Resumo - Virologia

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Aula 01- Biologia, deviersidade e emergência de vírus patogênicos
· Início da virologia em 1892 quando Dimitri Ivanovsky percebeu a transmissão do “mosaico do tabaco” era de responsabilidade de um agente filtrável. Em 1898, Martin Beijerinck (Holanda) cunhou o termo VÍRUS, cujo significado literal provém do latim para VENENO. 
· 1900: Walter Reed (EUA) mostrou que o agente da febre amarela também era causada por um agente filtrável, utilizando-se do mesmo experimento com a folha de tabaco do qual se utilizou Ivanovsky, porém ele fez testes em humanos, contaminando-os com as folhas de tabaco que continham o vírus da febre amarela.
· Tamanho médio dos vírus
· Em geral, os vírus possuem um tamanho médio na escala de micrometros a nano metros. 
· Para se ter uma noção da escala de tamanho, as bactérias costumam termo tamanhos na escala de micrometros e as células animais na escala de dezenas e até de centenas de micrometros.
· Por semelhança, alguns vírus como o poliovírus, apresenta tamanho semelhante ao de um ribossomo, o qual tem por volta de 20nm
· É importante entender as proporções de tamanho dos vírus porque isso interfere diretamente na metodologia de análise aplicada para esses vírus. 
· Foi demonstrada, por volta de 1935, a natureza química dos vírus, a partir da análise de amostrar cristalizadas do vírus na folha de tabaco por Wendell Stanley. Vale ressaltar que alguns vírus não são resistentes o suficiente para passarem por esse tipo de processamento laboratorial de análise!
· Três ordens de detalhamento de um vírus
· Microscopia eletrônica de transmissão Maior simplicidade (analogia com uma “foto 3x4”)
· Crio-eletromicroscopia Fotografia da estrutura em temperatura próxima a do zero absoluto. Em tal , como a cinética molecular é muito muito muito baixa, é possível ver com maior veracidade a estrutura viral.
· Cristal de Raio – X A cristalografia permite uma visualização incrivelmente precisa da estrutura molecular, sendo fundamenta não somente para a pesquisa com vírus atualmente, mas também para quaisquer outras estruturas orgânicas capazes de se cristalizarem. 
 
O processo de raiox de cristal depende da emissão e direcionamento de raios X perpendicularmente ao cristal que se deseja analisar (no caso, a cápsula viral), sendo possível visualizar com significativa precisão as cadeias proteicas envolvidas, bem como suas disposições estéricas. Não obstante, marcações biológicas (por exemplo, por um antifúngico, podem ser utilizadas para a determinação mais específicas de substâncias componentes da estrutura orgânica cristalizada.
Esse conhecimento mais aprofundado sobre as cápsulas virais tem se mostrado de fundamental importância para as estruturas virais, visto que é possível desenvolver com maior acurácia fármacos antivirais que sejam capazes de transpor a barreiras das cápsulas proteicas, normalmente por entre as frestas dessas cápsulas.
· Tipos de estruturas virais
· Helicoidal: a estrutura helicoidal se fundamenta no acompanhamento sequencial da esturutra do RNA do vírus por subunidades proteicas, dessa forma formando uma estrutura helicoidal tubular a qual é capaz de se dispor em múltiplas formas estéricas, podendo mudar conforme as interações com o meio externo e também como decorrência de mutações no material genético. Por isso é que esses vírus em estruturas helicoidais são denominados pleiomórficos. Ex: vírus da herpes zoster.
· Icosaedro: já os vírus icosaédricos são mais relacionados a vírus de DNA, possuindo estruturas proteicas que se associam para formar a cápsula de 20 faces. No que tange à engenharia genética relacionada a esses vírus icosaédricos, existe uma linha de estudo interessante para as técnicas de inderção de cópias de DNA nesses vírus para utilizá-los como meio para a entrega desse material genético. 
· Aquisição de envoltório lipoproteico
· O vírus em seu capsídeo no meio intracelular se associa a glicoproteínas já presentes na membrana, em suas caudas carboxílicas.
· A associação das glicoproteínas começa a gerar uma pressão centrífuga na membrana plasmática, forçando a saída, o que sem dá na forma do envoltório lipoproteico dos vírus ditos encapsulados. 
· É importante ressaltar que esses envoltórios não possuem uma composição sempre homogênea, visto que podem carregar consigo em seus envoltórios outros componentes celulares. 
· Inclusive, esse fenômeno pode ser um fator de diferenciação populacional das cepas virais, visto que alguns componentes celulares do envoltório podem ser menos/mais antigênicos que outros. 
· Exemplos de vírus envelopados: rhabdovírus e herpes simplex.
· Vírus: seres vivos ou não?
· Vírus fantásticos e onde habitam 
· Vírus não ficam restritos apenas a parasitar seres humanos, possuindo inclusive importâncias ecológicas. 
· Exemplo de uma relação simbiótica que os vírus estabelecem é a dos sinciovírus na placenta! Milhares de anos atrás os ancestrais desses vírus colonizaram o tecido embrionário em contato com os tecidos maternos uterinos e essa colonização permitiu o desenvolvimento placentário. São essenciais na formação do sinciotrofoblasto.
· Logo, podemos concluir a existência de múltiplas possibilidades de combinação dos tipos de vírus. 
· Etapas do Ciclo Replicativo Viral
· Adsorção do vírus à célula: é necessária interação de proteínas do capsídeo ou do envoltório lipoproteico com receptores das membranad plasmáticas das células hospedeiras para que a infecção seja possível. Essa compatibilidade explica porque do tropismo de vírus por alguns tipo celulares, mas não por outros.
 
· Penetração de membranas: depende de mecanismos de transporte e reações para acontecerem. 
· Exposição do genoma: quase todo os componentes virais são degradados no mecanismo de infecção, expondo o genoma viral. Os vírus de DNA são transcritos no núcleo e os vírus de RNA são transcritos no próprio citoplasma. As exceções a isso são os foxivírus (vírus de DNA que se replicam no citoplasma) e os vírus de influenza (vírus de RNA que se multiplicam no núcleo). 
· Montagem dos vírus: uma das principais problemáticas está relacionada à inserção do genoma em um vírus oco.
Aula 02 – Herpes Simplex e Varicela-zóster
· Ambos pertencem à família dos vírus da Herpes e esses dois (Herpes Simplex e Varicela-zoster) acometem a pele e os neurônios, desencadeando um significativo processo inflamatório. 
· Estutura geral dos herpesvírus: capsídeo icosaédrico com envoltório lipoproteico e espaço preenchido com tegumento (várias proteínas). 
· A principal característica, no entanto, é a capacidade de latência dos vírus da família Herpes. A latência é caracterizada como um estado de quiescência proliferativa do vírus, além de não causar quaisquer alterações sintomatológicas no hospedeiro. Não se trata, contudo, de uma inatividade geral, mas, sim, de uma atividade fundamental que garanta essa inatividade e não reatividade do organismo hospedeiro ao vírus. 
· Herpes Simplex (HSV)
· Lesões na mucosa costumam ser ulcerosas e regredir por conta própria. Por lógica, a manifestação de HSV é latente!!
· Epidemiologia: mais de 90% das pessoas maiores de 50 anos já foram infectadas.
· Sua alta presença no mundo todo leva à conclusão de como esse é um dos vírus melhor adaptados à espécie humana. 
· O mecanismo molecular patogênico do HSV se fundamenta em três fases transcricionais subsequentes e Dependentes denominadas alfa (precocemente rápida), beta (precoce) e gama (tardia), após a entrada do patógeno por meio do reconhecimento pela Nectina-1 (o que só é possível pelo amparo heparan e sulfato de condroitina).
· O capsídeo do vírus é transportado do citoplasma para o núcleo, onde o tegumento (conjunto de proteínas virais) degrada-o, expondo seu genoma (DNA viral).
· Como o DNA viral possui ambas extremidades “positivas” (extremidades complementares!), forma-se uma estrutura circular, a qual fica imersa no nucleoplasma da célula hospedeira. 
· Fase alfa Transcrição e tradução de proteínas de ativação para a fase beta Fase betatranscrição e tradução de proteínas que originam uma fita de DNA Fase gama Essa nova fita é codifica proteínas que sintetizam o capsídeo da nova partícula viral, a que a fita de DNA sintetizada na célula hospedeira é inserida. 
· O novo capsídeo formado passa para o RE e depois para o CG, nesse processo sendo projetado seu novo envoltório lipoproteico. Ao ser exocitado da células, adquire novas glicoproteínas, as quais terminam de constituir seu envoltório lipoproteico. 
· SÓ HÁ REPRODUÇÃO VIRAL SE TODAS AS FASES TRANSCRICIONAIS OCORREREM!! É aí que está a chave para a latência desses vírus. 
· Vale ressaltar que essas proteínas das fases de transcrição possuem sinalizações nucleares que as permitem retornar ao núcleo.
· Processo patogênico de latência
O estado de latência do vírus Herpes Simplex é nos núcleos dos neurônios sensitivos. Na maioria dos casos, não há acometimento nervoso central, sendo que os vírus podem se acumular tanto nos gânglios de neurônios sensitivos, quando nos gânglios de pares cranianos. 
Ocorre um transporte retrógrado (dineína nos microtúbulos) do terminal axonal para o núcleo neuronal quando do início da latência e um transporte anterógrado (cinesina) de volta ao terminal axonal.
Os RNAs chamados de RNA de latência – os quais só foram identificados durante períodos de latência desse vírus – foram comprovados como fatores fundamentais desse estado latente e são encontrados nos terminais axonais de gânglios sensitivos. Eles, na verdade, são microRNAs, os quais são produzidos durante a fase de latência e controlam a degradação das proteínas de fase alfa pelo complexo RISC da célula, dessa forma interrompendo todo o ciclo reprodutivo do vírus. 
RISC = RNA-induced silencing complex. Maquinaria composta por pequeno RNA e várias outras proteínas, podendo atuar sobre a inibição de genes-alvo homólogos de três. Formas: inibição da transcrição desses genes –alvos, desencadeando a destruição dos RNAm, ou por modificações genômicas que alterem as características daquela porção de cromatina e, assim, impeçam a transcrição.
