Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

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Doença pulmonar
obstrutiva
crônica (DPOC)
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Apr 21, 2023
Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Caso clínico 5
Diagnóstico 7
Abordagem 7
História e exame físico 10
Fatores de risco 12
Investigações 14
Diagnósticos diferenciais 20
Critérios 22
Rastreamento 22
Tratamento 24
Abordagem 24
Visão geral do algoritmo de tratamento 41
Algoritmo de tratamento 43
Novidades 78
Prevenção primária 79
Prevenção secundária 79
Discussões com os pacientes 80
Acompanhamento 82
Monitoramento 82
Complicações 83
Prognóstico 85
Diretrizes 86
Diretrizes diagnósticas 86
Diretrizes de tratamento 86
Recursos online 90
Tabelas de evidência 91
Referências 95
Imagens 122
Aviso legal 128
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Visão geral
Resumo
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por sintomas respiratórios crônicos e
limitação progressiva do fluxo aéreo que não é totalmente reversível.
Suspeita-se dessa condição em pacientes com história de tabagismo, fatores de risco ocupacionais e
ambientais, ou história pessoal ou familiar de doença pulmonar crônica.
Ela se apresenta com dispneia progressiva, sibilos, tosse e produção de escarro.
Os exames diagnósticos incluem testes da função pulmonar, radiografia torácica, tomografia
computadorizada do tórax, oximetria e análise da gasometria arterial.
Os pacientes devem ser incentivados a parar de fumar ou a exposição ocupacional e a serem vacinados
contra o vírus da gripe (influenza) e o Streptococcus pneumoniae.
As opções de tratamento incluem broncodilatadores, corticosteroides inalatórios, inibidores da
fosfodiesterase-4, antibióticos e mucolíticos.
A oxigenoterapia de longo prazo aumenta a sobrevida em caso de doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) grave.
A reabilitação pulmonar melhora a tolerância ao exercício, a dispneia e o estado de saúde em pacientes
estáveis.
Definição
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um estado patológico pulmonar heterogêneo caracterizado
por sintomas respiratórios crônicos e limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Ela envolve
o enfisema, a bronquiolite e a bronquite crônica. A limitação do fluxo aéreo geralmente é progressiva e está
associada a uma reação inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos. Ela é causada
principalmente pelo tabagismo. Embora a DPOC afete os pulmões, ela também apresenta consequências
sistêmicas significativas. As exacerbações e as comorbidades influenciam de maneira importante o quadro
clínico e o prognóstico geral dos pacientes.[1]
[BMJ talk medicine podcast: COPD - an update on diagnosis and management] (https://soundcloud.com/
bmjpodcasts/copd-2022?in=bmjpodcasts/sets/bmj-best-practice-clinical)
Visão geral
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Teoria
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Epidemiologia
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é mais comum em idosos, principalmente os que estão
acima dos 65 anos de idade. A prevalência de DPOC é maior na região das Américas e menor nas regiões
do Sudeste Asiático e do Pacífico Ocidental da Organização Mundial da Saúde. A prevalência global
combinada é de 15.7% em homens e 9.93% em mulheres.[9] Estima-se que a prevalência da DPOC nos
EUA seja de 14%.[10] A National Health Interview Survey de 2019 revelou que a prevalência de DPOC
em adultos nos EUA era maior naqueles que moravam em áreas não metropolitanas que naqueles que
moravam em áreas metropolitanas, sendo de 8.0% e 4.0%, respectivamente.[11] A prevalência de DPOC
aumentou com a idade, independentemente do nível de urbanização.
No mundo todo, as mortes por DPOC aumentaram 23% de 1990 a 2017 e, atualmente, há cerca de 3
milhões de mortes por DPOC por ano.[12] A crescente epidemia de tabagismo e envelhecimento da
população mundial, bem como a redução da mortalidade por outras causas, como doença cardiovascular,
significam que até 2060 pode haver mais de 5.4 milhões de mortes por ano em decorrência de DPOC e
doenças relacionadas.[1]
Antes, a maioria dos estudos relatava que a prevalência e a mortalidade por DPOC eram maiores em
homens que em mulheres.[12] Entretanto, dados de 2012 a 2013 de países desenvolvidos sugerem que
a prevalência de DPOC agora é quase igual entre homens e mulheres, provavelmente devido a padrões
diferentes de tabagismo.[13] Alguns estudos também sugeriram que as mulheres podem apresentar maior
risco de obstrução do fluxo aéreo que os homens, apesar da exposição a uma dose similar de tabaco.[14]
Um estudo internacional relatou que a prevalência de DPOC entre indivíduos que nunca fumaram é de
12.2%.[15] Isso pode ocorrer devido à poluição do ar ou à queima de combustíveis sólidos em ambientes
fechados em países de baixa ou média rendas. Nos EUA, a prevalência de DPOC em indivíduos que nunca
fumaram é de 2.2%. Muitos desses casos se devem à exposição no local de trabalho, como no setor de
mineração e no preparo e distribuição de alimentos.[16] [17]
Etiologia
O tabagismo é de longe o principal fator de risco para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Ele é
responsável por 40% a 70% dos casos de DPOC e exerce seus efeitos causando uma reação inflamatória,
disfunção ciliar e lesão oxidativa.[18] Poluição do ar, queima de combustíveis de biomassa em ambientes
fechados e exposição ocupacional à poeira, agentes químicos e fumaças são outras etiologias.[19] [20]
[21] A inalação de altas doses de pesticidas está ligada ao aumento da incidência de DPOC, assim como
níveis altos de material particulado.[22] [23] [24] [25] O estresse oxidativo e o desequilíbrio das proteases
e antiproteases também são fatores importantes na patogênese da DPOC, especialmente nos pacientes
com deficiência de alfa 1-antitripsina.[26] O risco de desenvolvimento de DPOC pode ser aumentado por
processos que afetam o crescimento pulmonar ideal e, portanto, a função pulmonar.[27] Esses processos
podem ter origem na gestação, no nascimento, na infância e na adolescência. Por exemplo, há uma
associação positiva entre o peso ao nascer e o VEF1 na vida adulta. Os fatores desvantajosos na infância
podem ser tão importantes quanto o tabagismo intenso para predizer a função pulmonar na vida adulta.[28]
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Teoria
Fisiopatologia
Uma característica da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é inflamação crônica que afeta as vias
aéreas centrais e periféricas, o parênquima pulmonar, os alvéolos e a vasculatura pulmonar. Lesões e
reparos repetidos causam alterações estruturais e fisiológicas. As alterações inflamatórias e estruturais no
pulmão aumentam com a gravidade da doença e persistem após o abandono do hábito de fumar.[26]
Os principais componentes dessas mudanças são o estreitamento e o remodelamento das vias aéreas, o
maior número de células caliciformes, o aumento das glândulas mucossecretoras das vias aéreas centrais,
a perda alveolar e, por fim, alterações no leito vascular que causam hipertensão pulmonar.
