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Parâmetros Sorológicos Introdução Existem diversos testes sorológicos disponíveis, cada um com diferentes graus de sensibilidade e especificidade. Dentre a importância dos testes sorológicos temos: 1. Importância em pesquisar anticorpos em inquéritos soroepidemiológicos: ● Estabelecer a prevalência da doença; ● Verificar erradicação. 2. Pesquisa de anticorpos/antígenos (diagnóstico individual): ● Definir etiologia da doença; ● Diferenciar sintomas e sinais clínicos confundíveis; ● Diferenciar a fase da doença (presença de imunoglobulina IgM significa fase aguda da doença, enquanto presença de IgG significa fase crônica da doença); ● Diagnosticar doença congênita (Ex: presença de IgM no recém nascido significa que houve infecção durante a gravidez, enquanto presença de IgG significa que esse anticorpo foi adquirido através da mãe, por atravessar a barreira transplacentária); ● Selecionar doadores de sangue e doadores e receptores de órgãos para transplante; ● Avaliar prognóstico da doença e critério de cura; ● Avaliar eficácia terapêutica e a suspensão terapêutica; ● Avaliar a imunidade adquirida e a naturalmente adquirida (Ex: vacinas). Dessa forma, os testes sorológicos apresentam grande importância patológica clínica, seus resultados podem ser variáveis, a resposta imunológica do hospedeiro pode influenciar nos resultados do teste e as variações antigênicas do patógeno também influenciam nos testes. Alguns conceitos importantes: 1. Janela sorológica: tempo entre a contaminação/infecção e o aparecimento do primeiro marcador da infecção (anticorpo). 2. Período de incubação: tempo entre a infecção até o aparecimento dos sinais e sintomas. Atualmente busca-se o melhor exame disponível, com menor probabilidade de erro e escolhido de forma criteriosa, conhecido como Padrão Ouro (Gold Standard). Validade/Parâmetros Extrínseca A validade extrínseca refere-se à capacidade do teste de detectar a real situação populacional diante da doença estudada. Os parâmetros avaliados são: 1. Reprodutibilidade: refere-se a obtenção de resultados iguais em testes realizados com a mesma amostra quando feita por diferentes pessoas e/ou lugares/momentos diferentes. A partir da análise da reprodutibilidade de um teste é possível verificar a ocorrência de erros acidentais, humanos e sistemáticos. A reprodutibilidade é avaliada em intrateste (no mesmo teste) e interteste (entre laboratórios ou outros testes mas com o mesmo controle). A reprodutibilidade é medida pelo desvio padrão e coeficiente de variação. Um teste com boa reprodutibilidade apresenta menor desvio padrão 2. Precisão: capacidade de concordância dos resultados obtidos de um mesmo teste quando realizados independentemente e sob as mesmas condições. Alguns autores consideram a reprodutibilidade e precisão sinônimos. 3. Validade ou Acurácia: refere-se ao grau em que o teste ou uma estimativa baseada em um teste é capaz de determinar o verdadeiro valor do que está sendo medido. Ou seja, é a proporção de acertos de um teste diagnóstico verdadeiramente positivos e verdadeiramente negativos. Parâmetros Intrínsecos Os parâmetros intrínsecos avaliam o desempenho de um teste quando comparado com um teste de referência. Nesse caso, é importante selecionar as amostragem utilizadas: doentes e não doentes. Dentre os parâmetros intrínsecos temos: 1. Sensibilidade: o método sensível é importante para avaliar se o paciente possui de fato a doença. 2. Especificidade: o método específico é importante para validar se o paciente não possui de fato a doença. Se o resultado de um exame deu falso-positivo, é interessante realizar um teste mais específico uma vez que o resultado pode estar dando positivo devido a presença de alguma doença que pode interferir no teste. 