Icterícia neonatal

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Referência: aula da prof. Liane Viana 
Fisiologia da bilirrubina 
 
O RN tem uma carga aumentada de bilirrubina, 
porque o hematócrito dele é maior, girando em torno de 
15 a 16 g de bilirrubina em um hematócrito em torno de 
50%. No meio intrauterino, a criança tinha uma situação 
de hipóxia, que vai estimular a produção de hemácias no 
seu organismo. 
Essas hemácias vão ter seu tempo de vida, vão se 
romper e liberar bilirrubina (BB) indireta, a qual é 
lipossolúvel e pode ser neurotóxica, porque ela atravessa 
a barreira hematoencefálica, impregnando no sistema 
nervoso e causando alterações – encefalopatia 
bilirrubínica. 
Essa BB indireta precisa se ligar à albumina para 
ser transportada no sangue até chegar ao fígado, onde ela 
vai ser metabolizada. 
Que situações podem alterar a ligação entre BB e 
albumina? Acidose, aumento de ácidos graxos livres, como 
em caso de jejum prolongado, e algumas drogas – 
ceftriaxona (deve ser evitada no período neonatal, porque 
ela compete na ligação bilirrubina-albumina). Isso propicia 
uma taxa maior de BB indireta livre no sangue, tendo mais 
chance de impregnar no sistema nervoso. 
Uma vez no fígado, a BB vai ser captada e 
conjugada no sistema reticuloendotelial, com ação de 
algumas enzimas e proteínas, como a Y e a Z, responsáveis 
pela captação, e a glicuronil-transferase, responsável pela 
conjugação com ácido glicurônico, para formar BB direta, 
excretada junto com a bile. A nível de intestino, uma outra 
enzima (B-glicuronidase), presente na luz intestinal e no 
leite materno, desconjuga a BB direta, que volta à forma 
indireta, precisando novamente cair no sangue e ser 
levada ao fígado para conjugação. Isso se chama 
circulação enterohepática. 
Podendo atuar na inibição da 
glicuroniltransferase, temos a sepse, o hipotireoidismo e 
drogas com metabolismo hepático. Isso interfere na 
conjugação da BB a nível de fígado. 
• Situações que podem aumentar permeabilidade 
da barreia hematoencefálica: prematuridade, 
infecções neonatais, asfixia e hipóxia. 
Quando estivermos analisando as curvas que 
indicam tratamento para icterícia (para 
hiperbilirrubinemia), é importante saber a idade 
gestacional da criança, para ver se é prematuro, e saber se 
tem fatores de risco para encefalopatia. 
Icterícia fisiológica 
• Ocorre em 60% dos RNT e 80% dos RNPT 
• É um diagnóstico de exclusão, feito através da 
clínica e do laboratório. 
A clínica chama atenção para o aparecimento 
tardio, geralmente após 24h de vida. Se for dentro das 
primeiras 24h, pensa em causa patológica, principalmente 
hemólise (incompatibilidade sanguínea, por exemplo). 
Na icterícia fisiológica, não há hemólise, então 
aparece após 24 horas de vida, sendo que o pico ocorre 
entre 3 e 5 dias de vida, sem alterações no exame físico 
(sem palidez, sem hepatoesplenomegalia, sem fácies 
sindrômica). Laboratorialmente, não existe 
incompatibilidade sanguínea entre mãe e RN, o RN fica 
ativo e mama bem. Regride em 7 a 10 dias. 
Icterícia patológica 
• História familiar hemolítica: filho anterior teve 
icterícia, precisando de fototerapia ou transfusão 
de sangue. 
• Alterações no exame físico 
o Palidez: hemólise por incompatibilidade, 
infecção 
o Hepatoesplenomegalia: hemólise ou 
infecção. 
o Vômitos 
o Recusa alimentar 
o Letargia 
o Apneia 
o Bradicardia 
o Fácies sindrômica 
o Perda de peso excessiva 
 
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O RN pode perder até 10% do seu peso ao nascer, 
na primeira semana de vida, por perda de líquido. Acima 
disso, é anormal. 
 
