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Clínica Médica I Discussão de Caso Clínico III ❖ Paciente sexo masculino, 15 anos, entrou no PS com rebaixamento do nível de consciência de inicio há 36 horas, com náuseas, vômitos, seguido de dor abdominal e lombar difusa após 6h. Automedicado com melhora parcial. Hoje está sonolento e letárgico. ❖ Nega história patológica pregressa. Nega medicações de uso contínuo. Mãe refere emagrecimento de 5 Kg em 30 dias. EXAME FÍSICO GERAL ❖ BEG, corado, desidratado 3+/4+, acianótico, anictérico, torporoso (responde apenas a comandos altos). SSVV E EXAME FISICO ESPECIAL ❖ PA: 100x60 mmHg ❖ FC: 140 bpm ❖ FR: 30 irpm ❖ Tax: 36,8°C ❖ Cardíaco: BRNF 2T S/S. ❖ Pulmonar: MV+ bilateral e simétrico, s/RA. ❖ Abdome: plano, RHA+, difusamente doloroso a palpação profunda, DB+, s/VCM palpáveis. ❖ Neurológico: Glasgow (abertura ocular ao chamado, resposta verbal emitindo sons e obedece a comandos = 11), PIFR. Ausência de sinais meníngeos (rigidez de nuca, lasegue, kernig, brudzinsk) ❖ Extremidades: nada digno de nota. HD sindrômico: síndrome de desidratação, síndrome álgica e síndrome neurológica aguda. HD etiológica: cetoacidose diabética. DISCUSSÃO ❖ Choque é definido como uma PAS < 90 mmHg ou queda de 40 mmHg da pressão basal do indivíduo, acompanhados de sinais de má perfusão/baixo débito (alteração de consciência, pulso filiforme, TEC > 3seg, livedo reticular, oligúria, lactato elevado, acidose metabólica). ❖ O diagnóstico pode ser feito de forma clinica e complementado pela gasometria arterial (evidenciará acidose metabólica) e lactato (produzido em virtude do metabolismo anaeróbio, iniciado após a carência de oxigênio nas células). O paciente em questão não está em choque. CETOACIDOSE DIABÉTICA ❖ É a complicação aguda mais comum no DM1, geralmente surgindo juntamente com o diagnóstico da DM1 (a complicação leva ao diagnóstico). ❖ Caracteriza-se pelo aumento dos corpos cetônicos na circulação sistêmica em decorrência de um estado hiperglicêmico importante. QUADRO CLÍNICO ❖ Náuseas; ❖ Vômitos; ❖ Torpor e letargia; ❖ Desidratação (por diurese osmótica). EXAMES COMPLEMENTARES ❖ A confirmação do diagnóstico deve ser feita pela gasometria arterial (acidose metabólica – pH reduzido, HCO3 baixo, pCO2 baixo), urina tipo 1 (para visualização de corpos cetônicos) e glicemia capilar (> 250). TRATAMENTO ❖ Deve ser feito hidratação EV e insulinização, para que haja a queda da glicemia sérica concomitantemente com a correção a acidose (pela diurese) e cessação da cetogênese. ❖ Em síntese, a hidratação elimina os corpos cetônicos já criados e a insulina impede a criação de novos corpos cetônicos. ❖ A hidratação deve ser feita com SF 0,9%. A insulinização deve ser feito com a insulina regular em BIC ou bólus, na dose de 0,1 UI/Kg/h. ❖ Deve-se atentar durante esse processo os níveis de potássio (pelo risco de hipocalemia – o potássio entra na célula junto com a glicose) e de glicose (pelo risco de hipoglicemia). ❖ A cada hora, deve-se fazer glicemia capilar de controle (se abaixar muito rápido, reduz a dose da insulina). A dosagem de potássio deve ser feita a cada 4 horas, bem como a gasometria arterial (para avaliar os níveis de bicarbonato). Se possível, como o quadro é resolutivo de 6h a 48h, deve-se encaminhar o paciente para UTI. Se não, pode ser alocado em sala de emergência ou enfermaria.
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