Anamnese e exame fisico - Pediatria

Prévia do material em texto

ANAMNESE E EXAME FÍSICO - PEDIATRIA 
 
IDENTIFICAÇÃO 
• Nome completo da criança; 
• Idade (em horas até 72h; dias até 30 dias; meses 
e dias até 1 ano; em anos e meses após 1 ano); 
• Data de nascimento; 
• Naturalidade e procedência; 
• Sexo; 
• Cor; 
• Religião; 
• Endereço completo (com ponto de referência); 
• Telefone para contato. 
• Informante: Nome e grau de parentesco com a 
criança. 
QUEIXA PRINCIPAL 
“......................” há ___ (dias, semanas, meses). Procurar utilizar as palavras ditas pelo informante. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
- Vem para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento e sem queixas; 
- Caso tenha alguma queixa relatar com a maior riqueza de detalhes possível, seguindo a cronologia de 
aparecimento dos sinais e sintomas. 
REVISÃO DE SISTEMAS 
1) ESTADO GERAL: febre; sinais e sintomas que indiquem cefaléia; emagrecimento; apatia; fraqueza; 
inapetência; dificuldade para comer; adinamia; cansaço; mal estar; desânimo; dificuldade para ganhar peso; 
2) PELE E FÂNEROS: lesões elementares de pele manchas, pústulas, papulas...; alterações na coloração da pele: 
icterícia, cianose; distribuição de pêlos, alopécia, madarose; estado das unhas. 
3) CABEÇA E PESCOÇO: Crânio – abaulamentos e retrações; lesões em couro cabeludo; fontanelas; Ouvidos: 
sinais e sintomas que indiquem otalgia, otorréia, otorragia; Olhos: hiperemia, lacrimejamento, edema em 
pálpebras, opacificação de córnea e estrabismo; Nariz: secreções, coriza, epistaxe, batimentos de asa de nariz, 
aparecimento de nódulos e/ou tumorações em mucosa nasal; Boca: sialorréia, aparecimento de dentes, lesões em 
mucosa oral, língua (macro ou microglossia) e lábios, sangramento gengival, halitose, fenda palatina. Pescoço: 
alterações na mobilidade – restrição de movimentos, aparecimento de gânglios, aumento de tireóide. 
4) SISTEMA RESPIRATÓRIO: tosse; expectoração; chiado no peito (detalhar como o informante descreve esta 
queixa); sinais que indiquem dor torácica, dispnéia, batimento de asa de nariz; expectoração; coriza; hemoptise; 
uso de musculatura acessória. 
5) SISTEMA CARDIOVASCULAR: abaulamento em região precordial; cianose periférica ou central; palpitações; 
palidez de extremidade; cansaço as mamadas ou com corridas (“cansa fácil”); interrupção das mamadas. 
6) SISTEMA DIGESTÓRIO: disfagia, refluxo; hiporexia; anorexia; náuseas, vômitos; regurgitação; cólica; diarréia; 
constipação; distensão abdominal; meteorismo excessivo. 
Quantas evacuações diárias; descrever aspecto das fezes: quantidade; consistência; odor; presença de sangue, pus 
ou muco e se há restos alimentares não digeridos; se melena; enterorragia; hematoquezia; hematêmese. 
7) GÊNITO-URINÁRIO: choro ao urinar; disúria; oligúria; polaciúria; hematúria; piúria. Lesões elementares em 
região genital: secreções; sangramento; corrimento. Quantas vezes urina ao dia - quantas vezes troca de fralda (se 
estão pesadas ou não); cor; odor da urina. 
8) SISTEMA HEMATOPOIÉTICO: sangramentos; hematomas; petéquias; equimoses; púrpura; dificuldade em 
estancar sangramento. 
9) SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO: hipo e hipertrofias musculares; sinais flogísticos em articulações; 
restrição de movimentos de membros e coluna; assimetria de membros; deambulação. 
Lara Mattar | HAB5 - Pediatria | Medicina UFR 
 