3. Eficiência/Prevalência: refere-se a relação entre o somatório dos verdadeiros positivos e verdadeiros negativos com a população estudada. Para Epictetus, no século II D.C., as aparências, para a mente, são de quatro tipos: 1. As coisas são o que parecem ser; 2. Ou são, e não parecem ser; 3. Ou não são, mas parecem ser; 4. Ou não são e nem parecem ser. Essa relação entre o ser e parecer está representada na imagem abaixo: Essa mesma relação pode ser aplicada na imunologia, através da relação entre teste e doença. Dessa forma, quando avaliamos um teste diagnósticos temos 4 situações possíveis: 1. Resultado POSITIVO na PRESENÇA da doença (verdadeiro positivo); 2. Resultado POSITIVO na AUSÊNCIA da doença (falso positivo); 3. Resultado NEGATIVO na PRESENÇA da doença (falso negativo); 4. Resultado NEGATIVO na AUSÊNCIA da doença (verdadeiro negativo). Teste diagnóstico Durante um teste diagnóstico, é importante saber que: Sensibilidade + Especificidade + Taxas de prevalência da doença = precisão do diagnóstico de um teste. Além disso, a escolha de um exame laboratorial depende principalmente de outros critérios importantes, como: ● Objetivo da detecção do agravo (ex: para transfusão de sangue é melhor utilizar um teste mais sensível para avaliar o sangue no banco de sangue. Enquanto que para o diagnóstico de alguma doença específica, é melhor o uso de um teste mais específico para evitar transtorno ao paciente); ● Prevalência desse agravo na população estudada. Sensibilidade A sensibilidade de um teste está relacionado com: ● A proporção de verdadeiros positivos entre todos os doentes. Refere-se à probabilidade e precisão de um teste dar positivo na presença da doença; ● Avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está presente, ou seja, identifica quem tem a doença; ● Um teste com grande sensibilidade dará poucos resultados falsos negativos, ou seja, a utilização de um método sensível evita a ocorrência de resultados falsos negativos; ● Se a prevalência da doença não é alta, é recomendado o uso de um teste com maior sensibilidade para aumentar a chance de encontrar os doentes; ● Os testes sensíveis são indicados quando o risco de não diagnosticar a doença acarreta graves consequências para o paciente, para diagnóstico precoce, detectar doenças graves, triagem sorológica em banco de sangue; ● A sensibilidade analítica é a quantidade mínima necessária do analíto para que o método encontre o verdadeiro positivo. Enquanto que a sensibilidade de um determinado método em relação a população depende de vários fatores, como coleta da amostra no tempo adequado ou de forma adequada; ● A melhora da sensibilidade de um método, interfere na janela imunológica ou sorológica da doença (detecção de anticorpos). Quanto maior a sensibilidade de um teste, menor a janela imunológica. Especificidade A especificidade de um teste está relacionado com: ● A proporção de verdadeiros negativos entre todos os sadios. Refere-se à probabilidade e precisão de um teste dar negativo na ausência da doença; ● Avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está ausente, ou seja, identifica quem não tem a doença; ● Um teste com grande especificidade dará poucos resultados falsos positivos, ou seja, a utilização de um método específico evita a ocorrência de resultados falsos positivos; ● Se a prevalência da doença é alta, é recomendado o uso de um teste com maior especificidade para aumentar a chance de encontrar os não doentes; ● Os testes específicos são indicados para confirmar a presença da doença, testes altamente específicos são úteis quando os falso-positivos podem levar o paciente a um tratamento desnecessário ou acarretar em danos físicos, morais ou financeiro, em procedimentos de risco (cirurgias), em casos em que o tratamento requer medidas agressivas e invasivas; ● A especificidade pode ser influenciada por fatores que levam a um Falso Positivo (reação cruzada). Ex: o método não possui um antígeno muito específico de um a doença e o paciente possui uma outra doença, esse anticorpo pode reagir com o antígeno dando um falso positivo; ● Atualmente os métodos estão mais específicos devido a recombinação gênica e/ou síntese peptídica para opção de antígenos puros/específicos da doença.Os valores preditivos positivos e negativos variam de acordo com a prevalência da doença, enquanto que a sensibilidade e especificidade de um método não dependem somente da prevalência da doença, mas sim da metodologia aplicada. Sinais e Ruídos Alguns teste podem apresentar um sinal ou ruído: 1. Sinal: quando o teste dá uma reação verdadeira, ou seja, presença de um determinado anticorpo para uma determinada doença; 2. Ruído: quando o teste tem interferência no resultado. Por