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Anatomia II. Letícia – ATM 26. ANATOMIA DO SISTEMA DIGESTIVO Órgãos do sistema digestório: Boca; faringe; esôfago; estômago; Intestino delgado Duodeno, jejuno e íleo; Intestino grosso Ceco (incluindo o apêndice vermiforme). Colo (ascendente, transverso, descendente, sigmoide). Reto. Canal anal. Órgãos anexos: Glândulas salivares maiores Parótida Sublingual Submandibular Pâncreas; Fígado; CAVIDADE ORAL Região oral: dentes, gengiva, língua palato e região das tonsilas. Local de processamento do alimento para a digestão. A cavidade oral tem duas partes: vestíbulo e cavidade própria da boca. Figura 1 - 1: vestíbulo; 2: gengiva; 3: junção mucogengival; 4: freio labial. Vestíbulo: região semelhante a uma fenda entre os dentes e a gengiva e os lábios e as bochechas. Comunica-se com o meio externo por meio da rima (abertura da boca). O tamanho da rima é controlado pelos músculos periorais: orbicular da boca, Bucinador risório e depressores e elevadores dos lábios. A cavidade bucal propriamente dita é limitada lateral e anteriormente pelos arcos dentais, e o teto é formado pelo palato. Posteriormente, a cavidade oral comunica-se com a orofaringe. Lábios; Bochechas: são as paredes móveis da cavidade oral. O principal músculo dessa região é o Bucinador. Entre a túnica mucosa e os músculos bucinadores há muitas glândulas. Superior aos bucinadores há cápsulas de gordura, esses corpos adiposos são maiores em lactentes para reforçar as bochechas e evitar seu colapso durante a sucção. Gengivas: compostas por tecido fibroso. Estão firmemente presas aos processos alveolares e ao colo dos dentes. Em condições normais, a gengiva apresenta coloração vermelho-vibrante e não queratinizada. Dentes: atuam no corte, mistura e trituração do alimento. Participam da articulação da fala. Há os dentes decíduos (20) e também os permanentes (32). Incisivos, caninos, pré-molares, molares. Partes de um dente: coroa, colo, raiz. A maior parte do dente é composta por dentina, que é coberta por esmalte. Os dentes são vascularizados pelas artérias alveolares superiores e inferior. Palato: forma o teto curvo da boca e o assoalho das cavidades nasais. Separa a cavidade oral das cavidades nasais e da parte nasal da faringe. A face superior do palato é recoberta por túnica mucosa respiratória, e a face inferior, é coberta por túnica mucosa oral ricamente povoada por glândulas. Palato duro: compreende os 2/3 anteriores do palato. É composto pelos ossos maxilares e palatinos. Palato mole: é o terço posterior móvel do palato e fica suspenso na margem posterior do palato duro. Não tem esqueleto ósseo, mas é reforçado por aponeurose palatina. Na porção posterior do palato mole, encontra- se uma margem livre e curva da qual pende um processo cônico, a úvula. Faringe: somente as partes oral e laríngea da faringe participam da condução do bolo alimentar. Depois de passar pela parte laríngea da faringe, o bolo alimentar é conduzido para o esôfago. O istmo das fauces corresponde a um espaço estreitado, responsável por comunicar a cavidade da boca com a faringe. Seus limites são: Superior: úvula. Inferior: dorso da língua. Anatomia II. Letícia – ATM 26. Laterais: arco Palatoglosso (mais anterior), arco palatofaríngeo (mais posterior), que delimitam a fossa tonsilar, onde está alojada a tonsila palatina. Língua: é um órgão muscular coberto por túnica mucosa e por ter uma extremidade móvel, pode assumir diversas posições. Dividida em raiz, corpo e ápice. O dorso da língua apresenta o “V” lingual. A língua apresenta textura áspera por causa de numerosas pequenas papilas linguais que são de quatro tipos: circunvaladas, folhadas, filiformes e fungiformes. Em geral, os músculos extrínsecos da língua modificam a posição da língua e os intrínsecos, alteram seu formato. Os quatro músculos intrínsecos e os quatro extrínsecos são separados por um septo da língua fibroso mediano que se funde à aponeurose lingual. Irrigada pela artéria lingual, ramo da carótida externa. Drenada pela veia lingual; Recebe inervação de quatro pares cranianos: Trigêmeo (5°): responsável pela sensibilidade dos 2/3 anteriores da língua; Facial (7°): responsável pela sensibilidade gustativa dessa área. Glossofaríngeo (9°): sensibilidade geral e gustativa do terço posterior. Hipoglosso (12°): responsável pela motricidade da língua. Músculos extrínsecos: MÚSCULO FORMATO POSIÇÃO AÇÕES Formato de leque, e compõe a maior parte Está em todo dorso da língua. As fibras se inserem no A atividade bilateral baixa a língua. A parte anterior retrai o ápice GENIO- GLOSSO da língua. corpo do hióide. da língua e a contração unilateral desvia a língua para o outro lado HIO - GLOSSO Fino e quadrilátero. Está nas faces inferiores da parte lateral d língua. Abaixa a língua, em especial puxando suas laterais para baixo. ESTILO- GLOSSO Triangular, pequeno e curto. Está nas laterais da língua posteriormente, interdigitando- se com o hioglosso. Retrai a língua e curva (eleva) suas laterais. Juntamente com o genioglosso, forma uma depressão central durante a deglutição. PALATO GLOSSO Formato de meia-lua. Está póstero- lateralmente à língua. Capaz de elevar a parte posterior da língua ou abaixar o palato mole. Músculos intrínsecos da língua: MÚSCULO FORMATO POSIÇÃ O AÇÕES LONGITU - DINAL SUPERIOR Camada fina situada na túnica mucosa do dorso da língua Margens da língua e túnica mucosa. Curva a língua longitudinalmen te, para cima, elevando o ápice e as laterais da língua. Retrai a língua. LONG. INFERIOR Faixa estreita próximo da face inferior Ápice da língua Curva a língua longitudinalmen te para baixo, abaixando o ápice; encurta (retrai) a língua. TRANSVER SO Profundamen te ao longitudinal superior. Margens laterais da língua. Estreita e alonga. VERTICAL As fibras cruzam o m. transverso. Face inferior das margens da língua Achata e alarga a língua. Todos os músculos exceto o Palatoglosso, são inervados pelo hipoglosso (XII). Anatomia II. Letícia – ATM 26. A língua é irrigada pela artéria lingual, que é um ramo da carótida externa. Glândulas salivares: submandibulares, sublinguais e parótidas. Dentre outras funções, saliva: 1. Mantém a túnica mucosa da boca úmida. 