10) SISTEMA NERVOSO: desmaios; convulsões; paralisia; sono tranqüilo ou agitado? Chora quando está com 
fome ou sono? Irritabilidade, sonolência execessiva; 
HISTÓRIA FISIOLÓGICA 
PRÉ-NATAL: gravidez desejada, planejada; com que idade gestacional soube que estava grávida?; fez pré-natal: 
quantas consultas; onde?; apresentou alguma intercorrências (ameaça de abortamento; anemia; sangramento; 
corrimento; internação); medicamentos que fez uso; fez uso de sulfato ferroso e ácido fólico?; Anotar resultados 
das sorologias; tomou vacinação antitetânica?; álcool; fumo; drogas? Tipo sanguineo da mãe e do pai; 
NATAL: parto (termo; pré-termo; pós-termo; normal ou cesárea – explicar o porquê?); bolsa rota (quanto tempo 
de bolsa rota?); hospitalar ou domiciliar; fez uso de indução; fórcipe? Criança chorou ao nascer; Foi para UTI? 
Cartão de nascimento (Apgar 1º e 5º min; Perímetro Cefálico; Perímetro Torácico; Perímetro Abdominal; peso; 
estatura); criança nasceu bem? Mãe passou bem? Precisou de oxigênio; Foi para o quarto com a mãe (alojamento 
conjunto) ou ficou na UTI; quando começou a mamar; 
PÓS-NATAL (NEONATAL): com quantos dias foi de alta; icterícia (quantas horas após o nascimento?); doenças 
perinatais; choro excessivo; dificuldade de mamar; coto umbilical (fez assepsia com álcool 70%? quanto tempo 
demorou pra cair? infeccionou?); já realizou o teste pezinho e o teste da orelhinha (se não fez, encaminhar a 
criança para fazer no HUJM para o teste da orelhinha e no próprio posto para realizar o teste do pezinho). 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA 
• Doenças: doenças prévias; doenças comuns da infância (exatemáticas, IVAS, escabiose, impetigo...); 
internações; cirurgias; uso de medicamentos. 
• Acidentes domésticos: queda; choque; queimaduras; afogamento; sufocamento. 
HISTÓRIA FAMILIAR 
• Pai: Nome, idade, cor, religião, procedência e naturalidade, estado civil, profissão, estado de saúde, grau de 
escolaridade, tabagismo, etilismo. 
• Mãe: Nome; idade; cor; religião; estado civil; se tem outros filhos de outros pais; procedência e naturalidade; 
Gesta (G); Paridade (P) e Aborto (A); profissão; estado de saúde; grupo sanguíneo; cossanguinidade com pai da 
criança; grau de escolaridade; mora com pai há tantos anos; menarca; sexarca; número de parceiros sexuais; 
anticoncepção; tabagismo; etilismo. 
• Irmãos: Nome; idade; sexo; cor; estado de saúde; relacionamento entre eles e com a criança. 
• Se tem algum familiar com DM, HAS, câncer, doença mental, doença congênita, alergias, cardiopatias. 
• Parentes: doenças prévias em avós (maternos e paternos); tios e primos. Ênfase para alergias, diabetes, câncer, 
hipertensão arterial, doenças genéticas, dentre outras. 
HISTÓRIA SOCIAL (AMBIENTE DOMÉSTICO, LAZER, NATUREZA, ATIVIDADES LUDICAS E TEMPO DE TELA) 
CASA: alvenaria ou madeira; quantos cômodos? Quantas pessoas residem? Possui luz elétrica; água encanada; 
fosse séptica; rede de esgoto? Tem quintal: é cimentado? A casa é arejada? Entra sol? Tem piso? Fica próxima a 
rios ou córregos; tem lote com mato ou depósito de lixo próximo? Fica próxima a oficinas que provocam ruído 
e/ou poluentes? Tem animal de estimação? Cachorro é vacinado? No quarto da criança entra luz solar; é arejado; 
tem mosqueteiro? A criança dorme em berço ou na cama e com quem? Higiene e ventilação da casa; cortinas e 
carpetes; rua com asfalto? Criana foi registrada? Renda familiar (dar o valor em reais e quanto corresponde em 
salários mínimos). A criança tem contato com a natureza? Vai a parquinho/ brinca com terra? Areia? Animais? Fica 
no sol? Que horas? Onde que ela brinca? Brinca fora de casa? Assiste televisão? Computador? Celular? Quanto 
tempo fica nestas atividades com tecnologia? 
ALIMENTAÇÃO: está em aleitamento materno exclusivo? Já foi introduzido outro tipo de alimento? Usa fórmula 
infantil ou leite de vaca ou de cabra? Descrever o modo de preparo do leite ou da fórmula (quantidade de água; 
de leite em colheres do pó; a quantidade de açúcar e farinha; diluição do leite em caso de leite in natura); Uso de 
 
