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Síndrome nefrótica 1. Conhecer a definição de síndrome nefrótica. O termo "síndrome nefrótica" refere-se a uma constelação distinta de características clínicas e laboratoriais da doença renal. É definida especificamente pela presença de proteinúria pesada (excreção de proteínas maior que 3,5 g / 24 horas), hipoalbuminemia (menor que 3,5 g / dL) e edema periférico gravitacional. Hiperlipidemia e doença trombótica também são frequentemente observadas. Tem que ter albumina sérica <3,5g e proteinúria >3,5g -> tem que ter os dois no mínimo. Proteinúria pesada isolada sem edema ou outras características da síndrome nefrótica é sugestiva de uma glomerulopatia (com as mesmas etiologias da síndrome nefrótica), mas não está necessariamente associada aos múltiplos problemas clínicos e de manejo característicos da síndrome nefrótica. Esta é uma distinção clínica importante porque a proteinúria forte em pacientes sem edema ou hipoalbuminemia é mais provável de ser devido à glomeruloesclerose segmentar focal secundária (GESF). Outra referência: Síndrome nefrótica corresponde à excreção urinária > 3 g de proteína/dia em decorrência de doença glomerular mais edema ou hipoalbuminemia. Originada do aumento da permeabilidade de barreira de filtracao glomerular. É caracterizada por proteinuria maciça (> 50mg/kg/dia), hipoalbuminemia (albumina sérica < 3g/dL), edema e hiperlipidemia. 2. Explicar a fisiopatogenia dos sinais e sintomas da síndrome nefrótica. A proteinúria decorre de alterações das células endoteliais dos capilares, MBG, ou podócitos, que normalmente filtram as proteínas séricas seletivamente de acordo com o tamanho e a carga. O mecanismo da lesão dessas estruturas é desconhecido nas doenças glomerulares primárias ou secundárias, mas as evidências sugerem que as células T regulam positivamente um fator de permeabilidade circulante ou negativamente um fator inibidor de permeabilidade em resposta a imunógenos e citoquinas não identificados. Ocorre, principalmente, uma lesão podocitária, a qual permite a passagem de albumina, ApoB, antitrombina III e IgG. Resultando em uma redução da qualidade de filtração renal, o que permite que moléculas maiores passassem. Outros possíveis fatores incluem defeitos hereditários em proteínas que fazem parte integral dos diafragmas divisores do glomérulo, ativação do complemento provocando a lesão de células epiteliais glomerulares e a perda dos grupos carregados negativamente ligados a proteínas da MBG e células epiteliais glomerulares. Edema (pode resultar em ganho de peso): há dois mecanismos principais mecanismos: § Underfill: edema resulta da albumina sérica baixa, produzindo uma diminuição da pressão oncótica do plasma, levando a um aumento da transudação de fluidos dos leitos capilares para o espaço extracelular. o A consequente redução do volume sanguíneo circulante produz um estímulo secundário do sistema renina-angiotensina (SRA), resultando em retenção de sódio no túbulo distal induzida pela aldosterona - agravando o edema. § Overfill: defeito primário na habilidade do néfron distal em excretar sódio, possivelmente relacionada com a ativação do canal epitelial de sódio (CENa) por enzimas proteolíticas que entram no lúmen tubular em grandes proteinúrias. o Havendo aumento no volume sanguíneo; supressão da renina, angiotensina e vasopressina; e maior tendência à hipertensão. ○ Rim é relativamente resistente às ações natriuréticas. ○ Um aumento do volume sanguíneo, associado à baixa pressão oncótica do plasma, leva à transudação de fluido para o espaço extracelular e a edema A hiperlipidemia deve-se a uma maior síntese de proteínas de muito baixa densidade (carreadoras de triglicérides) e de baixa densidade (carreadoras de colesterol), devido a tentativa de compensar perda aumentada de ApoB. Além disso, a hipoalbuminemia inibe a lipólise e estimula o fígado a produzir essas novas proteínas. Às vezes procura ajuda devido a complicações: infecções (perda de IgG, infecção da ascite), eventos tromboembólicos (perda de Antitrombina III). 