2. Lubrifica o alimento durante a mastigação. 3. Inicia a digestão de carboidratos; 4. Atua como colutório natural (higienizante). 5. Neutraliza o pH bucal evitando cáries. Glândulas submandibulares: estão ao longo do corpo da mandíbula. A irrigação das glândulas submandibulares provém das artérias submentuais. Glândulas sublinguais: são as menores e mais profundas glândulas salivares. São irrigadas pelas artérias sublinguais e submentuais. FARINGE: é a parte estendida do sistema digestório, posterior à cavidade nasal e oral. Tubo fibromuscular localizado posteriormente às cavidades nasal e bucal. Superiormente é delimitada pelo osso esfenoide Estende-se da base do crânio à margem inferior da cartilagem cricoidea. Divide-se em três porções: 1. Parte nasal (nasofaringe): posterior ao nariz e superior ao palato mole. Tem função respiratória; É a extensão posterior das cavidades nasais; Está localizada posteriormente ao palato mole e posteriormente às coanas, o que possibilita a passagem livre de ar entre cavidade nasal e da nasofaringe. Adenoide ou tonsila faríngea: massa mediana de tecido associada à mucosa situada no teto e naparede posterior da nasofaringe. 2. Parte oral (orofaringe): posterior à boca; Suas paredes laterais consistem no arco palatofaríngeo e tonsila palatina. Posteriormente, está ao nível dos corpos da parte superior da terceira vértebra cervical. Abre-se para a cavidade oral através do istmo orofaríngeo, demarcado pelo arco Palatoglosso. Tonsilas palatinas/amígdalas: possuem as criptas e formam parte do anel linfoide circunfaríngeo (anel de Waldeyer). A deglutição é o processo completo que transfere um bolo de alimento da boca através da faringe até o esôfago e deste para o estomago. 3. Parte laríngea (laringofaringe): posterior à laringe. Possui o recesso piriforme; A parede muscular da faringe é formada apenas por músculo voluntário; Essa musculatura voluntária se divide em duas camadas: longitudinal interna e circular externa. Camada circular externa: músculos constritores da faringe – superior, médio e inferior. Camada longitudinal interna: musculo palatofaríngeo, estilofaríngeo esalpingofaríngeo. ANEL DE WALDEYER: atua como uma primeira linha de defesa contra microrganismos que entram no corpo através das via nasal e oral. Anteriormente, é composto pela tonsila lingual; Lateralmente, pelas tonsilas palatinas; Posteriormente, pela tonsila nasofaríngea e acúmulos menores de tecidos linfoides. Anatomia II. Letícia – ATM 26. A irrigação da faringe ocorre por meio de três artérias principais: 1. A. facial. 2. A. lingual. 3. A. maxilar. Essas três artérias derivam da artéria carótida externa, que passa através da cabeça e pescoço. A deglutição compreende três estágios: 1. Voluntario: o bolo é comprimido contra o palato e empurrado da boca para a parte oral da faringe. 2. Involuntário e rápido: o palato mole é elevado, isolando a parte nasal da faringe das partes oral e laríngea. A faringe fica mais larga e mais curta para receber o bolo alimentar enquanto os músculos supra-hióideos e os músculos faríngeos longitudinais se contraem elevando a laringe. A epiglote se fecha. 3. Involuntário: a contração sequencial dos três músculos constritores da faringe forma uma crista peristáltica que força a descida do bolo alimentar para o esôfago. ESÔFAGO: tubo fibromuscular de aproximadamente 25 cm que se estende da faringe ao estômago. Inicia no pescoço ao nível inferior da borda da cartilagem cricoidea e da vértebra C6. Desce anterior à coluna. Normalmente apresenta três constrições: Constrição cervical: na junção faringoesofágica, aproximadamente 15 cm dos dentes incisivos. É causada pelo músculo constritor inferior da faringe. Posterior ao esôfago encontra-se a coluna vertebral, o músculo longo do pescoço e a lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. Lateralmente, encontra-se as artérias carótidas comuns e a parte posterior da glândula tireoide. Constrição broncoaórtica (torácica): constrição combinada no local onde ocorre o primeiro cruzamento do arco aórtico e depois o cruzamento pelo brônquio principal esquerdo. É um pouco mais para a esquerda do mediastino. À medida que se inclina para a esquerda, cruza anteriormente a aorta e entra no abdome através do músculo diafragma ao nível da décima vértebra torácica. Posteriormente, possui a coluna vertebral, musculo longo do pescoço e artérias intercostais. Contração diafragmática/parte abdominal: no local onde atravessa o hiato esofágico do diafragma. É ligeiramente mais larga no óstio cárdico do que no hiato esofágico do diafragma. Termina entrando no estômago no óstio cardíaco do estômago. Está fixado nas margens do hiato esofágico no diafragma pelo ligamento frenicoesofágico. Posteriormente apresenta o ducto torácico, veia ázigo