SEMIOLOGIA CARDÍACA - Revisão e Principais pontos

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LUKAS MARTINS 
Semiologia Cardíaca 
Breve revisão da Anatomia e 
Fisiologia cardíaca: 
A estrutura mais anterior é o Ventrículo 
Direito, cuja borda anterior está localizada na 
junção do esterno com o apêndice xifoide. 
O ventrículo esquerdo está situado atrás e a 
esquerda do ventrículo direito. Forma a borda 
esquerda do coração. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O ápice do coração se encontra no 5º espaço 
intercostal esquerdo, na altura da linha 
Hemiclavicular; 
A base do coração se encontra na região 
superior e é onde ficam os grandes vasos; 
Para promover o bombeamento eficiente, o 
coração cria gradientes de pressão, por meio 
da Contração e do relaxamento ventricular, 
isto é, pela sístole e diástole 
 
Na Diástole, os ventrículos estão relaxados e 
as Valvas atrioventriculares (MITRAL e 
TRICÚSPIDE) estão fechadas; 
A Diástole é formada pela Fase de 
enchimento rápido e Fase final (quando 
ocorre contração dos átrios) para ejetar para 
os ventrículos a porção final de sangue; 
Após o termino da Diástole um impulso 
elétrico conduzido pelo sistema His-Purkinje 
despolariza a superfície ventricular, gerando 
uma resposta contrátil. Com isso, a pressão 
ventricular se eleva de maneira importante, 
forçando o fechamento das valvas 
atrioventriculares e promovendo a posterior 
abertura das valvas semilunares (aórtica e 
pulmonar) com ejeção do volume sanguíneo 
do ventrículo para a circulação pulmonar e 
sistêmica, caracterizando a sístole. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ETAPAS DO EXAME 
CLÍNICO: 
A semiologia cardiovascular é a base para a 
formação de hipóteses diagnósticas e é 
fundamental para estabelecer gravidade, 
evolução e prognóstico de determinadas 
doenças. 
INSPEÇÃO 
Observar sinais que demonstrem gravidade 
ao paciente 
Exemplos: 
 Cianose nas extremidades; 
 Taquipneia; 
 Conformações torácicas (Pectus 
escavatum, pectus carinatum) 
 Baqueteamento digital; 
 Edemas 
 Tórax em Barril; 
 Tórax em Sino; 
 Observar sinais de Hipoperfusão; 
 Varizes; 
 Manchas, nódulos 
Em alguns pacientes, conseguimos observar 
um impulso do ápice cardíaco, denominado 
de Ictus cordis, normalmente presente 
entre o 4º e 5º espaços intercostais 
esquerdo 
 
AVALIAÇÃO DO PULSO VENOSO 
O pulso venoso é uma onda de volume que 
reflete a dinâmica do retorno venoso ao 
coração direito. As ondas observadas no 
pulso venoso jugular expressam as 
mudanças de volume que ocorrem no átrio 
direito e a cada momento do ciclo cardíaco. 
Continuidade entre o átrio direito, veia cava 
superior e a veia jugular interna direita; 
Dessa maneira, o ideal é avaliar a veia 
jugular interna direita; 
A avaliação deve ser feita com o paciente 
deitado com a cabeça em uma angulação de 
45º e pescoço virado para o lado esquerdo e 
com boa iluminação; 
 
 
 
 
 
 
 
O pulso jugular é expresso por 3 ondas 
ascendentes (a, c e v) e 2 ondas 
decrescentes (X e Y) 
Onda A: aumento de pressão pela sístole 
atrial. Ocorre antes de B1 e da sístole 
ventricular; 
Onda C: Pulso Jugular. Ocorre pela 
protusão retrógada da valva tricúspide em 
razão do início da sístole ventricular. Ocorre 
logo após B1 
Descenso X: Diástole atrial. Consequente 
à queda da pressão pelo relaxamento do AD 
e movimentação valvar tricúspide para baixo 
que ocorre no relaxamento isovolumétrico 
ventricular ; 
Onda V: Enchimento atrial com a valva 
tricúspide fechada. Está aumentada quando 
temos insuficiência tricúspide. Ocorre junto 
ao descenso do pulso carotídeo e depois de 
B2 
Descenso Y: ocorre a abertura da valva 
tricúspide e enchimento do ventrículo direito 
(fase de enchimento rápido) 
 
 
 
 
 
 
 