3. Saber as diferenças entre síndrome nefrítica e síndrome nefrótica e conhecer as principais causas primárias e secundárias. A síndrome nefrítica é decorrente de uma inflamação glomerular aguda. Esta inflamação dos glomérulos pode ocorrer de forma idiopática, como doença primária dos rins, ou ser secundária a alguma doença sistêmica, como infecções e colagenoses. A síndrome nefrítica clássica tem início repentino (dias/semanas) sendo que a principal causa é a glomerulonefrite pós-estreptocócica. Independente da origem, o quadro básico é caracterizado por hematúria, proteinúria leve (não-nefrótica, ou seja, menor que 3,5g/24h) e oligúria (400 ml/dia de urina). A hematúria tem origem nos glomérulos comprometidos, e é o sinal mais característico e mais comum da síndrome nefrítica. As hemácias são dismórficas, devido à migração através de "rupturas" ou "fendas" que surgem nas alças capilares dos glomérulos inflamados. A síndrome nefrótica pode ser causada por diversas doenças que acometem os rins. É caracterizada por proteinúria maciça (superior a 3,5g/ 24 horas), com tendência a edema, hipoalbuminemia (albumina sérica inferior a 3,4g/dl) e hiperlipidemia. A perda maciça de proteínas pela urina causa a hipoalbuminemia já que a albumina é a mais abundante na circulação. O fígado não dá conta de sintetizar a quantidade adequada da proteína para equilibrar a perda. A hiperlipidemia deve-se a uma maior síntese de proteínas de muito baixa densidade (carreadoras de triglicérides) e de baixa densidade (carreadoras de colesterol). Além disso, a hipoalbuminemia inibe a lipólise e estimula o fígado a produzir essas novas proteínas. Hematúria microscópica, hemácias dismórficas e cilindros hemáticos podem surgir, raramente, na síndrome nefrótica. A SN não está necessariamente acompanhada de doença sistêmica, por exemplo, a Síndrome nefrótica idiopática (sem inflamação na biopsia) e Glomerulonefrite primária (com inflamação glomerular e sedimento ativo na biópsia). A SN idiopática é mais comum na infância. É definida por associação de SN com achados de biópsia renal de apagamento de podócitos à microscopia eletrônica, alterações mínimas nas doenças de lesões mínimas, Glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) ou proliferação mesangial. A maioria dos pacientes com lesão mínima responde bem a tratamento com corticoide. As causas primárias mais comuns são: § Doença de alteração mínima § Glomerulosclerose segmentar focal § Nefropatia membranosa Outras causas primárias são § Glomerulopatias fibrilar e imunotactoide § Nefropatia por IgA § Glomerulonefrite membranoproliferativa § Glomerulonefrite rapidamente progressiva Quando surge antes de 1 ano de vida, é mais provável ser secundaria a uma mutação genética e ser corticorresistente. As causas secundárias são responsáveis por < 10% na infância, mas por > 50% dos casos em adultos, mais comumente: • Nefropatia diabética • Pré-eclâmpsia Síndrome nefrótica secundária está associada a alguma doença sistêmica. Também sendo classificada como na primária: doença sem inflamação na biópsia renal, como Lupus Eritematoso Sistêmico, infecção por Hepatite B, GESF secundária a perda de néfrons; doença associada com sedimento urinário ativo e inflamação renal na biópsia, como vasculites e doença farciforme. A amiloidose é uma causa não reconhecida e responsável por 4% dos casos. Nefropatia associada ao HIV é um tipo de glomerulosclerose focal e segmentar que ocorre em pacientes com aids. Outras causas secundárias: § Metabólica: amiloidose e DM § Imunológica: Crioglobulinemia, Eritema multiforme, Vasculite associada a IgA, Poliangite microscópica, Doença do soro, Síndrome de Sjogren, Lupus Eritematoso Sistêmico § Idiopática: doença de Castleman e Sarcoidose § Neoplásica: carcinoma (brônquio, mama, cólon...), leucemia, linfomas,Mieloma Múltiplo, Melanoma § Farmacológica/intoxicação: ouro, heroína, interferon alfa, lítio, AINEs, mercúrio, Pamidronato, Penicilamina, Probenecida § Bacteriana: Endocardite infecciosa, Hanseníase, Sífilis § Viral: Hepatites B e C, herpes-zoster, Epstein-Barr, infecção por HIV § Genético: síndromes nefróticas congênitas (Esclerose mesangial difusa; Glomerulonefrite segmental focal familiar) § Miscelânea: Nefropatia crônica do enxerto § Alérgico 4. Descrever a avalição propedêutica para diagnostico etiológico das glomerulopatias. Suspeita-se do diagnóstico (é clínico e laboratorial) em pacientes com edema e proteinúria no exame de urina, confirmado pela dosagem de proteínas urinárias em 24 