e as partes terminais das veias hemiázigo e hemiázigo acessória. O esôfago segue a curvatura da coluna vertebral; Possui lâminas musculares circulares internas e longitudinais externas. Em seu terço superior é composto por músculo estriado voluntário. O terço Anatomia II. Letícia – ATM 26. inferior, é composto por musculatura lisa e o terço médio apresenta as duas musculaturas. O tecido muscular esofágico se organiza em lâminas musculares circulares internas e longitudinais externas. Terço superior: músculo estriado esquelético. Terço médio: músculo liso e músculo estriado. Terço inferior: músculo liso. RELAÇÕES ANATÔMICAS DO ESÔFAGO : anteriormente, a traqueia, glândula tireoide e nervo laríngeo recorrente. Lateralmente, grandes vasos como a artéria carótida comum e a veia jugular interna, porção posterior da tireoide e o ducto torácico. Superiormente, laringofaringe e posteriormente, a lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. ESTÔMAGO: O estômago está localizado na região torácica, é a parte expandida do sistema digestório entre o esôfago e o intestino delgado, na cavidade do estômago. Mistura os alimentos e atua como reservatório Abrange várias regiões do abdome: epigástrica, umbilical, hipocôndrio esquerdo e flanco esquerdo. Divide-se em cinco partes: 1. Cárdia. 2. Fundo. 3. Corpo. 4. Antro pilórico. 5. Piloro. Cárdia: circunda o óstio cárdico. Em decúbito dorsal, o óstio cárdico está situado posteriormente à 6° cartilagem costal esquerda, entre 2 a 4 cm do plano mediano, no nível da vertebra T11. Fundo gástrico: parte superior dilatada relacionada com a cúpula esquerda do diafragma. O limite inferior é o plano horizontal do óstio cárdico. Em decúbito dorsal, o fundo gástrico está situado posteriormente à costela VI esquerda, no plano da linha medioclavicular. Corpo gástrico: está entre o fundo e o antro pilórico. É a parte em que há maior produção de suco gástrico e onde estão a pequena e a grande curvatura Parte pilórica: região afunilada na saída do estômago. Sua parte mais larga se chama antro e leva ao canal pilórico, região mais estreita. O piloro é a porção esfincteriana mais distal. Controla a saída do conteúdo gástrico para o duodeno, através do óstio pilórico Apresenta também duas curvaturas desiguais, que dão ao órgão um formato de “J”. Curvatura maior: mais longa, convexa, localizada do lado esquerdo do estomago. Começa na incisura cárdica, formada entre a borda do esôfago e o fundo. Curvatura menor: encontrada do lado direito, e possui a incisura angular (marca a linha de inserção entre o corpo e a parte pilórica). O estômago é amplamente constituído por tecido muscular, responsável pela realização dos movimentos peristálticos. Possui quatro camadas histológicas, de interna para externa são: Mucosa; Submucosa; Muscular externa; Serosa; Anatomia II. Letícia – ATM 26. Estômago vazio – a mucosa forma pregas gástricas, de aspecto enrugado. Essas pregas gástricas favorecem a passagem da saliva e fluidos durante a deglutição. As camadas musculares do estômago são: longitudinal, circular e oblíqua. 1. Longitudinal – mais externa, com fibras na curvatura maior e menor; 2. Muscular circular – intermediária, composta de fibras musculares circulares. Contém o esfíncter pilórico. 3. Muscular oblíqua - mais interna, composta por fibras musculares obliquas. Responsável pelo peristaltismo. RELAÇÕES ANATÔMICAS: É um órgão coberto por peritônio, exceto em locais em eu há vasos em suas curvaturas e posteriormente ao óstio cárdico. Limites anteriores: diafragma, fígado (lobo esquerdo) e parede abdominal anterior. Limites posteriores: bolsa omental e pâncreas. PERITÔNIO: Membrana serosa que reveste as paredes da cavidade abdominal e recobre órgãos abdominais e pélvicos. Entre as suas duas camadas – parietal e visceral – está a cavidade peritoneal. Há um espaço virtual entre essas camadas, preenchido por um fluído seroso (liquidoperitoneal). Esse espaço permite que as camadas deslizem entre si sem esforço. A função do peritônio é sustentar e proteger os órgãos abdominopélvicos. Há duas divisões na cavidade peritoneal: saco menor (bolsa omental) e saco maior. Bolsa omental: (retrocavidade dos epíplons), espaço oco formado pelos omentos maior e menor e seus órgãos adjacentes. Forame epiplóico: estabelece comunicação entre as cavidades menor e maior do omento. Anteriormente é limitada pelo lobo quadrado do fígado, ligamento gastrocólico e o omento menor. À esquerda, limita-se com o rim esquerdo e glândula adrenal. Posteriormente, seu limite é o pâncreas. À direita, seus limites são o forame epiplóico, o omento menor e a cavidade peritoneal maior. O estômago possui duas superfícies: anterior e posterior. Superiormente, o estômago se relaciona com o esôfago, o diafragma e o baço. Inferolateralmente se relaciona com o cólon transverso. Posteriormente, se relaciona com a bolsa omental (menor), pâncreas, rim esquerdo, baço e artéria esplênica. VASCULARIZAÇÃO DO ESTÔMAGO: TRONCO CELÍACO: artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum e artéria esplênica. O tronco celíaco e seus ramos são responsáveis pela irrigação desde o terço distal do esôfago até a parte média do duodeno e todos os anexos derivados (fígado, árvore biliar, baço, pâncreas dorsal, omento maior e omento menor). Irrigação da curvatura menor: a curvatura menor está localizada à direita e é irrigada pelas artérias gástrica esquerda (ramo direto do tronco celíaco) e artéria gástrica direita (ramo da artéria hepática