As evidências sugerem que a resposta do hospedeiroaos estímulos inalatórios geram a reação inflamatória
responsável pelas alterações nas vias aéreas, nos alvéolos e nos vasos sanguíneos pulmonares. Os
macrófagos, neutrófilos e leucócitos ativos são as células centrais nesse processo. O estresse oxidativo
e o excesso de protease aumentam os efeitos da inflamação crônica. O remodelamento das vias aéreas
causa espessamento do epitélio, lâmina própria, músculo liso e adventícia das vias aéreas com menos de
2 mm de diâmetro, o que leva à perda progressiva de bronquíolos terminais e transicionais patentes.[26]
Um número cada vez maior de evidências envolve o eosinófilo, um leucócito geralmente relacionado com
doenças alérgicas, na cascata inflamatória da DPOC.[29]
A deterioração da elastina e a subsequente perda de integridade alveolar causam enfisema.[30] A disfunção
ciliar e o aumento do tamanho e número das células caliciformes levam ao excesso de secreção de muco.
O aumento da resistência das vias aéreas é a definição fisiológica da DPOC. A diminuição do recuo
elástico, das alterações fibróticas no parênquima pulmonar e a obstrução luminal das vias aéreas pelas
secreções contribuem para aumentar a resistência das vias aéreas. A limitação do fluxo respiratório estimula
a hiperinsuflação. A hiperinsuflação e a destruição do parênquima pulmonar predispõem os pacientes
com DPOC à hipóxia, principalmente durante atividades. A hipóxia progressiva causa o espessamento do
músculo liso vascular com subsequente hipertensão pulmonar, que é um desenvolvimento tardio que resulta
em um prognóstico desfavorável.[31] [32] A transferência reduzida de gás também pode causar hipercapnia,
à medida que a doença evolui.
Mediadores inflamatórios sistêmicos podem contribuir para o enfraquecimento dos músculos esqueléticos e
iniciar ou agravar comorbidades cardíacas, metabólicas e esqueléticas.[1] [6]
Caso clínico
Caso clínico #1
Um homem de 66 anos de idade com história de tabagismo, fumando um maço por dia pelos últimos
47 anos, apresenta dispneia progressiva, tosse crônica e produção de escarro amarelado nos últimos 2
anos. Durante o exame físico, ele parecia caquético e com desconforto respiratório moderado, sobretudo
após entrar na sala de exames, e respirava com lábios franzidos. As veias jugulares estavam levemente
distendidas. O exame do pulmão revela um tórax em tonel e murmúrio vesicular reduzido bilateralmente,
com sibilância inspiratória e expiratória moderada. Os exames cardíaco e abdominal estão dentro dos
limites normais. Os membros inferiores exibem raros edemas depressíveis.
Teoria
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Teoria
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Caso clínico #2
Uma mulher de 56 anos com história de tabagismo se apresenta a seu clínico geral com sintomas de
dispneia e tosse por vários dias. Seus sintomas começaram há 3 dias com rinorreia. Ela relata tosse
matinal crônica com produção de escarro branco, que aumentou nos últimos 2 dias. Ela apresenta
episódios semelhantes a cada inverno nos últimos 4 anos. Ela fumou de 1 a 2 maços de cigarros por dia
por 40 anos e continua a fumar. A paciente nega hemoptise, calafrios ou perda de peso e ainda não teve
nenhuma melhora da tosse com os medicamentos que tomou por conta própria.
Outras apresentações
Alguns pacientes relatam constrição torácica, a qual geralmente se segue a um esforço físico e pode ter
origem na contração muscular intercostal. A perda de peso, a perda muscular e a anorexia são comuns
nos pacientes com DPOC grave e muito grave.[1] As outras apresentações incluem fadiga, hemoptise,
cianose e cefaleias matinais secundárias à hipercapnia. A dor torácica e a hemoptise são sintomas
incomuns da DPOC e aumentam a possibilidade de diagnósticos alternativos.[2]
Os exames físicos podem demonstrar hipóxia, uso de músculos acessórios, movimentos paradoxais da
costela, sons cardíacos hipofonéticos, edema no membro inferior e hepatomegalia secundários a cor
pulmonale e asterixis (flapping) secundária a hipercapnia.
