Apg 5 - Síndrome do manguito rotador

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Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
Apg 5 – Síndrome do Manguito Rotador
Objetivos: 
1-Revisar a morfofisiologia da articulação do 
ombro; 
 2-Compreender a fisiopatologia e manifestações 
clínicas da Síndrome do Manguito Rotador; 
3-Descrever as etiologias, diagnóstico e 
tratamento da Sídrome do Manguito Rotador; 
4- Discutir os aspectos legais da saúde do 
trabalhador. 
Revisão 
Ossos: 
O ombro é a região onde o membro superior se prende 
ao tronco. Os ossos desta região são: 
 Clavícula 
 Escápula 
 Úmero 
 
Músculos 
Os dois músculos mais superficiais do ombro são 
os músculos deltoide e trapézio. Estes músculos formam 
o contorno característico do ombro. 
 
Outro grupo de músculos que é muito importante para 
esta região é o grupo muscular do manguito rotador. 
Este grupo consiste em 4 músculos: o supraespinhal, o 
infraespinhal, o redondo menor e o subescapular. 
 
 
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https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-deltoide-deltoide
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-trapezio
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/coifa-dos-rotadores-manguito-rotador
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-redondo-menor
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-subescapular
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Articulação glenoumeral 
A articulação glenoumeral, também conhecida 
como articulação do ombro, é uma articulação 
sinovial que une o membro superior ao esqueleto 
axial. É uma articulação do tipo esferoidal, também 
conhecida como articulação em bola-e-soquete, 
formada pela fossa glenoide da escápula (gleno-) e 
pela cabeça do úmero (-umeral). 
Ao participar da cintura escapular, a articulação 
glenoumeral permite uma ampla gama de movimentos 
no membro superior: flexão, extensão, abdução, adução, 
rotação interna e externa e circundução. Na verdade, 
essa é a articulação mais móvel do corpo humano. Sua 
ampla gama de movimentos, entretanto, é responsável 
por uma menor estabilidade, já que as superfícies ósseas 
apresentam pequena área de contato. Os músculos e 
estruturas ligamentares da região do ombro fornecem 
estabilidade para a articulação. Esse grupo de estruturas 
inclui a cápsula articular, os ligamentos e os tendões 
dos músculos do manguito rotador. Devido a essas 
características de alta mobilidade e alta instabilidade, a 
articulação do ombro é uma das articulações mais 
frequentemente lesadas no corpo. 
Superfícies articulares 
 Fossa glenoide da escápula 
 cabeça do úmero 
 labrum genoidal 
Ligamentos 
 Ligamentos glenoumerais superior (abaixo), 
médio e inferior 
 Ligamento coracoumeral 
 Ligamento coracoacromial 
 Ligamento transverso do úmero 
 
 
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https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculos-e-movimentos-dos-membros-superiores
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Etiologia 
De maneira didática, pode-se agrupar as lesões do 
manguito rotador conforme o fator desencadeante: 
extrínseco – impacto mecânico – ou intrínseco – 
hipovascularização tendínea. 
Além disso, é possível classificar as tendinopatias em 
primárias (aumento de volume das estruturas no 
espaço subacromial – bursite, tendinite calcária) ou 
secundárias (estreitamento do espaço subacromial – 
calcificação do ligamento coracoacromial, fratura 
deslocada do tubérculo maior). 
Não há consenso entre os autores a respeito das causas 
das patologias do manguito rotador. Dentre as muitas, 
destacam-se trauma, hipovascularização na inserção do 
músculo supraespinal e impacto subacromial primário. 
Trauma. O paciente refere que caiu sobre o membro 
afetado, que sofreu uma luxação glenoumeral 
traumática, que um estiramento abrupto aconteceu 
enquanto realizava alguma atividade com os membros 
elevados, entre outras causas. É preciso estar atento 
aos casos de ruptura do manguito rotador associada a 
luxação glenoumeral traumática, sobretudo em 
pacientes com idade superior a 40 anos. 