· Essa virose permanece porque os mecanismos imunológicos da célula, mesmo em estados antivirais de citotoxicidade e imunidade celular indutora de Th1, não conseguem atingir o núcleo celular, que é onde o genoma dos vírus da família Herpes ficam es estados de latência. A regressão espontânea dos estados agudos da infecção se devem à imunocompetência do hospedeiro, em que os mecanismos de citocinas pró-inflamatórias e substâncias citotóxicas se mostram capazes de interferir em alguma das etapas do ciclo reprodutivo viral (mormente sobre as proteínas de fase de transcrição alfa, beta e gama), assim levando ao retorno do estado de latência (transporte retrógado ao núcleo de neurônios sensitivos). 
· Quais são, afinal, as características do estado de latência? Pouca expressão de genes, evasão ao sistema imunológica, persistência de todo genoma para que o ciclo replicativo possa acontecer corretamente.
Biópsia de lesão herpética
Células herpéticas apresentam núcleo bizarramente grande e normalmente são identificáveis na mesma altura das células epiteliais as quais infectam.
· Manifestações clínicas possíveis em infecções por Herpes Simplex: 
- infecção primária oral (labial, principalmente) recorrente
- Enceratite ocular Contínuas cicatrizações podem culminar em prejuízos à visão
- Encefalite herpética As lesões são mais graves quando os vírus HSV conseguem atingir neurônios centrais, causando morte desses, o que não ocorre quando atinge neurônios periféricos (apenas latência). Como normalmente os vírus HSV se localizam latentes em neurônios sensitivos, as lesões graves encefalíticas ocorrem quando os vírus acometem os interneurônios pseudounipolres que comunicam neurônios motores e sensitivosna medula espinal (neurônio do SNC). Logo, pacientes com encefalite associada a perda da capacidade cognitiva, sensitiva ou motora, é autorizado ao médico tratar a encefalite como se fosse herpes antes do fechamento do diagnóstico, visto que a intervenção para essa doença, quanto mais rápida for, pode impedir lesões completas ao parênquima encefálico (uma vez que os danos feitos são permanentes). 
- Infecção mucosa disseminada (quase todas as vezes em pacientes imunocomprometidos)
- Herpes genital
- Há possibilidade de transmissão vertical (para o feto). HSV no colo uterino.
· Imunidade 
		
Pelo gráfico, vê-se que a identificação de anticorpos anti-HSV na corrente sanguínea indica contaminação pelo vírus Herpes Simplex. 
O vírus HSV tipo 1 é aquele com maior frequência entre crianças, podendo muitas vezes passar despercebidas, por se manifestarem apenas como pequenas lesões mucosas orais que rapidamente desaparecem. 
O vírus HSV tipo 2, por outro lado, apresenta uma frequência maior a partir de adolescentes e adultos jovens, sendo o maior responsáveis pelas manifestações genitais de herpes tipos 2. 
· Tratamento de Herpes Simplex
Desoxiguanosina = nucleosídeo; torna-se nucleotídeo quando é trifosatado.
a) Acicloguanosina (aciclovir) = esse é o fármaco padrão no tratamento de herpes simplex. Nota-se que essa molécula não possui padrão o anel glicosídico. 
A ação do aciclovir é nuclear e prejudica a replicação do DNA viral por competir pelo sítio da DNA polimerase (lembrando que essa DNA polimerase é de maquinaria celular hospedeira ), após ser trifosfatado por timidina quinase viral. 
O aciclovir somente atua sobre células infectadas porque é a timidia quinase VIRAL que possui uma afinidade muito maior (quase 100x) pelo acyclovir.
Essa droga é administrada via parenteral em herpes neonatal e em encefalite herpética (diminuir armazenamento em adipócitos??). Se possui ação no SNC, atravessa a a barreira hematoencefálica, o que também implica uma maior lipossolubilidade. No entanto, essa droga possui maior biodisponibilidade quanto maior seu metabolismo de primeira passagem hepático.
b) Pró-drogas de aciclovir
- Valaciclovir
- Famciclovir
A vantagem dessas drogas é justamente de poderem ser administradas por via oral, dessa forma sendo mais metabolizadas no fígado (aumento da biodisponibilidade 
c) Para cepas virais de HSV resisitentes a aciclovir: Foscarnet
· Vírus Varicella-Zoster (VZV) CATAPORA! 
· Lesões cutâneas caracterizadas por exantemas máculo (descamação epidérmica) –pápulo-vesiculares Varicela
· Além das lesões inflamatórias na epiderme (EXANTEMAS), as varicelas podem se desenvolver nas mucosas, sendo o que o caráter inflamatório da resposta imune em mucosas é denominado ENANTEMA.
· Patogênese da Varicela 
O vírus Varicella-Zoster é transmitido via conjuntiva ou pelas vias aéreas superiores. O tempo de progressão da doença é relativamente curto, ficando em torno das 2 semanas até atingir um estado de latência.
I) Após adentrar o organismo e romper as barreiras mucosas, VVZ se replicam nos linfonodos primários (timo!! Por isso é mais comum em crianças ainda na primeira infância) 4-6 dias. 
II) Entre essa primeira fase de patogenia e o ápice no estado de latência, o vírus pode se disseminar e proliferar em órgãos como baço e fígado. Daí é que vem os riscos de manifestações mais graves da doença. 
III) As partículas virais passam agora para regiões secundárias de viremia, de onde aparecem as lesões cutâneas características, associado a um intenso prurido por inflamação de terminações nervosas. ~14 dias. É nessa fase que os vírus podem invadir as terminações axonais de neurônios sensitivos, sendo que a forma circular assumida por seu DNA é transportada por dineínas até os núcleos neuronais (geralmente são neurônios pseudounipolares!), onde se tornam latentes, por mesmo mecanismo que os vírus Herpes Simplex (ciclos virais replicativos semelhantes).
Há muito que se sabe também que vírus VZV podem contaminar linfócitos também, entrando na circulação, o que explica as lesões cutâneas em diferentes estágios: os linfócitos circulantes podem estacionar ali, permitindo aos vírus em seu interior de replicarem e, portanto, iniciarem novo desenvolvimentode lesões. Mecanismo de “cavalo de troia”
Atualmente, as lesões por Herpes Zoster não são muito comuns mais devido à existência da vacina. Porém, para aqueles que já foram contaminados anteriormente, pode haver a saída da latência pelo vírus Varicella-Zóster, o que é caracterizado por uma manifestação aguda do vírus no mesmo dermátomo que ele infectou, normalmente não saindo da região desse dermátomo. 
O diagnóstico laboratorial dessa doença não é necessário na maioria das vezes, mas se for o cadso é possível fazer:
- Imunofluorescência
- PCR teste mais sensível
- Cultura do vírus VZV: problema é que esse vírus possui uma replicação lenta.
· Tratamento de VZV
Aciclovir ou Faciclovir, o mais rápido possível. 
Uso parenteral em casos graves de varicela hemorrágica em imunocomprometidos Admistração em que a dose de efeito é atingida mais rapidamente, apesar de a biodisponibilidade não ser tão alta quanto pela via oral. 
É necessário também fazer tratamento para aliviar o prurido, visto que o ato de coçar pode abrir comunicações na barreira física e, por conseguinte, propiciar infecções bacterianas secundárias (é bastante comum isso inclusive). 
1) Qual o diagnóstico clínico?
A quantidade de células no líquor é bastante alta nesse caso clínico. Esse aumento de células corresponde à resposta imunitária e o fato de haver o predomínio de linfócitos indica um “estado antiviral” do sistema imunológico, cujos mecanismos ativados visam mormente o ataque a conteúdo intracelular. Caso fossem fungos ou bactérias com mesmos sinais de acometimento neurológico, esperar-se-ia uma diminuição da concentração de glicose sérica e, consequentemente, da glicose no líquor cefalorraquidiano. 
As lesões na boca são sugestivas de Herpes Simplex, com provável acometimento neurológico. 
2) Que teste específico você faria no líquor?
Os testes laboratoriais para vírus da família Herpes não são muito realizados devido às características clínicas muito próprias desse tipo de virose, mas o PCR seria o teste mais preciso para determinação do tipo de vírus. 
Para coleta da amostra, o líquor apresentar-se-ia turvo e com coloração alterada (em situações normais trata-se de um líquido incolor).
3) Como tratar esse paciente? Qual o mecanismo de ação?
Para tratar as sintomatologias decorrentes da doença são necessárias drogas e administração de fluidos para evitar maior perda de água por vômito e/ou diarreia e reidratar esse paciente. 
Porém, para realmente tratar a etiologia da doença – em casos de desconfiança de Herpes não é preciso esperar a confirmação do diagnóstico na maioria das vezes – o medicamento utilizado é o aciclovir. 
O mecanismo de ação do aciclovir (guanina acíclica) se fundamenta na competição da molécula de aciclovir pelo sítio da DNA polimerase, assim impedindo a replicação do vírus herpes. Contudo, para que isso seja possível, o fármaco precisa ser trifosfatado pela timidina quinase viral, de modo que essa droga necessita metabolismo de primeira passagem no fígado, com a ressalva de que a manifestação de seus efeitos será maior do que com a administração endovenosa.
4) Que tipo de vírus é mais provável?
Herpes Simplex do tipo I (lesão mais frequentemente na boca)
5) Se fosse feito um teste RT-PR para detectar RNAs LAT no gânglio nervoso da região acometida, qual seria o resultado esperado?
Na região acometida, o ramo sensitivo é muito provavelmente o do mandibular. 
O teste seria negativo, pois durante a fase de atividade replicativa do vírus é justamente aquela em que não há síntese dos RNA lat.
Aula 03 – CMV e EBV
Linfocitose = aumento do número de linfócitos; indicação de ums resposta imune intracelular típica do combate a vírus e outros parasitas intracelulares. 
· O esfregaço do paciente também apresentou linfócitos atípicos, quais se caracterizam pela atividade metabólica. Em geral, são linfócitos T CD8+ ativados ou células natural killers. 
· Aumento do número dessas células imunes mononucleares Mononucleose infecciosa.
· A mononucleose infecciosa por EBV é também conhecida como “doença do beijo”.