Os pacientes também podem apresentar sinais e sintomas de complicações da doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC). Estas incluem dispneia grave, expansibilidade gravemente diminuída e dor
torácica após exacerbação aguda de DPOC ou pneumotórax espontâneo.[3] [4] Os pacientes com
DPOC geralmente apresentam outras comorbidades, incluindo doenças cardiovasculares, disfunção
de músculos esqueléticos, síndrome metabólica, diabetes, osteoporose, depressão, ansiedade,
câncer de pulmão, doença do refluxo gastroesofágico, bronquiectasia, apneia obstrutiva do sono e
comprometimento cognitivo.[1] [5] [6] Um estudo realizado no Reino Unido constatou que 14.5% dos
pacientes com DPOC receberam um diagnóstico de asma concomitante, enquanto uma metanálise
global estimou que a prevalência combinada de asma nos pacientes com DPOC é de 29.6% (variação:
12.6% a 55.5%).[7] [8]
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
Abordagem
Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de afecções coexistentes durante a pandemia da
doença do coronavírus de 2019 (COVID-19), consulte  Manejo de condições coexistentes no contexto da
COVID-19 .
História
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tem início insidioso e geralmente ocorre em idosos. Uma
história de tosse produtiva, sibilância e dispneia, sobretudo com exercícios, é típica. Outros sintomas
incluem bronquite frequente, tolerância reduzida ao exercício, despertar noturno com dispneia, edema
maleolar e fadiga.[1] [2]
Os pacientes podem se queixar de fadiga como um resultado de interrupções do sono por tosse noturna
constante, hipóxia e hipercapnia persistentes. Deve-se determinar a história de tabagismo do paciente,
exposição ocupacional, comorbidade e qualquer história familiar de doença pulmonar. História de
exacerbações e internações prévias devem ser investigadas.
Os pacientes com DPOC também podem apresentar dispneia grave e aguda, febre e dor torácica
durante exacerbações infecciosas agudas. Consulte Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva
crônica .
Exame físico
Um exame físico não é diagnóstico de DPOC, mas é uma parte importante da assistência ao paciente.[1]
O exame físico pode apresentar taquipneia, desconforto respiratório, uso de músculos acessórios
e retração intercostal. Tórax em tonel (ou em barril) é uma observação comum. Pode haver hiper-
ressonância/timpanismo à percussão, expansibilidade reduzida e murmúrio vesicular diminuído à
ausculta pulmonar. Pode haver sibilância, crepitação grossa, baqueteamento digital e cianose, bem
como sinais de insuficiência cardíaca do lado direito (veias jugulares distendidas, hiperfonese da
segunda bulha no foco pulmonar [P2], hepatomegalia, refluxo hepatojugular e edema no membro
inferior). Ocasionalmente, os pacientes podem exibir asterixis (flapping) - perda de controle postural
nos braços esticados (comumente conhecida como flap ou flapping) causada por hipercapnia. Isso se
deve ao comprometimento das trocas gasosas no parênquima pulmonar, piora com exercícios e sugere
insuficiência respiratória.
Exames iniciais
A espirometria é necessária para se fazer o diagnóstico de DPOC e também é usada para monitorara evolução da doença.[1] [2] [48] É a medição mais viável e objetiva da limitação do fluxo aéreo.
A espirometria deve ser realizada após administrar uma dose adequada de, pelo menos, um
broncodilatador de curta ação por via inalatória para minimizar a variabilidade.[1] Os pacientes com
DPOC têm um padrão diferente observado à espirometria, com uma redução no VEF1 (volume
expiratório forçado no primeiro segundo) e na razão VEF1/CVF (capacidade vital forçada). A presença
de limitação do fluxo aéreo é definida pelos critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) como um VEF1/CVF pós-broncodilatador <0.70.[1] Nos casos em que há dificuldade
para medir a CVF, pode-se usar o volume expiratório forçado em 6 segundos (VEF6).[49] A espirometria
também indica a gravidade da obstrução do fluxo aéreo. Em pacientes com razão VEF1/CVF <0.7:[1]
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iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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• Um VEF1 ≥80% do predito indica DPOC leve (GOLD 1)
• Um VEF1 <80% e ≥50% do predito indica DPOC moderada (GOLD 2)
• Um VEF1 <50% e ≥30% do predito indica DPOC grave (GOLD 3)
• Um VEF1 <30% do predito indica DPOC muito grave (GOLD 4).
A radiografia torácica raramente é diagnóstica, mas deve ser realizada para descartar outros
diagnósticos e avaliar a presença de comorbidades importantes;[1]
A oximetria de pulso faz o rastreamento da hipóxia e deve ser usada para avaliar todos os pacientes com
sinais clínicos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita. Se a saturação de oxigênio
no sangue arterial periférico for inferior a 92%, a gasometria capilar ou arterial deverá ser medida.[1]
Além da limitação do fluxo aéreo, as diretrizes GOLD reconhecem a importância das exacerbações
quanto à interferência na evolução natural da DPOC e enfatizam a avaliação dos sintomas, dos fatores
de risco das exacerbações e das comorbidades.[1]
O questionário modificado do Medical Research Council (mMRC) ou o Teste de Avaliação da DPOC
(CAT) são recomendados para avaliar os sintomas. Estes podem ser encontrados nas diretrizes da
GOLD.[1] Precauções da GOLD contra o uso da escala de dispneia mMRC isoladamente para avaliar os
pacientes, pois os sintomas da DPOC vão além de apenas dispneia. Por esse motivo, o CAT é preferível.
