APG 9 - Consciente talvez, mas com pássaros na cabeça

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APG – SOI V Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/5º Período 
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@emilly.lorenaa 
 APG 9 - Consciente talvez, mas com pássaros na cabeça
1) RECONHECER AS ALTERAÇÕES QUALITATIVAS E 
QUANTITATIVAS DA CONSCIÊNCIA (NÍVEL DE CONSCIÊNCIA, 
ALERTA, RESPONSIVIDADE, ORIENTAÇÃO, ATENÇÃO E 
CAMPO DA CONSCIÊNCIA) 
2) DEBATER SOBRE AS ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS E 
FISIOLÓGICAS DA CONSCIÊNCIA (SONO, ESTADO 
CREPUSCULAR, TRANSE, DISSOCIAÇÃO) 
3) DISCUTIR AS DOENÇAS QUE PODEM PROVOCAR ALTERAÇÕES 
DA CONSCIÊNCIA (DELIRIUM, ESTADO CREPUSCULAR, ESTADO 
DE TRANSE E EXPERIÊNCIA DE QUASE MORTE) 
 Podem-se resumir os usos do termo “consciência” em pelo 
menos três acepções diferentes, que implicam três 
definições distintas: 
 A definição neuropsicológica emprega o termo 
“consciência” no sentido de estado vígil (vigilância), o que, 
de certa forma, iguala a consciência ao grau de clareza 
do sensório. Consciência, aqui, é fundamentalmente o 
estado de estar desperto, acordado, vígil, lúcido. Trata-
se especificamente do nível de consciência. 
 Já a definição psicológica a conceitua como a soma total 
das experiências conscientes de um indivíduo em 
determinado momento. Nesse sentido, consciência é o 
que se designa campo da consciência. É a dimensão 
subjetiva da atividade psíquica do sujeito que se volta 
para a realidade. Na relação do Eu com o meio ambiente, 
a consciência é a capacidade do indivíduo de entrar em 
contato com a realidade, perceber e conhecer os seus 
objetos. 
 Por fim, a definição ético-filosófica é utilizada mais 
frequentemente no campo da ética, da filosofia, do 
direito ou da teologia. O termo “consciência” refere-se à 
capacidade de tomar ciência dos deveres éticos e 
assumir as responsabilidades, os direitos e os deveres 
concernentes a essa ética. Assim, a consciência ético-
filosófica é atributo do homem desenvolvido e 
responsável, engajado na dinâmica social de determinada 
cultura. Refere-se a consciência moral, ética e política. 
 No campo da neuropsicologia da consciência, o sistema 
Research Domain Criteria (RDoC) propõe sistemas 
reguladores relacionados ao nível de consciência (arousal), os 
quais são responsáveis por gerar toda a ativação dos 
sistemas neurais nos vários contextos da vida. Eles têm por 
função produzir uma regulação adequada dos estados de 
consciência vígil (sujeito acordado) e dos períodos de sono. 
 Deve-se salientar que o nível de consciência é o continuum de 
sensibilidade e alerta do organismo perante os estímulos, 
tanto internos como externos. As principais características e 
propriedades do nível de consciência são: 
 O nível de consciência facilita a interação da pessoa com 
o ambiente de forma adequada ao contexto no qual o 
sujeito está inserido (em situações de ameaça, alguns 
estímulos podem ser ignorados, e, ao mesmo tempo, a 
sensibilidade para outros, mais relevantes, pode estar 
aumentada, expressando o chamado estado de alerta). 
 O nível de consciência adequado pode ser evocado 
(lembrado) tanto por estímulos externos ambientais 
como por estímulos internos, como pensamentos, 
emoções, recordações. 
 O nível de consciência pode ser modulado tanto pelas 
características dos estímulos externos como pela 
motivação que o estímulo implica para o indivíduo em 
questão. 
 O nível de consciência varia ao longo de um continuum 
que inclui desde o estado total de alerta, passando por 
níveis de redução da consciência até os estados de sono 
(variação normal) ou coma (variação patológica). 
 O primeiro elemento do sistema nervoso relacionado ao nível 
de consciência é o chamado sistema reticular ativador 
ascendente (SRAA). 
