AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

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AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
● consciência :
○ é o perfeito conhecimento de si
próprio e do ambiente;
○ nível (relacionado ao grau de alerta do
indivíduo) → depende de projeções
para todo o córtex oriundas da
formação reticular ativadora
ascendente (FRAA), situada na porção
posterior da transição
pontomesencefálica
○ conteúdo → relaciona-se à função do
córtex cerebral (as chamadas funções
nervosas superiores), sendo afetado
por lesões restritas a essas estruturas;
● estados alterados de consciência :
○ são comuns na prática clínica;
○ são um diagnóstico sindrômico e não etiológico (pode ser causado por uma
grande gama de etiologias);
○ é sempre indicativa de gravidade (pois traduz uma falência dos mecanismos
de manutenção da consciência);
○ são exemplos → coma ; estado vegetativo persistente ; estado mínimo de
consciência ; estados confusionais agudos ; morte encefálica;
○ podem haver condições de falsas, como retirada psíquica, estado
desaferentado ou locked-in syndrome ou catatonia;
● coma :
○ definida como estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento
de si próprio e do ambiente, com ausência ou extrema diminuição do
alerta comportamental (nível de consciência), permanecendo não
responsivo aos estímulos internos e externos e com os olhos fechados;
○ causas (tenda do cerebelo como divisor
anatômico) :
■ estruturais (encefalopatias
focais) → infratentoriais
(acometem diretamente o FRAA)
ou supratentoriais → ex.
tumores, hemorragia
intraparenquimatosa, hematoma
subdural ou epidural, abscesso
cerebral, etc.;
■ encefalopatias difusas e/ou
multifocais → geralmente
causadas por condições clínicas
→ ex. hipoglicemia, hipoxemia,
hiponatremia, uremia, intoxicação
aguda, hemorragia
subaracnóidea, meningite e
estado epiléptico, etc.
● torpor : acorda com estímulo mecânico, noção de quem é, sem noção do tempo
espaço;
● estupor : acorda só com estímulo doloroso;
ETIOLOGIAS
● as principais etiologias podem ser lembradas com o mnemônico AEIOU-TIPS :
○ A - álcool / acidose
○ E - epilepsia / encefalopatia / eletrólitos / endócrino
○ I - infecção (sepse, meningite)
○ O - overdose / opioides
○ U - uremia
○ T - trauma / toxicidade
○ I - insulina (diabetes)
○ P - psicose
○ S - stroke (AVCi ou AVCh)
● alterações metabólicas :
○ glicemia (hipo e hiper);
○ natremia (hipo e hiper);
○ hipercalcemia;
○ insuficiência adrenal;
○ hipotireoidismo;
○ hipercapnia (aumento de
CO2);
○ uremia;
○ sepse;
○ encefalopatia hepática;
● alterações neurológicas :
○ AVC (isquêmico ou
hemorrágico);
○ hemorragia cerebral;
○ tumores, linfoma,
metástases cerebrais;
○ abscesso cerebral;
○ edema cerebral;
○ hidrocefalia;
○ TCE;
● alterações cerebrais difusas :
○ convulsão;
○ álcool;
○ overdose;
○ hipotermia;
○ síndrome neuroléptica
maligna;
○ infecção do SNC (ex.