 Na suspeita de hemólise, a criança também vai ter 
anemia, aumento de reticulócitos e esfregaço periférico 
com presença de esferócitos. 
A sobrecarga de bilirrubina indireta ao hepatócito 
pode ser por coleção sanguínea extravascular que está 
sendo absorvida, como cefalohematoma, equimose, 
hematoma e bossa serossanguínea. 
Além disso, a sobrecarga pode ser por policitemia, 
a qual geralmente é fisiológica, exceto quando maior do 
que o esperado para a idade neonatal. Pode ocorrer em 
filho de mãe diabética, com retardo de crescimento 
intrauterino; quando, em gêmeos, ocorre transfusão de 
um gêmeo para outro; ou clampeamento tardio do 
cordão, que faz com que a maior passagem de sangue 
para o bebê o leve a uma situação de policitemia com 
aparecimento de icterícia. 
Se a criança mama pouco, ela elimina pouco 
mecônio, porque não está havendo estímulo ao reflexo 
gastrocólico. Mecônio estagnado faz aumentar a 
circulação intra-hepática da BB. 
Erros inatos de metabolismo: alteram processo de 
captação e conjugação da BB. Aumenta fração indireta por 
dificuldade de conjugação. 
Icterícia e leite materno 
Primeira semana de vida 
• Dificuldade na amamentação: perda de peso 
acentuada, pouca eliminação de mecônio, no 3º 
ao 5º dia de vida, criança com sinais de 
desidratação. A criança vai ter lipólise, em que o 
ácido graxo fica competindo no transporte da BB 
pelo sangue, havendo circulação intrahepática 
elevada. Tudo isso leva à sobrecarga de BB 
indireta. 
Existe a icterícia causada pelo leite materno, mas 
costuma aparecer na segunda semana de vida. 
Segunda semana de vida 
• Até 20 a 30% de RNs em amamentação. RN com 
bom estado geral e sem alterações ao exame 
físico, além da icterícia bem acentuada. Os níveis 
de BB podem alcançar até 20 mg/dl 
• Algumas mães em aleitamento materno exclusivo 
apresentam fatores inibidores da conjugação da 
BB e beta-glicuronidase no leite materno. 
• Laboratorialmente, cursa com aumento de BB 
indireta (atresia de vias biliares seria aumento de 
BB direta). 
Zonas de Kramer 
 
Existe uma progressão craniocaudal da bilirrubina: 
zona 1 (cabeça e pescoço), zona 2 (até o umbigo), zona 3 
(até joelho), zona 4 (pernas e MMSS), zona 5 (região 
palmar e plantar). 
Há uma correlação laboratorial com os níveis de 
BB sérica do aparecimento das zonas. Isso é importante 
porque, se estiver examinando um bebê em que já se 
considera zona 2 como alerta, a BB gira em torno de 10 
mg. Se o bebe tem zona 2, ictérico até o umbigo, é 
necessário investigar icterícia, solicitando a dosagem de 
BB na criança. 
Incompatibilidade Rh 
 
 
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Primeira gestação de uma mãe negativa que gera 
filho positivo, porque o pai é positivo: os antígenos Rh 
positivos passam para a mãe, principalmente na hora do 
parto. A mãe forma anticorpos Anti-Rh, que podem passar 
para outro bebê positivo, na próxima gestação, causando 
doença hemolítica perinatal Rh. A primeira gestação 
deveria ser para sensibilizar a mãe. 
Profilaxia para doença hemolítica perinatal: fazer 
uma imunoglobulina na mãe que destrua os antígenos Rh 
antes que ela forme anticorpos. É a matergam ou rhogam, 
que consiste em uma imunoglobulina anti-D, a qual tem 
que ser feita assim que sai o tipo sanguíneo do bebê (24-
48h pós parto); se ela tiver ou fizer aborto/mola 
hidatiforme/amniocentese na gestação também faz isso. 
Fatores de risco para hiperbilirrubinemia indireta 
• Aparece nas primeiras 24-36h de vida 
• Incompatibilidade materno-fetal ou doenças 
hemolíticas (deficiência de G6PD) 
• Idade gestacional de 35 e 36 semanas 
• Aleitamento materno exclusivo com dificuldade 
ou perda de peso 10% 
• Irmão tratado com fototerapia 
• Presença de cefalohematoma ou sangramentos 
• Descendência asiática, mãe diabética 
• Deficiência de G6PD 
• Bilirrubina total na zona de alto risco ou 
intermediária superior 
Fatores de risco para neurotoxicidade 
• Peso ao nascer < 1000 g 
• Hipóxia perinatal grave 
• Ph < 7,15 por mais de uma hora 
• Temperatura corporal < 35°C por mais de 4h 
• Albumina sérica < 2,5 g/dL: porque é ela que 
carrega bilirrubina no plasma. 
• Sepse 
• Doença hemolítica 
• Deterioração clínica: apneia, bradicardia, 
ventilação/intubação, hipotensão. Podem causar 
aumento da permeabilidade da barreira 
hematoencefálica. 
Encefalopatia bilirrubínica aguda 
A clínica começade forma sutil. Além da icterícia, 
a criança começa a ter sonolência, hipotonia, mama 
pouco, tem sucção débil, e depois ela fica letárgica. Pode 
confundir com quadro de sepse, hipoglicemia e 
hemorragia intracraniana. 
Com a evolução do dano cerebral, a criança passa 
para uma fase intermediária, com febre, estupor 
moderado alterado com irritabilidade, choro estridente e 
a hipertonia caracteriza-se pelo opistótono. 
Na fase avançada, além do opistótono, a criança 
vai ter grande dificuldade para se alimentar, evoluindo 
com crise de apneia, convulsões, estupor, coma e morte. 
Se ela não morre, vai ficar com sequelas, que é a fase 
crônica da doença, com paralisia cerebral grave, 
comprometimento de intelecto, auditivo e neurológico – 
kernicterus. 
 