 A capacidade de estar desperto e agir conscientemente 
depende da atividade do tronco cerebral e do diencéfalo. 
 Essas estruturas exercem poderosa influência sobre os 
hemisférios cerebrais, ativando-os e mantendo o tônus 
necessário para seu funcionamento normal. 
 O SRAA se origina no tronco cerebral, e sua ação se 
estende até o córtex, por meio de projeções talâmicas. 
 Elementos do SRAA particularmente importantes para a 
ativação cortical são os neurônios da parte superior da 
ponte e os do mesencéfalo. Tais neurônios recebem 
impulsos da maioria das vias ascendentes, as quais 
trazem estímulos intrínsecos (proprioceptivos e 
viscerais) e extrínsecos (órgãos dos sentidos: visão, 
audição, tato, paladar e olfato). 
 Lesões ou disfunções no SRAA produzem alterações do 
nível de consciência e prejuízo a todas as funções 
psíquicas. 
 Embora a importância do SRAA para o nível de 
consciência seja aceita até hoje, sabe-se atualmente que 
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várias estruturas mais altas, do telencéfalo, têm 
também participação crítica na gênese do nível de 
consciência. 
 Verificou-se, por exemplo, que a ação sincrônica de 
numerosas áreas corticais visuais, que contêm amplas 
redes neuronais bidirecionais, é uma pré-condição para a 
visão consciente. 
 É de fundamental importância, para a atividade mental 
consciente, a atividade do lobo parietal direito (está 
intimamente relacionado ao reconhecimento do próprio 
corpo, dos objetos e do mundo) e também as áreas pré-
frontais (organização da atividade mental consciente). 
 Por fim, é reconhecido a importância das interações 
talamocorticais na ativação e na integração da atividade 
neuronal cortical relacionada à consciência. 
 CAMPO DA CONSCIÊNCIA: o inconsciente é bem mais do que 
um simples estado mental fora da consciência. Ele é, embora 
obscuro, a estrutura mental mais importante do psiquismo 
humano. Segundo Freud, o sistema inconsciente funciona 
regido pelo princípio do prazer por meio do processo primário 
em forma de condensação e deslocamento. É, também, isento 
de contradições mútuas e não apresenta referência ao 
tempo. Explicando melhor: 
 ATEMPORALIDADE: No inconsciente, não existe tempo, 
ele é atemporal. Os processos inconscientes não são 
ordenados temporalmente, não se alteram com a 
passagem do tempo, não têm qualquer referência ao 
tempo. Não existe, aqui, passado, presente ou futuro. 
 ISENÇÃO DE CONTRADIÇÃO: No sistema inconsciente, 
não há lugar para negação ou dúvida, nem graus diversos 
de certeza ou incerteza. Tudo é absolutamente certo, 
afirmativo. 
 PRINCÍPIO DO PRAZER: O funcionamento do inconsciente 
não segue as ordens da realidade, submete-se apenas ao 
princípio do prazer. Toda a atividade inconsciente visa 
evitar o desprazer e proporcionar o prazer, 
independentemente de exigências éticas ou realistas. A 
busca do prazer se dá por meio da descarga das 
excitações, diminuindo-se ao máximo a carga de 
excitações no aparelho psíquico. 
 PROCESSO PRIMÁRIO: As cargas energéticas (catexias) 
acopladas às representações psíquicas, às ideias, são 
totalmente móveis. Uma ideia pode ceder a outra toda 
sua cota de energia (processo de deslocamento) ou 
apropriar-se de toda a energia de várias outras 
(processo de condensação). 
 Pode-se descrever dois tipos de alterações da consciência: 
 ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS 
 Alterações quantitativas da consciência (vigilância), que podem 
ser normais ou patológicas, referem-se à intensidade da 
clareza das vivências psíquicas. = implicam em um 
rebaixamento (+ comum) ou elevação (+ raro) no NÍVEL de 
consciência. 
 No estado normal, o indivíduo desperto está 
constantemente apresentando oscilações na intensidade 
de sua consciência, em geral pequenas. 
 Há certa diminuição no nível de consciência quando o 
indivíduo está cansado ou sonolento, quando se encontra 
em estado de relaxamento ou repouso, e quando os 
estímulos sensoriais externos e internos e os afetos são 
pouco intensos. 
