S8P2 - Abdome Agudo

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Abdome agudo é definido como toda condição dolorosa de início súbito ou de evolução progressiva, localizada no abdome, que requer decisão terapêutica rápida, preferencialmente após definição diagnóstica.
 
Abdome agudo inflamatório
É o tipo mais comum de abdome agudo. Habitualmente, o processo se inicia com a obstrução mecânica de vísceras ocas normais, ou anatomicamente alteradas (divertículos, por exemplo), originando diversos fenômenos inflamatórios na parede da víscera, com tendência à progressão para infecção franca e comprometimento da vascularização do órgão. O início do quadro geralmente é insidioso, com sintomas a princípio vagos. A dor abdominal pode levar de uma a várias horas para atingir seu pico, ocasionalmente até dias, sendo inicialmente mal definida. Com o evoluir da doença, e com o acometimento do peritônio parietal adjacente ao órgão afetado, a dor torna-se bem localizada e piora progressivamente. É comum a presença de massas à palpação do abdome, resultantes da reação do peritônio à agressão, na tentativa de limitar o processo e preservar o restante da 
Abdome agudo perfurativo 
Trata-se de uma das causas mais frequentes de cirurgia abdominal de urgência. A dor tem início súbito, geralmente dramático, já começando de forma intensa, rapidamente atingindo seu pico. O problema advém do extravasamento de secreção contida no trato gastrintestinal para a cavidade peritoneal, o que é traduzido por peritonite. A dor tipo somática vem da irritação química do peritônio. O exame clínico demonstra silêncio abdominal e rigidez muscular, detectada como “abdome em tábua”. A temperatura é normal, e náuseas e vômito podem estar presentes. A radiografia simples revela pneumoperitônio, sendo o exame de imagem de escolha para o diagnóstico. Em 12 h de evolução do quadro, a peritonite química torna-se bacteriana, aparecendo os sinais de infecção.
As perfurações costumam ser divididas em altas (gastroduodenal e delgado proximal) e baixas (delgado distal e cólon). Nas perfurações mais baixas de delgado, a dor abdominal é mais discreta, e os sinais de irritação peritoneal são menos exuberantes, mas originam quadros sépticos mais precoces, em função da flora bacteriana local. As perfurações do delgado proximal comportam-se como as gastroduodenais, com dor abdominal intensa e grande irritação peritoneal. Perfurações do intestino grosso traduzem manifestações clínicas e peritoneais intensas, com evolução rápida para peritonite fecal, devido ao conteúdo altamente infectado desse segmento. A causa mais comum de perfuração é a úlcera péptica. Os pacientes idosos são os mais afetados, devido ao uso crônico de anti-inflamatórios e ácido acetilsalicílico. Inicialmente, a dor se localiza no epigástrio, seguida de dor abdominal difusa. O pneumoperitônio está presente em 80% dos casos. 
Abdome agudo obstrutivo 
O sintoma cardinal do abdome agudo obstrutivo é a cólica intestinal.. A dor é visceral, localizada em região periumbilical, nas obstruções de delgado, e hipogástrica, nas obstruções de cólon, intercalada com período livre de dor no início da evolução. Os episódios de vômito surgem após a crise de dor, inicialmente reflexos, e são progressivos, na tentativa de aliviar a distensão das alças obstruídas. O peristaltismo está aumentado, exacerbado, e é chamado de peristaltismo de luta. Este é mais bem caracterizado quando se ausculta o abdome no momento da crise dolorosa e se manifesta por uma cascata de ruídos.
Obstrução alta - + vômito, - distensão, tardia a parada de eliminação de fezes e gases
Obstrução baixa - vomito tardios e fecaloides, - distensão e precoce a parada de eliminação de fezes e gases
A desidratação é acentuada pelas perdas provocadas pelo vômito. Com o progredir da doença, ocorre o comprometimento da vascularização do segmento obstruído, surgindo irritação do peritônio parietal, manifesta por dor somática, contínua, e contratura da parede abdominal, o que geralmente indica sofrimento de alça. A presença de necrose triplica a mortalidade operatória e aumenta em 10 vezes o risco de complicações. 