Acima, criança em posição de opistótono, 
sequelada e com kernicterus. 
Investigação da icterícia 
A primeira coisa é determinar a idade gestacional. 
Além disso, observar a presença de fatores de risco. 
Qualquer icterícia que aparece dentro das primeiras 24-36 
horas de vida merece ser investigada. Analise 
atentamente o fluxograma abaixo. 
 
 O principal tratamento é a fototerapia. Ela é 
suspensa quando a bilirrubina estiver menor que 8 mg. 
Após a alta, a criança sempre vai ter um retorno em 48 
horas para reavaliação. Lembrando que, independente da 
icterícia, após alta da maternidade, toda criança deve ter 
sua primeira consulta dentro dos primeiros 5 dias de vida. 
 
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Essa abordagem é necessária porque se viu que o pico de 
aparecimento da icterícia fisiológica é no 3º-5º dia. Então, 
esse bebê precisa ser avaliado laboratorialmente. 
Fototerapia 
• Absorção da luz pela bilirrubina da derme e do 
subcutâneo. 
• Reações fotoquímicas 
• Isômeros de bilirrubina e derivados menos 
coloridos e de menor peso molecular. 
• Dose e eficácia da fototerapia afetadas pelos 
fatores: tipo da fonte de luz, distância entre o RN 
e a fonte de luz, área de pele exposta. 
• APP definiu fototerapia intensiva: irradiância 
mínima 30 µm/cm²/nm. 
• APP recomenda o uso de lâmpadas fluorescentes 
special blue ou light-emitting diod (LED). 
 
A luz azul age na pele da criança, onde a bilirrubina 
está impregnada. As fontes de luz podem vir de baixo do 
bebê ou acima dele. Quanto maior a superfície corpórea 
exposta à luz, melhor. Essa irradiância tem que ter uma 
intensidade terapêutica; a Academia Americana de 
Pediatria (AAP) recomenda aparelhos com irradiância 
intensiva, com 30 µm/cm²/nm, nesse espectro de luz azul 
mostrado na figura acima (430-490). 
Essa luz, agindo sobre a bilirrubina impregnada, 
através de reações fotoquímicas, transforma-a em 
derivados de menor peso molecular, para serem 
eliminados sem necessidade de conjugação hepática. 
Em resumo, a fototerapia age transformando a 
bilirrubina indireta tóxica em uma fotobilirrubina não 
neurotóxica. 
Manejo clínico 
• Nível de bilirrubina sérica (total) 
• Idade gestacional 
• Horas de vida do RN 
• Presença ou ausência de fatores de risco 
Exames complementares 
Quando solicitar? 
• Icterícia que surge nas primeiras 24 horas de vida: 
pode haver icterícia fisiológica na prematuridade, 
mas mesmo assim, toda icterícia que aparece 
antes das 24 horas de vida do bebê deve ser 
investigada. 
• Icterícia que surge após 24 horas de vida maior ou 
igual a zona II de Kramer 
• Icterícia tardia na presença de fatores de risco 
maiores para hiperbilirrubinemia severa 
Quais exames solicitar? 
• Bilirrubinas totais e frações, tipagem sanguínea 
(mãe e RN) e coombs direto; coombs indireto se 
mãe Rh negativa. 
• Hb, Ht, morfologia das hemácias, reticulócitos: 
avaliar de tem anemia e hemólise. 
• Se Bb em nível de exsanguineotransfusão: 
reticulócitos, dosagem de G6PD e albumina. 
• Se houver aumento de bilirrubina direta: 
investigar colestase e sepse, incluindo sumário de 
urina e urocultura. 
• Se icterícia prolongada (além de 3 semanas de 
vida): investigar galactosemia e hipotireoidismo 
(faz teste do pezinho buscando erros inatos do 
metabolismo). 
• Se hemólise intensa: pesquisa de anticorpos 
maternos para antígenos irregulares (anti-c, anti-
e, anti-E, antiKell, outros), se mãe 
itigesta/transfusão sanguínea anterior e RN com 
Coombs direto. 
Abaixo, aparelho que permite fazer leitura 
transcutânea da bilirrubina (bilirrubinometria 
transcutânea). 
 