 Há também uma redução do nível de consciência na 
transição da vigília para o sono, e vice-versa = estados 
comportamentais endógenos e recorrentesque 
expressam mudanças dinâmicas na organização da 
função cerebral e que otimizam aspectos como fisiologia, 
comportamento e saúde. 
 O SONO pode ser definido como um estado de inconsciência 
do qual a pessoa pode ser despertada por estímulos 
sensoriais. O sono profundo (sem sonhos) constitui um estado 
fisiológico de abolição da consciência. 
 É um estado reversível, tipicamente expresso pela 
postura de repouso, comportamento quieto e redução da 
responsividade; 
 Tem uma arquitetura neurofisiológica complexa, com 
estados cíclicos de sono não REM e de sono REM, tendo 
tais estados substratos neuronais distintos 
(neurotransmissores, moduladores, circuitos específicos) 
e propriedades oscilatórias do eletrencefalograma (EEG); 
 Tem duração e intensidade dos seus vários períodos 
afetados por mecanismos de regulação homeostáticos; 
 É afetado por experiências ocorridas durante a vigília; 
 Tem efeitos restauradores e transformadores que 
otimizam funções neurocomportamentais da vigília. 
 Pode-se, portanto, descrever o sono como um estado 
especial da consciência, que ocorre de forma recorrente e 
cíclica nos organismos superiores. É também, ao mesmo 
tempo, um estado comportamental e uma fase FISIOLÓGICA 
normal e necessária do organismo. Existem duas fases do 
sono: 
 SONO SINCRONIZADO: sem movimentos oculares rápidos 
(sono não REM). 
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 caracteriza-se por atividade elétrica cerebral 
síncrona, com elementos eletrencefalográficos 
próprios, como os fusos do sono, os complexos K e 
as ondas lentas de grande amplitude. 
 Há, nesse tipo de sono, diminuição da atividade do 
sistema nervoso autônomo simpático e aumento 
relativo do tônus do sistema nervoso autônomo 
parassimpático, permanecendo vários parâmetros 
fisiológicos estáveis em um nível de funcionamento 
mínimo, como as frequências cardíaca e 
respiratória, a pressão arterial, o débito cardíaco e 
os movimentos intestinais. Durante o sono não REM, 
ocorrem quatro estágios: 
1) mais leve e superficial, com atividade regular 
do EEG de baixa voltagem, de 4 a 6 ciclos por 
segundo (2-5% do tempo total de sono). 
2) um pouco menos superficial, com traçado do 
EEG revelando aspecto fusiforme de 13 a 15 
ciclos por segundo (fusos do sono) e algumas 
espículas de alta voltagem, denominadas 
complexos K (45-55% do tempo total de sono). 
3) sono mais profundo, com traçado do EEG mais 
lentificado, com ondas delta, atividade de 0,5 a 
2,5 ciclos por segundo, ondas de alta voltagem 
(3-8% do tempo total de sono). 
4) estágio de sono mais profundo, com predomínio 
de ondas delta e traçado bem lentificado. É 
mais difícil de despertar alguém nos estágios 3 
e 4, podendo o indivíduo apresentar-se 
confuso ao ser despertado (10-15% do tempo 
total de sono). 
 SONO DESSINCRONIZADO: com movimentos oculares 
rápidos – rapid eye movements (sono REM). 
 não se encaixa em nenhuma dessas quatro fases. 
 Sua duração total em uma noite perfaz de 20 a 
25% do tempo total de sono. 
 É um estágio peculiar, cujo padrão do EEG é 
semelhante ao do Estágio 1 do não REM. 
 O sono REM não é, entretanto, um sono leve, 
tampouco profundo, mas um tipo de sono 
qualitativamente diferente. 
 Caracteriza-se por instabilidade no sistema nervoso 
autônomo simpático, com variações das frequências 
cardíaca e respiratória, da pressão arterial, do 
débito cardíaco e do fluxo sanguíneo cerebral. 
 Há um padrão de movimentos oculares rápidos e 
conjugados (movimentos oculares sacádicos), bem 
como um relaxamento muscular profundo e 
generalizado. 