Fisiopatologia 
Teoria da degeneração extrínseca 
A elevação do membro superior ocorre, em geral, em 
flexão, e não em abdução. O impacto se dá contra a 
porção anteroinferior do acrômio, o ligamento 
coracoacromial e a articulação acromioclavicular. A 
ponta do processo coracoide também pode colaborar 
com o impacto sobre o músculo subescapular, 
fenômeno conhecido como impacto do processo 
coracoide. 
A área de impacto é centralizada na inserção do 
músculo supraespinal e na passagem da cabeça longa 
do bíceps, além da bolsa subacromial, que protege toda 
essa região. É, portanto, o atrito constante 
dessas partes moles contra o arco acromial 
que produz a degeneração. O acrômio pode ser 
classificado, no aspecto anatômico, conforme sua 
curvatura lateral, em: reto, curvo e ganchoso. 
Outras variáveis morfológicas podem exercer 
influência na compressão do manguito rotador. 
Quanto mais aguda (fechada) for a angulação entre 
a espinha da escápula (base) e o acrômio, menor 
será o espaço subacromial. Outros estudos sugerem 
que, quanto mais largo for o acrômio, maior será a 
compressão exercida sobre o supraespinal, sugerindo 
zona anterolateral de impacto. Foram descritas, ainda, 
outras formas de mensuração do espaço subacromial, 
como o ângulo de inclinação acromial, os ângulos 
acromioglenoidal, acromioescapular, espinoglenoidal e 
espinoescapular. Qualquer inclinação superior a 5° na 
ampola produz radiografias subótimas, identificadas 
por meio de imagens duplas nas bordas ósseas do túnel 
supraespinal e que produzem alteração significativa 
nos parâmetros para mensuração desses ângulos. 
Teoria da degeneração intrínseca 
A teoria da degeneração intrínseca sugere a ideia de 
que a musculatura do manguito tende a degenerar-se 
com a idade. A teoria da degeneração extrínseca 
observa que o manguito rotador é comprimido pelo 
arco coracoacromial e que essa seria a principal causa 
da degeneração evolutiva de ruptura parcial para total, 
sendo a superfície anteroinferior do acrômio e o 
ligamento coracoacromial os principais responsáveis 
pela compressão do manguito rotador, da bolsa 
subacromial e da cabeça longa do bíceps. Portanto, o 
consenso atual entre a maioria dos autores é que a 
história natural da lesão degenerativa do manguito 
rotador obedece a um padrão que inicia por alterações 
de vascularização, evolui para lesão parcial, 
geralmente intra-articular, e pode chegar à lesão 
completa e total do supraespinal. 
Neer descreveu as três fases evolutivas da síndrome 
compressiva do manguito. 
•Fase I. Edema e hemorragia (inflamação) reversíveis. 
Ocorrem, em geral, em pacientes jovens, devido ao 
excesso do uso do membro superior no esporte ou no 
trabalho. As lesões por esforços repetitivos são 
incluídas nessa fase. O tratamento adequado é o 
conservador. O ideal é que sejam realizados o 
tratamento da sintomatologia dolorosa e o posterior 
reforço muscular (rotadores internos e externos e 
cintura escapular), com o objetivo de aliviar o 
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fenômeno de impacto. O afastamento da 
causa da lesão é o fator essencial para evitar a 
recidiva. 
•FaseII. Fibrose e tendinite (ruptura parcial) 
do manguito rotador. Ocorrem de maneira 
crônica e intermitente, em indivíduos jovens 
ou adultos. Nesses casos, o tratamento 
conservador costuma ser suficiente apenas 
nos primeiros episódios dolorosos. A 
acromioplastia tem indicação nessa fase, 
aliviando os sintomas dolorosos. Além disso, o 
tratamento artroscópico permite avaliar e tratar 
lesões associadas do cabo longo do bíceps e da 
articulação acromioclavicular, outros locais que 
originam dor. É considerada por alguns autores 
como cirurgia “profilática”. A acromioplastia 
não previne a ruptura do manguito, que pode 
ocorrer anos mais tarde, já que a evolução 
natural da doença ocorre ao longo do tempo. 
