5 SEMESTRE tutoria 2

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5º SEMESTRE 
TUTORIA 01 
OBJETIVOS: 
1. Compreender a tuberculose. 
2. Estudar a anemia megaloblástica. 
3. Revisar a semiologia abdominal 
4. Entender os exames laboratoriais e clínicos da tuberculose e anemia megaloblástica 
 
Objetivo 1 - Compreender a tuberculose 
 
A tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa, crônica, granulomatosa e 
necrosante causada pelo bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR) Mycobacterium tuberculosis ou 
por qualquer patógeno do complexo: 
• Mycobacterium bovis, 
• Mycobacterium africanum, 
• Mycobacterium canetti, 
• Mycobacterium pinnipedi, 
• Mycobaxterium microti 
• Mycobacterium caprae. 
No entanto, o patógeno principal é o M. tucerbulosis, também chamado de Bacilo de Koch 
(BK). Geralmente, acomete os pulmões, porém pode afetar qualquer órgão ou tecido. 
O reservatório da doença é caracteristicamente encontrado em pessoas com doença 
pulmonar ativa. A transmissão comumente é direta e por microrganismos aerossolizados, 
gerados por expectoração ou exposição a secreções contaminadas oriundas de pessoas 
infectadas que são inalados pelo contactante. 
A chance de uma pessoa se infectar após contato com um paciente bacilífero depende da 
concentração de bacilos expelidos pelo paciente tuberculoso, da intensidade e frequência do 
contato, de condições ambientais e da resistência natural do indivíduo exposto. Apenas os que 
desenvolvem “tuberculose-doença” podem eliminar bacilos e transmiti-lo. Ainda, dos que 
adoecem, nem todos eliminam bacilos. 
Podemos dividir os infectados em dois grupos: Os chamados multibacilíferos: são 
definidos pela presença de baciloscopia positiva no escarro (“BAAR positivos”) e são os principais 
responsáveis pela transmissão da tuberculose. Os paucibacilíferos, quando a baciloscopia do 
escarro está negativa, mas com cultura positiva. 
 
Classificação 
Primária: A tuberculose primária se desenvolve em pacientes não expostos e, desse modo, não 
sensibilizados. Idosos e pacientes imunossuprimidos podem perder a sensibilidade ao bacilo da 
tuberculose e desenvolver tuberculose primária mais de uma vez. Quando reinfectados, 5% 
adquirem doença de forma significativa. A TB pulmonar primária normalmente ocorre em 
seguida ao primeiro contato do indivíduo com o bacilo e, por isso, é mais comum em crianças. 
 
Secundária: A tuberculose secundária surge em hospedeiros previamente sensibilizados. Pode 
surgir logo após a primária, porém, mais comumente, surge da reativação de lesões primárias 
dormentes muitas décadas após a infecção inicial, particularmente quando imunossupressão do 
hospedeiro. Além disso, pode surgir após a reinfecção exógena devido à queda na proteção 
proporcionada pela doença primária ou devido à inoculação de um grande inóculo de bacilos 
virulentos. 
Entretanto, poucos pacientes (menos de 5%) com a doença primária desenvolvem tuberculose 
secundária subsequente. A TB pulmonar pós-primária ou secundária pode ocorrer em qualquer 
idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem. 
 
A TB miliar: é um aspecto radiológico pulmonar específico, pode ocorrer tanto na forma 
primária quanto na forma secundária da TB. É uma forma grave da doença, que é mais comum 
em pacientes imunocomprometidos, como pessoas infectadas com HIV em fase avançada de 
imunossupressão. 
Quadro Clinico 
Primária: As manifestações clínicas podem ser 
enganadoras, com o paciente apresentando-se irritadiço, 
com febre baixa, sudorese noturna e inapetência. Nem 
sempre a tosse está presente. O exame físico pode ser 
inexpressivo. 
 
Secundária: Tem como característica principal a tosse seca ou produtiva. Em locais com 
elevadas taxas de incidência de TB pulmonar, toda pessoa que procura a unidade de saúde 
devido à tosse prolongada (busca passiva) deve ter a TB incluída na sua investigação diagnóstica. 
• Em casos de tosse é produtiva, a expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou 
sem sangue. 
• A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5ºC. 
• A sudorese noturna e a anorexia são comuns. 
• O exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento, embora 
indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também possam ter TB 
pulmonar. 
• A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico 
ou mesmo ser normal. 
 
TB Miliar: A apresentação clínica pode ser aguda ou subaguda, com maior frequência em 
crianças e em adultos jovens. De uma forma mais incomum, a TB miliar apresenta-se como 
doença crônica (idosos) ou mesmo febre de origem obscura. 
Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse ocorrem em 80% dos casos. 
O exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso 
central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas 
(incomum). 
 