 Além de irregularidade das frequências cardíaca e 
respiratória e da pressão sanguínea, ocorrem 
ereções penianas totais e parciais. 
 É durante o sono REM que ocorre a maior parte 
dos sonhos, e, em 60 a 90% das vezes, se o 
indivíduo for despertado durante a fase REM, 
relatará que estava sonhando. 
 Durante o sono REM, dá-se a ativação das vias 
neuronais que ligam o tronco cerebral ao córtex 
occipital (área da visão), são as chamadas ondas 
ponto-genículo-occipitais. Tal ativação cerebral das 
áreas occipitais se relaciona ao caráter visual dos 
sonhos. 
 Em uma noite normal de sono, as fases não REM e 
REM se repetem de forma cíclica a cada 70 a 110 
minutos, com 4 a 6 ciclos completos por noite. 
 O sono se inicia com o tipo não REM, havendo a 
sucessão dos Estágios de 1 a 4. O primeiro período 
REM, que geralmente é bem curto, ocorre cerca de 
70 a 120 minutos após o indivíduo adormecer. 
 Ao longo da noite, os períodos REM vão se tornando 
mais frequentes e prolongados, desaparecendo os 
Estágios 3 e 4. 
 A maior quantidade de sono REM ocorre no último 
terço da noite, geralmente de madrugada (das 4 às 
7h da manhã), momento em que a maioria das 
pessoas mais sonha. O Estágio 4, de forma oposta, 
ocorre predominantemente no primeiro terço da 
noite. 
 Nas alterações patológicas quantitativas da consciência, 
o nível da consciência diminui, desde o estado normal, vígil, 
desperto, até o estado de coma profundo, no qual não 
há qualquer resquício de atividade consciente. Os diversos 
graus de rebaixamento da consciência são: 
 1º GRAU = Obnubilação: Neste, há um rebaixamento 
de leve a moderado da consciência. O paciente tem 
uma diminuição do grau de clareza do sensorial com 
uma maior lentidão, dificuldade de entendimento e 
dificuldade de concentrar-se. Assim, mesmo não se 
notando a sonolência do paciente de forma evidente, 
observa-se, nos quadros de obnubilação, que a 
pessoa se encontra um tanto perplexa, com a 
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compreensão dificultada, podendo o pensamento 
que expressa revelar confusão mental. No geral, o 
indivíduo diminui a atenção para as solicitações 
externas, dirigindo-se para a sonolência. Já se pode 
observar alguma lentificação do traçado 
eletrencefalográfico. 
 2º GRAU = Torpor: é o grau mais acentuado de 
rebaixamento da consciência. O paciente está 
evidentemente sonolento, dessa forma, responde 
ao ser chamado apenas de forma enérgica e, 
depois, volta ao estado de sonolência evidente. Na 
obnubilação e no torpor, o paciente pode ainda 
apresentar traços de crítica e pudor, tentando 
cobrir as partes íntimas de seu corpo com o 
cobertor, quando em uma enfermaria ou 
emergência de hospital. 
 3º GRAU = Sopor: é um estado de marcante e 
profunda turvação da consciência, de sonolência 
intensa, da qual o indivíduo pode ser despertado 
apenas por um tempo muito curto, por estímulos 
muitos enérgicos, do nível de uma dor intensa (pode 
revelar fácies de dor e ter alguma gesticulação de 
defesa). O paciente retorna muito rapidamente, em 
segundos, à quase ausência de atividade consciente. 
Portanto, aqui, ele sempre se mostra intensamente 
sonolento, quase em coma. O traçado 
eletrencefalográfico acha-se global e 
marcadamente lentificado, podendo surgir as ondas 
mais lentas, do tipo delta e teta. 
 4º GRAU = Coma: é a perda completa da 
consciência, o grau mais profundo e forte de 
rebaixamento. Não há nenhuma atividade voluntária 
consciente, além de nenhum sinal de consciência. Os 
seguintes sinais neurológicos podem ser verificados: 
movimentos oculares errantes com desvios lentos e 
aleatórios, nistagmo, transtornos do olhar 
conjugado, anormalidades dos reflexos 
oculocefálicos (cabeça de boneca) e oculovestibular 
(calórico) e ausência do reflexo de acomodação. Há 
ainda graus de coma, sendo eles o grau I, semicoma; 
II, coma superficial; III, coma profundo; e IV, coma 
dépassé. 
