactona, amilorida
PA > meta preconizada
● 5º fármaco – carvedilol, nebivolol, clonidina ou
doxazosina
PA > meta preconizada
● Outras associações: hidralazina ou furosemida baixa
dose
PA > meta preconizada
● Terapia intervencionista – centro de referência