•Fase III. Ruptura completa do manguito com 
alterações ósseas típicas ao raio X simples 
(esclerose óssea, cistos subcondrais, osteófitos na 
porção anterior e na articulação acromioclavicular e 
contato da cabeça do úmero com o acrômio, nos casos 
de ruptura maciça). Ocorre, em geral, em pacientes 
acima dos 50 anos. O diagnóstico é clínico, mas a 
confirmação por imagem pode ser obtida por ecografia 
ou ressonância magnética (RM). O tratamento 
conservador pode ser considerado para alívio da dor e 
reforço muscular para manutenção da função; essa 
forma de tratamento está indicada em indivíduos muito 
idosos, com sintomas dolorosos mínimos, sedentários 
ou com contraindicação clínica (hipertensos graves, 
diabetes avançado, etc.). A maioria dos pacientes se 
beneficia com o tratamento cirúrgico, cujo objetivo é 
reconstruir o manguito rotador, diminuindo o quadro 
doloroso e, ao longo do tempo, aumentando a força 
para as atividades do dia a dia. 
As lesões do manguito rotador podem ser classificadas 
conforme a duração (crônica ou aguda), a extensão 
(total e parcial) e a etiologia (traumática ou 
degenerativa). As lesões parciais podem ser 
intratendíneas (intrassubstanciais), bursais ou 
articulares, sendo estas as mais frequentes. 
Ellman e colaboradores classificaram as lesões parciais 
conforme a profundidade e o sítio anatômico. O tipo I 
se caracteriza por rotura de menos de um quarto da 
espessura do tendão e profundidade menor do que 3 
mm; o tipo II, por rotura menor do que a metade da 
espessura do tendão e profundidade entre 3 e 6 mm; e 
o tipo III, por rotura maior do que a metade da 
espessura e mais de 6 mm de profundidade. De acordo 
com Bateman,20 as lesões totais podem ser 
classificadas como pequenas (até 1 cm), médias (entre 
1 e 3 cm), grandes (entre 3 e 5 cm) e maciças e 
extensas (acima de 5 cm). 
Gartsman e O’Connor definiram as lesões irreparáveis 
como sendo as de pelo menos 5 cm, envolvendo dois 
ou mais tendões do manguito rotador, que não possam 
ser fechadas sem tensão excessiva após a liberação de 
aderências intra e extra-articulares, do ligamento 
coracoumeral, do intervalo rotador e da incisão da 
cápsula. 
A lesão inicia, em geral, no tendão supraespinal, nas 
porções articular e profunda, e progride da parte 
profunda para a superficial e de anterior para posterior, 
atingindo o músculo infraespinal. A capacidade de 
manter a estabilidade glenoumeral é perdida, e ocorre a 
migração anterior e superior da cabeça umeral. A partir 
desse momento, o tendão longo do bíceps passa a 
exercer função estabilizadora da cabeça umeral, 
tornando-se, aos poucos, espessado e alargado. Com a 
progressão da lesão, o tendão do subescapular é 
acometido, assim como o ligamento transverso do 
úmero, causando luxação medial da porção longa do 
bíceps, gerando maior instabilidade e progredindo para 
degeneração articular, denominada cuff tear 
arthropathy (artrose glenoumeral associada à lesão 
irreparável do manguito). 
Manifestações clínicas 
 Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
Dor - Proporcional ao grau de inflamação e necrose do 
músculo e não ao tamanho da ruptura. A dor é 
suportada melhor de dia, já que o paciente acomoda o 
braço em leve abdução e flexão anterior e a ação da 
gravidade mantém certa “tração” sobre o membro 
superior, diminuindo o impacto do manguito rotador 
contra o arco coracoacromial. Durante o sono, essa 
posição do braço não é possível, e a dor pelo 
estiramento do músculo inflamado ou rompido se 
instala. A dor pode ser espontânea e aumentar com os 
movimentos. Está presente em todas as fases da lesão, 
mas costuma ser mais intensa no músculo íntegro ou 
com ruptura parcial. Quando a ruptura se completa, 
ocorre o relaxamento das fibras do supraespinal, 
promovendo a diminuição do quadro doloroso. 