No entanto, a GOLD reconhece que o uso da escala mMRC é disseminado; dessa forma, um limite
de um grau ≥2 na mMRC ainda é incluído para se definirem os pacientes com "mais falta de ar" em
comparação com os pacientes com "menos falta de ar" em seus critérios de avaliação.[1]
O melhor preditor de exacerbações frequentes (duas ou mais por ano) é uma história de exacerbações
previamente tratadas.[50] Além disso, o risco de exacerbações é consideravelmente maior nos pacientes
com limitação do fluxo aéreo a <50% (DPOC grave ou muito grave).[1]
As diretrizes GOLD usam uma abordagem de avaliação da DPOC combinada para agrupar os pacientes
de acordo com os sintomas e a história pregressa de exacerbações. Os sintomas são avaliados pelo
uso da escala mMRC ou CAT. As exacerbações são avaliadas independentemente dos sintomas para
destacar sua relevância clínica.[1]
• Grupo A: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e menos
sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)
• Grupo B: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e mais
sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10)
• Grupo E: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais exacerbações com necessidade de
hospitalização) e qualquer nível de sintomas.
As diretrizes do Reino Unido recomendam um hemograma completo para todos os pacientes recém-
diagnosticados, para fazer rastreamento de anemia ou policitemia.[2]
Outros testes
Testes de função pulmonar detalhados realizados em laboratórios especializados em função pulmonar
podem medir as curvas de fluxo-volume e a capacidade inspiratória. Eles não são usados com
frequência, mas podem ajudar a resolver incertezas diagnósticas e na avaliação pré-operatória. Antes, a
capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO)só era medida em laboratórios especializados;
no entanto, já há sistemas portáteis disponíveis, que permitem que as medições sejam realizadas em
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
campo. As diretrizes internacionais da GOLD recomendam a medição da CDCO se o paciente com
DPOC apresentar dispneia desproporcional ao grau de obstrução do fluxo aéreo. Um valor baixo de
CDCO (<60% do predito) em paciente com DPOC está associado à redução da capacidade de exercício,
ao agravamento do estado de saúde e ao aumento do risco de morte.[1] Medições seriadas do pico do
fluxo podem distinguir DPOC de asma, se houver incerteza diagnóstica.[2]
Em pacientes jovens (<45 anos) com história familiar ou com doença de progressão rápida e alterações
no lobo inferior nos exames de imagem, é necessário verificar os níveis de alfa 1-antitripsina. A
Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que todos os pacientes com diagnóstico de DPOC
sejam rastreados uma vez, especialmente em áreas com alta prevalência de deficiência de alfa 1-
antitripsina.[51] Isso pode ajudar no rastreamento e no aconselhamento familiar.[1]
A tomografia computadorizada (TC) mostra alterações anatômicas e seu uso na DPOC está
aumentando. As diretrizes GOLD recomendam a consideração de tomografia computadorizada para os
pacientes com exacerbações persistentes, aqueles com sintomas que não corresponderem à gravidade
da doença nos testes de função pulmonar, aqueles com VEF1 <45% do previsto com hiperinsuflação
significativa e aqueles que atendam a critérios para rastreamento de câncer de pulmão.[1] A TC de baixa
dose anual é recomendada pela US Preventive Services Task Force (USPSTF) para o rastreamento de
câncer de pulmão em pacientes com DPOC em decorrência de tabagismo.[52]
A apneia obstrutiva do sono está associada ao aumento do risco de morte e hospitalização em pacientes
com DPOC, e deve ser considerado um estudo do sono.[53]
O teste ergométrico pode ser útil em pacientes com um grau desproporcional de dispneia.[1] [54]
Pode ser realizada em um cicloergômetro, esteira ergométrica ou com um simples teste de marcha
cronometrada (por exemplo, 6 minutos ou menos).[55] O teste ergométrico também é útil em pacientes
selecionados para reabilitação. A função dos músculos respiratórios também pode ser testada se a
dispneia ou a hipercapnia aumentarem desproporcionalmente em relação à VEF1, bem como em
pacientes com desnutrição ou com miopatia por corticosteroides.[56]
Em pacientes com exacerbações frequentes, limitação intensa do fluxo aéreo e/ou exacerbações que
necessitam de ventilação mecânica, deve-se enviar o escarro para cultura.[1]
Os fatores de risco para DPOC são semelhantes aos para cardiopatia isquêmica, de forma que a
comorbidade é comum. O ECG pode detectar hipertrofia ventricular direita, arritmia ou isquemia. A
ecocardiografia avalia a suspeita de doença cardíaca ou hipertensão pulmonar.[2]
A OMS especificou um conjunto mínimo de intervenções para o diagnóstico de DPOC na atenção
primária. [WHO: package of essential noncommunicable(PEN) disease interventions for primary health
care] (https://www.who.int/publications/i/item/who-package-of-essential-noncommunicable-(pen)-disease-
interventions-for-primary-health-care) 
Novas investigações
A presença de eosinófilos circulatórios elevados prediz alto risco de exacerbações e uma boa
resposta aos efeitos preventivos e terapêuticos dos corticosteroides. A contagem de eosinófilos no
sangue pode identificar os pacientes com maior probabilidade de responderem aos corticosteroides
inalatórios (CIs).[57] [58] [59] Ela pode prever a eficácia da adição de CIs ao tratamento regular com
broncodilatadores de ação prolongada para prevenir exacerbações.[58] [59] [60] Pouco ou nenhum
efeito é observado com as contagens de eosinófilos <100 células/microlitro, enquanto o efeito máximo é
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iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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observado a contagens de eosinófilos ≥300 células/microlitro.[57] [61] Estes limiares indicam valores de
corte aproximados que podem ajudar os médicos a prever a probabilidade de benefício com o tratamento
de CIs.[1] Os pacientes com eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro apresentam maior risco de
exacerbações após a suspensão do CI.[62]
História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
tosse (comuns)
• Geralmente o sintoma inicial de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
• Frequentemente uma tosse matinal, mas que se torna constante conforme a doença evolui.