 Delirium: É uma síndrome psicopatológica devido ao 
rebaixamento do nível da consciência leve a 
moderado. 
 É o termo atual mais adequado para designar a 
maior parte das síndromes confusionais agudas 
(o termo “paciente confuso”, muitousado em 
serviços de emergência e enfermarias 
médicas, refere-se a tais síndromes 
confusionais, ou seja, ao delirium). 
 É mais comum em ambientes clínicos diários, 
principalmente em pacientes com doenças 
somáticas e idosos. O mesmo vem 
acompanhado de desorientação 
temporoespacial, dificuldade de concentração, 
ansiedade, agitação ou lentificação 
psicomotora, discurso ilógico, confuso e/ou 
alucinações, quase sempre visuais. 
 Não se deve confundir delirium (quadro 
sindrômico causado por alteração do nível de 
consciência, em pacientes com distúrbios 
cerebrais agudos) com o termo “delírio” (ideia 
delirante; alteração do juízo de realidade 
encontrada principalmente em psicóticos 
esquizofrênicos ou em outras psicoses). 
 Estado onírico: O paciente está em um estado 
semelhante ao de um sonho muito vívido. Predomina-
se a alucinação visual intensa e muita carga 
emocional. 
 
 ALTERAÇÕES QUALITATIVAS 
 Alterações qualitativas implicam em uma modificação da 
qualidade (propriedade) do conteúdo da consciência = mudança 
parcial ou focal do campo da consciência. Nas alterações 
qualitativas da consciência, há uma série de estados alterados 
de consciência e uma parte está normal e outra parte está 
alterada. 
 No estado normal, os sonhos são vivências subjetivas que 
se dão durante o sono. Eles se caracterizam por: 
predomínio de imagens visuais (mas pode haver 
sensações motoras, auditivas etc.), conteúdos bizarros, 
a falsa crença de que se está acordado, diminuição da 
capacidade de reflexão, mudanças súbitas quanto a 
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tempo, lugar e pessoas, uma estrutura narrativa, forte 
colorido emocional, comportamentos instintivos, 
atenuação da vontade, dificuldade de se lembrar de seu 
conteúdo após ter despertado 
 A consciência no sonho é uma consciência parcial, 
pois nele observa-se a perda de diversos aspectos 
encontrados na consciência de vigília, tais como: 
controle (sobre a ação), coerência, memória de 
longo prazo, capacidade de crítica e consciência da 
própria identidade (autoconsciência). 
 ESTADOS CREPUSCULARES: consistem em um estado 
patológico transitório no qual uma obnubilação leve da 
consciência (mais ou menos perceptível), é acompanhada 
de relativa conservação da atividade motora coordenada. 
 Há, portanto, estreitamento transitório do campo 
da consciência e afunilamento da consciência (que 
se restringe um círculo de ideias, sentimentos ou 
representações de importância particular para o 
sujeito acometido), com a conservação de uma 
atividade psicomotora global mais ou menos 
coordenada, permitindo a ocorrência dos chamados 
atos automáticos. 
 O estado “crepuscular” caracteriza-se por surgir e 
desaparecer de forma abrupta e ter duração 
variável, de poucos minutos ou horas a algumas 
semanas. 
 Durante esse estado, ocorrem, com certa 
frequência, atos explosivos violentos e episódios de 
descontrole emocional (podendo haver implicações 
legais de interesse à psicologia e à psiquiatria 
forense). 
 Geralmente ocorre amnésia lacunar para o episódio 
inteiro. Sendo assim, o paciente pode somente se 
lembrar de alguns detalhes de forma isolada. 
 Foi associada a epilepsia, mas hoje também pode 
ocorrer em casos de intoxicações por álcool ou 
outras substâncias, traumatismo craniano, em 
quadros dissociativos histéricos agudos e choques 
emocionais. = + frequentemente causas orgânicas! 
