Emergências Psiquiátricas Aula 5 - Transtornos ansiosos

Prévia do material em texto

Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 5: TRANSTORNOS ANSIOSOS 
1
1. Introdução 
 Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo, 
apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto 
derivado de antecipação de perigo, de algo desconhecido ou 
estranho. 
 Em crianças, o desenvolvimento emocional influi sobre as 
causas e a maneira como se manifestam os medos e as 
preocupações tanto normais quanto patológicos. 
Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como 
exagerados ou irracionais, especialmente as menores. 
 A ansiedade e o medo passam a ser reconhecidos como patológicos quando são 
exagerados, desproporcionais em relação ao estímulo, ou qualitativamente diversos do 
que se observa como norma naquela faixa etária e interferem com a qualidade de vida, o 
conforto emocional ou o desempenho diário do indivíduo. Tais reações exageradas ao 
estímulo ansiogênico se desenvolvem, mais comumente, em indivíduos com uma 
predisposição neurobiológica herdada. 
 A maneira prática de se diferenciar ansiedade normal de ansiedade patológica é 
basicamente avaliar se a reação ansiosa é de curta duração, autolimitada e relacionada ao 
estímulo do momento ou não. 
 Os transtornos ansiosos são quadros clínicos em que esses sintomas são primários, ou seja, 
não são derivados de outras condições psiquiátricas (depressões, psicoses, transtornos do 
desenvolvimento, transtorno hipercinético, etc.). 
 Sintomas ansiosos (e não os transtornos propriamente) são frequentes em outros 
transtornos psiquiátricos. É uma ansiedade que se explica pelos sintomas do transtorno 
primário (ex. a ansiedade do início do surto esquizofrênico; o medo da separação dos pais 
numa criança com depressão maior) e não constitui um conjunto de sintomas que 
determina um transtorno ansioso típico. 
 Mas podem ocorrer casos em que vários transtornos estão presentes ao mesmo tempo e 
não se consegue identificar o que é primário e o que não é, sendo mais correto referir que 
esse paciente apresenta mais de um diagnóstico coexistente (comorbidade). Estima-se 
que cerca de metade das crianças com transtornos ansiosos tenham também outro 
transtorno ansioso. 
 Pelos sistemas classificatórios vigentes, o transtorno de ansiedade de separação foi o único 
transtorno mantido na seção específica da infância e adolescência (CID-10,6 DSM-IV7). O 
transtorno de ansiedade excessiva da infância e o transtorno de evitação da infância (DSM-
III-R8), passaram a ser referidos nas classificações atuais, respectivamente, como 
transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e fobia social. 
 Os transtornos ansiosos são os quadros psiquiátricos mais comuns tanto em crianças 
quanto em adultos, com uma prevalência estimada durante o período de vida de 9% e 15% 
respectivamente. 
 Nas crianças e adolescentes, os transtornos ansiosos mais frequentes são o transtorno de 
ansiedade de separação, com prevalência em torno de 4%, o transtorno de ansiedade 
excessiva ou o atual TAG (2,7% a 4,6%) e as fobias específicas (2,4% a 3,3%). A prevalência 
de fobia social fica em torno de 1% e a do transtorno de pânico (TP) 0,6%. 
 A distribuição entre os sexos é de modo geral equivalente, exceto fobias específicas, 
transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de pânico com predominância do sexo 
feminino. 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 5: TRANSTORNOS ANSIOSOS 
2
 A causa dos transtornos ansiosos infantis é muitas vezes desconhecida e provavelmente 
multifatorial, incluindo fatores hereditários e ambientais diversos. Entre os indivíduos com 
esses transtornos, o peso relativo dos fatores causais pode variar. 
 De uma maneira geral, os transtornos ansiosos na infância e na adolescência apresentam 
um curso crônico, embora flutuante ou episódico, se não tratados. 
 Na avaliação e no planejamento terapêutico desses transtornos, é fundamental obter uma 
história detalhada sobre o início dos sintomas, possíveis fatores desencadeantes (ex. crise 
conjugal, perda por morte ou separação, doença na família e nascimento de irmãos) e o 
desenvolvimento da criança. Sugere-se, também, levar em conta o temperamento da 
criança (ex. presença de comportamento inibido), o tipo de apego que ela tem com seus 
pais (ex. seguro ou não) e o estilo de cuidados paternos destes (ex. presença de 
superproteção), além dos fatores implicados na etiologia dessas patologias. Também deve 
ser avaliada a presença de comorbidade. 
 De modo geral, o tratamento é constituído por uma abordagem multimodal, que inclui 
orientação aos pais e à criança, terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia dinâmica, 
uso de psicofármacos e intervenções familiares 
2. Conceito 
 Medo, antecipação e preocupação 
 Fisiológica x Patológica 
3. Transtornos ansiosos 
 Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) → O Transtorno de Ansiedade Generalizada 
se caracteriza por ansiedade persistente e flutuante relacionada a vários aspectos da vida 
do indivíduo. Apresenta sintomas variáveis: nervosismo persistente, sensação de estar “no 
limite”, tremores, tensão e dores musculares, transpiração, sensação de vazio na cabeça, 
insônia, palpitações, tonturas e desconforto epigástrico. 