Portanto, paradoxalmente, a dor costuma ser maior nos 
quadros de lesão parcial ou total de tamanho pequeno, 
e menor nos quadros de lesão total de tamanho médio 
ou extenso. Ela é localizada ao redor do ombro, mas 
pode irradiar-se até a região escapular (origem dos 
músculos supra e infraespinais) e o cotovelo 
(representação pelos dermátomos). A “verdadeira” dor 
do ombro não ultrapassa os limites do cotovelo. 
Quando o paciente referir dor que se irradia até a mão, 
o examinador deve estar atento, pois uma patologia da 
coluna cervical pode ser a doença primária. 
Crepitação - É observada através da palpação com 
dois dedos colocados imediatamente à frente do 
acrômio e mostra as partes moles (bursa subacromial 
inflamada e manguito rotador com rompimento parcial 
ou total) raspando contra a superfície inferior do 
acrômio. Pode estar presente nas fases II e III de Neer. 
É um sinal de alerta importante. 
Força muscular - As forças de abdução e rotação 
externa tendem a estar diminuídas no lado envolvido 
das lesões totais. Nas lesões parciais e mesmo nas 
totais pequenas, a força pode estar normal. O teste é 
realizado comparando-se com o lado oposto, sendo 
acompanhado por dor. Esse teste pode não ser muito 
valorizado até ocorrer a ruptura maciça do manguito, 
com o envolvimento do músculo infraespinal. Nessa 
fase, observa-se claramente a atrofia dos músculos 
supra e infraespinais, e a força estará muito diminuída. 
A pseudoparalisia do membro superior, incapacidade 
do paciente elevar ativamente o braço, é a fase final 
desta perda de força e desequilíbrio biomecânico. 
Contratura (capsulite adesiva) - deve-se ao processo 
inflamatório que se instala na cápsula articular e à 
imobilidade do membro superior determinada pela dor. 
Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps - 
Sabe-se que essa estrutura sofre o processo de impacto. 
Na presença de ruptura da cabeça longa do 
bíceps, com ou sem a deformidade de 
“Popeye”, recomenda-se pesquisar provável ruptura do 
manguito associada. Na experiência diária, a melhor 
forma de avaliar a tendinite da cabeça longa do bíceps 
é por meio da palpação da goteira bicipital, enquanto o 
membro superior é movido passivamente entre as 
rotações interna e externa. Além disso, o teste de 
O’Brien é outra maneira de avaliar a porção intra-
articular do cabo longo do bíceps. Os exames de 
imagem ainda não são capazes de informar com 
acurácia as lesões parciais do cabo longo do bíceps. 
Portanto, o exame artroscópico é de grande auxílio 
diagnóstico. 
Diagnóstico 
História adequada - Determinar a existência de 
trauma ou não, o tempo de evolução, a presença de dor 
aos movimentos e à noite, a intermitência do quadro 
doloroso, os tratamentos instituídos, dentre outros 
sinais. 
Teste de xilocaína (teste de Neer) - A injeção de 8 a 
10 mL de xilocaína no espaço subacromial 
proporciona alívio imediato da dor, negativando os 
testes provocativos e o arco doloroso. Esse é o teste de 
escolha para a lesão do manguito rotador e demonstra 
a eficácia pré-operatória da acromioplastia como forma 
de tratamento. É também excelente forma de 
diagnóstico diferencial (lesões da articulação 
acromioclavicular, formas frustas de instabilidade 
multidirecional, capsulite adesiva, cervicopatias, etc.).O avanço da radiologia musculoesquelética e a 
precisão das imagens obtidas, além da necessidade de 
laudo radiológico comprobatório para a autorização do 
procedimento cirúrgico, fez com que os exames de 
imagem praticamente substituíssem o teste de 
xilocaína. 