exemplo: quando o anticorpo se liga na placa de elisa de polietileno ao invés de se ligar no agente/antígeno dando um sinal inespecífico (ruído). Chamado de falso-positivo. Em termos práticos, é mais útil para o clínico: ● O resultado negativo de um teste altamente sensível → o teste altamente sensível é capaz de detectar se o indivíduo de fato apresenta determinada doença, se o teste deu negativo significa que o teste é sensível e o clínico pode investigar outras doenças; ● O resultado positivo de um teste altamente específico → o teste altamente específico é capaz de detectar se o indivíduo apresenta a doença e dar início ao tratamento precoce. Caso um obtenha-se um teste positivo de um teste pouco específico, tem-se uma consequência no tratamento porque pode ser que o clínico comece um tratamento indevido e desnecessário. Valores Preditivos Positivos e Negativos Os valores preditivos referem-se à probabilidade de identificar a doença ou não . São também chamados de probabilidades pós-teste. A precisão de um diagnóstico realizado por um teste também está relacionado com o valor preditivo do resultado, isto está relacionado à prevalência do agravo da doença na população estudada. 1. Valor Preditivo Positivo de um teste (VPP): é a probabilidade de um indivíduo verdadeiramente doente ter o teste positivo. Proporção de doentes entre todos os indivíduos com teste positivos. Quanto mais específico o teste, melhor o VPP (redução dos falsos positivos). Quanto maior a prevalência, maior o VPP. 2. Valor Preditivo Negativo de um teste (VPN): é a probabilidade de um indivíduo não-doente ter o teste negativo. Proporção de saudáveis entre todos os indivíduos com teste negativos. Quanto mais sensível o teste, melhor o VPN (redução dos falsos negativos). Quanto maior a prevalência, menor o VPN. Exemplo: Os VPP e VPN sofrem influência da sensibilidade e especificidade do teste. Mas sofrem influência principalmente da prevalência da doença diagnosticada na população. Fórmulas importantes Relação entre sensibilidade e especificidade O ideal seria utilizar um teste para diagnóstico com 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. Entretanto, na prática clínica isso não ocorre. Quanto maior a sensibilidade de um teste, menor a especificidade e vice-versa. Dessa forma, o valor de corte é o máximo de especificidade e sensibilidade do teste. Em casos de triagem de banco de sangue, é necessário um método mais sensível, com isso a linha de corte deve ser movimentada para a esquerda, diminuindo o risco de ocorrer falso-negativo e aumentando a sensibilidade do teste (máxima sensibilidade), porém a especificidade diminui (aumenta falso-positivo). Em casos de necessidade de utilizar um método mais específico, deve-se movimentar a linha de corte para a direita, diminuindo o risco de resultados falso-positivo e aumentando a especificidade, porém diminuindo a sensibilidade (aumenta falso-negativo). Dessa forma, não existe um método ideal, sendo necessário buscar um método com máxima especificidade e sensibilidade e com mínimo erro. Porém tudo depende do objetivo. No meio (mínimo erro) é onde se tem a máxima eficiência. Considerações ● Os métodos laboratoriais têm se tornado cada vez mais sensíveis (às interferências); ● Os volumes de amostra utilizados são cada vez menores; ● Cada vez mais indivíduos normais realizam mais exames; ● A importância dos resultados laboratoriais nas decisões clínicas é cada vez maior; ● O exame de laboratório, apesar das similaridades, não pode ser considerado um processo fabril; ● Cada material, cada amostra e cada teste têm particularidades que exigem cuidado, atenção e conhecimentos específicos Estatística no Processo de Controle de Qualidade O objetivo é monitorar o controle de qualidade e determinar se os resultados são confiáveis. Determinar limites de aceitação utilizando: Desvio Padrão, Média e Intervalo de confiança. É necessário realizar no mínimo 15 a 30 determinações para o significado estatístico. Desvio Padrão (DP): medida variação dispersão média. Intervalo esperado controle em relação à média. Coeficiente de variação (CV): dispersão relativa valor redor média. Mede precisão método. O CV mede a precisão do método. Quanto maior o CV, maior será a precisão.