 ESTADO SEGUNDO: Estado patológico transitório 
semelhante ao estado crepuscular, caracterizado por 
uma atividade psicomotora coordenada, a qual, 
entretanto, permanece estranha à personalidade do 
sujeito acometido e não se integra a ela. 
 Em geral, atribui-se uma natureza mais 
psicogenética, sendo mais produzido por fatores 
emocionais (choque emocionais intensos). 
 Os atos cometidos durante o estado segundo são 
geralmente incongruentes, extravagantes, em 
contradição com a educação, as opiniões ou a 
conduta habitual do sujeito acometido, mas quase 
nunca são realmente graves ou perigosos, como no 
caso dos estados crepusculares 
 DISSOCIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA: É uma divisão do campo 
da consciência, ocorrendo uma perda da unidade psíquica 
comum do ser humano 
 O termo “dissociação” pode cobrir não apenas a 
consciência, mas também a memória, a percepção, 
a identidade e o controle motor. 
 Ocorre com mais frequência nos quadros chamados 
histéricos (crise histéricas de tipo dissociativo) 
 É observado um estado parecido com um sonho 
ganhando o caráter de estado onírico), onde é 
geralmente desencadeado por acontecimentos 
psicologicamente significativos (conscientes ou 
inconscientes) que produzem grande ansiedade. 
 Duram de minutos a horas, raramente 
permanecendo por dias 
 Alguns pacientes, têm crises ou estados 
dissociativos agudos que se iniciam com queda ao 
chão, abalos musculares e movimentação do corpo 
semelhante à crise convulsiva (da epilepsia) = crise 
pseudoepiléptica! 
 A dissociação da consciência pode ocorrer também 
em quadros de ansiedade intensa, 
independentemente de se tratar de paciente com 
personalidade histriônica ou traços histéricos, sendo 
a dissociação, então, vista como uma estratégia 
defensiva inconsciente (sem a deliberação voluntária 
plena) para lidar com a ansiedade muito intensa, o 
indivíduo desliga da realidade para parar de sofrer. 
 TRANSE: Estado de alteração qualitativa em que se 
assemelha a estar sonhando acordado. Contudo, contém 
a presença de atividade motora automática e 
estereotipada (o que difere da dissociação da 
consciência), acompanhada de suspensão parcial dos 
movimentos voluntários. 
 O estado de transe ocorre sobretudo em contextos 
religiosos e culturais. 
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 ESTADO HIPNÓTICO: É um estado de consciência reduzida 
e estreitada e de atenção concentrada, que pode ser 
induzido por outra pessoa (hipnotizador). 
 Trata-se de um estado de consciência semelhante 
ao transe, no qual a sugestionabilidade do indivíduo 
está aumentada (qualidade psicológica que define a 
disposição de alguém para receber uma ideia e ser 
por ela influenciado, de forma a agir e/ou pensar 
conforme a ideia recebida), e sua atenção, 
concentrada no hipnotizador. 
 Podem ser lembradas cenas e fatos esquecidos e 
podem ser induzidos fenômenos como anestesia, 
paralisias, rigidez muscular, alterações vasomotoras. 
 EXPERIÊNCIA DE QUASE-MORTE (EQM): Um estado 
especial de consciência é verificado em situações críticas 
de ameaça grave à vida, como parada cardíaca, hipoxia 
grave, isquemias, acidente automobilístico grave, 
afogamento, quedas com trauma craniano, entre outras 
quando alguns sobreviventes afirmam ter vivenciado as 
chamadas EQMs. 
 São experiências muito rápidas (de segundos a 
minutos) em que um estado de consciência 
particular é vivenciado e registrado por essas 
pessoas. 
 As EQMs parecem ocorrer em muitas culturas, 
com variações nos seus conteúdos. Nos Estados 
Unidos, aparentemente, ocorrem em 6 a 12% das 
pessoas que sobreviveram a uma parada cardíaca, 
e, na Europa, 6% de uma amostra de 14 mil pessoas 
da população em geral relatou já ter experienciado 
EQM. 
REFERÊNCIAS 
 DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos 
transtornos mentais. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019. 
 CHENIAUX, Elie. Manual de psicopatologia. 6. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2023. 216 p.