• Geralmente produtiva, e a qualidade do escarro pode ser alterada com as exacerbações ou infecções
sobrepostas.
dispneia (comuns)
• Inicialmente com exercícios, mas pode progredir para dispneia até mesmo em repouso.
• Os pacientes podem ter dificuldades em falar frases inteiras.
produção de escarro (comuns)
• Qualquer padrão de produção crônica de escarro pode indicar DPOC.
exposição a fatores de risco (comuns)
• Inclui exposição à fumaça de tabaco, poluição do ar ou queima de combustíveis sólidos em ambientes
fechados; exposição ocupacional a poeira, produtos químicos, vapores, fumaças ou gases; fatores
genéticos e pulmão com desenvolvimento anormal.
Outros fatores diagnósticos
tórax em tonel (comuns)
• O diâmetro anteroposterior do peito aumenta.
• Isso sugere hiperinsuflação e aprisionamento de ar resultante de expiração incompleta.
hiper-ressonância/timpanismo à percussão (comuns)
• Causada por hiperinsuflação e aprisionamento de ar resultante de expiração incompleta.
murmúrio vesicular diminuído à ausculta pulmonar (comuns)
• Causado por tórax em tonel, hiperinsuflação e aprisionamento de ar.
expansibilidade reduzida à ausculta (comuns)
• Resultante da perda de elasticidade pulmonar e da decomposição do tecido pulmonar.
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
sibilância à ausculta (comuns)
• Um achado comum em exacerbações. É a palavra descritiva atualmente aceita para um som
pulmonar contínuo.
• É indicativo de inflamação e de resistência das vias aéreas.
•
crepitação grossa (comuns)
• Um achado comum em exacerbações. Um som descontinuado relativo a muco ou escarro nas vias
aéreas.
• Indicativo de inflamação nas vias aéreas e excesso de secreção de muco.
•
taquipneia (incomuns)
• Ocorre um aumento na frequência respiratória para compensar a hipóxia e a hipoventilação.
• Pode envolver o uso de músculos acessórios.
asterixis (flapping) (incomuns)
• Perda de controle postural nos braços esticados (comumente conhecido como flap ou flapping)
causada por hipercapnia.
• Isso se deve ao comprometimento das trocas gasosas no parênquima pulmonar, piora com exercícios
e sugere insuficiência respiratória.
veias jugulares distendidas (incomuns)
• Ocorre após aumento da pressão intratorácica e cor pulmonale.
edema de membros inferiores (incomuns)
• Sugere cor pulmonale e hipertensão pulmonar resultantes de complicação da doença pulmonar
crônica avançada.
fadiga (incomuns)
• Ocorre devido a interrupções do sono por tosse noturna constante, hipóxia e hipercapnia persistentes.
perda de peso (incomuns)
• Pode ocorrer de maneira secundária à anorexia.
perda muscular (incomuns)
• Comum nos pacientes com DPOC grave ou muito grave.
cefaleia (incomuns)
• Pode ocorrer devido à vasodilatação causada por hipercapnia.
Respiração com lábios franzidos (incomuns)
• Técnica involuntária para prolongar a expiração e reduzir o aprisionamento de ar.
cianose (incomuns)
• Observada nos últimos estágios da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), geralmente com
hipóxia, hipercapnia e cor pulmonale.
D
iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar (P2) (incomuns)
• Sinal de DPOC avançada.
• Indica hipertensão pulmonar resultante de complicação de cor pulmonale.
refluxo hepatojugular (incomuns)
• Sinal de DPOC avançada complicada por cor pulmonale.
hepatoesplenomegalia (incomuns)
• Sinal de DPOC avançada complicada por cor pulmonale.
baqueteamento digital (incomuns)
• A DPOC por si só não causa baqueteamento digital. A presença de baqueteamento digital deve
alertar o médico sobre uma doença associada (por exemplo, câncer pulmonar ou bronquiectasia).
Fatores de risco
Fortes
tabagismo
• É o fator de risco mais importante.[12] Causa 40% a 70% dos casos de doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC).[18] A exposição passiva à fumaça de cigarro também aumenta o risco de DPOC.
• Provoca uma reação inflamatória e causa disfunção ciliar e lesão oxidativa.
• Há evidências de que o uso de produtos de vaporização causam desfechos desfavoráveis em relação
à saúde pulmonar em indivíduos portadores ou com risco de DPOC.[33]
idade avançada
• O efeito da idade pode estar relacionado a um período mais longo de tabagismo, bem como a perda
de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) normal relacionada à idade.
