MARC 6 - Icterícia Neonatal

Prévia do material em texto

1 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Icterícia Neonatal 
A icterícia é definida como coloração 
amarelada de pele e mucosas, provocada por um 
aumento da fração indireta da bilirrubina, ou da 
sua fração direta (menos comum). 
Observamos icterícia em cerca de 60% dos 
RN a termo e em 80% dos RN pré-termo durante 
a primeira semana de vida. A maior preocupação 
com esta condição deriva do fato de que, em 
níveis muito elevados, a bilirrubina não conjugada, 
ou bilirrubina indireta pode cruzar a barreira 
hematoencefálica, levando ao desenvolvimento 
de um quadro de encefalopatia bilirrubínica. 
O pico da hiperbilirrubinemia indireta ocorre no 
recém-nascido (RN) termo entre o 3º e 5º dia (com 
declínio em torno do 7o dia) e no RN pré-termo entre o 
5º e 7º dia (com declínio lento). 
A BI é um produto da degradação do 
grupamento heme, que deriva da hemoglobina 
(75%) e de outras proteínas (25%). A BI é 
carreada pela albumina plasmática até o fígado; 
é convertida em bilirrubina conjugada, ou 
Bilirrubina Direta (BD), com auxílio da enzima 
uridilglucoroniltransferase. Com a bile, a BD 
chega ao intestino delgado e é reduzida a 
estercobilina; uma pequena qtd é desconjugada 
pela enzima betaglicuronidase formando-se 
novamente BI  Este processo de captação e 
conjugação não está plenamente desenvolvido 
nos primeiros dias de vida. 
Icterícia Fisiológica 
É um quadro comum, benigno e 
autolimitado. 
O RN produz até 2 ou 3x mais bilirrubina 
que um adulto, levando em conta seu peso 
corporal (a meia-vida de suas hemácias é menor; 
70 – 90 dias; e sua reabsorção entérica da BI 
também está aumentada). 
No quadro de icterícia fisiológica em um RN 
a termo, a icterícia costuma ser visível entre o 
2º e o 3º dia de vida, com um pico nos níveis de 
BI entre o 2º e o 4º dia de vida. 
 É definida como concentração sérica de bilirrubina 
indireta (BI) > 1,5mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) >1,5 
mg/dL, desde que a BD represente mais que 10-20% do 
valor de bilirrubina total (BT). Sua maior complicação é 
a encefalopatia bilirrubínica crônica (Kernicterus). 
TOMAR CUIDADO COM AS SEGUINTES 
APRESENTAÇÕES: 
 Icterícia que surge nas primeiras 24–36 
horas de vida; 
 Níveis séricos de bilirrubina que 
aumentam numa taxa maior do que 5 
mg/kg/dia; 
 Níveis séricos de bilirrubina maiores do 
que 12 mg/dl em um RN a termo ou 14 
mg/dl em um RN pré-termo; 
 Icterícia que persiste por mais do que 10–
14 dias; 
 Aumento nos níveis de BD. 
É importante delimitar as zonas de Kramer 
no RN:
2 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
A progressão da icterícia se faz de maneira 
craniocaudal e, deste modo, em RN a termo 
saudáveis, a constatação de icterícia somente na 
face (zona I) está associada a valores de BI que 
variam de 4 a 8 mg/dl; a presença de icterícia 
desde a cabeça até a cicatriz umbilical (zona II) 
corresponde a valores desde 5 até 12 mg/dl; já os 
RN a termo com icterícia na zona III podem 
apresentar BI superior a 15 mg/dl. OU SEJA, 
ICTERÍCIA ATÉ O UMBIGO?!? PERIGO!!! 
Resumindo. . . 
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA: Icterícia 
fisiológica? Reflete a adaptação neonatal ao 
metabolismo da bilirrubina; Surge após 24 horas, atinge 
o pico entre 3º e 5º dias de vida e desaparece após o 
7o dia; Evolução benigna. 
Icterícia Não Fisiológica!!! 
Fatores de risco para desenvolvimento de 
hiperbilirrubinemia significante em RN ≥ 35 
semanas de idade gestacional: 
 
 
 