chás; água ou sucos? Papa de frutas ou legumes (modo de preparo e quantidade ingerida); Como foi a introdução 
dos alimentos? Quais os horários em que oferece a alimentação? Observar a técnica de amamentação (descrever 
e analisar). A criança toma líquidos em copinhos ou em mamadeira? Usa chupetas? Usa sulfato ferroso, desde 
quando e em que dose? Usa vitamina D? Sugerimos que se faça um cardápio. 
IMUNIZAÇÃO: descrever as vacinas já tomadas e as respectivas datas (sempre ver o cartão de vacinação) 
HIGIENE: Questionar quantos banhos a criança toma duranteo dia; em quantos banhos usa de sabonete; se lava 
a cabeça em todos os banhos; se faz uso de creme, perfume, talco; Toma banho de sol (por quanto tempo, qual 
horário do dia?); Faz higiene oral (descrever técnica, se usa fralda com água e bicarbonato ou escova e se usa pasta 
de dente, adulto ou infantil?); Roupas da criança: são lavadas separadas das da família?; com sabão de coco?; usa 
sabão em pó e amaciante? Mamadeiras, chupetas e chuquinhas são esterilizadas (descrever como é a lavagem) 
DESENVOLVIMENTO NEUROPISICOMOTOR: vide ficha de Denver II (perguntar conforme a idade da criança) e 
realizar o exame neurológico e os reflexos primitivos próprios do RN. 
CONDIÇÕES NEUROPSÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS : descrever o sono da criança; dorme mais a noite que 
durante o dia? Chora apenas quando está com fome ou com a fralda suja? Com quem a criança passa o dia e a 
noite? Fica em creche, casa de parentes (quem?) ou com a mãe? Como é a rotina diária da criança. Dorme que 
horas? Levanta que horas/ Brinca? Convive com outras crianças? Se comporta como na escola? Tem dificuldade 
de relacionamento na escola? Gosta de ir para a escola? Comporta bem com os familiares/ Aceita ordens 
domesticas? Faz as tarefas domesticas e escolares? Se relaciona bem com coleguinhas? Faz amizades? 
EXAME FÍSICO 
1) ECTOSCOPIA: Estado geral; estado nutricional; criança ativa; se está interagindo com o meio ambiente (atenta) 
ou se está alheia; fáscies atípica; atitude atípica; afebril; eupnéico; anictérica, acianótica, dormiu a maior parte da 
consulta...; presença de edemas visíveis. 
2) MENSURAÇÕES E SINAIS VITAIS: Perímetros (PC, PT, PA), temperatura, peso, estatura, FC, FR. 
3) PELE E FÂNEROS: Ausência de lesões elementares; pele hidratada; turgor e elasticidade preservados. Ausência 
de alopécia; madarose. Pêlos normodistribuídos; unhas preservadas. Ausência de palidez cutânea. Cabelos: 
distribuição e textura; mucosas normocoradas. 
4) CABEÇA E PESCOÇO: Crânio: normocéfalo; sem abaulamentos e retrações; cavalgamento de suturas; 
fontanela anterior e posterior, se abertas descrever tamanho, se tensas ou não. Paralisias faciais; aumento de 
glândulas salivares. Olhos: esclera e córnea íntegras; exoftalmia; ptose palpebral; ausência de hiperemia 
conjuntival; lacrimejamento; edema em pálpebras; olhos simétricos; pupilas fotorreagentes e isocóricas; reflexo 
vermelho presente bilateralmente. Mucosa normocorada; opacificação de córnea; estrabismo. Ouvidos: orelhas 
normoimplantadas; com tamanho e forma normais. Otoscopia: canal auditivo pérveo; sem secreções; membrana 
timpânica íntegra (sem sinais de infecção); triângulo luminoso presente; ausência de abaulamentos ou retrações; 
Nariz: tamanho e forma normais; ausência de coriza e epistaxe (pólipos, tumores); septo nasal preservado; 
ausência de batimento de asa de nariz; coanas pérveas. Boca: lábios normocorados; sem lesões. Orofaringe: 
amígdalas preservadas e úvulas; palatos duro e mole íntegros. Mucosa normocorada; língua normotrófica com 
tamanho e forma normais, sem lesões. Presença de dentes (descrever quais dentes), estado das gengivas. 
Amígdalas normotróficas e mucosa faríngea sem hiperemia e sinais de infecção. Descrever rouquidão (choro 
rouco) e estridor. Pescoço: tamanho e forma preservados; simétrico; gânglios e tireóide impalpável; mobilidade 
ativa indolor e preservada. 
5) RESPIRATÓRIO: Tórax atípico; tipo respiratório tóraco-abdominal (predominantemente abdominal); sem 
abaulamentos e retrações; uso de musculatura acessória; descrever a presença de tiragem; se a criança tem sinais 
de insuficiência respiratória; se está taquipnéico ou eupnéico; Expansiblidade; Percussão: som claro pulmonar; 
Ausculta: MV audível em ambos os HT; sem ruídos adventícios. 
6) CARDIOVASCULAR: Ausência de abaulamento ou retração em região precordial. Ictus cordis (visível ou não 
visível, se visível qual a medida); Presença ou Ausência de frêmito. Descrever a ausculta cardíaca: RCR, 2T, bulhas 
 