· Vírus Epstein-Barr (EBV)
1. Patogênese
· Latência em células linfocitárias mononucleares, por isso os vírus Epstein-Barr são ditos vírus linfotrópicos. Dentre a classificação dos herpes vírus, o Epstein-Barr é dito HSV-4, sendo que sua fase de latência se inicia em fase gama. 
· Trata-se de um herpesvírus icosaédrico, envelopado e com DNA de fita dupla. 
· Causa mais frequente de mononucleose infecciosa infecção primária caracterizada pela estimulação polclonal de linfócitos e de outros leucócitos mononucleares. 
· Distribuição mundial
· Os vírus Epstein-Barr têm preferência pelos linfócitos B e sus patogênese não está relacionada a um ciclo lítico imediatamente desencadeado, mas, principalmente, a uma saída do estado de latência e então continuidade do ciclo replicativo.
· A interação com a membrana plasmática e fusão do envelope viral com essa depende de um complexo de ligação cujo receptor principal é CD21 (ou CR2) o qual é também receptor para a molécula de Cd3 do sistema complemento. 
· Na fase aguda, os vírus EBV infectam células B, induzindo uma produção maciça de anticorpos por essas células B, estejam elas já comprometidas pela ativação específica por determinado antígeno ou não (gamopatia policlonal). Tal mecanismo de entrada é uma das justificativas da ativação imune humoral apresentada em infecções por EBV, em que há ativação maciça de células B, comprometidas ou não com a diferenciação imunológica celular (presença de reações cruzadas) e consequente liberação de variantes distintas de IgM (gamopatia policlonal).
· Essa liberação maciça de anticorpos na circulação sistêmica leva à reatividade imune contra os vírus Epstein-Barr, desencadeando uma resposta inflamatória intensa e, por meio do reconhecimento antigênico de células B infectadas por células dendríticas, há também ativação de resposta imune celular, com predomínio de linfócitos T CD8+. A ativação dos linfócitos T CD8+ é que gera o padrão histopatológico de linfócitos atípicos. 
· Os EBV também podem se replicar in vivo nas células epiteliais da orofaringe, glândulas parótidas e colo uterino.
· A ativação inflamatória, por sua vez, gera os principais sintomas apresentados na monocleose infecciosa: febre, fadiga. Cefaleia. Isso é devido à alta concentração de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6 e TNF na circulação sanguínea e que atravessam a barreira hematoencefálica, atuando sobre os centros regulatórios do hipotálamo.
· Transmissão: secreções orofaríngeas 
· Detectável em secreções vaginais. Possibilidade de transmissão via sexual. 
· O EBV é altamente específico para células de seres humanos, portanto, não é uma doença transmissível por outros seres vivos
· Ruptura da barreira mucosa: síntese e liberação de pró-genes os quais levam à destruição da mucosa por indução da morte celular. 
· Após a transposição da barreira mucosa, os vírus de Epstein-Barr são capazes de infectar linfócitos B. A priori, os vírus desenvolvem fase lítica, destruindo muitos linfócitos B, mas, em alguns, são capazes de sobreviver. Como certos tipos de linfócitos B são de longa duração, os EBV que ficarem latentes nessas células também o farão por um longo tempo. 
· A latência ara esses vírus não está relacionada apenas à expressão de transcritos dos DNA (micro RNAs de latência), mas também à expressão de proteínas de latência as quais visam manter a integridade do genoma viral e possibilitam a retomada do ciclo lítico. São dois grupos dessas proteínas de latência: 
a) EBNAs São expressas no núcleo! Elas se associam à forma epissomal do DNA viral em sua fase de latência. 
b) LMPs São expressos na membrana das células.
c) EBER pequenos transcritos de RNA. 
De maneira geral, existem 3 fases de expressão em células contaminadas pelos vírus. 1) Vírus latentes, em que a expressão gênica do DNA viral é limitada a apenas alguns segmentos – uma vantagem evolutiva, visto que isso reduz o número de potenciais antígenos -, sendo que apenasEBNA 1 é necessário para manter o epissoma viral e, logo, invariavelmente expresso. 
2) Vírus em estágio inicial de replicação. Esses antígenos não são parte da estrutura viral em si (portanto, não dependem da replicação viral), porém marcam o início da mobilização da maquinaria que inicia o ciclo lítico dos EBVs.
3) Vírus em pleno estado replicativo. Nessa fase há grande expressão gênica e os antígenos identificados nela são ditos “tardios”, constituindo-se de elementos estruturais das novas partículas virais sendo formadas nas células infectadas. 
· Assim como vírus de herpes, os Epstein-Barr possuem ciclos replicativos com fases alfa, beta e gama, nas quais são expressas proteínas diferentes. Ao final, o padrão de proteínas expressas resulta em padrões de latência também distintos. Quanto mais proteínas são expressas, mais difícil é evitar a resposta imunológica às células infectadas, devido a uma chance maior de reconhecimento de antígenos. 
· Outro aspecto importantíssimo da patogênese dos EBV é que, mesmo latentes, a ativação de receptores associados ao sistema imunológico nas células B leva à ativação proliferativa dessas células. A persistência dessa ativação pode desencadear mutações de caráter oncogenético, favorecendo o desenvolvimento de linfomas mielóides. 
2. Diagnóstico
1) Anticorpos heterófilos Também denominado Monotest, ele se baseia na reação de IgM específicos ao EBV com eritrócitos fixados de animais como cavalos e carneiro.
2) ELISA Esse teste se baseia na reação do antígeno com o soro do paciente, na tentativa de identificar a presença de anticorpos nesse soro. 
3) PCR é capaz de analisar a carga viral presente na amostra coletada. 
3. Tratamento
· O tratamento para EBV deve se pautar na contenção dos efeitos inflamatórios e na restrição dos granulomas formados, ou seja, os sintomas. 
· Para aqueles que são gravemente imunodeprimidos, uma terapia possível é a administração de imunoglobulina hiperimune anti-EBV, mas se trata de uma terapia cara e com uma efetividade relativamente baixa. 
A capacidade dos EBV de infectarem linfócitos B resulta em uma expressão de antígenos que pode induzir mutações mesmo oncogênicas, sendo responsável pela indução de tumores como mielomas, linfomas não Hodgkins etc.
· Citomegalovírus (CMV)
· A leucemia mielóide aguda fragiliza o sistema imunológico e permite com que o paciente fique suscetível a um outro patógeno, um vírus extremamente oportunista: citomegalovírus (CMV). 
· Esse paciente desenvolveu uma pneumonia viral a partir de sal infecção primária. Vale ressaltar que a pneuomonia viral pode ser diferenciada da pneumonia bacteriana pelo padrão patogênico observado em radiografias: os infiltrados intersticiais são frequentemente virais, ao passo que as consolidações mais opacas são tipicamente bacterianas, o que está muito relacionado também ao padrão de resposta imune ativado para cada tipo de patógeno (intra e extracelular, respectivamente), contudo a forma e de entrada do patógeno no parênquima respiratório seja mais determinante, a qual, para a maior parte dos vírus, ocorre pelos vasos sanguíneos.
4. Trata-se também de um herpes vírus, de nome oficial HSV-5 e latência desencadeada em fase beta (beta herpes vírus). Os principais tecidos de latência para esses vírus são: glândulas, rins e tecidos linfoides. 
5. Vírus de DNA, icosaédrico e envelopado, sendo que é aquele de maior genoma dentre os herpes-vírus (é uma partícula viral grande).
6. Infecta linfócitos (B e ), monócitos e leucócitos polimorfonucleares (ex: neutrófilos), vários tipos de epitélios, fibroblastos e epitélios CMVs possuem ampla seletividade, contribuindo para o desenvolvimento de infecções generalizadas. 
7. Latência em células CD34+, que são células precursoras mielóides na medula óssea, mas também presentes em monócitos (circulantes). Isso significa que, quando se proliferam e liberam as células infectadas da medula óssea na circulação, os citomegalovírus podem sair de seu estado de latência e iniciar o ciclo lítico.
8. Infecção primária ocorre geralmente na infância, provavelmente pelo próprio leite materno. 80% em creche x 20% em domicílios Isso é forte indício da transmissão por contato com gotículas de saliva e secreções orofaríngeas. 
9. Distribuição mundial
10. Além de infectarem indivíduos imunossuprimidos, esses vírus são um grande problema para a faixa etária dos lactentes, causando infecções generalizadas, as quais podem se iniciar ainda intra-útero ou pós-natal (risco de infecções hospitalares). 
11. A característica clínica principal é hipertrofia das células infectadas pelos CMVs. Outro padrão histológico visualizado nessas células são os corpos de inclusão, que corroboram para a o diagnóstico de um vírus de DNA. Esses corpos de inclusão são formações citoplasmática perinucleares e a hipertrofia das células na verdade é o turgor celular em razão de lesões celulares (a priori reversíveis, mas que depois se tornam irreversíveis e levam à morte celular, seja por apoptose, seja por necrose). 
12. As respostas celulares podem ficar prejudicadas por até meses após a citomegalovirose, como é possível observar no gráfico.
13. Citomegalovirose é subdividida em congênita e pós-natal.
1.1 Citomegalovirose congênita
· Mais comum das infecções congênitas Importante lembrar que a maior parte dos infectados são assintomáticos. 
· Infecção ainda no primeiro trimestre tem alto risco de induzir aborto ou dano neurológico permanente (tubo neural ainda não foi totalmente diferenciado).
· “Doença de Inclusão citomegálica” geralmente decorre da transmissão da mãe com infecção primária ou em houve reativação do vírus durante a gestão, sendo que as células infectadas conseguem ultrapassar a barreira placentária, uma vez que células imunes passam para o feto como forma de imunização ativa natural. Os acometimentos mais frequentes são: 
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia Aumento da hemólise
- Surdez neurológica
- Púrpura trombocitopênica microhemorragias resultantes da dimunição do número de plaquetas
- Microcefalia
- Calcificações intracranianas
- Corio-retinites
· Excreção prolongada de vírus na urina (período de anos), sendo possível identificar nas lâminas células em “olho-de-coruja”. O padrão dessas células no histopatológico se explica pelos corpos de inclusão gigantes formados nas células infectadas.