 Síndrome do pânico (SP) → O Transtorno de Pânico se caracteriza por Ataques de pânico 
espontâneos, acompanhados de ansiedade antecipatória, ou seja, medo de vir a 
apresentar novos ataques, que leva à evitação das situações relacionadas à possível 
ocorrência de ataques. 
 Transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) → Caracterizado pela repetição da vivência 
de um evento extremamente traumático, esquiva de estímulos associados com tal evento, 
ausência de reação e excitação aumentada persistente. Começa entre 3 meses à anos após 
o evento (pode durar alguns meses ou anos). Sintomas predominantes como sonhos 
intrusivos, flashbacks, angustia física e psicológica em relação à fatores que lembram o 
evento. 
 Transtorno de ansiedade social (TAS) → O Transtorno de Ansiedade Social (TAS), também 
denominado Fobia Social, é o transtorno de ansiedade mais comum e o terceiro mais 
prevalente entre todos os transtornos mentais (Clark e Beck, 2012). Pesquisas realizadas 
nos Estados Unidos estimaram prevalência entre 2,5 e 13,3% para toda a vida (APA, 2002, 
2014; Kessler et al., 1994; Lecrubier e Weiller, 1997) e de 7% para 12 meses (APA, 2014). 
Na população geral, as taxas desse transtorno são mais altas no sexo feminino, e essa 
diferença é mais acentuada entre adolescentes e adultos jovens. Porém, em amostras 
clínicas, o transtorno pode apresentar uma prevalência um pouco maior no sexo 
masculino, em comparação a amostras da população geral (APA, 2014). De acordo com a 
5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5; APA, 2014), 
indivíduos com TAS manifestam um medo excessivo e persistente de uma ou mais 
situações sociais ou de desempenho. Eles temem serem vistos comportando-se de 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 5: TRANSTORNOS ANSIOSOS 
3
maneira humilhante ou embaraçosa, e uma consequente desaprovação ou rejeição pelos 
outros (APA, 2014). Observa-se nesses pacientes um medo da avaliação negativa pelas 
pessoas, gerando sentimentos de constrangimento, humilhação e vergonha (Beck et al., 
2005a). Caracterizam-se também por serem extremamente inibidos e autocríticos nas 
situações sociais que lhes geram ansiedade, comportando-se de maneira tensa e rígida, 
com dificuldades em articularem-se verbalmente, ocasionando prejuízos no desempenho 
social (Clark e Beck, 2012). Esses indivíduos podem apresentar dificuldades apenas em 
situações de desempenho, como medo restrito a falar ou se apresentar em público, ou 
indicar medo associado a diferentes situações sociais (APA, 2014). Um número elevado de 
pacientes com TAS também apresenta o Transtorno da Personalidade Esquiva (Heimberg, 
2002), que passoua ser denominado de Transtorno da Personalidade Evitativa no DSM-5 
(APA, 2014). Há autores que inclusive consideram esse transtorno da personalidade como 
uma forma mais grave do TAS (Chambless et al., 2008). Alguns dos fatores predisponentes 
ou etiológicos possíveis para o desenvolvimento do TAS podem ser fatores genéticos, 
neurológicos, timidez na infância, maus-tratos e experiências traumáticas (APA, 2014; 
Machado- -de-Souza et al., 2014; Picon e Knijinik, 2004). O TAS tende a iniciar na infância, 
de forma gradual, com prejuízos significativos na vida profissional, social e afetiva (Rangé, 
1995). Constata-se que na prática clínica o TAS é raramente a principal razão para busca 
de tratamento e hospitalizações. Contudo, comorbidades psiquiátricas, como Transtorno 
do Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Fobia Específica, Transtorno Depressivo 
Maior ou Transtornos Relacionados a Substâncias Psicoativas, levam esses pacientes a 
procurar auxílio (APA, 2002, 2014; Beidel et al., 2004; Kessler et al., 1999; Manfro et al., 
2003). 
 Fobias específicas → As Fobias se caracterizam pelo medo persistente e irracional de 
objeto específico, atividade ou situação considerada objetivamente sem perigo, que 
resulta em necessidade incontrolável de esquivar-se ou evitar tal estímulo. 
❖ A Fobia Social se constitui do medo excessivo associado à necessidade de evitar situações 
onde o indivíduo possa ser observado ou avaliado pelos outros, pelo temor de se 
comportar de modo embaraçoso ou humilhante. 
❖ Nas Fobias Específicas ocorre o medo excessivo de situações particulares ou objetos, que 
podem ser animais, espaço fechado, fenômenos da natureza, escuridão, alimentos, 
escola, tratamento dentário, ou visão de sangue e ferimentos, levando a evitação ou 
esquiva. 