Resumindo . . . 
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA: Icterícia 
patológica? Icterícia precoce (surge antes de 24 horas 
de vida); BT > 4mg/dL no sangue do cordão; Incremento 
de BI ≥ 0,5 mg/dL/hora entre 4h e 8 h nas primeiras 
36 horas; Aumento de BI ≥ 5 mg/dL/dia; Icterícia que 
se prolonga por mais de 10 dias no RN termo e 21 dias 
no prematuro. 
Normograma para estratificação do risco para hiperbilirrubinemia 
 
3 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Com ele podemos definir que: 
- RN na Zona de Alto Risco (percentil maior que 95): Iniciar fototerapia. 
- RN na zona de risco intermediário alto (percentil entre 75 e 95): Considerar fototerapia de acordo com a idade 
gestacional e repetir a dosagem de bilirrubina em 12 a 24 horas. 
- RN na zona de risco intermediário baixo e baixo risco (percentil menor que 75): Alta hospitalar e reavaliação em 72 
horas. 
Condições responsáveis pelos quadros considerados não fisiológicos: 
 
A fototerapia deve ser iniciada sempre que ultrapassarmos a linha relacionada a cada neonato 
4 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
A investigação diagnóstica poderá ser 
norteada pela fração da bilirrubina que se 
encontra aumentada. Assim, além da anamnese e 
exame físico, os seguintes exames podem ser 
indicados: 
 Aumento de BI: hemoglobina, hematócrito, 
contagem de reticulócitos; tipagem 
sanguínea da mãe e RN (sistemas ABO e 
Rh); e prova de Coombs direto; 
 Aumento de BD: hemograma, AST, ALT, 
fosfatase alcalina, glicose; coagulograma; 
dosagem de alfa-1-antitripsina; pesquisa 
de substâncias redutoras na urina; e 
ultrassonografia hepática. 
OBS.: icterícia nas primeira 24 a 36 horas de 
vida?!? Pensar em presença de DOENÇA 
HEMOLÍTICA!!! 
Se a causa for hemolítica, temos as 
imunomediadas e não imunomediadas. 
Quadros Imunomediados 
RN com doença hemolítica? Consideramos 
a possibilidade de isoimunização: anticorpos 
maternos passam pela placenta para o feto e 
podem ligar-se às hemácias fetais, levando à 
destruição das mesmas  Coombs direto 
positivo! 
Entre as doenças hemolíticas isoimunes 
temos: 
 Incompatibilidade sanguínea Rh: mãe 
antígeno D negativo e RN positivo. Nesta 
situação, a hemólise ocorre porque as 
hemácias do feto e do RN, portadoras do 
antígeno D, são destruídas por anticorpos 
materno IgG anti-D. Para que estes 
anticorpos estejam presentes na 
circulação da mulher, deve ter ocorrido 
sensibilização prévia, o que tipicamente 
ocorre em gestações anteriores quando 
havia indicação de imunoglobulina 
específica e isto não foi feito. O RN 
apresenta Coombs direto sempre positivo, 
anemia e contagem de reticulócitos 
aumentada; 
 Incompatibilidade ABO: mãe O com RN A 
ou B (seja Rh positivo ou negativo). As 
mulheres do grupo A ou B, 
respectivamente, produzem anticorpos 
anti-B ou anti-A – nem sempre há Coombs 
direto positivo. O quadro é menos grave 
que a incompatibilidade Rh. No esfregaço 
periférico visualizamos esferócitos. 
 Antígenos eritrocitários irregulares: 
anticorpos maternos anti-c, anti-e, anti-E, 
anti-Kell, outros; Coombs direto positivo. 
São quadros raros e a suspeita se 
estabelece quando não existe 
incompatibilidade materno-fetal ABO ou 
Rh (antígeno D) e o sangue do RN 
apresenta Coombs direto positivo. 
Quadros Não Imunomediados 
Esses processos incluem defeitos 
eritrocitários enzimáticos (deficiência de glicose-
6-fosfato desidrogenase, ou defeitos 
eritrocitários estruturais, como a esferocitose 
hereditária). Aqui o Coombs não será positivo! 
Icterícia Associada com a Amamentação 
Ocorre tanto bela baixa ingesta láctea, 
quanto pela composição do leite; resultado final? 
Aumento da circulação êntero-hepática da 
bilirrubina! 
FORMA PRECOCE  Icterícia do 
Aleitamento Materno 
Obs.: bebês alimentados exclusivamente pelo seio 
materno são fisiologicamente + ictéricos do que os 
alimentados com fórmulas nos primeiros dias de vida. 
A dificuldade da ingestão de leite + ingestão 
insuficientes do mesmo menor quantidade de 
eliminação de mecônio! Esta forma de icterícia 