 
1.2 Citomegalovirose pós-natal
· Infecção primária via salivar Maioria assintomáticos. As manifestações clínicas podem ser muito semelhantes às das mononucleoses infecciosas por EBV, mas o monoteste é diagnóstico diferencial: como nas infecções por citomegalovírus não há gamopatia policonal, o resultado do monoteste por anticorpo heterófilo (policlonal) é negativo nas citomegaloviroses.
· Infecção primária transfusional Mononucleose infecciosa. Quanto maior o grau de imunocomprometimento do paciente, maior a gravidade da manifestação da doença.
· Infecção primária perinatal secreções vaginais no parto ou via leite materno. A menor carga viral geralmente resulta em infecções por CMV assintomáticas, mas claro que se o feto estiver imunocomprometido a chance de desenvolvimento da doença aumenta. 
· Infecção primária oportunista Reativação de CMV latente Uma vez que esse evento ocorre quando há uma imunodepressão do hospedeiro, essas citomegaloviroses são sintomáticas, normalmente com febre, cefaleia, retinite, pneumonia, hepatite, artrite, encefalite, colite ulcerativa, etc. 
· A análise histopatológica de parênquimas pulmonares por CMV possuem as seguintes características: 
- Infiltrado linfocitário Padrão mononuclear prioritariamente
- Presença de inclusões nucleares gigantes (similar ao padrão em “olho-de-coruja”, que é característico da análise da urina formada nos túbulos renais).
- Proliferação de fibroblastos
2 Diagnóstico
· PCR Pelo fato de a ativação genômica do vírus não ser completa em todo seu ciclo, a identificação por PCR é limitada, mas não impossível
· Imunohistoquímica a identificação dos anticorpos referentes a antúgenosespecíficos dos CMV é possível até mesmo dias antes do início dos sintomas.
· Cultura do vírus em fibroblastos, porém o CMV se replica muito lentamente em cultura.
3 Tratamento 
· Ganciclovir: mecanismo semelhante ao do aciclovir, visa interromper a transcrição do epissoma viral. É um análogo de guanina cujo surgimento depende da proteína viral fosfotransferase de CMV (gene UL97) e compete pela guanina nos sítios da RNA polimerase. A prodroga Valganciclovir também pode ser utilizada.
· Cidofovir: casos em que o CMV é resistente ao ganciclovir. Difosfato é análogo competitivo de desoxicitidina (“citosina”) no sítio da polimerase.
· Foscarnet: análogo de pirofosfato que se liga à DNA polimerase viral.
· No entanto, essas drogas são tóxicas ao organismo, visto que não possuem relação de ativação com prooteínas virais e, portanto, atuam podem atuar sobre quaisquer células. 
4 Prevenção
· Não há vacina, mas em situações hospitalares em que o estado imunodrepressivo do paciente é muito comprometedor, pode-se administrar ganciclovir profilaticamente, tendo em vista impedir a progressão sintomática da virose. 
· É possível também imunoprofilaxia, todavia o anticorpo anti-CMV é raro no mercado e muito caro.
Aula 04 – “Vírus exantemáticos” 
· Exantemas são lesões cutâneas (epiderme) avermelhadas e edemaciadas em diferentes manifestações clínicas dermatológicas: eritema, pápula, vesícula, pústula, petéquia. As lesões de características semelhantes nas mucosas são os enantemas. Os vírus a serem estudados de maior relevância são: 
1) Vírus do Sarampo (Paramyxoviridae)
2) Vírus da Rubéola (Togaviridae) 
3) Parvovírus B19 (Parvoviridae) Eritema infeccioso
4) HHV-6 e HHV-7 (Herpesviridae) Roséola
No entanto, outros vírus – classificados em grupos diferentes – também causam exantemas, quais sejam: 
	- Zika
	- Dengue		Arbovírus
	- Oroupuche 
	- Enterovírus: coxsackie/echovírus
	- EBV
	- Citomegalovírus
	- HIV
	A diversidade de vírus causadores de exantemas/enantemas é relativamente alta porque essas lesões são inflamatórias, ou sejam, decorrem de mecanismos inflamatórios, os quais são comuns a muitos desses vírus pela forma de disseminação sistêmica que possuem. O que caracteriza os vírus exantemáticos propriamente ditos é a frequência com que um certo padrão de exantemas se manifesta para cada um dos patógenos, sendo útil para o diagnóstico.
· Vírus de RNA: cadeia positiva e cadeia negativa
É necessário lembrar que a definição de extremidade 3’ e 5’ está relacionada ao carbono da pentose disponível para ligação. 
	O sentido de movimentação das polímera ses e dos ribossomos é SEMPRE de 5’ para 3’. Dito isso, podemos definir fitas de RNA positivas e negativas:
· RNA (+): a fita permite tradução direta pela maquinaria ribossômica celular fita 3’5’.
As proteínas virais traduzidas a partir dessa fita de RNA sintetizam uma molécula de RNA polimerase-RNA dependente e essas sintetizam nova molécula de RNA +. Essa fita nova é molde para a síntese de uma fita complementar (5’3’; negativa), a qual, por sua vez vai gerar as novas progenes virais.
· RNA (-): trata-se de uma fita que não permite a tradução direta pela maquinaria dos ribossomos fita 5’3’
O ciclo simplificado envolve a atuação da RNA polimerase (já presente no conteúdo do capsídeo viral) para sintetizar a fita de RNA complementar que será utilizada para sintetizar novas progenes virais e as proteínas virais, incluindo novas RNA-polimerases que irão nos interiores dos novos capsídeos formados. 
· Replicação de vírus de RNA negativo Ex: sarampo (Paramyxovirus)
· Vírus de RNA (-) e nucleocapsídeo helicoidal
· Vírus do grupo dos Paramixovírus são também esféricos, pleomórficos, com cerca de 6 a 8 proteínas estruturais. São também envelopados, mas esse envelope é menos espesso, favorecendo a exposição do nucleocapsídeo.
· Presença de glicoproteína viral (G, H ou HN) e glicoproteína de fusão (F).
· Fusão do envelope viral e exposição do genoma viral (A e B).
· Transcrição de fragmentos da fita negativa de RNA em pequenos transcritos de RNAm com polaridade positiva, que são também poliadenilados e capeados pela polimerase no citoplasma. A quantidade de fragmentos transcritos depende do tipo de vírus de RNA negativo analisado. (C).
· Tradução dos segmentos de RNAm. As proteínas virais produzidas podem ser enviadas diretamente à membrana plasmática, nos pontos marcados pelas proteínas virais de fusão, ou podem passar pelo caminho células ER->Golgi antes de atingirem esses mesmos pontos de fusão (D e F).
· Replicação da fita de RNA negativa em fitas de RNA positivas. Essas fitas de polaridade oposta servem de molde para novas replicações, as quais geram os novos genomas virais (E). Essas novas fitas de RNA (-) são transportadas no citoplasma até os pontos de brotamento dos vírus na membrana (F).
· A presença de receptores virais em outras células vizinhas também permite que as membranas celulares adjacentes se fundam e os vírus sejam passados para essa célula não infectada, processo que é favorecido pela proximidade entre as células (epitélios, por exemplo, estão mais suscetíveis). A continuidade sequencial disso resulta na formação de um único saco celular com vários núcleos separados, a que se dá o nome de sincício. Os vírus de RNA negativo são aqueles em que os sincícios podem se formar e, apesar de não ser algo tão comum para os vírus de sarampo, ocorrem com outros tipos de Paramyxovirus (vírus sincicial respiratório=)
Sincícios formados pelo vírus do sarampo no pulmão. O sarampo pode causar pneumonia de células grandes (macrófagos em atividade fagocítica) cuja indução inflamatória decorre principal e intensamente da formação desses sincícios no parênquima inflamatório.
· Vírus do Sarampo
1. Patogênese
· Transmissão respiratória (gotículas e aerosois)
· Infecta células dendríticas e células epiteliais respiratórias tecidos linfoides regionais viremia (disseminação) infecção de endotélio. 
· Incubação + pródromos (sinais e sintomais iniciais; normalmente inespecíficos como fraqueza, perda de apetite etc) = 10 a 14 dias
· Infecta macrófagos e células dendríticas em linfonodos e dá hiperplasia linfóide difusa
· Infecta epitélio do timo e causa apoptose de timócitos. Uma das grandes sequelas (permanentes ou transitórias, depende da idade e de outros fatores) do sarampo em crianças é o imunocomprometimento, visto que o timo perde sua capacidade de seleção clonal (maturação de linfócitos T) apropriada enquanto lesionados pela infecção dos vírus de sarampo.
· A infecção pode ser via conjuntiva e trato respiratório
· Principal razão de óbitos: Pneumonia de células gigantes 
· Infecta endotélio de capilares vasculites difusas linfo-histiocíticas (CD8+), inclusive na pele com consequente (EXANTEMA), e mucosas (ENANTEMA) e até no sistema nervoso central
 
· Enantema patognômico manchas na mucosa jugal (“face interna da bochecha”) com aspecto esbranquiçado do centro e periferia enantematosa. 
· Pode ocorrer panencefalite esclerosante aguda (PEES), mas ela é bem rara e decorre de efeitos tardios de vírus remanescentes após a infecção aguda. Formam-se corpúsculos de inclusão nas células cerebrais infectadas, onde é identificada grande quantidade de antígenos de sarampo, apesar de serem encontradas poucas partículas virais íntegras. 
2. Diagnóstico laboratorial
· RT-PCR, que é um método bastante sensível e específico, já que há uma grande atividade do genoma viral
· Sorologia: IgM (fase aguda) ou 4x o título de IgG anticorpos neutralizantes contra a proteína H (estrutural)
· Cultura
 Não são procedimentos usuais
· Imunofluorescência
3. Prevenção
· Vacina de vírus vivo atenuado (MMR ou MMRV; tríplice ou quádrupla viral) aos 12 e 15 meses de vida
· Reduziu incidência de 300 por 100.000 habitantes para zero (EUA)
· Surtos esporádicos são devidos a falhas na cobertura vacinal (índices de cobertura vacinal abaixo de 96-97% já permitem o ressurgimento de casos de sarampo)
· Vírus da Rubéola (“sarampo alemão” ou “sarampo de 3 dias”)
· Família Togaviridae(togavírus) de RNA (+). A denominação da família decorre do envelope espesso e bem demarcado pela grande quantidade de glicoproteínas presentes.
