Urgências Hipertensivas

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Clínica Médica I 
Urgências e Emergências Hipertensivas 
❖ Uma urgência hipertensiva é definida como um aumento da PAD ≥ 120 acompanhada de estabilidade clínica 
e sem comprometimento de órgãos alvo. Nesse grupo, incluem-se a insuficiência coronariana crônica, IC, 
aneurisma de aorta, pré-eclâmpsia e hipertensão maligna. Geralmente tratáveis com medicações VO. 
❖ Uma emergência hipertensiva é definida como um aumento dos níveis da PA acompanhada de alterações 
no quadro clínico, lesões aguda de órgãos alvo e risco iminente de morte. Nesse grupo, incluem-se a 
encefalopatia hipertensiva, hemorragias cerebrais, dissecção de aorta, EAP, SCA, crises adrenérgicas e eclâmpsia. 
AVALIAÇÃO INICIAL 
❖ Deve-se investigar, por meio da anamnese, a história e duração da HAS prévia, se há lesões de órgãos alvo 
presentes (se o paciente possui IC, DCA, IR ou doença cerebrovascular), se está em uso de anti-hipertensivos 
ou se houve uso recente de drogas ilícitas. 
❖ A presença de LOAS é sugerida pela existência de dor torácica aguda, dorsalgia, lombalgia, dispneia e 
sintomas neurológicos focais. 
EXAME FÍSICO 
❖ Deve-se mensurar a PA em ambos os braços, buscar hipotensão ortostática, avaliar pulsos em MMSS e 
MMII e sinais de ICC (taquipneia, estase jugular, 3ª bulha, estertores pulmonares, edema de MMII). 
❖ Ademais, pode-se investigar sinais de dissecção de aorta (pulsos assimétricos, divergência de PA entre 
membros, sopros e massas pulsáteis) e sinais neurológicos (nível de consciência, irritação meníngea, campo 
visual, sinais focais e fundo de olho). 
EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO 
❖ Consiste no acúmulo de líquido nos alvéolos pulmonares de forma abrupta em decorrência de uma 
descompensação cardíaca (por HAS, valvopatias, DM ou isquemia). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
✓ ECG: evidencia sinais de SCA, taqui e bradiqrritmias. 
✓ ECO TT: em caso de dúvida no fator desencadeante. 
✓ MNM (troponina principalmente) 
✓ Gasometria arterial; 
✓ Hemograma; 
✓ Sódio e potássio; 
✓ Ureia e creatinina; 
✓ BNP (peptídeo natriurético cerebral – se < 100 improvável que seja IC). 
TRATAMENTO 
❖ Incialmente, deve-se instituir suporte respiratório e reduzir a PCP, além de identificar as causas da 
descompensação (visando sua remoção). 
❖ Deve-se instituir O2 5 a 10l/min em ventilação não invasiva, uso de furosemida 1mg/kg EV e morfina 1-
2mg/kg. 
Deve-se usar a nitroglicerina quando o paciente for cardiopata, devido sua ação secundária em dilatar coronárias. 
Não se usa nifedipina sublingual. 
AVCi 
❖ Pode ser causado por trombose de grandes vasos, eventos cardioembólicos e trombose de pequenas 
artérias. 
QUADRO CLÍNICO 
❖ Acometimento carotídeo: alteração visual monocular, afasia, sinais de frontalização. 
❖ Acometimento vértebro-basilar: náuseas, vômitos, rebaixamento do nível de consciência, frequentemente 
déficit motor bilateral. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
✓ Hemograma; 
✓ Glicemia; 
✓ Ureia e creatinina; 
✓ Sódio, cálcio e potássio; 
✓ Coagulograma; 
✓ ECG; 
✓ RX de tórax; 
✓ TC de crânio (observa-se área hipoatenuante); 
✓ ECO TT (se houver suspeita de evento cardioembólico); 
✓ Holter 24h (para rastrear arritmias). 
TRATAMENTO 
❖ Deve-se instituir suporte clínico, garantir boa ventilação (IOT + VM se necessário), fornecer O2 se Sat < 92%, 
hidratação adequada, corrigir hipo/hiperglicemia e hipertermia. No mais, deve-se instituir jejum nas 
primeiras 24h, realizar profilaxia para infecções, úlceras de decúbito, TVP e TEP. 
❖ A PA não deve ser reduzida para 120x80 (pois causaria maior hipóxia da zona de enumbra cerebral), devendo 
deixa-la em torno de 180x105 e reduzir progressivamente após a resolução do quadro. Para tal, deve-se 
usar metoprolol 5mg VO, propranolol 1mg VO ou esmolol 500mcg/kg EV. 
❖ O uso de trombolítico deve ocorrer até no máximo 180 minutos de início do quadro, com a medicação de 
escolha sendo a alteplase 0,9mg/kg, sem uso de anticoagulação e antiplaquetários nas primeiras 24h, 
sempre explicando para familiares as complicações hemorrágicas de seu uso. 
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 
❖ Consiste em uma síndrome cerebral orgânica que ocorre como resultado da falência superior do limite de 
regulação vascular cerebral, sendo, portanto, caracterizada por hipertensão arterial, alteração do nível e 
consciência e edema de papila (visualizável no fundo de olho). Pode ocorrer concomitantemente com AVCi 
ou AVCh. 