surge entre o 2° e o 3° dia de vida e está 
associada a sinais de dificuldades alimentares, 
como pega/posicionamento incorretos, e perda de 
peso acentuada nos primeiros dias de vida. 
FORMA TARDIA  Icterícia do Leite 
Materno* 
5 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
* esse quadro pode perdurar por semanas! 
Em média, no 4° dia de vida, ao invés de 
haver queda dos níveis de bilirrubina (conforme 
a história natural da icterícia fisiológica), sua 
concentração continua a subir até o 14° dia de 
vida –X pode alcançar níveis de até 20-30 mg/dl. 
SE O ALEITAMENTO É CONTINUADO  os 
valores estabilizam e caem lentamente; em 4-12 
semanas normalizam. 
SE O ALEITAMENTO FOR SUSPENSO  os 
níveis caem rapidamente em 48 horas. 
Estes RN apresentam-se saudáveis, com 
bom ganho ponderal, sem qualquer alteração de 
função hepática ou de hemólise. Mecanismo? 
Parecem haver fatores no leite materno que 
interferem com o metabolismo da bilirrubina. 
O que pode ser? Os amamentados ingerem 
betaglicuronidase presente no leite (enzima que 
converte a BD em BI a nível intestinal, facilitando 
a sua reabsorção), têm menor colonização 
bacteriana intestinal (isso diminui a conversão da 
BD em estercobilina) e excretam menos fezes. 
Esse tipo de icterícia já foi RELACIONADO À 
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA (raro)!!! 
DÚVIDAS quanto ao diagnóstico?!? OU nível de 
bilirrubina muito elevado?!? PROVA 
TERAPÊUTICA  suspende-se o aleitamento 
por 24 horas, deixando o RN com complemento. 
A bilirrubinemia cai rapidamente, podendo 
ocorrer discreto aumento à reintrodução do 
aleitamento, porém não atingindo os valores 
anteriormente encontrados. 
Quadros Associados com Aumento 
da Bilirrubina Direta 
Icterícia neonatal associada ao aumento da 
BD  ocorrem pela secreção defeituosa ou 
insuficiente de bile e é sempre um processo 
patológico. Colestase (diminuição do fluxo biliar) 
é o termo usado para caracterizar estas 
condições. OU SEJA, o aumento da BD pode 
ocorrer por defeito no transporte hepatocelular 
ou excreção da bile OU pode ser secundário a 
alterações estruturais ou funcionais dos ductos 
biliares. 
Causas: 
 Hepatites neonatais (idiopática ou infecciosa) 
– distúrbio funcional; 
 Doenças metabólicas (erros inatos do 
metabolismo) – distúrbio funcional; 
 Atresia de vias biliares – é o protótipo da 
doença (cursa com obstrução mecânica do 
sistema biliar). 
As principais manifestações clínicas da 
icterícia colestática são: 
 Coloração amarelada de pele e mucosas 
 Hepatomegalia 
 Acolia fecal 
 Colúria 
Se a colestase for prolongada, há 
desenvolvimento de prurido, xantomas associados 
a hipercolesterolemia e deficiência de vitaminas 
lipossolúveis, especialmente a vitamina E. 
HEPATITES NEONATAIS  atenção à: herpes 
simples, enterovírus, citomegalovírus ou o vírus da 
hepatite B. Diversas doenças genéticas podem 
levar ao desenvolvimento de quadros de hepatite. 
Atresia de Vias Biliares 
Nesta afecção ocorre obliteração de toda a 
árvore biliar extra-hepática. O diagnóstico deve 
ser estabelecido o mais rapidamente possível, 
pois as crianças que não são submetidas à 
intervenção cirúrgica podem evoluir para o óbito 
por cirrose hepática ainda nos primeiros anos de 
vida. 
X. Nenhum exame laboratorial ou de imagem é 
capaz de garantir com segurança a distinção 
entre hepatite neonatal e a atresia biliar!!! 
Sugestões: na hepatite neonatal idiopática, existe 
uma incidência familiar em 20% dos casos; e a 
acolia fecal persistente e a hepatomegalia são 
6 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
achados mais frequentes na atresia de vias 
biliares. 
Os pacientes com suspeita de atresia de 
vias biliares devem ser submetidos a uma 
laparotomia exploradora para realização de 
colangiografia intraoperatória com o objetivo de 
determinar a presença e o ponto de obstrução. 
Aqueles que não possuem uma lesão obstrutiva 
passível de correção cirúrgica deverão mesmo 
assim realizar o procedimento de Kasai 
(portoenterostomia), que consiste na anastomose 
de uma alça intestinal em Y de Roux na árvore 
biliar. 
 