comum). Irrigação da curvatura maior: a curvatura maior está localizada à esquerda e é irrigada pelas duas artérias gastroepiploicas, que se anastomosam na região central. A artéria gastroepiplóica esquerda se origina da artéria esplênica, e a gastroepiplóica direita é um ramo da gastroduodenal, artéria originada na hepática comum. segue adiante para a porção superior do omento menor, adjacente à extremidade superior da curvatura menor, e se volta anteriormente para seguir a curvatura maior entre os dois folhetos peritoneais do omento menor. No ponto mais alto de seu trajeto, ela dá origem a um ou mais ramos esofágicos. Em seu percurso ao longo da curvatura menor, origina ramos que seguem sobre a superfície anterior e posterior do estomago e se anastomosam com a artéria gástrica direita na incisura angular (ver em Netter, prancha 283). dá origem à artéria gástrica direita e à artéria gastroduodenal, que por sua vez, dá origem à artéria gastroepiplóica direita, responsável por irrigar parte da grande curvatura. dá origem às artérias gástricas curtas e à artéria gastroepiplóica esquerda. A anastomose da curvatura maior é formada pela união das artérias gastroepiploicas direita e esquerda, que se originam das artérias gastroduodenal e esplênica. Anatomia II. Letícia – ATM 26. A porção pilórica recebe sangue da artéria gastroduodenal, ramo da hepática comum. A drenagem venosa do estomago segue o curso e a nomenclatura das artérias. Elas drenam em três grandes veias: porta, esplênica e mesentéricas superiores. INERVAÇÃO DO ESTÔMAGO: Inervação involuntária pelo SNA. A inervação parassimpática se origina dos troncos vagais anterior e posterior (ramos dos nervos vagos esquerdo e direito). Tronco vagal anterior: supre principalmente uma porção da superfície anterior do estomago, bem como o piloro. O tronco vagal posterior inerva o restante da porção anterior e toda porção posterior. A inervação parassimpática induz a secreção e a motilidade, além de relaxar o esfíncter pilórico durante o esvaziamento gástrico. O nervo vago também é responsável pela sensação de dor, plenitude e náuseas do estômago. A inervação simpática é feita pelo plexo celíaco. Impulsos nervosos originam-se do quinto ao décimo segundo nervos espinhais, e dirigem-se ao plexo celíaco via nervos esplâncnicos maiores. Inibe a motilidade e secreção. Contrai o esfíncter pilórico, prevenindo assim o esvaziamento gástrico. FÍGADO É a maior víscera da cavidade abdominal. Ocupa a maior parte do hipocôndrio direito e do epigástrio. Aumenta de tamanho acompanhando o desenvolvimento do individuo até os 18 anos. Apresenta cor marrom avermelhada, mas a coloração pode se alterar de acordo com a quantidade de gordura (quanto mais gordura, mais amarelado). Situa-se principalmente no quadrante superior direito do abdome . É protegido pelo diafragma e pela caixa torácica, ficando atrás das costelas VII a XII. Depois da pele, é o segundo maior órgão do corpo humano, representando cerca de 2,5% do peso corporal. É a maior glândula do organismo. Com exceção das gorduras, todos os outros nutrientes absorvidos no TGI são levados ao fígado pelo sistema porta. É produtor da bile, que é transportada pelos ductos biliares (ducto hepático direito e esquerdo), que se unem formando o ducto hepático comum. O ducto hepático comum se junta ao ducto cístico para formar o ducto colédoco. O fígado contém uma face diafragmática convexa e uma face visceral relativamente plana, ou mesmo côncava (posteriormente). A face diafragmática do fígado é lisa e tem formato de cúpula. É a maior glândula do organismo. Importante na remoção e decomposição de substancias tóxicas provenientes do sangue. Regulação da glicose e dos lipídios sanguíneos. Armazenamento de certas vitaminas, ferro e outros micronutrientes. Uma parte substancial da produção de energia térmica do corpo, principalmente durante o repouso, ocorre no fígado. Isso torna ele engajado com grande numero de reações químicas. A extremidade mais estreita da cunha dirige-se para o hipocôndrio esquerdo, e a margem anterior está voltada para a frente e para baixo. Anatomia II. Letícia – ATM 26. As faces superior e lateral direita são moldadas pelas paredes torácica e anterolateral do abdome e pelo diafragma. A face inferior é moldada pelas vísceras adjacentes. Recessos subfrênicos – extensões superiores da cavidade peritoneal. Entre o diafragma e a face diafragmática do fígado, apresentam-se recessos subfrênicos. São separados em recessos direito e esquerdo pelo ligamento falciforme, que se estende entre o fígado e a parede anterior do abdome. É totalmente coberto por peritônio visceral, exceto na sua face em contato com o peritônio, região conhecida como área nua. A área nua é demarcada pela reflexão do peritônio do diafragma para o fígado, com laminas anterior e posterior do ligamento coronário. Essas lâminas encontram-se à direita para formar ligamento triangular direito. Recesso hepatorrenal: ou bolsa de Morison, é a extensão posterossuperior do recesso sub-hepático, situada entre a parte direita da face visceral do fígado e o rim e a glândula suprarrenal direitos. Esse recesso é uma parte da cavidade peritoneal dependente da cavidade em decúbito dorsal. O liquido que drena a bolsa omental flui para esse recesso. FACES DO FIGADO: A face superior é a maior de todas; também chamada de face diafragmática. Está imediatamente abaixo do diafragma, e é recoberta por peritônio, exceto na área nua do fígado, onde está em contato com o diafragma. Essa