fatores genéticos
• A resposta das vias aéreas aos irritantes inalatórios dependem de fatores genéticos. A deficiência de
alfa 1-antitripsina é um distúrbio genético, geralmente encontrado em pessoas de descendência do
norte da Europa, que causa enfisema panacinar nos lobos inferiores a uma idade jovem. Um estudo
europeu estimou que, aproximadamente, 1 em cada 850 pacientes com DPOC tem um genótipo ZZ
de inibidor da protease alfa 1-antitripsina, que está associado com doença grave.[34] Uma revisão
sistemática e metanálise demonstrou que a prevalência da DPOC em adultos descendentes de
pessoas com DPOC é maior que as estimativas de base populacional.[35]
crescimento e desenvolvimento pulmonar
• O risco de desenvolvimento de DPOC pode ser aumentado por processos que afetam o crescimento
pulmonar ideal e, portanto,a função pulmonar.[27] Esses processos podem ter origem na gestação,
no nascimento, na infância e na adolescência. Por exemplo, há uma associação positiva entre o peso
ao nascer e o VEF1 na vida adulta. Os fatores desvantajosos na infância podem ser tão importantes
quanto o tabagismo intenso para predizer a função pulmonar na vida adulta.[28] Infecções frequentes
na infância podem causar cicatrização nos pulmões, diminuição da elasticidade e aumento do risco
de DPOC. A história de tuberculose está associada ao aumento do risco de DPOC.[36]
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
Fracos
ascendência branca
• A DPOC é mais comum em indivíduos brancos que em negros e sul-asiáticos, após ajustar as
condições socioeconômicas, de idade, sexo e tabagismo.[37]
exposição à poluição do ar
• A exposição crônica à poeira, à fumaça do escapamento de automóveis, ao dióxido de enxofre, ao
dióxido de nitrogênio e ao material particulado aumenta o risco de DPOC.[12] [19] [20]
exposição à queima de combustíveis sólidos ou biomassa
• A exposição doméstica à queima de carvão ou biomassa aumenta o risco de DPOC.[38]
exposição ocupacional a poeira, produtos químicos, pesticidas, vapores,
fumaças ou gases
• Aproximadamente 14% de todos os casos de DPOC são causados pela exposição ocupacional.[21]
[39]
sexo masculino
• A DPOC é mais comum entre homens, provavelmente porque a maioria dos fumantes são homens.
No entanto, há uma sugestão de que as mulheres podem ser mais suscetíveis que os homens aos
efeitos da fumaça do cigarro.[40] [41] [42] [43]
condição socioeconômica baixa
• O risco de desenvolver DPOC aumenta em pessoas com status socioeconômicos mais baixo.[44] No
entanto, isso pode refletir a exposição à fumaça de cigarro, poluentes ou outros fatores.
artrite reumatoide
• Estudos epidemiológicos indicam uma associação entre o risco de DPOC e história de artrite
reumatoide.[36] Uma metanálise mostrou que, em comparação com os grupos de controle, os
pacientes com artrite reumatoide tiveram um risco significativamente aumentado de DPOC incidente,
com um risco relativo combinado de 1.82.[45]
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iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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Investigações
Primeiro exame a ser solicitado
Exame Resultado
espirometria
• O exame estabelece VEF1 e CVF. A razão desses dois valores
indica se há obstrução do fluxo aéreo. A gravidade da doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é classificada com base no
VEF1 do paciente e seu percentual de VEF1 predito. Nos casos em
que há dificuldade para medir a CVF, pode-se usar o VEF6 (volume
expiratório forçado em 6 segundos).[49]
• A espirometria deve ser realizada após administrar uma dose
adequada de, pelo menos, um broncodilatador de curta ação por via
inalatória para minimizar a variabilidade.[1]
•
Razão volume expiratório
forçado no primeiro
segundo/capacidade
vital forçada (VEF1/CVF)
<0.70; a ausência total
da reversibilidade não
é necessária nem é o
resultado mais típico
Escore de sintomas padronizados
• Além da limitação do fluxo aéreo, as diretrizes da Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) reconhecem a
importância das exacerbações quanto à interferência na evolução
natural da DPOC e enfatizam a avaliação dos sintomas, dos fatores
de risco das exacerbações e das comorbidades.[1]
• O questionário modificado do Medical Research Council (mMRC)
ou o Teste de Avaliação da DPOC (CAT) são recomendados para
avaliar os sintomas. Estes podem ser encontrados nas diretrizes da
GOLD.[1] Precauções da GOLD contra o uso da escala de dispneia
mMRC isoladamente para avaliar os pacientes, pois os sintomas
da DPOC vão além de apenas dispneia. Por esse motivo, o CAT
é preferível. No entanto, a GOLD reconhece que o uso da escala
mMRC é disseminado; dessa forma, um limite de um grau ≥2 na
mMRC ainda é incluído para se definirem os pacientes com "mais
falta de ar" em comparação com os pacientes com "menos falta de
ar" em seus critérios de avaliação.[1]
O escore mMRC varia de
0-4; o escore CAT varia de
0-40: um escore mMRC ≥2
ou CAT ≥10 indica maior
carga de sintomas
oximetria de pulso
• Verificado como parte dos sinais vitais na apresentação aguda.
Espera-se que o aparelho detecte uma onda de pulso razoável. Em
pacientes com doença crônica, uma saturação do oxigênio de 88% a
90% pode ser aceitável.
• Se <92%, deve-se verificar a gasometria arterial.[1]
baixa saturação de
oxigênio
gasometria arterial
• Verificada em pacientes que estão agudamente doentes, sobretudo
se tiverem uma leitura anormal da oximetria de pulso. Também deve
ser realizada nos pacientes estáveis com VEF1 <35% do predito
ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou
saturação de oxigênio no sangue arterial periférico ≤92%.
• Hipercapnia, hipóxia e acidose respiratória são sinais de insuficiência
respiratória iminente e possível necessidade de intubação.
PaCO₂ >50 mmHg e/ou
PaO₂ <60 mmHg sugerem
insuficiência respiratória
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
Exame Resultado
radiografia torácica
• Raramente diagnóstica, mas útil na exclusão de outras patologias
e na avaliação da presença de comorbidades significativas (por
exemplo, fibrose pulmonar, cardiomegalia).[1]
• Pode-se verificar o aumento da proporção anteroposterior, do
diafragma achatado, do aumento dos espaços intercostais e de
pulmões hipertransparentes.