· Vírus de RNA (+), envelopado e helicoidal
· Humanos são os únicos hospedeiros conhecidos
· A doença rubéola se caracteriza por ser uma infecção sistêmica, mas com sintomas leves. O maior problema relacionado é que o vírus da rubéola é altamente teratogênico.
· Ocorrência em declínio mundial
· Alta infectividade: ~ 90% dos susceptíveis 
· Baixa patogenicidade: < 50% dos infectados têm sintomas
1. Patogênese
a) Rubéola pós-natal
· Contágio por inalação Afeta mucosa das vias aéreas superiores
· Replicação inicial em linfonodos adjacentes Viremia (maior disseminação)
· Acometimento é comum em fígado, baço, pele (exantema) e para o feto via placenta (transmissão vertical)
· Os sintomas, como já mencionado, são leves:
- Febre citocinas pró-inflamatórias de ação central, com destaque para TNF-alfa
- Exantema
- Artrite Artralgia
- Trombocitopenia 
- Encefalite
· Sinais característicos da rubéola
- Rash cutâneo morbiriforme (≠ petéquia). 
- Rash resulta da vasodilatação inflamatória que se manifesta mais em algumas regiões da pele que emoutras. Se uma região desse rash for pressionada, verifica-se o desaparecimento do rubor e reperfusão a descompressão. No caso das petéquias, em contrapartida, as lesões avermelhadas pontuais não desaparecem, visto que elas surgem devido ao extravasamento de sangue dos vasos (micro-hemorragias).
-Linfedema retro-auricular é típico da rubéola, especialmente em adultos.
b) Teratogênese associada à rubéola as má formações são generalizadas, mas congregam-se em uma síndrome com os seguintes características mais comuns:
- Microcefalia
- Má formação e hipocalcificação óssea Ossos radiolucentes
- Catarata congênita
- Persistência do ducto arterial (PDA)
- Icterícia
- Trombocitopenia 
- Retardo mental
- Diabetes mellitus			 Manifestações tardias
- Panencefalite progressiva (rara)
 
Quanto mais precoce é a infecção congênita por rubéola, mais graves são as manifestações e, portanto, menor a compatibilidade com a vida. Um dos maiores problemas relacionados é que pode ocorrer transmissão vertical, ainda que a mãe seja assintomática. A rubéola congênita é um dos maiores motivos pelos quais a campanha para vacinação contra essa doença precisa ser muito intensa, uma vez que em situações de gravidez fica difícil identificar previamente a infecção por rubéola na mãe antes que haja comprometimento do desenvolvimento fetal.
2. Prevenção 
c) Vacina de vírus vivo atenuado
d) Pode ser pura, ou combinada com a tríplice viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola; MMR), ou, mais recentemente, com a quádrupla viral (Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicella; MMRV)
3. Diagnóstico laboratorial 
· RT-PCR
· Sorologia: IgM+ ou 4x IgG
· Parvovírus B19 
· DNA de fita simples
· Não envelopado
· Capsídeo icosaédrico
· Replicação no núcleo.
· Menor vírus humano conhecido Genoma menor (5300 nucleotídeos apenas)
· 3 “Open Reading Frames”, ou seja, 3 sequências marcadas com promotores, que permitem a tradução. Essas 3 “ORFs” ainda conseguem gerar 4 proteínas distintas, pois em uma das ORFs há a possibilidade de um códon de iniciação alternativo cuja tradução resulta em um aminoácido.
· Suas manifestações podem caracterizar 3 doenças distintas:
- Eritema infeccioso (“quinta doença”)
- Crise aplástica
- Feto hidrópico
1. Ciclo replicativo do parvovírus B19
· Material genético atípico ciclo replicativo atípico 
· Receptor é um globosídeo presente na linhagem eritróide, megacariócitos, endotélios, placenta, coração fetal
· α5β1 integrina age como co-receptor 
· Requer céulas na fase ‘s’ do ciclo celular e tem tropismo acentuado por células eritróides da medula óssea, visto que a maior sobrevivência e replicação desse vírus ocorre em células que estejam em multiplicação constante.
· O ciclo replicativo do parvovírus B19 induz morte celular na célula hospedeira, sendo que a proteína NS1 (não estrutural) também parece ser necessária.
A linha em vermelha marca o período a partir do qual a sorologia é possível 
 		 			 
Eritroblastos infectados na medula óssea. Perceber os núcleos avantajados que refletem a grande atividade ainda existente. O eritema, nessa doença, resulta ao menos em parte pela deposição de imunocomplexos no endotélio, que gera recrutamento de mediadores infamatórios (histamina, leucotrienos, quimiocinas, citocinas, prostaglandinas) e células imunes (neutrófilos e monócitos).
	A doença mais comumente causada pelo parvovírus é o eritema infeccioso, sendo que os sinais clínicos e sintomas mais frequentes e característicos são: 
- Febre
- Exantema Concentração de imunocomplexos e omediadores inflamatórios nas bochechas “Face estapeada”
- Essa doença ocorre com maior frequência nas crianças em idade escolar (atentar para casos de possível violência à criança).
	Outras síndromes: crise aplásica transitória e feto hidrópico. Ambas as síndromes estão relacionadas à morte dos eritroblastos induzida pelos vírus. A crise aplásica transitória está relacionada à infecção pós-natal, em que o estresse hemolítico leva a uma alta liberação de vírus na ciriculação sanguínea que pode levar a uma reação de hiperssensibilidade do tipo III (deposição de imunocomplexos) e à necessidade de reposição de eritrócitos para evitar a crise anêmica; após a resposta imune conseguir eliminar o patógeno – o que acontece para indivíduos imunocompetentes -, a medula óssea consegue recuperar a atividade de hematopoiese, mas o indivíduo pode apresentar sintomas anêmicos e imunológicos durante a fase de recuperação pós-infecção por parvovírus B19. Já a síndrome denominada feto hidrópico consiste em infecção durante a gravidez (transmissão vertical), porém a hemólise ocorre mormente no fígado – visto que esse apresenta a maior proporção de atividade hematopoiética durante grande parte da gravidez – e a grave anemia desenvolvida pode implicar graves problemas cardiovasculares, como a insuficiência cardíaca (anemia induz taquicardia que, se persistente, pode induzir dilatação das câmaras cardíacas) e intenso exsudato.
2. Diagnóstico
· Imunohistoquímica na medula óssea, conquanto seja muito difícil encontrar amostras viáveis de eritroblastos para análises quando os sintomas e sinais são identificados nas síndromes mais graves, principalmente.
· PCR no sangue
· Sorologia: IgM ou 4x o título de IgG
Não há vacina contra o Parvovírus B19!
· Caso clínico modelo
Anamnese: Paciente de 31 anos portador de anemia falciforme em tratamento na hematologia, vinha se mantendo bem com poucas intercorrências. Há 4 dias começo com falta de ar e fraqueza. 
Antecedentes: Há 10 dias seu filho de 2 anos teve febre e lesões avermelhadas na pele, inclusive nas bochechas, mas ficou bem em 4-5 dias. 
Exame físico: palidez intensa, baço a 6 cm do rebordo costal esquerdo, 45 respirações por minuto, pulso a 120bpm. 
Exame de sangue: anemia grave com Hb=5 mg/dL, ausência de reticulócitos. 
1- Qual a mais provável causa dos sintomas do pai?
Os sintomas do pais se relacionam à morte celular de eritroblastos na medula óssea induzida pelo Parvovírus B19, levando à grave condição anêmica. Essa, por sua vez, implica diminuição da oxigenação dos tecidos – condição agravada pela anemia falciforme desse paciente -, o que explica a fraqueza e a falta de ar do pai. 
2- Como sua doença se relaciona com a do filho? 
O seu filho apresentou uma manifestação mais amena da infecção por Parvovírus B19, chamada de eritema infeccioso, sendo que as erupções avermelhadas nas bochechas são características, aliadas a uma infecção sistêmica branda e de rápida resolução. A transmissão se dá por via inalatória no pós-natal.
3- Quais as mais importantes características biológicas desse agente com repercussão na patogênese das manifestações clínicas e laboratoriais do paciente?
A necessidade que esse patógeno possui de infectar células em fase de replicação (s) influencia no tropismo do parvovírus pelascélulas da medula óssea, em especial os eritroblastos. A morte celular induzida pela saída de novas partículas virais leva à hemólise e, assim, anemia. Além disso, a infecção de outras células e o processamento de antígenos liberados a partir da hemóise dos eritroblastos por células dendrítcas leva à ativação de imunidadade humoral e liberação de anticorpos os quais são utilizados no diagnóstico por sorologia.
4- Como confirmar esse diagnóstico?
RT-PCR
Sorologia: IgM (na fase aguda será mais facilmente identificada) ou 4x o título de IgG
Imunohistoquímica na medula óssea
5- Ao saber que a esposa do paciente está grávida, que preocupações lhe vêm à mente? 
Há o risco do marido ter transmitido o vírus a sua esposa as células contaminadas dela infectarem o feto, visto que atravessam a barreira placentária pelos vasos sanguíneos umbilicais. Contraindo o parvovírus B19, o feto pode apresentar grave anemia e consequentes anasarca (edema generalizado) e complicações cardiovasculares, síndrome conhecida como “feto hidrópico”.
Aula 05 – Vírus de gastroentenrites
 
· Vírus entéricos são aqueles que se replicam no intestino e ali causam a principal patogênese relacionada. Como a passagem pelo estômago implica passar por um meio extremamente inóspito pela acidez, o que faz desses vírus patógenos muito resistentes. As partículas virais são eliminadas nas fezes (~108 partículas virais/g de fezes (~ ervilha). Isso se reflete na alta capacidade de infecção que esses virus possuem. 
· Transmissão oral.
· Alguns desses vírus, conquanto sejam transmitidos via oral, não se replicam no intestino, mas apenas o utilizam como meio para entrar na circulação sanguínea e se disseminarem, assim podendo atingir seus órgãos-alvo. Ex: enterovírus e vírus de hepatite.
· Principais vírus causadores de gastroenterites
- Rotavírus
- Norovírus		Esses dois são os mais frequentes e mais importantes.