Na abordagem inicial, mais importante do que diagnosticar a causa da obstrução, é responder a três questões: se a obstrução é parcial ou completa, se é alta ou baixa, e se há necrose ou não. Tais fatores irão nortear a decisão terapêutica.
Abdome agudo vascular 
Diagnóstico quase sempre tardio, e pelo fato de acometer principalmente pacientes idosos, que já apresentam várias doenças crônicas. A fisiopatologia envolve uma lesão isquêmica inicial, decorrente da redução do fluxo arterial ou venoso (o que leva a lesões precoces na mucosa, tornando-se posteriormente transmurais), perpetuada pelo vasospasmo reflexo da circulação mesentérica e completada pela lesão de reperfusão (principalmente pela formação e ação de radicais livres de oxigênio, que desencadeiam a síndrome da resposta inflamatória sistêmica, podendo evoluir para falência de múltiplos órgãos).
A dor abdominal é o sintoma inicial, geralmente muito intenso, fora de proporções com os achados clínicos, que são inespecíficos. A chave para o diagnóstico precoce é valorizar os sinais, ainda que inespecíficos, em pacientes com fatores de risco para isquemia mesentérica aguda (maiores de 60 anos, portadores de doença aterosclerótica, infarto agudo do miocárdio recente, arritmias cardíacas, em especial a fibrilação atrial, passado de eventos tromboembólicos em outros segmentos do organismo, situações de baixo débito cardíaco como insuficiência cardíaca congestiva, estados hiperdinâmicos com má perfusão periférica, como na sepse, uso de vasoconstritores, e uso de nutrição enteral, pelo aumento não regulável do consumo de oxigênio no intestino). Passada a fase inicial de dor abdominal, vem a fase intermediária, caracterizada por peritonite, que frequentemente confunde o quadro clínico com outras causas de abdome agudo inflamatório. Na terceira fase, acentuam-se os sinais abdominais, surgindo a instabilidade hemodinâmica, o choque refratário e o óbito.
O diagnóstico de certeza é dado pela arteriografia, que é considerada o padrão-ouro no estudo da isquemia mesentérica, por suas possibilidades diagnósticas e terapêuticas. A arteriografia só deve ser realizada no paciente hemodinamicamente estável. Se o paciente já apresenta sinais de irritação peritoneal no momento do diagnóstico, a arteriografia está contraindicada, devendo o paciente ser encaminhado imediatamente à cirurgia. A maioria dos êmbolos tem origem cardíaca, derivados de trombo mural associado a fibrilação atrial ou infarto agudo do miocárdio. Os êmbolos normalmente se instalam nos ramos distais da artéria mesentérica superior, após a origem da artéria cólica média. A dor abdominal é súbita, intensa, inicialmente periumbilical, associada a vômito e diarreia sanguinolenta.
Abdome agudo hemorrágico 
Nos quadros de abdome agudo hemorrágico, além da dor súbita, chama a atenção o rápido comprometimento hemodinâmico, com palidez intensa e hipovolemia acentuada. Apesar da forte dor, não se encontra contratura muscular no hemoperitônio, visto que o sangue não é tão irritante para a serosa peritoneal.
A ruptura espontânea de vísceras parenquimatosas e a ruptura vascular não são situações comuns, e o abdome agudo hemorrágico é mais frequentemente associado ao trauma, ao pós-operatório e a complicações pós-procedimentos. 
Apendicite Aguda - processo inflamatório do apêndice cecal ocasionado pela obstrução do seu lúmen. 
- Pode ser associada a anorexia, vômitos, náuseas e hipertermia; constipação intestinal e a parada de eliminação de flatos é comum;
- Exame físico: sinais de peritonite (blumberg e rovsing);
O plastrão pode ser palpável (massa resistente palpável na fossa ilíaca direita e que é resultantede uma reação peritoneal à volta do apêndice.
Diagnóstico: clínico, não sendo necessários exames de imagem no caso de evolução clássica;
RX - acúmulo de fezes no ceco; 
US - mostra apêndice inflamado (estrutura tubular aperistáltica, não compressível, com paredes espessadas); 
TC - padrão ouro;
Tratamento: cirúrgico, recomendando-se antibioticoterapia profilática até a cirurgia, com manutenção do antibiótico de amplo espectro caso haja perfuração, abscesso ou peritonite;