É bom porque evita furar a criança. A seguir, 
temos um outro aparelho, denominado radiômetro, 
usado para avaliar a irradiância do aparelho. Ele tem que 
ficar a 50 cm da pele da criança. 
 
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Fototerapia convencional 
Praticamente não é mais usado. Ele tem uma 
irradiância muito baixa (IR 8-10), usando luz branca, e fica 
a uma distância de 30 cm da criança. 
 
Fototerapia halógena (Bilispot) 
 Apresenta irradiância de 25 e fica a 50 cm do RN. 
É preciso ter cuidado para não causar queimaduras nem 
deslocamento acidental do foco. 
 
Ainda não apresenta irradiância de fototerapia de 
alta intensidade, mas funciona bem para prematuros, 
principalmente quando se consegue colocar mais de um 
aparelho. 
Biliberço 
 Funciona para alojamento conjunto, em criança 
com mais de 2 quilos. O foco de luz é embaixo, 
apresentando uma cúpula espelhada, para refletir para a 
superfície corpórea anterior da criança. A irradiância é de 
20. Nos casos de fototerapia dupla ou tripla, retirar a 
lâmina arqueada. 
 
Bilitron 
 Está isento de radiações ultravioleta e 
infravermelho (menor risco de queimaduras e eritema, 
bem como menor perda insensível de água). É por isso que 
não se investe mais em biliberço ou fototerapia 
convencional. Usa lâmpada de LED. 
 
Biliberço/bilitron 
 
Bili sky ou bilitron sky: alta irradiância, menor risco de 
perda de água e menor risco de hipertermia. A resposta é 
muito mais rápida. 
 
 
 
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Quando suspender a fototerapia? 
Não há consenso sobre este ponto. Alguns autores 
recomendam suspender a fototerapia quando os níveis de 
bilirrubina estiverem abaixo de 13-14 mg-dl. O PRO RN 
propõe a suspensão da fototerapia quando a bilirrubina 
total estiver menor que 8-10 mg/dl. A Academia 
Americana de Pediatria fala que se deve colocar dois 
pontos abaixo da curva, como uma proteção para evitar 
um rebote para hiperbilirrubinemia após suspensão da 
fototerapia. 
Protocolo do Edson Ramalho 
 
 
O gráfico abaixo (nomograma de Bhutani) é usado 
para avaliar o risco da criança. A depender disso, decide se 
dá alta ou se inicia fototerapia. 
 
No caso, o retorno é preferido para a 
maternidade, porque ela tem um diarista, então quem 
deu alta vai ver a criança com 48 horas para saber se a 
icterícia evoluiu ou não. 
POP 5 Icterícia neonatal: curva usada em criança 
com 35 semanas ou mais de idade gestacional. Por 
exemplo, a linha pontilhada superior é usada em criança ≥ 
38 semanas, com boas condições (sem fator de risco). 
Toda vez que o valor da bilirrubina total estiver acima da 
linha correspondente à situação do recém-nascido, é 
recomendado fazer fototerapia. Avalie atentamente o 
gráfico abaixo. 
 
