Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa

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Haíssa Maria Augusto Soares
Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
A hemorragia digestiva alta é todo aquele sangramento que tem origem no trato gastrointestinal acima do ângulo de Treitz (transição duodenojejunal). A HDA é 3 vezes mais frequente do que a HDB, 50% dos casos ocorre em pacientes com mais de 60 anos e a mortalidade (8 - 10%) está associada às comorbidades.
Dentre as causas, podemos citar: úlcera péptica (mais comum), gastrite erosiva, duodenite erosiva, esofagite, neoplasia estomacal, síndrome de Mallory-Weiss, causa não definida, ectasia vascular, varizes e gastropatia hipertensiva.
No quadro clínico as queixas principais são hematêmese, melena e enterorragia (menos comum - hemorragia maciça). O paciente ainda pode apresentar epigastralgia, disfagia, odinofagia, pirose esintomas de hipotensão arterial ou anemia (sangramento maior). É importante lembrar que as características nem sempre confirmam o local do sangramento. 
Nos antecedentes do paciente podemos observar doença péptica, dispepsia, sangramentos anteriores, medicamentos como AINEs, antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes, consumo de álcool e drogas, comorbidades como doença cardiovascular, pulmonar, insuficiência renal, doença hepática ou hipertensão portal, doença consumptiva (neoplasia) ou cirurgia prévia com anastomose. 
No exame físico devemos fazer a avaliação hemodinâmica (pulso e extremidades, avaliar hipotensão e taquicardia), fazer o exame físico geral avaliando anemia, exteriorização do sangramento e sinais clínicos de insuficiência hepática ou hipertensão portal, fazer o exame abdominal para avaliar dor, tumor palpável ou ascite e fazer o toque retal para avaliar fezes procurando por melena ou sangue vivo (ausência não exclui HDA).
São sinais de hipovolemia:
· Leve - menos de 15%, apresentando taquicardia no repouso;
· Moderada - acima de 15%, apresentando hipotensão ortostática e aumentando a frequência cardíaca ao sair do decúbito;
· Grave - acima de 30 a 40%, hipotensão mesmo em posição de supina;
Dentre os fatores de risco, podemos citar:
· Instabilidade hemodinâmica - PAS abaixo de 100mmHg e FC acima de 100 bpm (risco maior de ressangramento;
· Hemoglobina abaixo de 10g/L;
· Sangramento ativo na EDA;
· Úlcera grande - de 1 a 3 cm;
· Localização da úlcera na parede duodenal posterior ou na pequena curvatura proximal - base em vasos importantes (gástrica esquerda ou gastroduodenal);
· Elevação da ureia nas primeiras 24 horas do sangramento (discutível, associado à desidratação ou má expansão volêmica);
É importante fazer a estratificação de todos os pacientes em baixo ou alto risco para complicações. Isso ajuda a avaliar a chance de ressangramento, a mortalidade, o tempo de internação e ajuda a otimizar recursos e custos. 
Não há nenhuma classificação de risco que exclua por completo a necessidade de procedimentos
Dentro das classificações de risco, temos a Rockall, Glasgow-Blatchford e a Forrest (esta última é a mais pedida, mais utilizadas após a endoscopia):
· Rockall - avalia principalmente a mortalidade e o risco de ressangramento e considera idade, repercussão hemodinâmica, comorbidades, diagnóstico e os sinais endoscópicos de hemorragia. O escore simplificado não considera diagnósticos da EDA (é uma estratificação pré-EDA) e um escore igual ou menor que 2 sugere uma menor gravidade;
· Glasgow-Blatchford - avalia a necessidade de intervenção como transfusão, tratamento endoscópico, cirurgia ou chance de ressangramento e também avalia a mortalidade. Essa escala considera exames laboratoriais, parâmetros hemodinâmicos , presença ou não de melena, síncope, doença hepática e/ou falência cardíaca.
A abordagem desses pacientes é sempre feita na sala de emergência (mesmo se parecer compensado), após isso, devemos fazer a estratificação de risco e fazer o preparo para a endoscopia (parte do tratamento). O tratamento hemostático e o diagnóstico definitivo se dão pela EDA, caso não tenha feito a EDA, devemos colocar o paciente na UTI para uma melhor monitorização (não sabemos se parou de sangrar). 
O tratamento inicial são as medidas do "ABC", garantindo vias aéreas pérvias e protegidas contra a aspiração principalmente em casos de rebaixamento da consciência, instabilidade hemodinâmica grave e encefalopatia. Devemos fazer a oferta de oxigênio e avaliar o paciente hemodinamicamente e fazer o início imediato da reposição volêmica com acesso venoso (2 acessos calibrosos) para solução de cristaloide (avaliar se precisa de hemoderivados) com o intuito de manter a PAS em 100mmHg. Ainda devemos fazer uma sondagem vesical para monitorar o débito urinário.
Devemos ter cuidado para não sobrecarregar principalmente os pacientes hepatopatas e cardiopatas
Ainda devemos pedir exames laboratoriais como hemograma (hematócrito não é um bom parâmetro inicial), glicemia (hipoglicemia pode piorar o quadro), ureia, creatinina, coagulograma, exames pré-transfusionais e, em casos de suspeita de doença hepática, devemos pedir TGO, TGP, gama GT, FA, albumina e BTF, além de prescrever jejum.