- Sapovírus
- Astrovírus
- Adenovírus 40 e 41
- Picobirnavírus
· O gráfico evidencia a alta incidência desses vírus como causadores de diarreia, mas esse gráfico também explicita como as disparidades geopolíticas se refletem na saúde. Isso é importante para a epidemiologia dessas doenças, em que a maior incidência será em locais de baixo saneamento básico, ou se a criança entrou em contato com água contaminada etc. Relação com a agricultura também 
· Rotavírus 
· O nome está relacionado à morfologia desses vírus, que se assemelha a uma roda.
· Vírus de RNA de dupla fita. 11 segmentos de dsRNA. A estabilidade do genoma é também uma vantagem, visto que a degradação por ribonucleases é mais difícil e essas proteases estão mais presentes em ambientes com colônias de bactérias, como é o caso do TGI. Todavia, quando o genoma é exposto, apenas a fita 3’5’ do RNA é funcional, de forma que o ciclo replicativo dos rotavírus funciona como o de um vírus de RNA de fita simples postiva.
· Capsídeo em 3 camadas (não há envelope viral) Oferece maior resistência ao trato gastrointestinal ; sobrevive dias no ambiente.
· Destaque para a proteína transmembrânica VP4, a qual se insere na segunda camada do capsídeo e atravessa a primeira, se comunicando com o meio externo. 
· >100 milhões de episódios anuais
· 25 milhões de consultas
· 2 milhões de hospitalizações
· > 400 mil óbitos: (80%-90% em países pobres) 
· 5% de todos os óbitos < 5 anos
· 37% de todas as mortes por diarréia
· ~100% das crianças são expostas antes de 5 anos de idade 
1.1 Ciclo replicativo dos Rotavírus
· Internalização do vírus por uma vesícula endocítica mediada por dinamina.
· Acidificação do endossoma tardio (ATPase H+) promove a lise do endossoma e saída do vírus para o citosol, o que remove a primeira camada do endossoma. Assim, são expostas as proteínas associadas às duas outras camadas do capsídeo e que são determinantes para a exposição do genoma viral (VP1 e VP3)
· Na exposição do genoma viral, a fita negativa é degradada e apenas a fita positiva fica no citosol. Ela é traduzida e as novas proteínas virais formadas atuarão para formar as novas partículas virais.
· A exposição da fita de RNA e sua replicação para formar novas fitas duplas de RNA, bem como a síntese das camadas de capsídeo dos novos vírus, resultam nos corpos de inclusão que, como já descrito anteriormente, são formações citoplasmáticas perinucleares.
· A maturação dos vírus somente ocorre no retículo endoplasmático e a saída da célula parece depender do tipo celular infectado: no caso dos enterócitos, há lise e morte celular.
1.2 Patogênese dos rotavírus
· Nos enterócitos, a infecção pelos rotavírus leva à síntese de NSP4 (Proteína NÃO estrutural – 4), a qual gera um grande estresse sobre o retículo endoplasmático e, assim, alta liberação de cálcio e subsequente disfunção de metabolismos e estruturas intracelulares, especialmente devido à dependência de calmoudulina. Dessa forma, alguns dos principais danos à célula são:
- Desestruturação do citoesqueleto de actina e de microtúbulos
- Degradação dos componentes das tigh-junctions e desmossomos Extravasamento de água via paracelular
- Indução de apoptose (via de citocromo c, principalmente)
- Indução parácrina do mesmo processo, mesmo em células não infectadas. A NSP4 circula e se liga a receptores luminais associados a proteínas Gq, seguindo a via de IP3 e PKC, assim gerando mesmo estresse reticular e aumento da concentração intracelular de cálcio.
Além perda de água e o desequilíbrio osmótico decorrentes desse processo (maior excreção de cloreto e menor absorção de sódio) também diminui a secreção de proteases de carboidratos, em razão de destruição dos microvilos dos enterócitos. Logo, além de forte desidratação, os pacientes de rotavírus tendem a apresentar desnutrição, com tendência à hipoglicemia. 
· Observando a imagem a seguir, é possível observar a progressão patogênica dos rotavírus, sendo que a deterioração dos microvilos é relativamente rápida (24-72h)
· O caráter autolimitado da lesão intestinal e progressão da debilidade induzida pelos rotavírus se deve à alta capacidade de regeneração da mucosa intestinal, a partir da atividade mitótica de células pouco diferenciadas na cripta intestinal, que migram para a porção mais luminal e podem se diferenciar em todos os tipos celulares da mucosa intestinal (células de borda em escova, células enteroendócrinas, células caliciformes e células de Paneth).
· Transmissão: contato de secreções orais e acúmulo de partículas virais nas regiões anais. Entre crianças, devido a uma menor noção de higiene, essa transmissão é facilitada. Além disso, há partículas virais no vômito também. É importante lembrar da maior durabilidade dos rotavírus em ambiente externo. 
1.3 Diagnóstico 
· A alta quantdade de partículas virais nas fezes permite entender o método diagnóstico mais comum para rotavírus: o teste de aglutinação de látex
· O teste consiste na aplicação de amostras do paciente em uma mistura com esférulas de látex sensibilizadas previamente com anticorpo anti-rotavirus. No caso de confirmação da infecção, ocorre aglutinação das partículas de látex, as quais se separam da solução homogênea (alteração visual). A comparação entre a amostra de teste e o controle permite confirmar a infecção por rotavírus.
1.4 Prevenção 
· Virus vivo, atenuado, uso oral
· Rotarix (GSK) está no PNI (Plano Nacional de Imunização): Duas doses: 2 e 4 meses de vida
· RotaTeq (Merck) na rede privada: Três doses: 2, 4 e 6 meses de vida
1.5 Tratamento
· Além dos protocolos de reidratação, as pesquisas farmacológicas voltadas ao desenvolvimento de drogas para combater parasitas intracelulares levou è descoberta do potencial antiviral da Nitazoxanida.
· Nitazoxanida (Annita; Thiazolídeo) é um dos vermífugos mais usados para tratar protozoários e helmintos intestinais, mas recentemente se descobriu o potencial da droga de inbir a replicação de rotavirus e norovírus.
· Mecanismo de ação antiviral ainda é pouco claro, mas sabe-se que inibe modificações pós-traducionais na glicoproteína VP7 (capsídiomais externo) reduzindo a montagem viral.
· Norovirus
· Identificado em amostra clínica em Norwalk, estado de Ohio, USA, em 1968
· Associado a surtos de diarréia Intensa desidratação
· As origens das contaminações por norovírus nesses surtos foram identifcadas em locais de fabricação de comida, refeitórios etc. Logo, o grau de higienização – risco de contaminação por coliformes fecais –é importante para suspeitar de norovírus quando a anamnese do paciente for feita.
· Infecta pacientes de todas as idades
· Família Calicivir
· Gênero Norovírus
· Espécie-tipo: Norwalk virus (NV)
· Genogrupo I: Norwalk virus, Desert Shield, Southampton
· Genogrupo II: Hawaii, Lordsdale, Mexico, Snow Mountain
· Genogrupo IV
· Genogrupo III e V: bovinos e murinos
A definição dos genogrupos é feita com base na comparação das sequências genômicas: a partir de um certo distanciamento entre os genomas, definem-se novos genogrupos que apresentem maior semelhança filogenética. Isso é importante para o rastreio epidemiológico e também para o remodelamento de pesquisas farmacológicas. 
· RNA de fita simples positiva 
· Capsídeo simetria icosaédrica com 27-40 nm de diâmetro 
· Não envelopado
1.1 Replicação de Norovírus
· Lembrar da descrição da replicação de vírus de RNA positivo na aula 04.
· Precisam trazer no conteúdo do capsídeo a RNA polimerase para poderem sintetizar novs proteínas virais.
1.2 Patogênese
· De forma semelhante à patogênese dos rotavírus, na infecção por norovírus também há efeito citopático, ou seja, prejuízo aos microvilos e demais disrupções intracelulares decorrentes do aumento da concentração intracelular de cálcio.
· Período do incubação médio de 24 horas e duração sintomática da doença varia entre 24 e 48h. Logo, trata-se de um doença de curta duração e se enquadra dentro do que é popularmente conhecido como “intoxicação alimentar”. 
· 96% dos surtos de gastroenterite 
· Alimentos
- Mariscos, ostras
- Pães doces (cobertura)
- Saladas e comidas frias
- Batata, frutas 
- Melão, sanduiches naturais, presunto, etc
· Água e gelo Contato entre muitas pessoas, conteiners de gelo... Festas FRMP?? LASCOU 
· Características clínicas da infecção por norovírus (sinais e sintomas)
· A doença demanda uma baixa carga viral para ser infecciosa, ou seja, possui fatores de virulência altamente eficientes. Ademais, apesar de a sintomatologia ser de curta duração e o período de incubação nos enterócitos ser baixa, pode haver excreção assintomática de partículas virais por até mais de 2 semanas.
· Os norovírus, como pudemos observar anteriormente, possuem grande variabilidade genética.
· Os linfócitos B ativados pelos norovírus e seus respectivos anticorpos são de curta duração, o que implica uma baixa durabilidade da imunização. Portanto, um mesmo indivíduo pode sofrer reinfecções por um mesmo genogrupo de norovírus, além das infecções por outros genogrupos, visto que as reações cruzadas para esses vírus não são comuns nem muito eficazes se ocorrem.
1.3 Prevenção 
· Lavagem das mãos 
· Evitar consumo de comidas frias manipuladas: saladas, embutidos, produtos de confeitaria (com cobertura), e mariscos crus
· Manipuladores de alimentos doentes ou convalescentes devem ser afastados do trabalho
· Tratamento adequado de piscinas com cloro
· Relação da alimentação e risco de contaminação pelos vírus que causam gastroenterites
· Mariscos e ostras são uma importante fonte de contaminação por vírus de patogenia oral-fecal.
· O corpo dos moluscos bivalvos é adaptado p/ filtração de organismos planctônicos da água
· As guelras filtram e coletam alimentos que o estomago digere.
· Assim, moluscos concentram microrganismos presentes na água, entre eles os vírus, especialmente os norovírus.
Aula 06 – Vírus causadores de hepatite
· Hepatities virais são infecções de caráter sistêmico, mas cujas manifestações predominantes e características são hepáticas. 
