CG - AAI DIVERTICULITE

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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO -
DIVERTICULITE AGUDA
ABDOME AGUDO:
● inflamatório
○ apendicite
○ diverticulite
○ colites
○ pancreatite
○ colecistite aguda
○ doença inflamatória pélvica
● obstrutivo
● perfurativo
● vascular
● hemorrágico
CONCEITOS:
● Diverticulum: pequeno desvio do trajeto normal
○ saculação
VERDADEIROS X FALSOS
CONGÊNITOS X ADQUIRIDOS
● Verdadeiros: todas as camadas
● Falsos: não tem todas as camadas
○ Tudo digestivo: serosa + muscular +
submucosa e mucosa
● Congênitos: ex.: adquiridos
● Adquiridos: surgem ao longo da vida
FISIOPATOLOGIA:
● Estrutural
○ parede cólica: mucosa, submucosa,
muscular (circular, longitudinal - Teniae
coli), serosa
○ falsos divertículos (sem serosa e muscular)-
no cólon há divertículos falsos- há
MUCOSA E SUBMUCOSA
○ hipertrofia da camada muscular das alças
intestinais (pressão> hipertonia> hipertrofia)
○ ↑ da deposição de elastina
○ Penetração dos vasos retos:
■ áreas de fraqueza
● Funcional:
○ pressão intracólica aumentada
○ motilidade basal e propulsiva
aumentada
○ lúmen estreito e contrações
segmentares
*cólon: movimentos de propulsão/ de massa; cólon distal com
maior pressão e menor diâmetro.
CONCEITOS:
● Diverticulose: presença de divertículos
● Doença diverticular: divertículos com sintomas
associados
● Diverticulite: processo inflamatório relacionado aos
divertículos
DIVERTÍCULOS
Epidemiologia:
● idade
○ prevalência < 2% em menores de 30 anos
○ > 75% em pacientes com mais de 80 anos
● dieta
○ pobre em fibras, frutas e vegetais
○ rica em carne vermelha, gordura e açúcar
Localização:
● 60% cólon sigmóide
● 40% envolvimento de outros segmentos
○ cólon descendente
○ cólon transverso
○ cólon ascendente
● Ásia (Japão) - cólon direito
Forma hipotônica:
● camada muscular delgada, hipotrófica
● maioria dos casos
● mais em idosos
● complicação: sangramento (óstio largo)
● mais presentes em cólon direito (mais delgado)
Forma hipertônica:
● camada muscular espessa, hipertrófica
● mais jovens, constipados
● complicação: diverticulite (óstio estreito)
● mais presentes em cólon esquerdo
Quadro clínico:
● Na maioria das vezes, são assintomáticos
(diverticulose)
● SINTOMAS 10-20%
Fisiopatologia:
OBSTRUÇÃO DO DIVERTÍCULO POR FECALITO →
ABRASÃO DA MUCOSA DO SACO DIVERTICULAR →
INFLAMAÇÃO E PROLIFERAÇÃO BACTERIANA →
DIMINUIÇÃO DO FLUXO VENOSO E ISQUEMIA →
PERFURAÇÃO
DIVERTICULITE AGUDA
Fisiopatologia:
● microperfuração
● extravasamento fecal
● contaminação vs. resposta do hospedeiro
○ inflamação mínima
○ abcesso (pericólicas/ à distância)
○ perfuração
○ fístulas
○ obstrução
Quadro clínico:
● dor abdominal
● localização em FIE
● defesa local
● dor à descompressão
● irradiação
● inflamação de outros órgãos (hipogástrio, lombar)
● formação de massa abdominal (plastrão)
● peritonite generalizada (pus, fezes)
Diagnóstico:
● Quadro clínico e laboratorial (leucocitose)
● TC abdome
● Raio X em complicações
○ Raio X de tórax com cúpulas:
○ 3 posições
■ Observar cúpulas diafragmáticas
(pneumoperitônio)
■ Sinais de obstrução
Recomendada TC:
● presença e local do abscesso
● comprometimento de outros órgãos
● guia para drenagem de coleções
● sensibilidade 93-98%
● especificidade 75-100%
● achados:
○ espessamento de parede, níveis hidroaéreos
(microperfurações), borramento perialça.