área nua é demarcada pela reflexão do peritônio do diafragma para o fígado, que forma o LIGAMENTO CORONÁRIO . A junção das laminas do ligamento coronário formam o LIGAMENTO TRIANGULAR DIREITO E ESQUERDO. A maior parte da face superior está embaixo da cúpula direita, e no centro conta com uma impressão rasa, a impressão cardíaca, que corresponde à posição do ♥ acima do centro tendíneo do diafragma. Em uma cirurgia, a secção do ligamento triangular esquerdo permiteque o lobo hepático esquerdo seja mobilizado. Face visceral: é coberta por peritônio exceto na fossa da vesícula biliar e na porta do fígado (por onde passam a veia porta, artéria hepática, vasos linfáticos, plexo nervoso hepático e os ductos hepáticos). O contato com outros órgãos proporciona que essa face apresente muitas impressões. Duas fissuras sagitais unidas centralmente pela porta do fígado transversal formam a “fissura em H” na face visceral. Essa fissura é composta pelo sulco contínuo da fissura sagital direita (causada pela vesícula biliar) e pelo sulco da veia cava. A fissura umbilical é o sulco continuo formado anteriormente pela fissura do ligamento redondo e posteriormente, pela fissura do ligamento venoso. O ligamento redondo é o remanescente da vai umbilical e o ligamento venoso é o remanescente fibroso do ducto venoso fetal. A concavidade profunda na região mediana corresponde à convexidade anterior da coluna vertebral e está próxima da fixação do ligamento venoso. Face anterior: é triangular e convexa. Coberta por peritônio, exceto na porção do ligamento falciforme. À direita, o diafragma separa-a da pleura e da sexta à décima costelas e cartilagens. À esquerda, separa da sétima e oitava cartilagem costal. Face direita: é coberta por peritônio. Adjacente à cúpula direita do diafragma, que separa do pulmão e da pleura direitos e da sétima à decima primeira costela. Face inferior: é delimitada pela margem inferior do fígado. Une-se à face posterior na região da origem do omento menor, da porta do fígado e da lâmina inferior do ligamento coronário. Apresenta próximo da linha mediana uma fissura pronunciada que contém o ligamento redondo (veia umbilical esquerda fetal obliterada). A face inferior do lobo hepático esquerdo está relacionada inferiormente com o fundo gástrico e com a parte superior do omento menor. O lobo quadrado é adjacente ao piloro, à parte superior do duodeno e à parte inferior do omento menor. À direita da vesícula biliar, a face inferior está relacionada com a flexura direita do cólon, com a glândula suprarrenal direita, com o rim direito e com a parte superior do duodeno. Anatomia II. Letícia – ATM 26. ANATOMIA MACROSCÓPICA DOS LOBOS: O fígado é composto por lobos hepáticos: direito, esquerdo, caudado e quadrado, pelas fixações peritoneais e ligamentares da superfície. O lobo hepático direito é o maior de todos e contribui para a formação de todas as faces do fígado. LOBO HEPÁTICO DIREITO: maior volume e contribui para a formação de todas as faces do fígado. É separado do lobo esquerdo pelo ligamento falciforme superiormente e pelo ligamento venoso inferiormente. Na face inferior, à direita do sulco formado pelo ligamento venoso, há duas proeminências separadas pela porta do fígado: o lobo caudado, posterior à porta do fígado e o lobo quadrado, anterior a ela. A vesícula biliar está em uma fossa rasa à direita do lobo quadrado. LOBO HEPÁTICO ESQUERDO: é menor e mais fino; Localizado à esquerda do ligamento falciforme. Não apresenta subdivisões; Tem um ápice estreito que aponta para o quadrante superior esquerdo. LOBO HEPÁTICO QUADRADO: localizado na face inferior do fígado, à direita do sulco formado pelo ligamento venoso. É anterior à porta do fígado; Delimitado pela fossa da vesícula biliar à direita, pela fissura do ligamento redondo à esquerda e pela porta do fígado posteriormente. LOBO HEPÁTICO CAUDADO: fica à direita do sulco formado pelo ligamento venoso; é posterior à porta do fígado. À sua direita está o sulco da veia cava. DIVISÕES ANATOMOFUNCIONAIS: O fígado é dividido em quatro divisões portais pelos quatro ramos principais da veia porta, tendo as divisões lateral direita, medial direita, medial esquerda e lateral esquerda. As três principais veias hepáticas passam entre essas divisões como veias intersetoriais, que também são chamados de fissuras portais. As divisões do fígado são compostas de um a três segmentos: Lateral direita – segmentos VI e VII; Medial direita Divisão medial esquerda Divisão lateral esquerda Divisão lateral direita Divisão medial direita Veia cava inferior – segmentos V e VIII; Medial esquerda – segmentos III e IV e parte do I; Lateral esquerda – segmento II. SUPRIMENTO ARTERIAL DO FÍGADO: Apresente irrigação dupla: uma venosa dominante e uma arterial menor. A veia porta traz 75 a 80% do sangue para o fígado. O sangue porta, que contém aproximadamente 40% mais oxigênio do que o sangue que retorna ao coração pelo circuito sistêmico, sustenta o parênquima hepático, por isso é responsável pela irrigação funcional do órgão. A veia porta conduz praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo sistema digestório para os sinusoides hepáticos. A exceção são os lipídios, que são absorvidos pelo sistema linfático e passam ao largo do fígado. O sangue da artéria hepática, que representa apenas 20 a 25% do sangue recebido pelo fígado, é distribuído inicialmente para estruturas não parenquimatosas, sobretudo os ductos biliares intra-hepáticos. O sistema venoso divide-se