· 5 vírus heptotrópicos humanos principais:
· Vírus de hepatite A
· Vírus de hepatite B
· Vírus de hepatite C
· Vírus de hepatite D
· Vírus de hepatite E
· A patogênese das hepatites está intrinsicamente relacionada à resposta imune e à inflamação sistêmica associada a ela, com destaque para a presença das células T citotóxicas (CD8+), as quais respondem principalmente aos hepatócitos infectados. É essa citotoxicidade que induz a apoptose dos hepatócitos e, consequentemente, a desregulação de todas as funções hepáticas.
· Em análise histopatológica, as biópsias de fígados infectados com vírus de hepatite apresentam um sinal bem característico chamados corpúsculos de Councilman-Rocha Lima, que são, em verdade, hepatócitos apoptóticos. Obviamente, essas biópsias também apresentam um amplo infiltrado inflamatório, também com padrão de linfócitos atípicos.
 
Estão indicados pelas setas os Corpúsculos de Councilman-Rocha Lima. Caso apareça alguma imagem diferente na prova, lembre-se de algumas das principais características de células apoptóticas: núcleo preservado com material nuclear bastante condensado, citoplasma eosinofílico e fomração de vesículas citoplasmáticas. 
	No entanto, quanto maior a progressão do tempo da doença e maior a carga viral, maior a chance de o conteúdo dos hepatócitos extravasarem, assim induzindo um processo necrótico importante nesse fígado Características estruturais do fígado ficam prejudicadas
	Esse processo necrótico leva á liberação de duas transaminases desses hepatócitos: transaminase glutâmico-oxalato (TGO) e transaminase glutâmico-pirúvico (TGP). Umas das consequências estruturais mais visíveis por decorrência da necrose hepática é a perda das reservas de glicose.
· Glicogênio cora em rosa na coloração por P.A.S.; logo, as regiões esbranquiçadas evidenciam a degradação dessa glicose fosofrilada conformacional que é o glicogênio.
	Todavia, uma das piores consequências da necrose do tecido hepático é a necrose portal, visto que compromete não só a função do tecido em si, mas também a distribuição do sangue venoso contendo os produtos do metabolismo do parênquima ainda saudável desse fígado. Isso acaba levando a uma outra característica marcante da histopatologia das hepatites: a colestase, que é o acúmulo do conteúdo biliar nos hepatócitos. 
Em vermelho, colestase
Em preto, corpúsculos de Councilman-Rocha Lima
	O maior sinal clínico de hepatite talvez seja a icterícia, cujo surgimento decorre do acúmulo de bilirrubina a montante (isto é, mais próximo à nascente ou origem) do processo de transformação que ocorre nos hepatócitos. Na verdade, muitas outras células do corpo acumulam a bilirrubina, pois essa é um produto comum do metabolismo celular, mas ela se torna mais visível na heptite nos tecidos que dão maior contraste cor, como, por exemplo, as escleras dos globos oculares.
Tecidos bilirrubina indireta Hepatócitos bilirrubina direta vesícula biliar 
(sistema) 					 hepatite
	Claro que existe um limite para esse acúmulo de bilirrubina indireta nos tecidos, de modo que uma parte dessa bilirrubina – especialmente quando a hepatite é não tratada e já tem um tempo maior de evolução – é recolhida pela circulação sanguínea e excretada na urina, na forma de urobilirrubinogênio. Colúria
	Ademais, a diminuição e depois ausência dos sais biliares no trato gastrointestinal resultam na despigmentação das fezes, visto que são essas as principais responsáveis pelos tons normais das fezes. O aspacto esbranquiçado das fezes em casos descompensados de hepatite é chamado acolia (colis = secreção biliar; a = ausência) fecal. 
 
Colúria 								Acolia fecal 
· Agentes de transmissão enteral : vírus de hepatite A e hepatite E
· Histologia semelhante Presença de infiltrado inflamatório, mas com poucos corpúsculos de Councilman-Rocha Lima, portanto, baixa intensidade ou ausência de necrose do tecido hepático.
· Curta duração 
· Resolução sem dano permanente
A) Vírus de Hepatite A
· Família dos picornavírus (Picornaviridae), gênero Hepatovirus
· Fita de RNA simples positiva RNA (+)
· Não encapsulados· A maior característica estrutural dos vírus dessa família é a “estrela de 5 pontas” circundada pelas 5 elevações de três pontas”, o que se deve à organização das proteínas do capsídeo.
· Os vírus de hepatite A e E são classificados como entéricos, sendo transmitidos primariamente pela via oral e, a partir da transposição da barreira gastrointestinal, se disseminando pela corrente sanguínea. 
· Logo, transmissão do vírus de hepatite A é oral. 
· O ciclo replicativo dos picoRNAvírus implica tradução direta do RNA e replicação da fita no núcleo, a partir da síntese de uma fita de RNA negativo e a replicação sucessiva desse molde para gerar as progenes virais.
· A saída desses vírus ocorre por exocitose, de modo que os hepatócitos não são lesadas. 
· Receptores: glicoproteínas mucina-like
· Esse gráfico é um uma transcrição dos processos imuno-patológicos envolvidos na resposta ao vírus de hepatite A. Nota-se que há ativação da imunidade humoral, mais ainda, as imunoglobulinas G sintetizadas são de longa duração, o que se reflete em uma chance praticamente ínfima de reinfecção por vírus de hepatite A. Isso também é interessante no âmbito na prevenção, visto que imunizações prévias assintomáticas (vacinas) tendem a ser mais eficientes para esse vírus.
· Além disso, é possível observar também a liberação das transminases. A produção dos anticorpos coincide com a liberação das transaminases na corrente sanguínea, o que indica o dano ao parênquima hepático, mas também uma maior intensidade da resposta inflamatória e imunológica sobre esse tecido. 
· Prevenção: 
- vacina com vírus inativado: 2 doses com intervalo de 6 meses
 
Houve um declínio considerável do número de casos de hepatite A em razão do uso da vacina e o fato de a eficiência da imunização ser maior após 20 dias se deve ao tempo necessário para a ativação e diferenciação dos anticorpos monoclonais de longa duração nesse paciente. 
B) Vírus e Hepatite E
· Da mesma forma, por serem da família dos picornavírus, são vírus de RNA de fita positiva
· Relacionado ao HEV de suínos e outros animais Zoonose!!
· Vírus de hepatite E circulam em mamíferos diversos, tanto presentes na área rural (bovinos, suínos...), quanto na área urbana (cães e gatos). Para as espécies que podem interagir mais diretamente com os seres humanos, é possível a transmissão via oral por resíduos de fezes (?? Ainda há controvérsias), mas, para as espécies “mais distantes do convívio direto”, por assim dizer, a maior causa de transmissão é o consumo dos alimentos. Vale ressaltar, nesse sentido, que a contaminação da água e de vegetais pode levar à transmissão indireta, além do consumo de carnes de animais contaminados. 
· Para ambas hepatite A e hepatite E, existe uma relação entre sintomatologia e patogenia, incluindo a transmissão, visto que a fisiopatologia e histopatologia têm como cerne a resposta imunológica ao microrganismo, como é possível observar nos gráficos a seguir:
· A variabilidade genética desses vírus não é extremamente alta, mas 4 genotipos dos vírus de hepatite E são considerados principais. Infelizmente, no Brasil, não há um rastreio significativo estatisticamente desses genotipos.
· Alguns outros dados epidemiológicos 
- O número de casos é de maior prevalência em homens. Aventa-se que isso pode estar relacionado aos fatores de transmissão (zoonose?, agricultura, indústria...).
- Em geral, a hepatite E não é uma doença de alta letalidade. Contudo, em mulheres grávidas – especialmente quando elas são infectadas durante a gravidez – há uma maior letalidade, sendo que quanto mais avançado é o estágio da gravidez, maior a letalidade. 
· Em imunossuprimidos (ex: imunodeficientes, transplantados), os vírus de hepatite E podem persistir. 
· Agentes de transmissão parenteral 
Os vírus de hepatite B, C e D não são transmitidos por via oral como os demais, mas dependem do contato com secreções ou com a corrente sanguínea diretamente.
· Duração prolongada Alto risco de cronificação
· Resolução geralmente provoca lesões permanentes no tecido hepático
A) Vírus de hepatite B
· Vírus de DNA circular de fita dupla incompleta
· Apesar de ser um genoma pequeno (~5kb), o DNA circular do vírus possui várias regiões promotoras da transcrição, as chamadas ORFs, de modo que esse pequeno DNA é capaz de gerar várias proteínas distintas. 
· Hepadnaviridae
· Envelope viral bilipídico destaque para a única proteína estrutural viral, denominada HBsAg (antígeno do vírus de hepatite B)
· Capsídeo icosaédrico Chamado de cerne
1. Ciclo de Replicação 
· Entrada do vírus na célula: receptor de heparan sulfato
· Sendo um vírus de DNA, a exposição do capsídeo e a replicação em si ocorrem no núcleo.
· Fechamento do círculo de DNA pelo aparato celular do DNA. 
· Depois, todo o DNA é transcrito em RNAm denominado pré-genoma.
· Essa fita enorme de RNA é fragmentada em transcritos menores, os quais são transportados do nucleoplasma para o RE, onde os ribossomos os traduzirão em suas respectivas proteínas. 
· A partir do pré-genoma, são traduzidos (no citoplasma) o capsídeo e a proteína P. Essa última atua como transcriptase reversa, dessa forma gerando uma das fitas do DNA circular do novo vírus a ser formado. 
· Já no interior do capsideo, a mesma proteina P atua como polimerase e sintetiza a fita complementar do DNA circular, mas faltam nucleotídeos para completar todo o processo, por isso resulta a o DNA circular incompleto.
· O envelope viral se forma no RE, incluindo a HBsAg.
2. Patogênese
· Esses gráficos são fundamentais para entender a doença e o diagnóstico da hepatite B. Para tal, devemos estabelecer dois anticorpos centrais para essa análise e um antígeno: anti-HBs, anti-HBc (alvo é o cerne) e HBsAg.