meningite);
○ síndrome serotoninérgica;
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
1. REALIZAR ABCD + SINAIS VITAIS →
a. garantir vias aéreas, oxigenação adequada, estabilidade hemodinâmica;
b. PA → pode estar normal, baixa ou alta (sugestivo de causa neurológica);
c. temperatura → pode haver hipotermia (pode ocorrer em intoxicações agudas
e causas metabólicas) ou hipertermia (pode ocorrer em infecções, estado
epiléptico, intermação, intoxicações agudas, etc.);
2. AVALIAR GLICEMIA IMEDIATAMENTE →
a. se hipoglicemia → 100 mL IV de glicose 50% + tiamina IV 300 mg se
indicada (etilistas crônicos, desnutridos, dieta parenteral, pós-bariátrica, entre
outros);
3. MOV → monitorização (PA, oxímetro, cardioscópio), oxigênio e acesso venoso)
4. BUSCAR E TRATAR CAUSAS REVERSÍVEIS →
a. história e exame físico;
b. buscar sinais de trauma (inspeção do crânio em busca de sinais de fratura →
equimose periorbital, edema e descoloramento da mastóide atrás da orelha,
hemotímpano, perda de líquor pelo nariz ou ouvido, palpação do crânio);
c. buscar rapidamente informações da doença atual e antecedentes;
5. EXAME NEUROLÓGICO (após estabilização do paciente) →
a. nível de consciência;
b. pupilas e fundo de olho;
c. motricidade ocular extrínseca;
d. padrão respiratório;
e. padrão motor;
f. escala FOUR (full outline of unresponsive score);
EXAME NEUROLÓGICO
● realizado após estabilização clínica do paciente;
● tem como objetivo auxiliar no estabelecimento de diagnóstico etiológico;
● deve ser rápido e objetivo;
● deve ser dividido em :
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
● escala de coma de Glasgow → é uma evidência indireta da consciência;
PUPILAS E FUNDO DE OLHO
● pode mostrar evidências de doenças clínicas e inferências da pressão craniana;
● observa-se :
○ diâmetro da pupila (medido em milímetros);
○ simetria ou assimetria (iso e anisocoria);
○ reflexos fotomotores direto e consensual;
■ fisiologia do reflexo fotomotor → via aferente (II nervo craniano -
ocular), integração (mesencefálica) e via eferente (III nervo craniano -
óptico);
● alteração das pupilas é forte indício de lesão estrutural (exceto intoxicação
aguda por atropina, por opiáceos, por barbitúricos graves, hipotermia, encefalopatia
anóxica);
● principais tipos de pupila :
Tipo de pupila Causa
Pupilas mióticas com reflexo fotomotor presente - encefalopatia metabólica
- disfunção diencefálica bilateral
(hipofunção simpática leva a
predomínio parassimpático)
Anisocoria com miose ipsilateral à lesão, com
reflexo motor preservado (pupila da sd. de
Claude-Bernard-Horner)
- lesão em qualquer ponto, desde
hipotálamo até medula cervical
baixa ou perifericamente
Pupilas médias e fixas (reflexo fotomotor
comprometido)
- lesões da porção ventral do
mesencéfalo
- morte encefálica
Pupila tectal (levemente dilatadas, com reflexo
fotomotor negativo, apresentando flutuações em
seu diâmetro - hippus - dilatando-se na pesquisa do
reflexo cilioespinal - dilatação aos estímulos
dolorosos-)
- lesões da região do tecto
mesencefálico
Pupilas pontinas (extremamente mióticas, com
reflexo fotomotor positivo - embora possa ser difícil
de ver-)
- lesões na ponte (geralmente
hemorragia pontina)
Pupila uncal / do nervo oculomotor (III)
(extremamente midriática, com reflexo fotomotor
negativo) - pode ser bi ou unilateral
- herniação transtentorial lateral
(herniação do uncus do lobo
temporal pela tenda do cerebelo
e mesencéfalo)
- aneurisma da artéria
comunicante posterior
MOTRICIDADE OCULAR EXTRÍNSECA
● é realizada pelos nervos
oculomotor (III), troclear (IV) e
abducente (VI);
● a “maquinaria anatômica”
necessária para a realização do
movimento conjugado horizontal
dos olhos está toda presente no
tronco encefálico, integrando ponte
e mesencéfalo;
● a análise adequada da MOE