Várias situações podem aumentar a 
amplitude da Onda ‘a’, o que reflete 
obstrução ao esvaziamento do átrio direito na 
sístole atrial, ou obstrução à ejeção 
ventricular direita. 
 Estenose tricúspide 
 Trombo de átrio direito; 
 Estenose de artéria pulmonar; 
 Hipertrofia ventricular direita; 
 Hipertensão pulmonar; 
Onda a em canhão: BAV total (pulso arterial 
concomitante regular Bradicárdico), extra-
sístoles 
A onda V está frequentemente elevada em 
pacientes dom Insuficiência tricúspide. 
A ONDA V É CONCOMITANTE AO PULSO 
CAROTÍDEO 
Descenso Y lentificado é sugestivo de 
obstrução valvar tricúspide ou hipertrofia de 
VD 
Descenso Y com queda abrupta ocorre em 
pericardite constritiva. 
Descenso Y abrupto e onda V 
proeminente (SINAL DE LANCISI) sugere 
disfunção ventricular direita grave 
 
REFLUXO HEPATOJUGULAR 
É o aumento do pulso venoso jugular 
consequente à compressão forte e 
sustentada do hipocôndrio direito. 
Em pessoas normais, aumenta o pulso 
venoso em 1cm ou a pressão venosa central 
em 3cm. Valores acima disso sugerem 
pressões elevadas; 
O valor normal da PVC é de 1 a 8 cm de agua 
e reflete a pressão em átrio direito 
Na pratica o refluxo hepatojugular é usado 
apenas para diferenciação do pulso venoso 
do arterial; 
SINAL DE KUSSMAUL 
Em situações patológicas em que há 
restrição ao enchimento ventricular direito, 
pode ocorrer o aumento da pressão venosa 
e do pulso venoso durante a inspiração. Esta 
alteração paradoxal é chamada de sinal de 
Kussmaul. 
Pode ocorrer nas seguintes situações: 
 Pericardite constrictiva; 
 Tromboembolismo pulmonar; 
 Tamponamento cardíaco; 
 Infarto Agudo de Ventrículo Direito; 
 
PALPAÇÃO 
Palpação torácica 
Geralmente feita com a região hipotênar e 
tenar da mão na região paraesternal 
seguindo para a região anterior da axila, na 
altura aproximada do 5º espaço intercostal. 
O paciente deve ficar deitado em decúbito 
dorsal, com a cabeceira elevada a, no 
máximo, 45° 
Observar presença de frêmitos; 
Palpar o ictus cordis (aumento no tamanho 
pode sugerir aumento das câmaras 
cardíacas) O ictus cordis pode ser observado 
normalmente em pessoas magras; 
Casos de pericardite constritiva podem 
deixar o ictus estático mesmo com a 
mudança de posição; 
O ictus hiperdinâmico geralmente ocorre 
na insuficiência mitral e/ou aórtica; 
Cardiomiopatias dilatadas e hipertrófica 
podem cursar com ictus sustentados 
(muscular); 
 
Ictus hiperdinâmico: fase inicial e final 
rápidas 
Ictus sustentado (muscular): fase inicial e 
final demoradas 
 
PULSO ARTERIAL 
A palpação do pulso arterial permite avaliar a 
Regularidade do ritmo, a frequência cardíaca 
e até mesmo inferir presença de cardiopatias 
estruturais que alteram sua morfologia; 
Artérias homologas devem ser sempre 
comparadas quanto a amplitude do pulso, 
podendo sugerir o diagnóstico de obstruções 
arteriais periféricas; 
 
 
PULSO NORMAL: 
 
 
 
 
 
 
PULSO ANACRÓTICO (parvus et tardus): 
subida inicialmente lenta, com pico próximo à 
segunda bulha, sugestivo de obstrução na 
via de saída do ventrículo esquerdo 
(Estenose aórtica) 
PULSO DICRÓTICO: onda dicrótica 
acentuada – sugestiva de sepse, IC grave, 
choque hipovolêmico, tamponamento 
cardíaco, tamponamento cardíaco e após 
troca da valva aórtica por prótese; 
OBS! Incisura dicrótica = Fechamento da 
valva aórtica! 
PULSO BISFERIANS: duas ondas de pulso 
durante a sístole. Quando a 1ª onda é maior 
que a 2ª, é sugestivo de Cardiomiopatia 
hipertrófica. Quando a 2ª onda é maior que a 
1ª é característico de Insuficiência Aórtica 
Grave. O grande volume de sangue na 
ejeção produz Efeito Venturi, promovendo 2 
ondas; 
PULSO PARADOXAL: diminuição do pulso 
durante a inspiração profunda. Uma queda 
maior que 20 mmHg diagnostica o pulso 
paradoxal. Este fenômeno é em geral 
consequente ao aumento da pressão 
intrapericárdica ou transpericárdica, que 
impede o trabalho normal do VD, desviando 
o septo para a câmara esquerda, diminuindo 
o enchimento do VE e consequentemente a 
PA. 
PULSO ALTERNANS: pulso com morfologia 
normal, porem com variação de amplitude 
entre os batimentos sem alterar o ritmo. 
Característico de Insuficiência Cardíaca 
Esquerda Grave. 
PULSO BIGEMINUS: Pulso normal seguido 
de um pulso prematuro, que, por sua vez, 
antecede uma pausa compensatória.É a 
manifestação clinica do Bigeminismo, 
arritmia caracterizada pela persistência de 
um batimento sinusal seguido de uma 
extrassístole. Nessa situação, tem -se 
variação de amplitude, porem há também 
variação de ritmo, o que difere do pulso 
alternans. 
PULSO CÉLERE (martelo d’água): pulso de 
amplitude elevada, subida e quedas rápidas. 
Deve- se a resistências periféricas baixas 
associadas a um debito sistólico elevado. 
Clássico de insuficiência aórtica grave; 
 
