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Icterícia Obstrutiva Junyara Souza 2 Icterícia = Amarelo A icterícia é definida como o aparecimento de aspecto amarelado tanto na pele quanto nas mucosas, como em regiões da esclera e frênulo da língua. A origem do aspecto amarelado característico da síndrome ictérica advém do aumento das bilirrubinas (hiperbilirrubinemia), Valores normais de bilirrubina sérica → 2mg/dl Normalmente a icterícia aparece quando bilirrubina >2mg/dl. metabolismo da bilirrubina: A bilirrubina é o produto final da degradação do grupo heme e, em menor parte, a partir da degradação de outros complexos proteicos (catalase, mioglobina e citocromo P-450). O grupo heme da hemoglobina é degradado inicialmente em biliverdina, a qual é transformada em bilirrubina insolúvel e, por isso, se liga à albumina para circular pelo sangue. Esta combinação de bilirrubina insolúvel + albumina é denominada bilirrubina indireta (ou não conjugada). A bilirrubina indireta chega ao fígado e é captada pelos hepatócitos via difusão facilitada (proteínas X e Y) e, uma vez dentro do hepatócito, é transformada em bilirrubina direta (ou conjugada) a partir da ação das enzimas UDP glicuroniltransferase, formando um composto hidrossolúvel. A bilirrubina conjugada é excretada dos hepatócitos para os canalículos biliares. A partir desse ponto, a bilirrubina conjugada passa a formar um complexo lipídico-micelar que é excretado pelo ducto biliar principal junto com a bile. No cólon, a bilirrubina será desconjugada e reduzida por ação das glicuronidases bacterianas em urobilinogênio. O urobilinogênio pode seguir dois caminhos: (1) seguimento pelas fezes, culminando na formação da estercobilina que dá a coloração marrom às fezes; ou (2) reabsorvido e futuramente excretado pelos rins na forma de urobilina, que confere coloração amarelada à urina. hepatócitos bile Produzida de 500 a 1500mL/dia Composta por: · 90% · Sais biliares · Sódio e água · Lecitina · Colesterol · 10% · Bilirrubina · Ácidos graxos · Sais inorgânicos classificação da icterícia: A partir da fisiologia da bilirrubina, se divide as icterícias em: Pré-hepáticas, hepáticas e pós-hepáticas. Pré-hepáticas (de produção ou captação): 1. O aumento da produção de bilirrubina cursa com o aumento da sua forma não conjugada/indireta e, como a bilirrubina é produto da degradação do grupo heme, esses quadros podem ser decorrentes de hemólise exacerbada ou eritropoiese ineficaz 1. A redução da captação também pode cursar com o aumento da bilirrubina indireta, uma vez que, se o fígado capta pouca bilirrubina não conjugada, ela ficará acumulada no sangue, levando à síndrome ictérica. Pode ser causado por jejum prolongado, uso de medicações, infecções e por causas intrínsecas aos hepatócitos Hepáticas (de conjugação): 1. A diminuição da conjugação leva a um aumento da bilirrubina indireta, uma vez que a não ocorrência deste processo cursa o acúmulo do pigmento em sua forma não-conjugada. Síndrome de Gilbert. Pós-hepáticas (de excreção): 1. Alterações quanto à excreção causam aumento da bilirrubina direta, que pode ser decorrente de problemas celulares, na questão do transporte da substância via ATP, como ocorre nas síndromes de Dubin Johnson e de Rotor, ou por quadros de colestase, como a gestacional, medicamentosa ou a denominada colestase intra-hepática recorrente benigna. 1. A icterícia de origem obstrutiva consiste na dificuldade quanto à excreção de origem mecânica-obstrutiva, já que nesse caso o trajeto da bile se encontra interrompido, e pode ocorrer tanto por tumores e estenose das vias biliares quanto pela presença de cálculos e corpos estranhos. Aumento da bilirrubina conjugada. Por isso, um dos fatores mais importantes na investigação da etiologia da icterícia é a identificação da hiperbilirrubinemia dominante. Se a bilirrubina dominante for a não-conjugada, significa que se trata de um problema pré-hepático ou hepático (porque não acontecerá a conjugação). Se a predominante for a conjugada, trata-se de um problema pós-hepático ou de excreção. As icterícias pós-hepáticas (de excreção) podem ser causadas por problemas mecânicos/anatômicos sobre a via biliar principal, e constituem o grupo das ICTERÍCIAS OBSTRUTIVAS.. ICTERÍCIA OBSTRUTIVA: Dificuldade quanto à excreção de origem mecânica-obstrutiva, já que nesse caso o trajeto da bile se encontra interrompido, e pode ocorrer tanto por tumores e estenose das vias biliares quanto pela presença de cálculos e corpos estranhos. Aumento da bilirrubina conjugada. Leva à dilatação de via biliar na USG. CAUSAS: · Coledocolitíase (cálculo na árvore biliar) · Estenose benigna (principalmente pós-cirúrgico) · Câncer periampular · Colangiocarcinoma (carcinoma da árvore biliar) · Pancreatite crônica (fibrose – estenose) · Colangite esclerosante primária (autoimune) Quadro clínico: O diagnóstico é 70% clínico!!! O quadro clínico depende da causa e do local da obstrução. DIAGNÓSTICO: Quanto à história do paciente, deve-se pesquisar os antecedentes pessoais, buscando fatores que podem indicar a etiologia da síndrome ictérica. Também se deve avaliar a idade, o uso de medicações, hábitos e vícios, viagens e profusão. Mais comum nas mulheres na idade idulta. Em relação aos sintomas, é importante pesquisar a ocorrência de febre, dor abdominal, acolia fecal (fezes esbranquiçadas – ausência da estercobilina), prurido (deposição cutânea de bilirrubina), colúria (aumento da excreção de urobilina), xantelasmas e perda ponderal. Nos exames laboratoriais deve-se atentar à presença de sinais de anemia ou de doenças hepáticas, além de esclarecer possíveis causas das dores abdominais. Recomenda-se solicitar hemograma completo, esfregaço de sangue periférico, e hepatograma, para avaliar a função hepática e as vias biliares. hepatograma: · Urina I – Aspectos laboratoriais e urobilinogênio · Transaminases · Fosfatase alcalina · Gama-GT · Bilirrubinas (total e frações) · Albumina · Tempo de protrombina com INR · + DHL, TAD, PAI e sorologia para hepatites (se julgar necessário). anamnese: A litíase biliar é mais frequente nas mulheres Idade adulta. Quanto mais idoso, maior a chance de câncer. Idoso com icterícia até que se prove o contrário é câncer. · Início da icterícia: · Lento e progressivo: câncer · Cólica biliar → Flutuação → Litíase de colédoco · Dor abdominal: · Mais importante na doença litiásica · Dor de evolução recente · Dor insidiosa: câncer. Quando está presente sugere doença avançada. Carcinoma de pâncreas (icterícia + dor no carcinoma de pâncreas é um péssimo sinal) · Febre: · Colangite (+ comum pela inflamação e infecção) · Câncer (6%) · Prurido: · Câncer (75%) · Doença benigna (50%) · Sais biliares – Terminações nervosas · Opioides endógenos · Emagrecimento (pode sugerir câncer) · Cirurgia do trato biliar (lesão iatrogênica) · Ressecção de tumor (recidiva) · Colúria · Acolia fecal exame físico: · Icterícia (+ a ++++) · Estado geral (importante. Pacientes com câncer normalmente tem o estado geral comprometido) · Anemia · Febre · Taquicardia · Hipotensão · Fígado (tamanho e consistência) · Vesícula palpável · Vesícula aumentada e indolor Sinal de Courvoisier-Terrier sinal sugestivo de câncer periampular · Ascite (indica doença avançada, normalmente indicativa de câncer) sinal de courvoisier-terrier: Presença de vesícula palpável secundária à dilatação, indolor e síndrome ictérica associada . O sinal é forte indicativo de CA pancreático (principalmente periampular), e pode ser usado para distinguir o CA da colecistite aguda ou coledocolitíase. “A dilatação da vesícula biliar é rara na obstrução do colédoco por cálculos e frequente por obstruções de outras naturezas”: Lei de Courvoisier exames laboratoriais · Hemograma (anemia e leucocitose) · Bilirrubinúria · Hiperbilirrubinemia direta · AST, ALT (>3-6x do normal) · DHL · Fosfatase alcalina · Gama-GT · Atividade da protrombina (TPAE/INR) · Muitos fatores de coagulação são produzidos no fígado e dependem da vitamina K para serem produzidos · A vitamina K precisa da presença de saisbiliares para ser absorvida · Fatores II, VII, IX, X. exame de imagem 1. USG 1. TC 1. RM 1. Colangiografia Indicações: · Confirmar a obstrução biliar · Identificar o local da obstrução · Identificar a etiologia · Seleção do tratamento usg: · Exame inicial, barato, sem contraste · Dilatação das vias biliares · Colelitíase · Metástase hepática · Tumores pancreáticos e hepáticos tomografia computadorizada: · Identifica o local e a causa da obstrução · Estadiamento Acometimento vascular · Tumores periampulares · Tumores de pâncreas Dilatação biliar colangiografia: Estuda anatomia da árvore biliar e identifica local e causa. 1. Colangiografia transparietal 1. Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) 1. Colangiorressonância COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETAL: Seta amarela: subtração – região sem contraste → sugestiva de câncer. COLANGIOGRAFIA PERCUTÂNEA: CPER: Imagem endoscópica e radiológica. Diagnóstico e terapêutico. Vias biliares dilatadas. Dentro da via biliar há imagens escurecidas – onde o contraste não penetrou – subtração – ascaris lumbricoides na árvore biliar. Imagem do cálice invertido – convexidade – sugestivo de doença litiásica. COLANGIORRESONÂNCIA: Não usa contraste. Líquido fica branco.