horizontal é fundamental em casos
de alteração do estado de
consciência → pois sua integração
se dá no mesmo sítio anatômico
do FRAA, de forma que
interferências na integridade dessa
estrutura podem ocorrer;
● a análise é feita em cinco etapas :
1. observação de movimentos oculares espontâneos, desvios conjugados do
olhar ou desalinhamentos oculares;
2. manobra oculocefálica (manobra dos olhos
de boneca) → realizam-se bruscos
movimentos da cabeça para o lado direito e
esquerdo e posteriormente no sentido de
flexão e extensão da cabeça sobre o tronco
→ os olhos realizam movimentos em igual
direção e velocidade, porém em sentido
contrário ao movimento da cabeça (por
conta de receptores proprioceptivos
cervicais) → quando alterados, sugerem
lesão do tronco cerebral;
3. manobra oculovestibular (provas
calóricas) → injetar água gelada (50 a 100
ml) no conduto auditivo externo de um
lado e repetir do outro lado após 5 minutos →
cuidados (realizar otoscopia para excluir
lesão timpânica, colocar paciente com
cabeça 30º acima da horizontal) → água
quente produz efeitos contrários à água fria;
a. no indivíduo em coma, com vias intra tronco intactas, isso provoca
desvio dos olhos para o lado estimulado;
b. no indivíduo consciente, ocorre nistagmo;
c. em morte encefálica, não há resposta;
4. reflexo corneopalpebral → produz-se estímulo na córnea, e como
resposta há fechamento dos olhos e desvio deles para cima (fenômeno
de Bell) → permiteque se analise o nervo trigêmeo (via aferente), o facial
(via eferente) e área tectal (que controla os movimentos verticais do olhar);
5. observação das pálpebras → em geral, está sempre fechada no coma →
presença de déficit no fechamento pode sugerir lesão do VII (facial);
● padrões de MOE :
○ movimentos oculares preservados → integridade da transição
pontomesencefálica - presente em lesões focais supratentoriais ou em lesões
difusas multifocais);
○ movimentos oculares comprometidos → lesões estruturais infratentoriais
(lesões de tronco que destroem áreas de controle da MOE), ou causas
tóxicas;
PADRÃO RESPIRATÓRIO
● apesar de ser essencial na estabilização do paciente, na maior parte das vezes é um
parâmetro pouco útil na avaliação do coma → pois inúmeros fatores, como acidose,
doenças pulmonares ou mesmo ansiedade podem influenciar no padrão respiratório
sem que se tenha uma lesão neurológica propriamente dita;
PADRÃO MOTOR
● a via motora se estende do giro pré-central até a porção baixa do tronco (bulbo),
onde decussam para o lado oposto até atingir a medula cervical → essa via é
frequentemente afetada em lesões estruturais do SNC (raras exceções são não
estruturais);
● avaliação do sistema motor deve ser sistematizada em :
1. observação da movimentação espontânea;
2. pesquisa de reflexos → atenção à simetria, analisando a presença de
sinais patológicos como sinal de Babinski e reflexo patológico de
preensão palmar (grasp);
3. pesquisa de tono muscular → pela movimentação e balanço passivos, com
atenção a hipertonia, hipotonia e paratonia (resistência à movimentação
passiva),
4. observação dos movimentos apresentados à estimulação dolorosa (no
leito ungueal, região supra orbitária ou osso externo)
● alguns padrões de comprometimento motor :
○ hemiparesia com comprometimento facial → sugere envolvimento
hemisférico contralateral;
○ hemiparesia com comprometimento facial e paratonia → sugere
envolvimento hemisférico contralateral com herniação central incipiente ou
afecção frontal predominante;
○ sinergismo postural flexor (decorticação) → consiste em uma postura em que
ocorre adução, flexão do cotovelo, do punho e dos dedos no membro
superior, e hiperextensão, flexão plantar e rotação interna do membro inferior
→ esse padrão de resposta motora sugere disfunção em nível supratentorial;