HIPOTENSÃO POSTURAL 
Ocorre quando há uma diferença da pressão 
arterial sistólica em 20 mmHg e/ou diastólica 
em 10 mmHg quando se compara a aferição 
em decúbito dorsal e a pressão arterial em 
posição ortostática, num intervalo de 5 
minutos. 
O que pode causar? 
 Desidratação/hipovolemia; 
 Anemia grave 
 Uso de medicamentos anti-
hipertensivos; 
 
AUSCULTA CARDÍACA 
Através da ausculta cardíaca é possível 
inferir alterações elétricas, fisiológicas e 
anatômicas cardíacas. 
 
 
 
 
Bulhas cardíacas 
PRIMEIRA BULHA 
O fechamento das valvas Mitral e Tricúspide 
é o componente mais importante; 
B1 é a somatória dos componentes M1 (som 
originado do fechamento da Mitral) que 
precede o T1 (som originado do fechamento 
da tricúspide). Normalmente não é possível 
distinguir 
 A intensidade da bulha depende 
principalmente de alterações na valva 
(calcificações por exemplo) e da posição da 
valva no início do fechamento (quanto mais 
baixa estiver a valva, maior vai ser o som no 
fechamento) 
B1 é mais duradoura e menos intensa que 
B2; 
B1 só é mais alta que B2 justamente nos 
focos mitral e tricúspide, caso contrário há 
uma hipofonese de B1; 
Quando nos focos da base (aórtico e 
pulmonar) de B1 for mais intensa que B2, se 
diz que B1 é hiperfonética; 
A B1 ocorre imediatamente antes ou 
coincide com o pulso carotídeo; 
HIPERFONESE DE B1 
 Tórax fino 
 Pneumotorax 
 Estenose mitral 
 Estenose tricúspide 
 Intervalo PR curto 
 HAS 
 
HIPOFONESE DE B1 
 Obesidade (interposição de estruturas 
entre o coração e a superfície 
cutânea) 
 DPOC (interposição de ar) 
 Derrame pericárdico 
 Insuficiência cardíaca, mitral 
(cúspides próximas ao plano de 
aposição no fechamento) 
 PR longo 
 Estenose aórtica 
Algumas situações podem mimetizar o 
desdobramento de B1 
 Bloqueios de ramo, extrassístoles, 
marca-passo, CIA, estenose de 
tricúspide 
 
SEGUNDA BULHA 
Fechamento das valvas aórtica e pulmonar. 
Assim como na B1, o principal determinante 
para a intensidade do som é a posição das 
valvas no início do fechamento, 
É resultante da somatória dos componentes 
A2 (fechamento da aórtica) e P2 (fechamento 
da valva pulmonar). 
A2, por depender do VE, esvazia-se mais 
precocemente do que P2; 
B2 tende a ser mais intensa que B1 e 
ocorre logo após o pulso carotídeo; 
Durante a expiração, B2 é única. 
Entretanto, durante a inspiração ocorre um 
aumento no retorno venoso, e a valva 
pulmonar tende a demorar um pouco mais 
para fechar, promovendo um desdobramento 
de B2; 
 
HIPERFONESE DE B2 
 HAS 
 Hipertensão pulmonar 
 Coarctação da aorta (aumento do anel 
aórtico) 
 Aneurisma de aorta 
 Tetralogia de fallot (arco aórtico 
anterior e mais próximo a superfície 
cutânea) 
 
HIPOFONESE DE B2 
 Estenose aórtica 
 Estenose pulmonar 
 Insuficiência aórtica (por incapacidade 
de aposição correta dos folhetos e 
pela diminuição da pressão diastólica) 
 