em: sistema portal e sistema venoso hepático. O sistema portal transporta o sangue venoso proveniente da maior parte do trato gastrointestinal e dos órgãos a ele associados para o fígado. O sistema venoso hepático que drena o sangue proveniente do parênquima hepático para a veia cava inferior. A veia porta começa ao nível da segunda vértebra lombar e é formada pela convergência das veias mesentérica superior e esplênica. Está situada anteriormente à veia cava inferior e posteriormente ao colo do pâncreas. Na região da porta do fígado a veia porta se divide em dois ramos, o direito e o esquerdo. O ramo esquerdo emite ramos para os segmentos I (na maioria das vezes), IV, III e II, enquanto que o direito emite ramos para os segmentos V, VIII, VII e VI, podendo emitir também para o segmento I. O fígado é drenado por três veias hepáticas principais (direita, intermédia e esquerda) e por uma profusão de veias hepáticas secundárias. As principais levam o sangue para a parte supra- hepática da veia cava inferior e estão localizadas entre as quatro principais divisões do fígado, enquanto que as Anatomia II. Letícia – ATM 26. veias secundárias drenam para a parte intra-hepática da cava inferior. A artéria hepática, um ramo do tronco celíaco, pode ser dividida em artéria hepática comum, do tronco celíaco até a origem da artéria gastroduodenal, e artéria hepática própria, da origem da artéria gastroduodenal até a bifurcação da artéria hepática. Na porta do fígado, ou perto dela, a artéria hepática e a veia porta terminam dividindo-se em ramos direito e esquerdo; esses ramos primários suprem as partes direita e esquerda do fígado, respectivamente. O ramo direito quase sempre se divide em ramos anterior e posterior, sendo que o ramo anterior irriga os segmentos V e VIII, e o posterior irriga os segmentos VI e VII, e, com frequência a divisão anterior envia ramos para o segmento I e para a vesícula biliar. A artéria hepática esquerda irriga os segmentos IV, III e II do fígado. A inervação do fígado é dupla. O parênquima é inervado por nervos hepáticos, que tem origem no plexo hepático, contendo fibras simpáticas e parassimpáticas. O plexo hepático é a maior estrutura derivada do plexo celíaco, recebendo ramos dos nervos vago anterior e posterior. Segue acompanhando a artéria hepática e a veia porta e seus ramos até o interior do fígado, onde suas fibras são enviadas para os vasos hepáticos, para a árvore biliar e inerva diretamente os hepatócitos. → O fato de a cápsula ser inervada pelos nervos intercostais faz com que, diantede um rompimento da cápsula hepática ou uma distensão, haja uma dor aguda e bem localizada. VESÍCULA BILIAR A vesícula se divide em fundo (extremidade mais larga), corpo (parte que toca o fígado) e colo (se une ao ducto cístico). ÁRVORE BILIAR: Sistema de vasos e ductos que coletam a bile do parênquima hepático e transportam até a parte descendente do duodeno. A árvore biliar é dividida em duas partes: intra-hepática e extra-hepática. Os ductos intra-hepáticos → têm origem nos canalículos biliares maiores, que se reúnem e formam os ductos segmentares; Os ductos segmentares se fundem próximo da porta do fígado, dando origem aos ductos hepáticos direito e esquerdo. Os ductos extra-hepáticos → ductos hepáticos direito e esquerdo, ducto hepático comum, ducto cístico, vesícula biliar e ducto colédoco. VESÍCULA BILIAR: Divertículo em forma de canal, com um fundo cego, ligado ao ducto colédoco pelo ducto cístico. Geralmente está presa à face posterior do lobo hepático direito. Armazena até 50 ml. Contém fundo, corpo e colo. O colo está localizado na extremidade medial, próximo à porta biliar. O corpo é conhecido também como bolsa de Hartmann. Anatomia II. Letícia – ATM 26. A bolsa de Hartmann também está associada a uma alteração patológica no colo da vesícula, em que a cobertura da parede dessa região está repleta de pedras/sais biliares. ÁRVORE BILIAR INTRA-HEPÁTICA: Sistema intra-hepático responsável por transportar a bile dos hepatócitos para a árvore biliar externa; Inicia no canalículo biliar (espaço dilatado entre os hepatócitos adjacentes). Dentro de cada segmento hepático, os canalículos se anastomosam para formar os ductos segmentares. Portanto, há oito ductos segmentares correspondentes a cada segmento funcional do fígado. É composta pelos ductos segmentares e setoriais, que formam os ductos hepáticos. O ducto hepático esquerdo é formado pela união dos ductos dos segmentos II e III, e, geralmente, do segmento IV também. O ducto hepático direito é formado pela união dos ductos setoriais medial e lateral direitos, os quais são formados por ductos segmentares VI, VII, V e VIII. Os ductos subvesicais (ductos de Luschka) surgem como coleções lobulares de ductos com dimensões variadas. Têm origem no lobo direito e podem drenar para ductos intra-hepáticos, extra-hepáticos ou vesícula biliar. ÁRVORE BILIAR EXTRA-HEPÁTICA: Os ductos segmentares e setoriais dão origem aos ductos hepáticos esquerdo e direito. Ambos se fundem do lado lateral do sistema porta para formar o ducto hepático comum; O ducto hepático comum está à direita da artéria hepática e é anterior à veia porta na margem livre do omento menor; As três estruturas podem ser encontradas na borda livre do omento menor, formando o forame gastroepiplóico (de Winslow). DUCTO CÍSTICO: É o afunilamento do colo da vesícula biliar, e drena o conteúdo dela para o ducto colédoco. Possui de 3 a 4 cm. A mucosa interna do ducto cístico é dobrada em