Radiografia torácica da doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC; vista anteroposterior): pulmão hiperinsuflado,
diafragma achatado, aumento dos espaços intercostais
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD
hiperinsuflação
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iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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Exame Resultado
Radiografia torácica da DPOC (vista lateral): pulmão
hiperinsuflado, diafragma achatado, aumento do
diâmetro anteroposterior (tórax em tonel) na vista lateral
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD
• Pode também demonstrar complicações da DPOC, como pneumonia
e pneumotórax.
Hemograma completo
• Este teste pode ser considerado para avaliar a gravidade de uma
exacerbação e pode exibir policitemia (hematócrito >55%), anemia e
leucocitose. As diretrizes do Reino Unidorecomendam o hemograma
completo para todos os pacientes recém-diagnosticados.[2]
hematócrito elevado,
anemia, possível aumento
da contagem leucocitária
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
testes de função pulmonar
• Testes de função pulmonar detalhados realizados em laboratórios
especializados em função pulmonar podem medir as curvas de
fluxo-volume e a capacidade inspiratória. Eles não são usados com
frequência, mas podem ajudar a resolver incertezas diagnósticas e
na avaliação pré-operatória.
• Antes, a capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO)só
era medida em laboratórios especializados; no entanto, já há
sistemas portáteis disponíveis, que permitem que as medições
sejam realizadas em campo. As diretrizes internacionais da GOLD
recomendam a medição da CDCO se o paciente com DPOC
apresentar dispneia desproporcional ao grau de obstrução do fluxo
aéreo. Um valor baixo de CDCO (<60% do predito) em paciente com
DPOC está associado à redução da capacidade de exercício, ao
agravamento do estado de saúde e ao aumento do risco de morte.[1]
padrão obstrutivo,
CDCO reduzida (<60% do
predito)
tomografia do tórax
• Oferece uma melhor visualização que a radiografia torácica para o
tipo e a distribuição dos danos no tecido pulmonar e formação de
bolhas.
Tomografia computadorizada (TC) do tórax na DPOC:
pulmão hiperinsuflado, alterações enfisematosas e
aumento do diâmetro anteroposterior (tórax em tonel)
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD
• Em contraste com a DPOC relacionada ao tabagismo, a deficiência
de alfa 1-antitripsina afeta principalmente os campos inferiores.
• As diretrizes GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease) recomendam a consideração de tomografia
computadorizada para pacientes com exacerbações persistentes,
aqueles com sintomas que não correspondem à gravidade da
doença nos testes de função pulmonar, aqueles com VEF1 <45% do
hiperinsuflação
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iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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Exame Resultado
predito com hiperinsuflação significativa e aqueles que atendam a
critérios para rastreamento de câncer de pulmão.[1]
• A TC de baixa dose anual é recomendada pela US Preventive
Services Task Force para o rastreamento de câncer pulmonar nos
pacientes com DPOC em decorrência de tabagismo.[52]
medição seriada do pico do fluxo
• Pode ser usada para descartar asma em caso de incerteza
diagnóstica.[2]
<20% de variabilidade
diurna ou diária
cultura de escarro
• Em pacientes com exacerbações frequentes, limitação intensa
do fluxo aéreo e/ou exacerbações que necessitam de ventilação
mecânica, deve-se enviar o escarro para cultura.[1]
organismo infeccioso
nível de alfa 1-antitripsina
• Nível baixo em pacientes com deficiência de alfa 1-antitripsina. O
teste é feito caso haja grande suspeita de deficiência de alfa 1-
antitripsina, como história familiar positiva e casos de DPOC atípicos
(pacientes jovens e não fumantes). A Organização Mundial da Saúde
recomenda que todos os pacientes com diagnóstico de DPOC sejam
rastreados uma vez, especialmente em áreas com alta prevalência
de deficiência de alfa 1-antitripsina.[51]
deve ser normal nos
pacientes com DPOC
relacionada ao tabagismo
teste ergométrico
• Pode ser de grande valor em pacientes com um grau
desproporcional de dispneia em relação à espirometria.[1] [54] Pode
ser realizada em um cicloergômetro, esteira ergométrica ou com um
simples teste de marcha cronometrada (por exemplo, 6 minutos ou
menos).[55] O teste ergométrico é útil em pacientes selecionados
para reabilitação.
incapacidade de finalizar
o teste ou hipoxemia por
esforço sugerem doença
avançada
estudo do sono
• A apneia obstrutiva do sono, um achado comum em pacientes
com DPOC, está associada ao aumento do risco de morte e
hospitalização em pacientes com DPOC.[53]
índice elevado de apneia-
hipopneia e/ou hipoxemia
noturna
função do músculo respiratório
• A função dos músculos respiratórios pode ser testada se a dispneia
ou a hipercapnia aumentarem desproporcionalmente em relação à
VEF1, bem como em pacientes com desnutrição ou com miopatia
por corticosteroides.[56]
redução da pressão
inspiratória máxima
eletrocardiograma (ECG)
• Os fatores de risco para DPOC são semelhantes aos da cardiopatia
isquêmica, de forma que a comorbidade é comum. A insuficiência
cardíaca do lado direito pode se desenvolver na DPOC de longa
duração (cor pulmonale).