Os pacientes geralmente se apresentam normotensos (se a PAM > 130, há risco de edema cerebral). 
QUADRO CLÍNICO 
❖ Apresenta-se como um início agudo ou subagudo, com letargia, confusão, cefaleia, distúrbios visuais e 
convulsões (quadros mais graves). Está associada a HAS não tratada, doença renal ou eclâmpsia. Os 
sintomas de disfunção cerebral global tendem a sumir após a correção da PA. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
✓ Hemograma; 
✓ Função renal; 
✓ Urina 1; 
✓ Eletrólitos; 
✓ ECG; 
✓ RX de tórax; 
✓ TC de crânio (evidencia leucoencefalopatia). 
TRATAMENTO 
❖ Deve-se realizar suporte clínico, protegendo as vias aéreas, monitorização constante dos SSVV, fornecer 
O2 e acesso venoso periférico. 
❖ Indica-se o uso de nitroprussiato de sódio, devendo reduzir a PA em 20% na primeira hora (a redução 
abrupta pode causar isquemia). Ademais, se houver necessidade, pode-se usar anticonvulsivantes como o 
diazepan 2mg ou fenitoína 15-20mg/kg diluída em SF 0,9%. 
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA 
❖ Caracterizada pela existência de isquemia miocárdica, englobando angina instável, IAMCSST ou IAMSSST. 
Pacientes com SCA e PA elevada devem ser tratados como emergências hipertensivas, exceto na existência 
de contraindicações. 
TRATAMENTO 
❖ Indica-se AAS 300mg em CP mastigáveis e ECG em 10min no máximo, junto com monitorização de SSVV, O2 
se necessário e acesso venoso periférico. Inicia-se metoprolol 5mg EV (repetir até 3x), nitroglicerina 5-
10mcg/kg (devido efeito vasodilator coronário) e morfina 2-4mg EV. 
AVCh 
❖ Deve-se sempre diferenciar entre quadro de hemorragias intraparenquimatosas e hemorragias 
subaracnóides. Quando causados por HIP, devem-se ao rompimento dos microaneurismas de Charcot-
Bouchard. Quando causados por HSA, devem-se a ruptura de aneurismas saculares. 
QUADRO CLÍNICO 
❖ HIP: déficit neurológico focal súbito (segue a topografia de acometimento), cefaleia, vômitos, náuseas, 
rebaixamento do nível de consciência e elevação intensa da PA. 
❖ HSA: cursa com cefaleia súbita, intensa e holocraniana. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
❖ Exames gerais de emergência (HMG, glicemia, eletrólitos, função renal); 
❖ TC de crânio: mostra imagem hiperatenuante dentro do parênquima (se HIP) ou imagem hipertenuante 
ocupando cisternas e sulcos cerebrais (se HSA). 
Se TC normal, pode-se pedir análise de LCR. 
TRATAMENTO 
HIP 
❖ Indica-se suporte clínico, profilaxia para TVP, reduzir a PA se > 180x105, garantir a PPC > 70mmHg 
(monitorizar PIC – não pode ficar acima de 20). Para controlar o edema, usa-se manitol 20% 1g/kg EV, 
hiperventilação para gerar uma PaCO2 entre 30 e 35 mmHg (causa vasoconstrição cerebral quase que 
imediata – favorável, pois diminui a PIC até 30%, favorecendo a perfusão cerebral). Seu tratamento cirúrgico 
é indicado para hemorragias cerebelares > 3cm ou hemorragias lobares com deterioração neurológica. 
HSA 
❖ Indica-se suporte clínico e tratamento das complicações neurológicas. Sempre solicitar avaliação da 
neurocirurgia, para procedimentos imediatos. 
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA 
❖ Trata-se de uma manifestação que cursa com alta mortalidade, geralmente acometendo a aorta ascendente. 
CLASSIFICAÇÃO 
❖ Tipo A: envolve aorta ascendente (geralmente por alterações do colágeno). 
❖ Tipo B: não envolve aorta ascendente (causada por HAS descompensada – respondem melhor ao 
tratamento clínico). 
QUADRO CLÍNICO 
❖ Dor torácica de início agudo que irradia para o dorso; 
❖ Sintomas adrenérgicos (palidez, sudorese e taquicardia); 
❖ Pulsos assimétricos; 
❖ Sopro de regurgitação aórtico. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
✓ Exames gerais de emergência (HMG, glicemia, eletrólitos, função renal); 
✓ ECG: pode evidenciar sinaisde isquemia de parede inferior (mesmo sendo dissecção de aorta). 
✓ RX de tórax: alargamento do mediastino, derrame pericárdico e pleural. 
✓ ECO TE: útil na sala de emergência. 
✓ TC: boa opção, se disponível, pela rapidez. 
✓ D-dímero: se < 500, exclui-se chance de ser dissecção de aorta (pode ser feito antes dos exames de imagem). 
TRATAMENTO 
❖ Institui MOVE, uso de metoprolol 5mg EV para reduzir a FC < 60 bpm (se houver contraindicação, usa-se 
diltiazen). Ainda, deve-se reduzir a PAS para 100-110 mmHg, sendo indicado nitroprussiato 0,5mcg/kg. Para 
analgesia, indica-se morfina 2-4mg/kg EV.