https://enfermagemilustrada.com/gastroplastia-em-y-de-
roux/. Quanto mais precoce a intervenção cirúrgica, 
maior será o seu sucesso! 
Tratamento 
Obviamente, as causas identificáveis e 
tratáveis de hiperbilirrubinemia, como, por 
exemplo, um quadro de sepse, devem ser 
corrigidas. 
O tratamento geral tem como base o 
emprego da fototerapia, e em casos de insucesso 
ou surgimento precoce de encefalopatia 
bilirrubínica, exsanguinotransfusão. 
Fototerapia 
Consiste na aplicação de luz de alta 
intensidade e com espectro visível na cor azul. 
Ela tem como função converter a bilirrubina 
tóxica (4Z,15Z bilirrubina), através da 
fotoisomerização, em um isômero facilmente 
excretado pela bile e pela urina. 
O seu efeito encontra-se em íntima relação 
com a energia da luz emitida, com a distância 
entre a lâmpada e o RN, com a área de pele 
exposta e com o espectro da luz. Indica-se a 
fototerapia para neonatos com idade gestacional 
igual ou acima de 35 semanas com auxílio do 
gráfico e das curvas abaixo, utilizando-se o nível 
total de bilirrubina sérica e o tempo de vida 
(horas) em que foi colhida.
 
https://enfermagemilustrada.com/gastroplastia-em-y-de-roux/
https://enfermagemilustrada.com/gastroplastia-em-y-de-roux/
7 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
 
O gráfico acima pode ser usado para indicação de fototerapia nos RN a partir de 35 semanas (outras tabelas são 
usadas abaixo desta idade).
FOTOTERAPIA DE ALTA 
INTENSIDADE 
Não é comum, mas já foi cobrado em prova, 
as indicações de fototerapia de alta intensidade 
(irradiância de 8-10 μw/cm2/nm é considerada 
padrão e a de 30 μw/cm2/nm como a de alta 
intensidade). São elas: 
 BT > 17–19mg/dL e colher BT após 4–6 
horas; 
 BT entre 20–25 mg/dL e colher BT em 3–
4 horas; 
 BT > 25 mg/dL e colher BT em 2–3 horas, 
enquanto o material da EST está sendo 
preparado. 
Exsanguinotransfusão 
É utilizada com o intuito de diminuir a 
intensidade da reação imunológica na doença 
hemolítica (pois remove os anticorpos ligados ou 
não às hemácias), de remover a BI e de corrigir 
a anemia. Indicado em casos de hiper-hemólise. 
 Em casos de incompatibilidade materno-fetal Rh, o 
sangue indicado para o uso na exsanguinotransfusão é 
o Rh negativo homólogo ao do RN no grupo ABO. Na 
falta deste sangue, devemos prescrever sangue O de 
doador com testes negativos para imunoanticorpos anti-
A ou anti-B. Na incompatibilidade sanguínea materno-
fetal ABO, o sangue mais indicado é aquele preparado 
com hemácias do grupo O suspensas em plasma 
homólogo ao do RN. O sangue deve ter no máximo 2 
dias de estocagem para evitar acidose e 
hiperpotassemia. 
A exsanguinotransfusão está indicada em 
RN com idade gestacional igual ou acima de 35 
semanas de vida, de acordo com o gráfico abaixo.
 