espiral e forma as válvulas de Heister, as quais alguns autores acreditam ajudar a manter a permeabilidade do ducto. Geralmente, a junção entre o ducto cístico e o hepático comum, ocorre ao nível da porta hepática. A união do ducto cístico com o ducto hepático comum dá origem ao ducto colédoco. DUCTOS BILIARES HEPÁTICOS: são os ductos hepáticos direito e esquerdo, que emergem do fígado e fundem-se na extremidade direita do fígado. O ducto hepático comum está localizado à direita da artéria hepática e é anterior à veia porta na margem livre do omento menor. DUCTO COLÉDOCO: formado próximo da porta do fígado pela junção dos ductos cístico e hepático comum. Penetra junto com os ductos pancreáticos na parede duodenal, formando a ampola hepatopancreática, conhecida como papila Vater. É aqui que está situado o esfíncter de Oddi. Pode ser dividido em quatro partes: porção supraduodenal, infraduodena, intraduodenal e retroduodenal. O ducto colédoco e o ducto pancreático frequentemente se fundem após perfurar o duodeno para formar o ducto hepatopancreático. Apresenta o esfíncter superior e inferior do colédoco TRÍGONO CISTO-HEPÁTICO: ou trígono de Calot. É um espaço triangular formado entre o ducto cístico, ducto hepático comum e a superfície inferior do segmento V do fígado. É um marco anatômico relevante, pois é nessa região que passa a artéria cística, próximo à vesícula biliar. É um espaço envolvido pelo mesentério do ducto cístico. Anatomia II. Letícia – ATM 26. Os cálculos biliares são formados principalmente por colesterol. Colangiopancreatografia endoscópica retrograda; SUPRIMENTO ARTERIAL: Ocorre principalmente pela artéria cística. A trifurcação do tronco celíaco produz a artéria hepática comum como um de seus ramos A artéria hepática propriamente dita bifurca-se próximo ao espaço porta hepático, em artérias hepática esquerda e direita. A artéria hepática direita se ramifica e origina a artéria cística. Na parte superior do colo vesicular a artéria cística se divide em dois ramos: superficial e profundo. A drenagem venosa ocorre por diversas veias pequenas que não recebem nomes específicos, esses vasos perfuram o parênquima hepático; A inervação da vesícula ocorre por meio do plexo hepático e pequenos ramos do nervo vago, que inervam o ducto colédoco. Dor referida relacionada a problemas de vesícula: Quadrante superior direito; Dor durante a inspiração, enquanto há pressão no QSD (sinal de Murphy). Dor subescapular direita (sinal de Boas). Dor na ponta do ombro homolateral (sinal de Kehrn). BAÇO: Massa de tecido linfoide e vascular. Localiza-se no QSE, na cavidade abdominal, posteriormente ao estomago e anteriormente ao hemidiafragma esquerdo, em nível das costelas 9-10. Medialmente está o rim esquerdo e superiormente, o diafragma. Inferiormente, ele repousa diretamente sobre a flexura cólica esquerda. A capa fibroelástica que o envolve permite que ele aumente significativamente de tamanho. É intraperitoneal, e todas suas faces são recobertas por peritônio visceral. Apresenta duas superfícies: 1. Superfície diafragmática; 2. Superfície visceral, que se divide em três áreas de impressão: área cólica (impressão da flexura cólica esquerda), área gástrica (impressão do estomago) e área renal (impressão do rim esquerdo). O hilo esplênico está na região central da superfície medial. LIGAMENTOS ESPLÊNICOS: O baço está quase totalmente coberto por peritônio, que adere firmemente à sua cápsula, e está separado do estomago e do rim por recessos da grande cavidade dos epíplons. Está conectado por pregas de peritônio. À parede posterior do abdome (ligamentos esplenorrenal, frenocólico e frenoesplênico). Ligamento gastroesplênico – conecta o hilo à curvatura maior do estômago. Ligamento esplenorrenal – conecta o hilo esplênico ao rim esquerdo. VASCULARIZAÇÃO: O suprimento arterial acontece pela artéria esplênica, que é um ramo do tronco celiaco. A drenagem venosa ocorre pela veia esplenica, que recebe sangue da mesenterica inferior. Posterior ao colo do pâncreas, a veia esplenica se une à veia mesentérica superor para formar a veia porta hepática. Inervação: Inervado por nervos autônomos do plexo celíaco, que realizam a inervação simpática e parassimpática. Esses nervos formam o plexo esplênico, que chegam ao hilo esplênico cursando ao longo da artéria esplênica e seus ramos. INTESTINO DELGADO Composto por duodeno, jejuno e íleo. Estende-se do piloro à junção íleocecal. Todas as partes são recobertas pelo omento maior anteriormente; O duodeno tem uma parte peritoneal e outra retroperitoneal.Anatomia II. Letícia – ATM 26. O jejuno e o íleo são órgãos intraperitoneais; DUODENO: é a primeira e mais curta parte o I.D. Segue um trajeto em forma de C ao redor do pâncreas. Inicia no piloro à direita e termina na flexura duodenojejunal no lado esquerdo Fixado pelo peritônio. Neutraliza o ácido gástrico e mistura a bile e as enzimas pancreáticas ao quimo. A maior parte do duodeno esta fixada pelo peritônio a estruturas na parede posterior do abdômen, sendo considerado parcialmente retroperitoneal. O LIGAMENTO DE TREITZ suspende a flexura duodenojejunal. Pode ser dividido em quatro partes: 1) PARTE SUPERIOR – primeira e mais móvel. Mede cerca de 5 cm. Termina na flexura duodenal superior. Possui a ampola (bulbo duodenal), que tem uma aparência diferente do restante quando observado radiologicamente. Sua porção proximal contém o ligamento hepatoduodenal, fixado superiormente ao omento menor e inferiormente ao omento maior. É superposta pelo fígado e pela vesícula. 