Radiologia. Raio X simples, com as incidências 
anteroposterior “verdadeira” em rotação interna e 
externa, axilar, anteroposterior com 30° de inclinação 
caudal e lateral do acrômio. A ecografia, introduzida 
como método investigativo é um método não invasivo 
e deve ser realizado em comparação ao lado oposto. 
No entanto, é examinador-dependente, método 
excelente em mãos experientes e com aparelho 
apropriado. Sabe-se que a ecografia demonstra 
dificuldades para detectar lesões menores de 1 cm de 
circunferência e lesões parciais do manguito. 
A RM é um método excelente para a avaliação do 
manguito rotador, já que fornece dados objetivos sobre 
a qualidade dos tendões, seja na fase inflamatória, seja 
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na fase de ruptura. Além disso, fornece indicadores 
precisos sobre a extensão da retração presente e a 
qualidade dos músculos a serem reparados. 
Atualmente, a artro-RM vem sendo utilizada para o 
diagnóstico de lesões do lábio associadas ou de lesões 
parciais articulares, devendo ser realizado um corte na 
incidência de abdução e rotação externa, que 
demonstra com mais clareza essas lesões. No entanto, 
é um exame invasivo e caro, devendo ser utilizado com 
critério. 
A RM e a artro-RM têm sensibilidade e especificidade 
acima de 90% para demonstrar lesão. Além de 
evidenciarem a descontinuidade do tendão com líquido 
de alta intensidade de sinal atravessando o intervalo 
entre os fragmentos de tendão, podem ilustrar o 
tamanho da lesão, o grau de retração, a qualidade dos 
fragmentos de tendão remanescentes e a presença de 
atrofia ou alterações ósseas. As sequências sagitais 
oblíquas permitem a avaliação do índice de ocupação 
do supraespinal, avaliando o grau de degeneração 
gordurosa. 
Tratamento conservador 
Está indicado para casos de inflamação da bursa 
(bursite) e do tendão (fase I e início da fase II). O 
tratamento da patologia subacromial deve iniciar com 
a abordagem conservadora. Observa-se e critica-se a 
atitude de cirurgiões afoitos que indicam procedimento 
cirúrgico já na primeira consulta. Na maioria das 
vezes, o paciente nunca foi tratado ou a evolução é de 
poucos dias ou semanas. Deve-se ter em mente que o 
paciente espera a cura pelo método mais econômico e 
menos invasivo. Uma conduta médica com claro 
objetivo pecuniário ou que proponha terapêutica mais 
agressiva, ao contrário do conceito milenar primum 
non nocere (primeiro não lesar), costuma ser percebida 
pelo paciente, que espera postura mais ética e 
hipocrática do médico. O tratamento conservador da 
síndrome do impacto deve se estender por três a seis 
meses antes de optar pela alternativa cirúrgica, caso a 
evolução não tenha sido satisfatória. 
Alívio da dor - Uso de anti-inflamatórios não 
esteroides (AINEs), quando houver funcionamento 
normal das funções hepática, renal e cardíaca, e 
também de analgésicos, substituição de atividades que 
utilizem o membro superior acima de 90°, suspensão 
das atividades repetitivas, uso de gelo (fase aguda) e 
calor (após a fase aguda) e métodos fisioterapêuticos 
de calor (ultrassom, laser, ondas curtas, etc.) são 
indicados. A acupuntura pode auxiliar no alívio 
imediato da dor, mas o retorno do quadro álgico se dá 
tão logo seja descontinuada, caso não seja 
acompanhada de outros métodos de 
reequilíbrio muscular. A infiltração de 
corticoide e xilocaína no espaço subacromial pode ser 
usada uma vez, em média, se o quadro doloroso não 
diminuir em 10 dias de tratamento. Sabe-se que o uso 
de mais de três infiltrações resulta em lesão 
irreversível do tecido, em vez de cura. A infiltração 
subacromial, hoje em pleno desuso, tem maior 
indicação em idosos, quando não existe mais indicação 
de reparo cirúrgico da lesão do manguito rotador, pelo 
efeito analgésico. 