Pegadinha:
Colonoscopia:
● não se faz colonoscopia na fase aguda da
diverticulite;
● pode piorar microperfurações;
● se faz: vê inflamação, hiperemia, pus;
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY (diverticulite
complicada):
● I abscesso pericólico (microabscesso)
● II abscesso à distância localizado (retroperitoneal e
pélvico)
● III peritonite difusa purulenta
● IV peritonite difusa fecal
Tto:
● Hinchey I —> antibiótico oral ou EV
○ >2cm drenar
● Hinchey II —> drenagem do abscesso + antibiótico
EV
● Hinchey III —> cirurgia
● Hinchey IV —> cirurgia
Tratamento:
● Na crise aguda:
○ clínico
■ ambulatorial
■ hospitalar
○ cirúrgico
■ drenagem
■ ressecção
CRISE AGUDA
● Clínico ambulatorial - quadros leves
○ dieta líquida 2-3d
○ antibióticos (mínimo 7-10d)
■ imunocompetentes: não é
necessário ATB (estudos)
○ analgésicos
○ anti-inflamatórios
● Clínico hospitalar (ex.: mais idosos):
○ jejum 24-48h
○ atb parenterais
○ hidratação
○ hidratação
○ analgesia
○ sintomáticos
○ observação da evolução
Formas complicadas:
● Invasivo não-cirúrgico: Hinchey I e II
○ punção ou drenagem de abscesso
■ drenagem percutânea/ guiada por
radiologia intervencionista
○ ATB parenteral
○ observação da evolução
○ tratamento cirúrgico eletivo
● Cirúrgico
○ Hinchey III e IV, ou falha do tratamento
conservador
○ limpeza por videolaparoscopia e drenagem
○ ressecção e anastomose
○ operação de Hartmann (colostomia + reto
fechado)
● URGÊNCIA
○ Hinchey III Hinchey IV
○ Peritonite purulenta e fecal
○ Sigmoidectomia / Hemicolectomia esquerda
○ Lavagem da cavidade por videolaparoscopia
e drenagem
○ Ressecção do sigmóide → Hartmann →
sepultamento do coto retal + colostomia
terminal
■ após melhora: reconstrução do
trânsito
● Tratamento cirúrgico:
○ Anastomose primária ou não?
■ Circulação local, inflamação local,
condições do doente: pode ocorrer
deiscência
■ Pode ser feita se tiver condições
ideais
○ Fundamental:
■ estado geral do paciente
■ experiência do cirurgião
■ condições cirúrgicas locais
RECIDIVA:
● Nova crise até 30%
● 90% das recidivas até 5 anos (precoces)
● Risco muito pequeno de perfurações nas crises
subsequentes
○ Primeira crise tem mais risco de perfuração
TRATAMENTO CIRÚRGICO ELETIVO:
● Após uma crise complicada (abscesso, obstrução ou
fístula)
● Após 2 crises necessitando de hospitalização
● Incapacidade de excluir doença neoplásica
● Realizada de 6 a 8 semanas após a crise
● Imunossuprimidos —> individualizado
● Jovens (<50 anos, não é mais indicação)
○ Não há indicação de cirurgia eletiva
profilática para novas crises
Atualizado:
● Após uma crise complicada (drenagem de abscesso
na fase aguda, estenose e fístula)
● Hemorragia diverticular recorrente
● Imunossuprimidos após tentativa conservadora
(individualizar)
● Incapacidade de excluir carcinoma
○ ex.: colonoscopia não passa
● Indicação:
○ Colectomia videolaparoscópica 6 semanas
após crise
Obs.: após crise aguda individualizar - idade, condições
médicas, gravidade do episódio e sintomas persistentes.
OUTRAS COMPLICAÇÕES:
● Fístulas
○ externas
■ colocutâneas
○ internas
■ colovesicais
■ colovaginais
■ coloentéricas
● Estenoses
Importante:
● FÍSTULAS
○ 12% dos casos
○ COLOVESICAL!!
● Se manifesta através de:
○ PNEUMATÚRIA
○ fecalúria
○ infecção urinária de repetição
● Tto: cirúrgico
TENDÊNCIAS ATUAIS
● tendência atual maior para tratamento conservador
● abordagens menos invasivas ganham espaço e
mostram-se seguras
● incidência crescente pela longevidade da população
● cirurgia em casos graves e pacientes persistentemente
sintomáticos
RESUMO
● A diverticulite é a principal complicação
● Clínica: típica
● Diagnóstico → tomografia
● Não pode colonoscopia na fase aguda
● Classificação de Hinchey
● Tratamento: baseado na classificação e condições
gerais