Diagnostico 
Para o diagnóstico da tuberculose são utilizados, principalmente, os seguintes exames: 
• exame microscópico direto (baciloscopia direta) 
• cultura para micobactéria com identificação de espécie 
• teste de sensibilidade antimicrobiana 
• teste rápido para tuberculose (TR-TB) 
• radiografia de tórax. 
• TC de tórax 
• Prova tuberculinica 
Além desses exames, recomenda-se que o teste anti-HIV seja oferecido a todas as pessoas com 
tuberculose. 
 
Para as pessoas com maior risco de adoecimento por tuberculose, como os contatos de pessoas 
infectadas por tuberculose e pessoas vivendo com o HIV/aids, recomenda-se investigar a 
infecção latente da tuberculose por meio da prova tuberculínica para tratar, quando indicado, a 
infecção latente antes que a pessoa adoeça. 
 
Tratamento 
 
O tratamento da Tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no serviço 
de saúde mais próximo a residência do doente. Antes de iniciar a quimioterapia, e necessário 
orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, em linguagem acessível, 
as características da doença e o esquema de tratamento que será seguido - drogas, duração, 
benefícios do uso regular da medicação, consequências advindas do abandono do tratamento, 
e possíveis efeitos adversos dos medicamentos. Principal estratégia do novo modelo de atenção 
ao paciente com Tuberculose, o DOTS, Estratégia de Tratamento Diretamente Observado, e 
fator essencial para se promover o real e efetivo controle da Tuberculose. A estratégia DOTS 
visa o aumento da adesão dos pacientes, maior descoberta das fontes de infecção (pacientes 
pulmonares bacilíferos), e o aumento da cura, reduzindo-se o risco de transmissão da doença 
na comunidade. 
As drogas usadas, nos esquemas padronizados, são as seguintes: 
• Isoniazida - H; 
• Rifampicina - R; 
• Pirazinamida - Z; 
• Etambutol - E. 
 
Em crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, 
recomenda-se o uso das drogas, na forma de xarope ou suspensão. 
Está recomendado o uso de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol na primeira fase 
do tratamento durante dois meses seguidos de Rifampicina e Isoniazida durante quatro meses, 
mantendo dessa forma o regime de curta duração de 6 meses. Para crianças (< 10 anos de idade) 
continua a recomendação com 3 fármacos na 1a fase (RHZ) e 2 fármacos (RH) na 2a fase. 
 
1ª fase (ou de ataque) - As 4 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos 
compostos por dosagens fixas de Rifampicina – 150mg, Isoniazida – 75mg, Pirazinamida – 400mg 
e Etambutol – 275mg. 
2ª fase (ou de manutenção) - As 2 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos 
com dosagens fixas de Rifampicina – 150mg e Isoniazida – 75mg. 
 
 
 
 
Objetivo 2 - Estudar a anemia megaloblástica. 
 
A anemia megaloblástica é um tipo de anemia em que a medula óssea produz hemácias maiores 
que o normal e diminuição do tamanho dos glóbulos brancos e das plaquetas, resultam, na 
maioria das vezes, de deficiências de vitamina B12 e folato no sangue. 
 
Etiologia 
A causa mais comum de deficiência de B12 é a anemiaperniciosa decorrente do 
comprometimento da secreção de fator intrínseco, pode se desenvolver mesmo na ausência de 
idade avançada. Outras causas comuns são má absorção decorrente de gastrite, derivação 
gástrica ou teníase. A deficiência alimentar é rara, mas pode ocorrer em pacientes veganos. 
 
A deficiência de folato é extremamente rara em países em que os cereais e grãos são 
enriquecidos com ácido fólico. Entretanto, a deficiência de folato pode ocorrer em pacientes 
com dietas restritivas, consumo abusivo crônico de álcool ou anorexia. Doenças de má absorção 
como doença celíaca, espru tropical e síndrome do intestino curto são outras causas prováveis. 
Quando a necessidade de folato aumenta, inclusive durante a gestação e em pacientes com 
hemólise crônica (i.e., hemoglobinopatias), pode ocorrer deficiência de folato. 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/s%C3%ADndromes-de-m%C3%A1-absor%C3%A7%C3%A3o/doen%C3%A7a-cel%C3%ADaca
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/s%C3%ADndromes-de-m%C3%A1-absor%C3%A7%C3%A3o/espru-tropical
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/s%C3%ADndromes-de-m%C3%A1-absor%C3%A7%C3%A3o/s%C3%ADndrome-do-intestino-curto
Outras causas de megaloblastose são os fármacos que interferem na síntese de DNA (em geral 
antineoplásicos, como a hidroxiureia, ou imunossupressores) e os distúrbios metabólicos raros 
(p. ex., acidúria orótica hereditária) 
 
Quadro clinico 
As manifestações megaloblásticas das deficiências de VIT B12 e de folato são clinicamente 
indistinguíveis, a não ser pela historia recente na deficiência de folato (em torno de 6 meses) e 
mais prolongado na deficiência de B12 (três anos ou mais) 
 
Manifestações hematológicas: fraqueza, palidez, dispineia, claudicação intermitente (um 
sintoma de doenças vasculares que causa dores intensas nas pernas, similares às câimbras e 
fisgadas, ao caminhar e realizar atividades físicas), dermatites, além de pele “cor de limão” 
 
Manifestações gastrointestinais: mais frequente na perniciosa, glossite (perda das papilas da 
língua, que fica lisa, brilhante e intensamente vermelha), sangramento de mucosas, infecções 
crônicas. 
 