8 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
O gráfico acima pode ser usado para indicação de exsanguinotransfusão nos RN a partir de 35 semanas (outras 
tabelas são usadas abaixo desta idade). 
Fluxograma da conduta resumida: 
COMPLICAÇÕES 
O depósito de bilirrubina causa 
encefalopatia bilirrubínica! 
Nos RN a termo e sadios, sabemos que 
níveis inferiores a 25 mg/dl não costumam causar 
a síndrome. 
O kernicterus corresponde ao achado 
anatomopatológico daencefalopatia bilirrubínica, 
termo mais correto para definir o quadro clínico 
neurológico relativo à impregnação cerebral pela 
bilirrubina. 
FORMA AGUDA - surge em torno do segundo ao 
quinto dia nos RN a termo e pode aparecer até 
o sétimo dia em pré-termos: 
Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo 
durante algumas horas. 
Fase 2: em que se instala hipertonia da 
musculatura extensora (opistótono), convulsões e 
febre. 
Fase 3: de aparente melhora, em que a hipertonia 
diminui ou cede e que se instala após a primeira 
semana. 
Cerca de 75% dos RN que apresentam esses 
sinais vêm a óbito, e dos sobreviventes, 80% 
apresentam sequelas 
FORMA CRÔNICA: 
Primeiro ano: hipotonia, hiperreflexia profunda, 
persistência do reflexo tônico-cervical 
assimétrico e atraso motor; 
Após o primeiro ano: síndrome extrapiramidal 
(tremores, coreoatetose, balismo), surdez 
neurossensorial. 
9 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
E a SEPSE Neonatal? 
 SEPSE NEONATAL PRECOCE: Ocorre em 
até 72 horas de vida. 
 SEPSE NEONATAL TARDIA: Ocorre após 
72 horas de vida. 
Sepse Neonatal Precoce 
A precoce é a principal forma de sepse e 
está relacionada com os agentes da flora 
geniturinária materna. São eles: estreptococo 
beta (Streptococcus agalactiae - EGB ou GBS), 
E. coli, estafilococo coagulase-negativa e Listeria 
monocytogenes. 
Sepse Neonatal Tardia 
Ocorre em neonatos internados em UTI 
neonatal ou que receberam alta para casa e 
foram expostos a germes da comunidade. 
Para os RNs hospitalizados, temos como 
germes principais: estafilococo coagulase-
negativa, S. aureus, E. coli e fungos, porém 
devemos levar em conta a flora bacteriana de 
cada hospital. 
De origem comunitária, temos 
principalmente o S. aureus e a E. coli. 
Diagnóstico da Sepse 
Os sinais clínicos são inespecíficos, portanto 
devemos unir fatores de risco + história clínica + 
exame físico. 
Os neonatos podem apresentar: 
 Distress respiratório ou até mesmo apneia. 
 Cianose. 
 Dificuldade para alimentar-se. 
 Má perfusão e sinais de choque. 
 Irritabilidade ou letargia. 
 Distensão abdominal, vômitos, intolerância 
alimentar. 
 Icterícia. 
 Instabilidade térmica, com hiper ou 
hipotermia. 
 Taquicardia ou bradicardia 
 
 
10 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Onfalite 
A infecção bacteriana de partes moles do 
coto umbilical e na pele ao redor da inserção e 
chamada de onfalite. Se não tratada, pode atingir 
a parede abdominal e tecidos mais profundos, 
causando uma sepse. 
Geralmente causada por uma flora 
polimicrobiana, os agentes também dependem do 
tempo de início, assim como na sepse. Uma das 
principais bactérias que colonizam a pele e 
podem causar onfalite grave e o Staphylococcus 
aureus. 
Ela ocorre frequentemente entre o 5º e o 
9º dia de vida. O quadro clínico é de hiperemia 
ao redor do coto umbilical e secreção com mal 
cheiro.
Conduta 
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________ 
Referências 
Protocolo clínico EBSERH. Icterícia 
Neonatal. Emissão: 08/04/2015. Revisão N°: 
01 – 22/01/2019. 
Estratégia MED. Curso extensivo. Icterícia e 
Sepse Neonatal. 2022.