h. A causa pode ser sugerida pela história clínica (Lúpus eritematoso sistêmico, pré- eclâmpsia, câncer); quando a causa não é clara, indicam-se exames sorológicos adicionais e biópsia renal. Pode ter xantelasma. § Tríade: EDEMA + PROTEINÚRIA NEFRÓTICA + HIPOALBUMINEMIA § Sempre investigar complicações -> ascite Exame de urina O achado de proteinúria significativa (3 g de proteína em uma amostra de urina de 24 h) é diagnóstico (excreção normal < 150 mg/dia). Alternativamente, a relação proteína/creatinina em uma amostra aleatória de urina estima as gramas de proteína/1,73 m2 de superfície corpórea em uma amostra de 24 h (p. ex., valores de 40 mg de proteína/dL e 10 mg de creatinina/dL em uma amostra de urina aleatória são equivalentes ao encontro de 4 g/1,73 m2 em uma amostra de 24 h). O exame de urina pode demonstrar cilindros (hialinos, granulares, gordurosos, serosos ou de células epiteliais). Lipidúria, a presença de lipídios livres ou lipídios dentro das células tubulares (corpos de gordura ovais), dentro de cilindros (cilindros gordurosos). Rotineiramente, não é necessário dosar as concentrações de alfa e gamaglobulinas, imunoglobulinas, proteínas ligadoras de hormônios, ceruloplasmina, transferrina e componentes do complemento, mas também seus níveis podem estar baixos. Em adultos, indica-se a biópsia renal para o diagnóstico da causa subjacente da síndrome nefrótica idiopática. A síndrome nefrótica idiopática em crianças provavelmente decorre da doença de lesões mínimas e geralmente assume-se esta presunção sem realização de biópsia, a menos que o paciente não melhore com o tratamento com corticoides. 80% apresenta lesão histológica mínima (normal na microscopia ótica), resto-> GESF (corticoresistente), proliferativa, membranosa ... Usa-se o mnemônico INCHADAS: I (infecção) ○ Hemograma ○ Exame de fezes (S. mansoni e estrongiloidiase) ○ Sorologia para hepatites B e C, sífilis ○ anti-HIV N (neoplasias) ○ Malária ○ Doença de Hodgkin ○ Linfoma não Hodkin N (neoplasias) ○ Carcinomas de pulmão ○ Doença de Hodgkin ○ Linfoma não Hodkin -Glomerulonefrite membranoproliferativa ○ Carcinoma de rins C (comprimidos) ○ Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs); Penicilamina; Mercúrio (cremes para clareamento da pele) - Nefropatia membranosa ○Pamidronato(osteoporos); Heroína - Glomerulosclerose segmentar e focal ○ Ciclosporinas; Tacrolimus; Mitomicina C; (Contraceptivos orais) - Síndrome hemolítico-urêmico H (hereditário) ○ História familiar de insuficiência renal, glomerulopatia, nefropatias ou outras doenças renais ○ Síndrome de Alport ○ Glomerulonefrite mediada por complemento ○ Síndrome hemolítico-urêmico A (autoimune) ○ FAN (principalmente para LES) ○ Vasculites (anticorpo anti- PLA) D (diabetes) ○ Glicemia em jejum e glicada ○ História de diabetes ou síndrome metabólica A (amiloidose) ○ Biópsia de coxim adiposo − Coloração vermelho congo A (amiloidose) S (sem etiologia) Exames para causas secundárias da síndrome nefrótica • Glicose sérica e hemoglobina glicosilada (HbA1c) • Anticorpos antinucleares • Exames sorológicos para hepatite B e C • Eletroforese de proteínas sérica e urinária • Crioglobulinas • Fator reumatoide • Teste sorológico para sífilis (p. ex., reagina plasmática rápida) • Testes anti-HIV • Níveis de complemento (CH50, C3, C4) Por exemplo, uma análise poderia ser: demonstração de crioglobulinas sugere crioglobulinemia mista (p. ex., de doenças inflamatórias crônicas como lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, ou infecção pelo vírus da hepatite C), ao passo que a demonstração de proteínas monoclonais ou eletroforese de proteínas séricas ou urinárias sugere gamopatia monoclonal (mieloma múltiplo), em especial nos pacientes > 50 anos de idade que têm anemia. Prognóstico: 30% irão responder bem 10-20% terão recaídas isoladas (até 4) 50% terão recaídas frequentes Cortico-sensível: responde bem Cortico-dependente: responde bem, mas se tirar medicação, piora Cortico- resistente:não reponde a corticoide Complicações: Hipercolagulabilidade Imunodeficiencia Complicações pelos edemas cavitários, principalmente a ascite, mas pode haver derrame pericárdico, derrame pleural -> podem contaminar. Principal a ascite: Peritonite bacteriana espontânea. Tratamento: corticoide (60mg/m2 por 1 mês + desmame).