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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO Curso de Enfermagem Disciplina: Prática Clínica em do Processo de Cuidar em Enfermagem 2021 - 1 ROTEIRO DE AFERIÇÃO DE SINAIS VITAIS SINAIS VITAIS – TEMPERATURA AXILAR Pré-Procedimento 1. Higienizar as mãos 2. Reunir o material Materiais 1. Bandeja 2. Algodão com Álcool 70% 3. Termômetro digital 4. Papel toalha Preparo para o procedimento 1. Higienizar as mãos com álcool gel. 2. Reunir o material e levar ao paciente/cliente. 3. Conferir a pulseira de identificação do paciente. 4. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante Execução do procedimento 5. Realizar desinfecção do termômetro do bulbo para a haste com algodão embebido em álcool a 70% 6. Com papel toalha, retirar i excesso de suor (se o paciente/cliente estiver consciente pedir para ele realizar) 7. Colocar o termômetro na região axilar do paciente/cliente, pressionando o membro sobre o tórax 8. Solicitar ao paciente /cliente que mantenha a posição até soar o alarme. 9. Proceder a leitura da temperatura no visor 10. Realizar desinfecção do termômetro do bulbo para a haste com algodão embebido em álcool a 70% 11. Comunicar o paciente o valor obtido. 12. Reunir o material e deixa-lo no respectivo lugar. 13. Proceder a higienização das mãos. 14. Checar na prescrição de enfermagem, realizar anotação do procedimento. SINAIS VITAIS – TEMPERATURA RETAL Preparo para o Procedimento 1. Higienizar as mãos 2. Reunir o material 3. Orientar o paciente sobre o procedimento Materiais 1. Álcool gel 2. Protetor descartável para termômetros 3. Termômetro Digital 4. Luvas de procedimento 5. Algodão Organização do procedimento 1. Orientar o paciente quanto à posição e procedimento 2. Calçar luvas de procedimento 3. Posicionar o paciente em decúbito lateral e com a perna superior semi fletida (posição de sims). 4. Realizar a desinfecção do termômetro com algodão embebido em álcool 70%, deixando-o secar completamente; 5. Usar protetor tipo capa descartável; (lubrificar com vaselina é opcional) 6. Afastar os glúteos e introduzir o termômetro cerca de 4 cm na cavidade retal (ADULTOS) 7. Aguardar o sinal sonoro do termômetro 8. Retirar o termômetro e higienizá-lo 9. Reposicionar o paciente 10. Anotar no prontuário SINAIS VITAIS – TEMPERATURA ORAL Pré-Procedimento 1. Higienizar as mãos 2. Reunir o material 3. Orientar o paciente sobre o procedimento 4. Confirmar se o paciente ingeriu alimentos quentes ou frios antes da verificação oral Materiais 1. Álcool gel 2. Termômetro Digital 3. Algodão Organização do procedimento 1. Orientar o paciente quanto ao procedimento 2. Realizar a desinfecção do termômetro com álcool 70% e esperar secar completamente 3. Ligar o termômetro, em caso de termômetro digital. 4. Introduzir o termômetro na cavidade oral, sublingual, na porção mais posterior. 5. Aguardar o sinal sonoro do termômetro 6. Retirar o termômetro 7. Reposicionar o paciente 8. Anotar no prontuário SINAIS VITAIS – PULSO Pré-Procedimento 1. Higienizar as mãos. 2 Reunir o material. 3. Orientar o paciente Materiais 1. Relógio com marcação de segundos Procedimento 1. Higienizar as mãos 2. Conferir a pulseira de identificação do paciente e 3. Explicar o procedimento ao paciente 4. Deitar ou sentar o paciente confortavelmente, mantendo o braço apoiado e a palma da mão voltada para cima 5. Aquecer as mãos se necessário, friccionando-as 6. Coloque delicadamente as polpas digitais dos dedos, indicador, médio e anular sobre uma artéria superficial e comprima levemente (Os locais mais frequentes são: a artéria radial, braquial, poplítea, pediosa, temporal, carótida e femoral). Não utilizar o polegar para não confundir com a própria pulsação 7. Conte as pulsações durante 1 minuto. (avaliar, frequência, amplitude e ritmo) 8. Repita o procedimento, se necessário. 9. Anote o valor obtido no prontuário 10. Higienize as mãos. SINAIS VITAIS – FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA MATERIAIS 1. Relógio com marcação de segundos Procedimento 1. Lavar as mãos 2. Confirmar o paciente 3. Posicionar o paciente confortavelmente (deitado ou sentado) 4. Ter à mão o pulso radial do paciente para simular aferição da pulsação (esta técnica permitirá que os movimentos respiratórios não se modifiquem pelo próprio paciente, uma vez que a respiração é um ato voluntário e controlado pelo paciente). 5. Contar os movimentos de inspiração e expiração como um, por um minuto; 6. Anotar o valor obtido 7. Higienizar as mãos; SINAIS VITAIS – PRESSÃO ARTERIAL Pré-Procedimento 1. Higienizar as mãos. 2 Reunir o material. 3. Orientar o paciente Materiais 1. Álcool 70% 2. Algodão 3. Aparelho de pressão arterial com manguito adequado Procedimento Preparo para o procedimento 1. Explicar o procedimento ao paciente 2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo 3. Evitar bexiga cheia 4. Não praticar exercício físico há pelo menos 60 minutos 5. Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar 30 minutos antes 6. Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado 7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito 8. Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto do esterno ou quarto espaço intercostal), apoiado, com a palmada mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido 9. Solicitar para que não fale durante a medida Execução do procedimento 1. Medir a circunferência do braço do paciente 2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço 3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm. 4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial 5. Estimar o nível de pressão sistólica pela palpação do pulso radial. Palpar o pulso radial e inflar o manguito ate seu desaparecimento, desinflar; o seu reaparecimento corresponderá à pressão arterial sistólica. 6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva. 7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmhg do nível estimado da pressão sistólica (obtido pela palpação) 8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo) 9. Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas regulares, e, em seguida, aumentar ligeiramente a velocidade da deflação. 10. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V do Korotkoff) 11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do nível do som, para confirmar seu desaparecimento e, depois, proceder à deflação rápida e completa 12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero. 13. Esperar torno de 1 minuto antes de novas medidas 14. Informar valores de pressão arterial obtidos para o paciente 15. Registrar os valores sem “arredondamentos” e o membro no qual foi aferida a pressão arterial BIBLIOGRAFIA 1. ALBA, L. BOTTURA, L. B. Anamnese e Exame Físico. Avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 3ª edição. Artmed, 2016. 2. POTTER, Patrícia. PERRY, Anne. Fundamentos de enfermagem. 5ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, 2005. 3. Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão / Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 4. SOUZA, Aspásia B.G., CHAVES, Lucimara D., SILVA, Maria C. M. Enfermagem em Clínica Médica e Cirúrgica. Teoria e Prática vol.1 Martinari.