DESDOBRAMENTO DE B2 
AMPLO (grande distância entre A2 e P2) 
 bloqueio de ramo direito 
 CIA 
 IC direita 
 Estenose pulmonar 
 Insuficiência mitral 
 
FIXO (persistência do dobramento tanto 
na inspiração, quanto na expiração) 
 CIA 
 Hipertensão pulmonar 
 Falência de VD 
 Obstrução a via de saída de VD 
 
DESDOBRAMENT O PARADOXAL DE B2 
Ocorre somente na expiração 
 Estenose aórtica 
 Insuficiência aórtica 
 Extrassístole de VD 
 
B2 ÚNICA 
Não há presença de desdobramento 
 Estenose aórtica grave 
 Hipertensão pulmonar 
 Tetralogia de fallot 
 
 
 
 
TERCEIRA BULHA 
Som de baixa frequência 
Associada ao aumento das dimensões 
ventriculares e rápido enchimento ventricular; 
Geralmente indica ventrículo aumentado e de 
pouca complacência (capacidade que um 
corpo possui de variar sua forma quando 
uma força é aplicada); 
O som geralmente é formado pelas vibrações 
da parede ventricular na fase de enchimento 
rápido; 
Relacionada a sobrecargas de volume; 
Ocorre após a B2 e coincide com o Descenso 
Y no pulso venoso; 
Som protodiastólico (terço inicial da diástole); 
Em crianças e jovens adultos é comum a 
presença de B3 sem significado clinico; 
Em adultos a B3 geralmente é marcador de 
pior prognóstico em pacientes com disfunção 
ventricular e naqueles com IC; 
A B3 tem um timbre diferente das bulhas 
normais, com intensidade e timbre mais alto, 
chamado de galope. 
Causas de B3 patológica: 
 Cardiomiopatia dilatada; 
 IC diastólica; 
 Insuficiência mitral ou aórtica; 
 
QUARTA BULHA 
Consequente à diminuição da 
distensibilidade do ventrículo esquerdo; 
Coincide com a contração atrial e é 
concomitante a onda A do pulso venoso 
jugular; 
É um som telediastólico ou pré-sistólico, 
ocorrendo milissegundos antes de B1; 
Sabe-se que na fase da diástole o átrio ainda 
contrai para ejetar o resto de sangue para o 
ventrículo. A B4 ocorre quando essa ejeção 
é em um ventrículo pouco complacente; 
Relacionada com Sobrecarga de pressão; 
Causas: 
 Estenose aórtica; 
 Fase aguda do IAM; 
 Aneurisma de VE; 
 Hipertrofia ventricular concêntrica; 
 
Tanto para identificar B3 quanto para B4, 
utiliza-se a campanula do estetoscópio; 
Para facilitar a diferenciação com as bulhas 
fisiológicas, ausculta-se o paciente em 
decúbito lateral esquerdo. 
 
OBSERVAÇÃO! 
N a FIBRILAÇÃO ATRIAL não ocorre a B4, 
pois esta depende da contração atrial! 
 
ESTALIDOS 
ESTALIDO DE ABERTURA 
Ruído oriundo de vibração de valva 
estenosada 
Ocorre logo após a B2, sendo seco, curto e 
de alta frequência; 
É patognomonico de estenose mitral ou 
tricúspide; 
Porém, nem sempre a estenose provoca 
estalido; 
 
ESTALIDO SISTÓLICO 
Audíveis entre B1 e B2; 
Podem ser proto, meso ou telessístolicos; 
PROTOSSÍSTÓLICOS (inicio da sístole) 
Origem vascular e consequentes a súbita 
ejeção de sangue pulmonar dilatada ou para 
a aorta. 
 Estenose aórtica; 
 Estenose pulmonar; 
 Hipertensão pulmonar; 
 
Os estalidos MESO e TELESSISTOLICOS 
ocorrem em geral por causas não cardíacas: 
 Pericardite; 
 Pleurites; 
 Pectus escavatum; 
 