Devemos prescrever IBPs para esses pacientes com o intuito de diminuir o risco de ressangramento, o risco de necessidade de cirurgia ou transfusão e diminuir o tempo de hospitalização. Isoladamente eles não afetam significativamente na mortalidade. 
A dose inicial deve ser de 80mg IV em bolus e dose de manutenção com infusão contínua de 8mg/hora ou fazer de forma intermitente que tem menor custo e é mais seguro, tendo resultados semelhantes.
A transfusão deve ser feita naqueles pacientes que precisam, não devendo ser feito de rotina, pois está relacionada com maior mortalidade, maior risco de ressangramento e maiores complicações (cardiovascular, reações adversas). A transfusão deve ser feita em pacientes com hemoglobina menor ou igual a 7mg/dl ou menor ou igual a 8mg/dl em cardiopatas ou com hipotensão grave por sangramento (não precisa exceder uma hemoglobina de 10mg/dl). Podemos fazer plasma fresco e plaquetas se houver distúrbios da coagulação.
Nem sempre é necessário aguardar o resultado laboratorial para a indicação de transfusão
Não há nenhuma evidência que mostre benefício no uso de sonda nasogástrica de rotina em pacientes com HDA. Não melhora tempo de internação, cirurgia ou transfusão, não ajuda na visualização endoscópica e não controla o sangramento. Fazer uma aspiração negativa não descarta a possibilidade de HDA, além de aumentar o risco de broncoaspiração e o desconforto do paciente. 
O tratamento inicial deve ser feito com o preparo para a endoscopia com procinéticos como eritromicina IV (3mg/kg - melhora as condições e reduz a necessidade de repetir a EDA) ou metoclopramida. 
Drogas vasoativas como ocreotide, somatostatina ou terlipressina não são recomendadas em sangramentos não varicosos, sendo utilizadas em casos selecionados (choques importantes, controle difícil, as os guidelines recomendam não fazer) como em suspeita de hipertensão portal. O ácido tranexâmico (ajuda a estabilizar o coágulo) não tem evidência de benefícios para a HDA.
A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame de escolha para a HDA tanto para o diagnóstico como para o tratamento. O exame deve ser feito precocemente (primeiras 24 horas) pois, com isso, conseguimos reduzir custo, o tempo de internação e a necessidade de tranfusão sanguínea. A EDA pode levar a aspiração, instabilidade na sedação, reações adversas e até mesmo perfuração. 
O ideal é fazer a EDA em um estômago sem resíduos
A angioembolização é o tratamento de segunda escolha (antes da cirurgia) feita em pacientes sem resposta ao tratamento clínico e endoscópico (5 a 10%), sem papel no tratamento preventivo de úlceras pépticas, por exemplo e depende de recursos e experiência do serviço.
O tratamento cirúrgico é feito em 5 a 10% dos pacientes, naqueles que estão em choque refratário à ressucitação vigorosa, que receberam mais de 6 unidades de sangue, casos de falha endoscópica ou tipo sanguíneo raro (dificuldade de banco de sangue).
Úlcera Péptica
É a causa mais comum de HDA responsávelpor 50 a 70% das hemorragias não varicosas. 20% dos pacientes com úlcera desenvolvem sangramento ao menos 1 vez na vida e a estratificação de risco é feito com a Classificação de Forrest (risco de ressangramento):
· Classe IA - sangramento "em jato" com risco de novo sangramento de 90%;
· Classe IB - sangramento "em babação" com risco de novo sangramento de 20 a 30%;
· Classe IIA - coto vascular visível com risco de novo sangramento de 30 a 50%;
· Classe IIB - coágulo vermelho recente com risco de novo sangramento de 5 a 10%;
· Classe IIC - coágulo branco com fundo hematínico com risco de novo sangramento menor que 5%;
· Classe III - base limpa, sem sinais de sangramento recente com risco de novo sangramento menor que 2%;
As causas mais comuns de úlcera péptica são AINE e H. pylori e as úlceras de pequena curvatura ou de parede duodenal posterior têm mais chance de novo sangramento. O tratamento é com controle endoscópico do sangramento, IBP e o tratamento do H. pylori (se essa for a causa). A cirurgia de úlcera gástrica é com a antrectomia.
Neoplasia
Responsável por 1% das hemorragias digestivas, sendo os tipos ulcerados os mais propensos a sangrar. É importante ter em mente que a hemorragia digestiva é comumente o primeiro sintoma de neoplasias gástricas precoces no Brasil.
Devemos fazer a biópsia, estadiamento e tratamento cirúrgico com gastrectomia e linfadenectomia.
Angiodisplasia
Pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal e normalmente são isoladas, sendo mais comum em pacientes renais crônicos. Os sangramentos são, geralmente, em babação.
Lesão de Dieulafoy
Vaso anômalo dilatado da submucosa de etiologia desconhecida no estômago proximal, mas pode ocorrer em outras regiões do trato gastrointestinal.
Úlceras de Cameron
Ocorrem quando há uma herniação grande e isso leva a lesões erosivas longitudinais no estômago herniado, podendo ser a causa de anemia crônica.
Tríade de Hemobilia - icterícia, hemorragia digestiva e dor em abdome superior