Manifestações neuropsíquicas: mais frequente na de B12, neuropatia periférica e degeneração 
das colunas posteriores e lateral da medula espinal, que causa distúrbios de marcha e equilíbrio, 
déficit cognitivo, polineuropatia sensitiva, depressão, irritabilidades, insônia, psicose e 
distúrbios visuais 
 
Diagnostico 
• Hemograma completo, índices de eritrócitos, contagem de reticulócitos e esfregaço 
periférico 
• Níveis de B12 e folato 
 
Os achados no hemograma e no esfregaço sanguíneo são iguais em ambas as deficiências e 
podem apresentar: 
• Anemia macrocitica 
• Leucopenia e/ou trombocitopenia leve 
• Contagem de reticulócitos é normal ou baixa 
 
Em pacientes com achados típicos no hemograma, deve-se pedir a dosagem sérica de VIT B12 e 
ácido fólico (B9). 
 
Deficiência de Folato: tanto o folato sérico quanto eritrocitário estão diminuídos, enquanto os 
níveis de VIT B12 estão normais ou aumentados 
 
Deficiência de VIT B12: os níveis de cobalamina VIT B12 estão geralmente baixos e os de folato 
normais. 
 
Tratamento 
Tratamento por via oral ou parenteral, para pacientes com absorção intestinal prejudicada, a via 
parenteral é a mais indicada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivo 3 - Revisar a semiologia abdominal. 
 
 
 
 
 
Objetivo 4 - Entender os exames laboratoriais e clínicos da tuberculose e 
anemia megaloblástica. 
 
 
Tuberculose 
Baciloscopia direta: Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todo 
laboratório público de saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente habilitados. Em 
crianças, a sensibilidade da baciloscopia é bastante diminuída pela dificuldade de obtenção de 
uma amostra com boa qualidade. A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes condições: 
• No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa; 
• Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do 
tempo de tosse; 
• Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação 
laboratorial; 
• A baciloscopia de outros materiais biológicos também está indicada na suspeição clínica 
de TB extrapulmonar. 
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em duas amostras: uma por ocasião do primeiro 
contato com a pessoa que tosse e outra, independentemente do resultado da primeira, no dia 
seguinte, com a coleta do material sendo feita preferencialmente ao despertar. 
 
Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB): está indicado, prioritariamente, para o 
diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes. Em alguns 
municípios brasileiros, o teste rápido molecular para TB (TRM-TB, GeneXpert®) encontra-se 
disponível na rede pública de saúde e deve ser utilizado de acordo com algoritmos 
estabelecidos. 
Está indicado nas seguintes situações: 
• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes; 
• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes de 
populações de maior vulnerabilidade; 
• Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados; 
• Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento; 
• Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência no tratamento 
da TB; 
• Amostras recomendadas para realização do TRM-TB: Escarro, escarro induzido, lavado 
broncoalveolar, lavado gástrico, líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos. 
 
Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade: A cultura é um método de 
elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares com 
baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico 
bacteriológico da doença. A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos e 
fenotípicos ou por meio de técnicas moleculares. O resultado da cultura confirma o diagnóstico 
de micobacteriose, sendo necessária a identificação de espécie para caracterizar se é um caso 
de TB ou outra micobactéria. 
 
Radiografia de tórax: é o de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da TB pulmonar. 
Podem ser observados os vários padrões radiológicos sugestivos de atividade de doença, como 
cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo intersticial (miliar), derrame pleural e 
alargamento de mediastino. O exame radiológico em pacientes com diagnóstico bacteriológico 
tem como principais objetivos excluir outra doença pulmonar associada, avaliar a extensão do 
acometimento e sua evolução radiológica durante o tratamento. 
 
Tomografia computadorizada de tórax: A tomografia computadorizada (TC) do tórax é mais 
sensível para demonstrar alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos comprometidos e é 
indicada na suspeita de TB pulmonar quando a radiografia inicial é normal, e na diferenciação 
com outras doenças torácicas, especialmente em pacientes imunossuprimidos. 
 
Diagnóstico pela prova tuberculínica: A prova tuberculínica (PT) pode também auxiliar o 
diagnóstico de tuberculose ativa em crianças. Consiste na inoculação intradérmica de um 
derivado proteico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses 
antígenos. Não há evidências para utilização de PT como método auxiliar no diagnóstico de TB 
pulmonar ou extrapulmonar no adulto. Uma PT positiva não confirma o diagnóstico de TB ativa, 
assim como uma PT negativa não o exclui. Assim, a PT é indicada para: identificar casos ILTB em 
adultos e crianças e auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças. Indivíduos com PT 
documentada e resultado ≥ 5 mm não devem ser retestados, mesmo diante de uma nova 
exposição ao M. tuberculosis.