normofonéticas; sem sopros e atritos. Parpar e descrever os pulsos periféricos - cheios e simétricos (radial; 
braquial; femoral e pediosos). Enchimento capilar periférico normal (perfusão periférica). 
7) ABDOME: Abdome globoso; normotenso; ausência de cicatrizes. Cicatriz umbilical centrada e preservada; sem 
herniação. Ausência de diástase de reto. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de 
tumorações e/ou visceromegalias. RHA presentes e normais. Traube livre. Fígado e baço impalpáveis? Se palpáveis, 
descrever a borda, consistência e superfície; Hepatimetria: limite superior pela percussão e limite inferior pela 
palpação (= ___ cm). Hérnias inguinais? 
8) GENITAIS: Genitália típica do sexo: Masculino: com presença de pênis; bolsa escrotal e testículos; Feminino: 
com grandes lábios encobrindo pequenos lábios e clitóris. Descrever a presença de sinéquias; Descrever testículos 
– tamanho, se retráteis; presença de lesões elementares; secreções; hímen perfurado. Períneo preservado. Ânus 
perfurado – presença de fissuras e/ou prolapsos ou protusões. 
9) MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Assimetria de membros (verificar a simetria das pregas glúteas)? 
Hipo/hipertrofias; sinais flogísticos em articulações?; coluna vertebral com curvaturas fisiológicas preservadas. 
Tufos capilares = espinha bífida; Manobras de Barlow e Ortolani. 
10) NERVOSO: Ausência de paralisias; parestesias; tônus e mobilidade preservada bilateralmente. Pesquisar 
todos os reflexos transitórios do recém nascido: realizar todos e anotar se presentes ou ausentes. 
11) COMPORTAMENTO: Da criança: ativa; atenta; dormiu a parte da consulta. Da mãe: informa bem; 
descuidado com criança; autoritária; protecionismo excessivo. 
DIAGNÓSTICOS FISIOLÓGICOS 
1) Crescimento: pPC; pE; pP: adequado ou inadequado. 
2) Desenvolvimento: adequado ou inadequado. 
3) Imunização: adequado ou inadequado. 
4) Higiene: adequado ou inadequado. 
5) Alimentação: adequado ou inadequado. 
DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS 
Muitas vezes não tem nenhum, mas mesmo assim, esse item deve ser colocado, para evitar esquecimentos. 
Quando houver alguma queixa na história da doença atual ou for constatado alguma alteração no exame físico é 
que se descreve o diagnóstico patológico. 
CONDUTA PROPEDÊUTICA 
Listar todos os exames solicitados para o caso – sempre que for RN ou lactente jovem solicitar o teste do pezinho 
e da orelhinha. 
Os exames solicitados sempre devem ter ligação com os diagnósticos fisiológicos inadequados ou com os 
diagnósticos patológicos. 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
Listar todas as terapêuticas instituídas para o caso – não esquecer, nunca, do sulfato ferroso, mesmo profilático. 
 
 
 
	IDENTIFICAÇÃO
	QUEIXA PRINCIPAL
	HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
	REVISÃO DE SISTEMAS
	HISTÓRIA FISIOLÓGICA
	HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
	HISTÓRIA FAMILIAR
	HISTÓRIA SOCIAL (AMBIENTE DOMÉSTICO, LAZER, NATUREZA, ATIVIDADES LUDICAS E TEMPO DE TELA)
	exame físico
	DIAGNÓSTICOS FISIOLÓGICOS
	DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS
	CONDUTA PROPEDÊUTICA
	CONDUTA TERAPÊUTICA