Alongamento capsular - Sabe-se que a retração 
capsular, mesmo em pequenas proporções, produz 
aumento do impacto entre o tubérculo maior e o 
acrômio anterior, pela alteração das forças que elevam 
o membro superior. A tendinite e a ruptura parcial do 
tendão podem evoluir para capsulite com facilidade. 
Esse quadro deve ser prontamente reconhecido e 
tratado. O retorno da mobilidade passiva e ativa 
completa, com elevação de 180°, rotação externa de 
90° e rotação interna ao nível de T8, determina, per se, 
alívio dos sintomas dolorosos. O programa de 
reabilitação entregue ao paciente no consultório tem o 
objetivo de demonstrar de forma simples os principais 
exercícios que devem ser feitos para obter bom 
alongamento capsular. No entanto, nada substitui o 
trabalho do reabilitador bem treinado. Cabe a esse 
profissional a responsabilidade pela boa condução do 
programa fisioterapêutico. 
Reforço muscular - Exercícios isométricos e de 
contra resistência de músculos que estão localizados 
abaixo do centro de rotação da articulação estão 
indicados após a obtenção de articulação indolor e com 
mobilidade articular completa. Esse grupo de músculos 
é formado por rotadores internos e externos e pela 
musculatura ao redor da escápula (serrátil anterior, 
romboides, levantador da escápula e grande dorsal). A 
biomecânica demonstra que o reforço desses grupos 
musculares possibilita que a cabeça do úmero afaste-se 
dinamicamente do acrômio, aliviando o fenômeno de 
compressão. Um dos exercícios mais importantes para 
tal objetivo é o popular “serrote”, em que o paciente 
imita o ato de serrar, com peso de 2 a 4 kg na mão. 
Esse movimento faz com que a musculatura escapular 
trabalhe com melhor tonicidade, permitindo completa 
rotação da escápula no momento da elevação do 
membro superior, o que possibilita que o acrômio 
também se incline, diminuindo a maior parte do 
impacto com o tubérculo maior. O deltoide e todo o 
manguito rotador devem, também, secundariamente, 
ser reforçados. 
Tratamento cirúrgico 
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 Cirurgia aberta (mini-incisão) 
 Cirurgia artroscópica 
 
Saúde do trabalhador 
De forma a fortalecer a ST no SUS, foi publicada em 
2012, a Portaria 1.823, consolidada posteriormente no 
Anexo XV da Portaria de Consolidação nº 2/2017, do 
Ministério da Saúde, a qual definiu a Política 
Nacional de Saúde do Trabalhador e da 
Trabalhadora (PNSTT) de acordo com princípios, 
diretrizes e estratégias a serem observadas pelas 
esferas municipais, estaduais, distrital e federal da 
gestão do SUS, com o objetivo de desenvolver a 
atenção integral à saúde do trabalhador, com ênfase na 
vigilância, visando a promoção e a proteção da saúde 
dos trabalhadores e a redução da morbimortalidade 
decorrente dos modelos de desenvolvimento e dos 
processos produtivos. Trata-se de uma Política 
Transversal às demais Políticas Públicas de Saúde, 
alinhada a um conjunto de outras políticas sociais, 
considerando os determinantes e condicionantes do 
processo saúde-doença-cuidado. 
Referências: 
Hansen, John T. Netter Anatomia Clínica. Disponível 
em: Minha Biblioteca, (4th edição). Grupo GEN, 2019. 
Ortopedia e Traumatologia. Disponível em: Minha 
Biblioteca, (5th edição). Grupo A, 2017.