❖ A Agorafobia teve seu conceito inicial ampliado para o medo de sair ou ficar 
desacompanhado, em lugares públicos diversos, abertos ou fechados, transportes 
coletivos, multidões, podendo chegar à impossibilidade de sair de casa. Está bastante 
relacionada com o Transtorno de Pânico e há, nas classificações atuais uma discordância 
sobre qual seria o fenômeno primário. 
 Transtorno obsessivo compulsivo não é mais um transtorno ansioso 
❖ O Transtorno Obsessivo-compulsivo se constitui de pensamentos obsessivos - ideias, 
imagens ou impulsos que invadem a consciência de forma repetida e estereotipada, 
causando mal-estar à pessoa - e compulsões - comportamento estereotipados, 
repetidos, que não levam à conclusão de nenhuma tarefa, mas têm a função de prevenir 
a ocorrência de algum evento muito pouco provável. Os pensamentos e compulsões são 
sentidos como próprios pelo indivíduo que, no entanto, não consegue evitá-los, o que 
lhe causa muita ansiedade, perda de tempo e da capacidade para a realização das 
atividades habituais. 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 5: TRANSTORNOS ANSIOSOS 
4
❖ A Depressão também pode se apresentar de múltiplas formas, com queixas psíquicas, 
como humor depressivo, anedonia, ideias de autodesvalorização e culpa, ideias de morte 
e suicídio, fadiga, sensação de perda de energia, diminuição da concentração, memória 
e capacidade de decidir, além de queixas somáticas, como: aumento ou diminuição de 
sono, apetite e peso, diminuição da libido, dores sem substrato orgânico. Podem ocorrer 
também alterações no comportamento tais como retrai mento social, crises de choro, 
abandono de atividades habituais e do cuidado próprio, comportamento suicida, retardo 
ou agitação psicomotora (DEL PORTO,2000). Em adolescentes pode ocorrer mau humor, 
irritabilidade, falta de motivação, sentimentos de tédio e prejuízo no rendimento escolar. 
Em idosos, múltiplas queixas somáticas podem “mascarar” o afeto depressivo. 
❖ Diante de um paciente com queixas sugestivas de depressão é importante proceder a 
investigação no sentido de verificar a existência de outros quadros que podem causar 
alterações semelhantes, tais como: uso de agentes farmacológicos (contraceptivos orais, 
anti-hipertensivos, corticoides, etc.), doenças endócrinas, neurológicas, nutricionais, 
infecciosas, colagenoses ou neoplasias. É necessário também o diagnóstico diferencial 
com outros transtornos psiquiátricos, como Transtorno de ansiedade, Alcoolismo e 
outras Farmacodependências, Esquizofrenia e Transtornos Esquizofreniformes, 
Transtorno Esquizoafetivo e Quadros Demenciais. 
4. Quadro clinico 
 Medo 
 Antecipação 
 Preocupação excessiva 
 Inquietação ou sensação de nervosismo 
 Fatigabilidade 
 Dificuldade em concentrar-se 
 Irritabilidade 
 Alterações do sono → Dificuldade em conciliar ou manter o sono ou sono insatisfatório e 
inquieto 
 Sinais e sintomas físicos 
❖ Tremores 
❖ Dispneia 
❖ Sudorese 
❖ Taquicardia 
❖ Náuseas/vômitos 
❖ Parestesia 
❖ “Bolo na garganta” 
❖ Tensão muscular → Cefaleia, principalmente cervical 
5. Caso clínico 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 5: TRANSTORNOS ANSIOSOS 
5
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 5: TRANSTORNOS ANSIOSOS 
6
 
*TAG; abuso de SPA; disfunção orgânica(?) 
6. Crises/ataques de pânico – 4 ou mais sintomas 
 Palpitações, coração acelerado, taquicardia 
 Sudorese 
 Tremores ou abalos 
 Sensações de falta de ar ou sufocamento 
 Sensações de asfixia 
 Dor ou desconforto torácico 
 Náusea ou desconforto abdominal 
 Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio 
 Calafrios ou ondas de calor 
 Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento) 
 Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar 
distanciado de si mesmo) 
 Medo de perder o controle ou “enlouquecer” 
 Medo de morrer 
7. Lembretes 
 Lorazepam é o benzo mais indicado para hepatopatas 
 Midazolam pode ser feito via IM, e é bastante rápido (mas tem meia vida ultra-curta) 
 Diazepam NÃO DEVE ser feito via IM 
 Evita-se ao máximo haldol EV, devido a arritmias 
 Para quem nunca usou clonazepam, 2mg é uma dose ALTA 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências bibliográficas 
Aula de Dr. Francisco Medauar (13/09/2021) 
Castillo, A. R. G., Recondo, R., Asbahr, F. R., & Manfro, G. G. (2000). Transtornos de ansiedade. 
Brazilian Journal of Psychiatry, 22, 20-23. 
Figueiredo, M. S. L. (2000). Transtornos ansiosos e transtornos depressivos: aspectos 
diagnósticos. Revista da SPAGESP, 1(1), 89-97. 
COLVERO, L. D. A. Transtornos Ansiosos.