• Devo dar alta ou não? Usar nomograma de 
Bhutani. 
• Devo fazer fototerapia ou não? Usar POP 5 de 
icterícia neonatal. 
Se a criança tiver menos de 35 semanas, deve-se 
seguir as recomendações da tabela abaixo: 
 
Veja que tem dois fatores, mas pega sempre o 
menor valor, se tiver fator de risco. 
Indicação de exsanguineotransfusão em recém-nascidos 
com mais de 35 semanas de idade gestacional 
 Se for prematuro de menos de 35 semanas, não 
usa a curva, mas a tabela que está imediatamente inferior 
à imagem a seguir. 
 
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BT para foto e ext em PT < 35 semanas 
 
Técnica da exsanguineotransfusão 
 É uma técnica que vai trocar o sangue da criança. 
É feito através de um acesso venoso central, sendo que o 
mais comum é fazer por cateterismo de veia umbilical. 
 
 Coloca o cateter e essas torneiras, conecta seringa 
com sanguedo doador e outra com o sangue retirado da 
criança. Essa é a técnica de troca de sangue. Com isso, é 
possível baixar os níveis de bilirrubina, pois está retirando 
um sangue rico em bilirrubina para repor com um que não 
vai hemolisar. 
• Sangue ABO compatível ou O Rh (-), na 
temperatura de 27 a 36°C até 4 dias. 
• Volume: 2x volemia (80 ml/kg) 
• Monitorar sinais vitais imediatamente após: 
fototerapia, hemograma, glicemia, Na, K, Ca, Mg. 
Exemplo 1: mãe Rh negativa, com filho Rh positivo 
(incompatibilidade Rh) e indicação de 
exsanguineotransfusão. Que sangue deve ser utilizado? 
Deve ser Rh negativo. É preciso dar um sangue para a 
criança que não provoque hemólise, se colocar um Rh 
positivo, o sangue tem antígeno Rh positivo. Com os 
anticorpos maternos que a criança recebeu – e você não 
vai conseguir retirar 100%–, o sangue do doador, se Rh 
positivo, será hemolisado pela criança. 
Exemplo 2: Mãe O positiva e bebê A positivo 
(incompatibilidade ABO). Se houver indicação de 
exsanguineotransfusão, que tipo de sangue deve ser 
solicitado ao hemocentro? O sangue vai ser hemácias O 
(pois não vão ser degradadas pelos anticorpos anti-A), já o 
plasma de um indivíduo O tem anti-A e anti-B, então pede 
o plasma A. Essa mistura é feita no hemocentro. 
Obs.: banho de sol não substitui fototerapia. 
Ajuda, mas não tanto. 
 
vocês tomando sol kkkkkkkkkkkk 
Colestase neonatal 
• Acomete 1:2.500 lactentes 
• Inicia-se nos três primeiros meses de vida 
 
As imagens acima mostram duas doenças 
distintas, que têm em comum a hiperbilirrubinemia 
acentuada, da segunda semana de vida em diante. 
Contudo, no primeiro caso, não há colestase. Ambos estão 
com bom estado geral, ganho de peso e hidratados. 
O alerta amarelo é exatamente para a caderneta 
de saúde da criança, que se houver icterícia na segunda 
semana de vida ou mais, a criança SEMPRE deve ser 
avaliada, com bilirrubina total e frações, mesmo que a 
criança esteja ativa e afebril. Se for atresia de vias biliares 
e o diagnóstico não for dado, ela estará condenada, 
porque pode causar cirrose biliar. 
É importante perguntar a cor das fezes da criança, 
para avaliar suspeita de acolia fecal. Além de icterícia, a 
criança tem acolia e fígado crescido. A investigação vem 
 
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com laboratório e marcadores hepáticos. O diagnóstico 
definitivo é com biópsia e histopatológico. 
Diagnóstico clínico 
• Icterícia (> 14 dias de vida) 
• Acolia fecal persistente 
• Hepatomegalia: consistência firme ou endurecida. 
 
Exames laboratoriais 
• Hemograma 
• TGO, TGP, GGT, FA, BTF, TP, TTPA, PTF 
• USG de abdome 
• Cintilografia hepatobiliar 
• Colangiografia endoscópica 
• Biópsia hepática 
Ausência de tratamento da atrésia de vias biliares: 
100% de óbito após 3 anos de idade. 
Cirurgia de Kasai: faz derivação do intestino para 
o sistema biliar, permitindo ecoar a bile do fígado. Depois, 
faz transplante de fígado.