SOPROS CARDÍACOS 
Os sopros cardíacos são manifestações 
habituais das valvopatias e de cardiopatias 
congênitas. 
A ausculta de um sopro implica analisar 
sempre: 
INTENSIDADE; 
FREQUENCIA (alta ou baixa frequência. Os 
agudos surgem de fluxos sanguíneos que 
percorrem orifícios pequenos. O contrário 
aplica-se aos de frequência grave) 
TIMBRE (musical, piante, rascante, 
raspante, aspirativo, ruflar, jato de vapor, tipo 
surdo, tipo ronco, entre outros) 
CONFIGURAÇÃO (em crescendo, em 
decrescendo, em diamante, em platô) 
CRONOLOGIA (sistólico, diastólico, 
sistodiastólico e continuo) 
A melhor maneira de saber a cronologia 
de um sopro é fazer a ausculta cardíaca 
concomitante a palpação do pulso radial 
ou carotídeo 
DURAÇÃO (proto, meso, tele ou holo 
sistólico/diastólico) 
LOCALIZAÇÃO (local onde é mais audível) 
IRRADIAÇÃO (axila ou dorso (sopros 
mitrais), região epigástrica (tricúspide) e 
fúrcula ou carótidas (aórticos); 
4 passos para diagnóstico de um 
sopro: 
1) Identificar se é sistólico, diastólico ou 
contínuo (sempre auscultar o tórax 
palpando algum pulso) 
2) Definir o melhor foco de ausculta 
(focos da base ou focos do ápice) 
3) Definir duração; 
4) Definir configuração; 
 
PADRÕES NA PRATICA MÉDICA 
Sopro mesossístolico, em crescendo -
decrescendo (diamante) nos focos da 
base; 
Estenose aórtica ou estenose pulmonar 
Sopro protodiastólico, em decrescendo, 
nos focos da base:- Insuficiência aórtica ou pulmonar; 
- Timbre: aspirativo (regurgitação) 
- Sinal de MUSSET: balanço da cabeça a 
cada batimento cardíaco; 
- Sinal de MUELLER: vibração sistólica da 
úvula; 
Na insificiencia aórtica grave, é possível 
ocorrer o sopro de AUSTIN-FLINT, que é 
um sopro mesodiastólico mitral que aparece 
por compressão relativa do anel valvar mitral; 
São marcadores de insuficiência aórtica 
grave: 
1) Sopro holodiastólico; 
2) Frêmito aórtico 
3) Pressão de pulso alargada; 
4) Sopro de austin 
Sopro holossistólico, em platô, nos focos 
do ápice; 
Esse sopro aparece pela regurgitação de 
sangue dos ventrículos para os átrios durante 
a sístole; 
Habitualmente indica insuficiência mitral ou 
tricúspide e CIV; 
Timbre: jato a vapor; 
A insuficiência mitral é grave quando: 
É acompanhada de frêmito mitral; 
Possui irradiação ampla 
Prolapso da valva mitral (clique escutado 
geralmente na meso/telessístole) 
Prolapso da cúspide anterior: irradiação para 
dorso 
Prolapso da cúspide posterior: irradiação 
para o precordio; 
Sopro mesodiastólico, decrescendo e 
crescendo, em focos apicais; 
Passagem de sangue do átrio para o 
ventrículo através de uma valva 
atrioventricular estenótica 
 Estenose mitral ou tricúspide; 
 Timbre: ruflar 
 Reforço pré-sistólico (representado pelo 
aumento da intensidade do sopro no final 
da diástole) não aparece na FA. 
 o sopro é frequentemente antecedido 
pelo estalido de abertura da valva mitral; 
 
MANOBRAS AUSCULTATÓRIAS 
Varias manobras e observações à ausculta 
podem auxiliar no diagnóstico: 
Abaixo um quadro resumido das manobras e 
principais alterações: 
 
 
Tabela retirada do Manual Cardiopapers 
 
Manobra de Rivero-Carvalho: 
O examinador ausculta o foco tricúspide 
enquanto o paciente realiza inspiração 
profunda; 
Sinal positivo: sopro aumentado; 
 
Manobra de Valsava: 
Prender a respiração com pulmões cheios, 
fazendo força com a musculatura abdominal 
(diminuição do retorno venoso); 
 
 
SONS PERICÁRDICOS 
KNOCK PERICÁRDICO 
Ruido audível após B2 
Ocorre geralmente em pericardite constritiva 
Cursa com restrição ao enchimento 
ventricular; 
 
ATRITO PERICÁRDICO 
Fricção dos dois folhetos pericárdicos, 
quando há inflamação pericárdica; 
Trifásico (audível na sístole atrial, no 
enchimento ventricular rápido e na sístole 
ventricular) 
Região retroesternal e decúbito dorsal (mais 
audível) 
Audível tanto na inspiração quanto na 
expiração (diferenciando de sons pleurais) 
O atrito pericárdio consequente a IAM é 
frequentemente monofásico; 
 
 
REFERENCIAS 
 
MANUAL DE CARDIOLOGIA – 
CARDIOPAPERS, 2013 
SEMIOLOGIA CLÍNICA – USP- 1ªed. Milton 
Martins; 2021 
Clínica Médica - Volume 2 - USP - Martins - 
2a. edição