○ sinergismo postural extensor (descerebração) → consiste em postura em que
ocorre adução, extensão e hiperpronação do membro superior; e extensão e
flexão plantar do membro inferior, muitas vezes com opistótono e fechamento
de mandíbula → pode ocorrer com lesões na altura do tronco encefálico alto;
○ resposta extensora anormal no membro superior com flacidez ou resposta
flexora fraca no membro inferior → esse padrão de resposta sugere lesão em
nível de tegmento pontino;
○ flacidez e ausência de resposta → sugere lesão periférica associada, ou
lesão pontina baixa e bulbar;
ESCALA FOUR (full outline of unresponsive score)
● melhor valor preditivo que a escala de Glasgow para pacientes intubados e naqueles
com pontuação baixa na EG;
EXAMES COMPLEMENTARES
● é essencial realizar imediatamente a glicemia capilar;
● exames para causas tóxicas, metabólicas, infecciosas ou sistêmicas → exames
dependem muito do contexto clínico e dos achados do exame físicos;
○ perfil básico → hemograma, eletrólitos (inclusive cálcio), gasometria
arterial, função renal, função e enzimas hepáticas, glicemia,
coagulograma, exame de urina e eletrocardiografia;
○ outros → hemoculturas, exames toxicológicos, dosagem de
anticonvulsivantes em epilépticos, dosagem de hormônios tireoidianos,
hormônios adrenais etc;
● exames para causa primariamente neurológica → TC, RNM,
eletroencefalograma de urgência;
● punção liquórica → auxilia no diagnóstico de doenças inflamatórias, infecciosas e
neoplásicas do SNC, podendo confirmar uma hemorragia subaracnóidea;
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
● síndromes de heminegligência, afasia de Wernicke → pacientes que não têm
alteração do nível de consciência, mas pontual baixo da escala de Glasgow;
● epilepsia (em pós-convulsivos ou crises parciais complexas);
● depressão grave e transtornos psiquiátricos;
● estado vegetativo persistente / síndrome de vigília não responsiva → há
comprometimento da percepção, com relativa ou total preservação da reatividade (é
um estado de vigília, sem percepção do ambiente);
● estado mínimo de consciência → situação intermediária entre estado vegetativo e
plena consciência;
MORTE ENCEFÁLICA
● situação de irreversibilidade e ausência de funções encefálicas;
● critérios diagnósticos para ME definidos pelo CFM :
1) diagnóstico de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz
de causar a ME;
2) descarte de situações que simulem morte encefálica (ex. intoxicações
agudas, hipotermia, choque, encefalite de tronco, traumatismo facial múltiplo,
síndrome do cativeiro, alterações pupilares prévias, distúrbio metabólico grave,
crianças menores de 4 anos, vítimas de assassinato);
3) temperatura corporal > 35°C, saturação arterial de oxigênio > 94% e
pressão arterial sistólica ≥ 100 mmHg ou pressão arterial média ≥ 65 mmHg para
adultos (ou conforme a faixa etária para menores de 16 anos);
4) tratamento e observação em ambiente hospitalar pelo período mínimo de
seis horas. Quando a causa primária do quadro for encefalopatia
hipóxico-isquêmica, esse período deverá ser de, no mínimo, 24 horas;
5) exame neurológico (dois exames clínicos):
a. Coma não perceptivo
b. Ausência do reflexo fotomotor
c. Ausência do reflexo corneopalpebral
d. Ausência do reflexo oculocefálico
e. Ausência do reflexo vestíbulo calórico
f. Ausência do reflexo de tosse
6) teste da apneia (em um dos exames clínicos) → realizar obrigatoriamente
apneia oxigenada para atingir o estímulo respiratório máximo (PaCO2 > 55 mmHg),
constatando que não há movimentos respiratórios espontâneos;
REFERÊNCIA
MARTINS, H.; et al. Medicina de emergência : revisão rápida. Barueri, SP : Manole,
2017.
VELASCO, T.; et al. Medicina de emergência : abordagem prática. 14. ed. Barueri [SP] :
Manole, 2020.