2) PARTE DESCENDENTE – se curva ao redor do pâncreas. É perfurado pelo ducto colédoco e pancreático comum. Geralmente esses dois ductos se unem para formar a ampola hepatopancreática. 3) PARTE HORIZONTAL OU INFERIOR – segue transversalmente e é cruzada pelos vasos mesentéricos. 4) PARTE ASCENDENTE – segue superiormente e ao longo do lado esquerdo da aorta para alcançar o corpo do pâncreas, onde se une ao jejuno na flexura duodenojejunal, suspendida pelo ligamento de Treitz, ou musculo suspensor do duodeno. Irrigação do duodeno → as artérias se originam do tronco celíaco e também da AMS. Tronco celíaco → hepática comum → artéria gastroduodenal → suprimento da parte proximal do duodeno até a entrada do ducto colédoco. A artéria pancreáticoduodenal inferior supre a porção distal, e é ramo da artéria mesentérica superior. Entre a entrada do ducto colédoco e a junção da parte descendente e inferior do duodeno ocorre a anastomose das artérias pancreáticoduodenais, que emitirão ramos em direção ao esôfago posteriormente A inervação simpática ocorre pelo plexo celíaco e a inervação parassimpática, pelo nervo vago. JEJUNO E ÍLEO: o jejuno inicia na flexura duodenojejunal. Aqui o intestino volta a ser intraperitoneal. O íleo é a parte mais longa do intestino e termina na junção ileocecal e se localiza no QID. DIVERTÍCULO DE MECKEL: protuberância semelhante a uma pequena bolsa que sai da parede do intestino delgado e que está presente em algumas crianças desde o nascimento. A maioria das crianças não apresenta sintomas, mas ocasionalmente hemorragia retal indolor ocorre ou o divertículo se infecciona. O mesentério é uma prega de peritônio em forma de leque que fixa o jejuno e o íleo à parede posterior do abdome. A artéria mesentérica superior irriga o jejuno e o íleo por meio dos ramos jejunais e ileais. A AMS se origina geralmente ao nível da artéria aorta L1, aproximadamente um cm a baixo do tronco celíaco. A veia mesentérica superior drena o jejuno e o íleo, seguindo até o colo do pâncreas, onde se une à veia esplênica para formar a veia porta. VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR + VEIA ESPLENICA = VEIA PORTA. Os vasos linfáticos especializados nas vilosidades intestinais são os lactíferos. A inervação simpática ocorre por meio do plexo celíaco e a inervação parassimpática, provém do nervo vago. INTESTINO GROSSO: É a região de absorção de água e resíduos do quimo liquido, convertendo-se em fezes semi-sólidas, que ficarão armazenadas até o momento da defecação. É formado pelo apêndice vermiforme, o ceco e quatro colos: colo ascendente, colo transverso, colo descendente e colo sigmoide. Pode ser diferido do intestino delgado por algumas características: Apêndices omentais do colo; Tênias do colo (tênia omental, tênia livre e tênia mesocólica). Saculações; Calibre maior. CECO E APÊNDICE VERMIFORME: é a primeira porção do intestino grosso; é contínuo com o colo ascendente. Bolsa intestinal cega localizada na fossa ilíaca do quadrante inferior direito do abdome. Quando está distendido por fezes ou gases, o ceco pode ser palpável através da parede anterolateral do abdome. O apêndice vermiforme é divertículo intestinal cego que contém massas de tecido linfoide. Localiza-se na porção inferior da junção íleocecal. É irrigado pela artéria apendicular, que é ramos da artéria ileocólica A irrigação do ceco ocorre pela artéria íleocólica, que é ramo terminal da AMS. O APÊNDICE consiste em um divertículo de tecido linfoide e tem fundo cego. Origina-se na face posteromedial do ceco; Anatomia II. Letícia – ATM 26. CÓLON: é dividido em quatro partes – ascendente, transversa, descendente e sigmoide. O cólon ascendente é segunda parte do intestino grosso. Segue para cima no lado direito da cavidade abdominal do ceco ao lobo hepático direito. O colo transverso segue para dentro do peritonio e cursa intraperitonialmente em direçao ao baço, formando a flexura cólica esquerda. O cólon descendente procede inferiormente no lado esquerdo da cavidade abdominal, e transforma-se no cólon sigmoide, que tem formato de “S”. Essa ultima parte termina no reto ao nível de S2-S3 O suprimento arterial se dá pelas artérias mesentéricas superior e inferior. Ceco, apêndice vermiforme, colo ascendente, os dois terços do colo transverso são supridos pelo ramo da artéria mesentérica superior; A AMS se ramifica em artéria ileocólica e cólica esquerda. A drenagem venosa ocorre pela VMS. A inervação simpática, ocorre pelo plexo sigmoide e a inervação parassimpática ocorre pelos plexos esplâncnicos e hipogástricos. O nervo vago, inerva a cavidade abdominal por meio do hiato esofágico no diafragma. RETO E CANAL ANAL: é a porção final do trato digestivo. É retroperitoneal; Apresenta-se a nível de SIII. A parte terminal é dilatada do reto encontra-se superior ao diafragma da pelve, sendo sustentada pelos músculos que o compõem e se distende para armazenar o conteúdo fecal antes da defecação, sendo denominada ampola do reto. A irrigação arterial se dá pela artéria retal superior, que é ramos da AMS na porção superior do reto. Nos dois terços inferiores, a irrigação é feita pelas artérias ilíacas interna na pelve, que são ramo da artéria pudenda. A drenagem venosa ocorre a partir das veias retais superiores, médias e inferiores. A veia retal superior drena para o sistema porta, e as veias retais média e inferior, drenam para a circulação sistêmica.
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