· Em infecção aguda, é formado anticorpo IgM anti-HBc e IgG de longa duração anti-HBc, além do anti-HBs, que é aquele que realmente propcia a resolução do vírus e a imunidade mais duradoura em relação a ele. Já em relação ao antígeno HBs, tem-se que ele tem concentração aumentada durante a fase sintomática (aguda), visto que corresponde à síntese de novas partículas virais. A presença do anti-HBc apenas marca que o indivíduo já entrou em contato com o vírus, porém, o verdadeiro indicativo de que a infecção foi superada é a presença de anti-HBs na circulação.
· Em infecção crônica, por outro lado, a persistência do vírus inativado faz com que haja sempre altas concentrações de HBsAg (em platô depois da consolidação do processo crônico), contudo sem formação de anti-HBs, apesar de ainda haver a formação de anti-HBc, claro. 
· O padrão de IgM anti-HBc não se altera entre a infecção aguda e a infecção crônica, pois trata-se de anticorpo de curta duração. 
3. Características clínicas
· A condição clínica da doença resulta em extensa fibrose hepática, pois a atividade dos fibroblastos faz parte do processo de cicatrização. 
· Infelizmente, a condição crônica da hepatite B pode desencadear processo oncogênico no fígado.
4. Prevenção de HBV
· Vacina de DNA recombinante 
- Esquema de: 0, 1 e 6 meses
Ou
- Esquema de: 0, 1 e 2 meses
5. Tratamento de HBV
· Interferon – alfa
· Antivirais inibidores da polimerase viral:
- Lamivudine (3-TC): dCTP com anel modificado (levógiro) com alta afinidade por RT. Frequentes mutantes naturais
- Adefovir Dipivoxil: análogo de adenosina monofosfato, inibe RT 
- Entecavir: análogo de dGTP com maior afinidade por RT
- Telbivudine: análogo de dTTP com alta afinidade pela RT
· Vírus (Viroide) de hepatite D
· Importante!! HDV acompanha HBV
· Viróide: círculo de RNA (-) incapaz de infectar sozinho, requer outro vírus para ser transmitido e se propagar.
· O viroide delta se replica por meio de ribozimas, as quais são estruturas de RNA com sítios de clivagem associados. A autoligação das extremidades forma indiretamente fibras de polaridades opostas, assim permitindo um ciclo de multiplicação desse viroma, mas que exige a infecção por outro vírus para ocorrer, uma vez que o viride não carrega consigo as ribozimas.· A importância de conhecer o viroide da hepatite D é que a infecção por HBV associada a HDV apresenta evolução clínica pior.
· Hepatite C
· Família Flaviviridae
· RNA (+) 
· O maior risco relacionado ao vírus de hepatite C tem intrínseca relação com o abuso de substânicas e o sexo sem proteção. Logo, é preciso atentar para as populações de risco e como abordá-las, instruindo de maneira acessível à linguagem e contexto daquela população. 
· A entrada do vírus HCV depende do receptor CD81.
· Revisão do ciclo de replicação dos vírus de RNA (+) Voltar à aula 04
· Nos vírus de HCV, apesar de haver um ciclo de RNA de fita positiva, não há proteína F; logo, não há formação de sincícios em hepatite C!!!
· O fundamental desse gráfico é entender que os picos observados na representação crônica de hepatite C se devem ao aumento da liberação transaminases na corrente sanguínea que ocorrem quase que periodicamente para os indivíduos acometidos, devido à morte celular de alguns hepatócitos quando o estresse metabólico ocasionado pela persistência inflamatória viral se acumula. 
· Em grande parte (60-85%) dos casos há persistência do vírus de hepatite C
· Dentre os casos persistentes, entre 5 e 20% desenvolverão um caso de cirrose e o restante têm uma infecção crônica dita estável, assintomática por assim dizer.
· Com o tempo (muitos anos de persistência do vírus), alguns dos indivíduos podem desenvolver hepatocarcinomas, ou insuficiência hepática aguda, além da progressão da cirrose. 
· A insuficiência hepática aguda muitas vezes exige o transplante de fígado, mas pode ser monitorizada e razoavelmente controlada por meio de um dispositivo extracorpóreo de suporte hepático.
· Características clínicas da cirrose:
· Amarelecimento da pele e da parte branca dos olhos (icterícia)
· Hematomas crônicos e sangramento
· Cálculos biliares
· Acúmulo de líquido no abdômen (ascite)
· Inchaço doloroso das pernas e pés (edema)
· Aumento do baço (esplenomegalia)
· Aumento da pressão sanguínea no sistema venoso portal do corpo (hipertensão portal)
· Envenenamento do cérebro pela incapacidade de processar amônia no fígado (encefalopatia hepática)
· Enfraquecimento crônico da densidade óssea (doença óssea)
· Tratamento 
O tratamento de hepatite C, devido aos desdobramentos da patogenia primária, exige a contenção dos demais problemas que vão sendo causados pelos vírus, além do HCV em si. Falando especificamente dos HCVs, as terapias antivirais mais adequadas atualmente são:
· Interferon alfa + Ribavirina
· Inibidores de protease viral
-Boceprevir: Inibidor da protease NS3 
-Telaprevir e Simeprevir: Inibidores de proteases NS3 e NS4
· Inibidor de polimerase
-Sofusbovir: Análogo de UTP que inibe a polimerase NS5, terminador de cadeia 
Aula 07 – Vírus Respiratórios Humanos 
· Retomada das características gerais do trato respiratório
Mucosa: nas vias aéreas condutoras tem-se um epitélio pseudoestratificado ciliado; nas vias aéreas respiratórias tem-se epitélio simples cúbico/pavimentoso. 
· Infecção direcionada por secreção em células polarizadas
· Vírus com formas de transmissão pulmonar podem apresentar mecanismos de transposição das barreiras mucosas. 
· Vírus sincicial fica mormente na zona apical das células epiteliais Infecção provavelmente será restrita ao trato respiratório
· Já o adenovírus invade principalmente as porções basolaterais das células, tornando mais provável a transposição desses patógenos para a corrente sanguínea, assim tornando a infecção sistêmica. 
· Esses padrões distintos de infecção dependem das proteínas a que os vírus se associam na infecção das células secretoras da mucosa.
· Muco no trato respiratório é secretado tanto por células caliciformes, quanto por glândulas seromucosas na lâmina própria. Quando um processo infeccioso é desencadeado, a secreção de muco se intensifica e ss torna mais viscoso, tendo em vista impedir o avanço do patógeno. Contudo, esse mesmo evento protetor do sistema imunológico gera o reflexo da tosse, por estimulação ciliar, tendo em vista expulsar o conteúdo mucoso contaminado que se acumulou no trato respiratório.
· Vírus Respiratórios Humanos Comuns 
Observação: vírus segmentado é aquele cujo material genômico não consiste em um único filamento, mas na união de vários filamentos, o que também é um facilitador da variabilidade para esses vírus. 
· Resfriados são viroses de caráter respiratório com acometimento bem menor que o da gripe e com resolução mais rápida. Podem ser decorrentes de uma diversidade bastante significativa de vírus, mas o principal causador são os Rhinovírus.
· Os coronavírus são o segundo tipo mais frequente de vírus causadores de resfriados! 
· Essa multiplicidade etiológica de resfriados e a dificuldade em se desenvolver vacinas está principalmente no fato de que os agentes etiológicos possíveis não estabelecem reações cruzadas imunológicas no hospedeiro, ou seja, a memória imunológica desenvolvida para um não é eficiente contra outros. 
· A transmissão desses vírus não é mais intensamente pelo ar, mas, sim, depende do contato das partículas virais em gotículas no ar com a mucosa nasal, oral e conjuntiva. Isso é propiciado pelo costume de levar as mãos sujas (sem higienização prévia) aos olhos. Uma das regiões mais expostas é a cavidade oral, em que as partículas virais adentram pelo epitélio da adenoide (respiradores bucais estão mais suscetíveis!!). O epitélio nasal também pode ser a via de entra direta. 
· Replicação de Rinovírus
· RNA vírus de fita positiva
· Não encapsulado
· Reconhecimento pelo receptor, seguido da internalização do complexo receptor-vírus
· Exposição do RNA viral no citosol. Esse RNA viral consiste em uma fita positiva, o que significa que é capaz de ser traduzido diretamente.
· A tradução ocorre de forma contínua, formando uma longa poliproteína a qual se autocliva por possuir sítio proteolíticos em sua estrutura. 
· Uma fita de RNA negativo (fita complementar) é produzida após a tradução da poliproteína
· A fita negativa de RNA viral é utilizada como molde para replicar várias cópias de fitas positivas de RNA viral (aqui se nota a possibilidade de síntese de uma fita dupla de RNA pelo pareamento). 
· A formação de novos capsídeos depende das proteínas formadas e do genoma viral internalizado no novo capsídeo. 
· Saída dos novos capsídeos das células. Normalmente essa saída se dá por lise da célula, somente os vírus da hepatite A é que saem por exocitose, poupando a estrutura celular.
 
· Mecanismo de dano celular causado pelos picoRNAvírus
· Shut-off (interrompimento) da síntese proteica induzida pelos picornavírus (ex: rinovírus). O dano celular pode ser percebido mesmo algumas horas após a inoculação do vírus células com aspecto balonado (turgor) e início da degradação nuclear. É feita marcação das proteínas da amostra com metionina (visto que esse é o aminoácido de início de todo peptídeo, polipeptídeo, ou proteína traduzidos) e é possível acompanhar a rarefação do perfil de proteínas nessa célula, mostrando uma redução da capacidade de síntese proteica; 7 horas após a inoculação com o vírus já é perceptível a interrupção da síntese proteica.
· Conclusão: o vírus é capaz de inibir seletivamente a síntese proteica na célula. Como então é possível a sobrevivência desses vírus se eles também dependem dos aparatos celulares das células? 
· A variedade de vírus, por exemplo rinovírus ou os enterovírus, impede a realização de imunocromatografia, mas as regiões conservadas entre eles permitem a expansão do genoma sequenciado por PCR, assim sequenciando todas as variáveis possíveis. 
O mecanismo de impedimento da síntese proteica é devido ao desacoplamento entre as proteínas do complexo de reconhecimento do sítio de tradução (CAP-mediada): EIF4G e EI4E; isso leva à impossibilidade de contato entre as subunidades ribossômicas e a região marcadora da tradução no RNAm (códon AUG Metionina), assim impedindo a tradução CAP-mediada das proteínas celulares. Todavia, a tradução viral é possível