sinais de hipertrofia
ventricular direita,
arritmia, isquemia
ecocardiograma
• Para valiar o estado cardíaco, em caso de suspeita de doença
cardíaca ou hipertensão pulmonar.[2]
pode ser normal ou
mostrar insuficiência
cardíaca do lado direito e/
ou hipertensão pulmonar
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
Novos exames
Exame Resultado
contagem de eosinófilos no sangue
• A contagem de eosinófilos no sangue pode identificar pacientes com
maior probabilidade de responder aos corticosteroides inalatórios
(CIs).[57] [58] [59] Ela pode prever a efetividade da adição de CIs
ao tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada
para prevenir exacerbações.[58] [59] [60] Pouco ou nenhum
efeito é observado nas contagens de eosinófilos <100 células/
microlitro, enquanto o efeito máximo é observado nas contagens de
eosinófilos ≥300 células/microlitro.[57] [61] Estes limiares indicam
valores de corte aproximados que podem ajudar os médicos a
prever a probabilidade de benefício com o tratamento com CIs.[1]
Os pacientes com eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro
apresentam maior risco de exacerbações após a suspensão do
CI.[62]
pode estar normal ou
elevada
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iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
Asma • O início de asma ocorre
geralmente nos primeiros
anos de vida. Uma história
pessoal ou familiar de
alergia, rinite e eczema
geralmente está presente.
Há uma variabilidade diária
nos sintomas, e os pacientes
têm um excesso de
sibilância que, geralmente,
responde rapidamente
a broncodilatadores. A
variante tussígena da
asma mimetiza váriascaracterísticas da doença
pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC).
• A espirometria mostra
reversibilidade com
broncodilatadores. Os
testes de função pulmonar
apresentam reversibilidade
com broncodilatadores e
não apresentam aumento
da capacidade de difusão
do monóxido de carbono
(CDCO). Eosinofilia sérica
ou no escarro sugerem
asma, embora também
possa estar presente na
DPOC.
Insuficiência cardíaca
congestiva
• Geralmente há uma história
presente de doenças
cardiovasculares. Os
pacientes relatam sintomas
de ortopneia, sendo possível
ouvir estertores inspiratórios
bibasais à ausculta.
• Os níveis de peptídeo
natriurético do tipo B são
geralmente elevados, e a
radiografia torácica revela
um aumento na congestão
vascular pulmonar. A
ecocardiografia pode
confirmar o diagnóstico.
Bronquiectasia • Pode haver uma história
de infecção recorrente na
infância. Grande volume
de escarro purulento está
geralmente presente.
Podem-se ouvir crepitações
grossas à ausculta.
Histórias de coqueluche ou
tuberculose são indicativas
do diagnóstico.
• A tomografia
computadorizada (TC)
do tórax revela dilatação
bronquial e espessamento
da parede brônquica.
Tuberculose • Geralmente há uma história
de febre, sudorese noturna,
perda de peso e tosse
produtiva crônica presente.
A tuberculose é mais comum
em pessoas que vivem ou
são provenientes de regiões
endêmicas.
• O diagnóstico requer
confirmação microbiológica.
Infiltrados, fibroses ou
granuloma observados na
radiografia torácica ou na
TC do tórax podem sugerir
tuberculose. Os pacientes
geralmente apresentam
prova tuberculínica positiva.
Bronquiolite • A bronquiolite pode afetar
pacientes em idades mais
precoces. O paciente pode
ter história de doenças do
• Os testes de função
pulmonar na bronquiolite
podem apresentar padrão
obstrutivo, restritivo ou
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
tecido conjuntivo, sobretudo
artrite reumatoide ou
exposição ao fumo. Alguns
casos são pós-infecciosos.
misto. A radiografia torácica
mostra hiperinsuflação. A TC
do tórax em alta resolução
pode apresentar opacidades
nodulares difusas, pequenas
e centrolobulares, mas
raramente é feita em
crianças devido ao risco da
radiação.
Disfunção das vias aéreas
superiores
• Pode afetar pacientes de
qualquer idade. História
pregressa de trauma
ou intubação é muito
útil. O exame pulmonar
geralmente é normal, mas
pode apresentar sinais de
restrição das vias aéreas
superiores, como sibilância
e estridor. Os pacientes
podem apresentar rouquidão
na voz se as pregas vocais
estiverem envolvidas.
• A curva de volume do
fluxo nos testes de função
pulmonar pode revelar
um platô característico de
expiração ou inspiração,
ou ambos. O diagnóstico é
confirmado pela visualização
direta da via aérea afetada
através da endoscopia.
Sinusite crônica/
gotejamento pós-nasal
• Rinite/sinusite crônica é
uma causa muito comum de
tosse crônica. Os pacientes
podem reclamar de pressão
nos seios nasais, rinorreia,
tosse não produtiva e/ou
cefaleia.
• A endoscopia nasal, TC
dos seios nasais e/ou
testes empíricos com anti-
histamínicos são comumente
utilizados para auxiliar no
diagnóstico.
Doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE)
• Os pacientes com DRGE
geralmente apresentam
dispepsia e eructações
frequentes, e podem
apresentar tosse crônica que
piora à noite em decúbito
dorsal.
• O diagnóstico é geralmente
com base na resposta
à terapia empírica com
inibidores da bomba de
prótons.
Tosse crônica induzida
por inibidor da ECA
• Os inibidores da ECA
podem causar tosse
crônica; entretanto, a tosse
geralmente é não produtiva.
• O diagnóstico é geralmente
baseado na melhora dos
sintomas após a interrupção
empírica do IECA.
Câncer pulmonar • Os pacientes podem
apresentar perda de
peso, sudorese noturna,
hemoptise e/ou dor torácica
ou dorsalgia.
• Pessoas com DPOC
também têm aumento do
risco de câncer de pulmão.
• A radiografia é importante
na avaliação do câncer de
pulmão. A broncoscopia
pode ser necessária
para avaliação de câncer
endobrônquico se a suspeita
for alta.
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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Critérios
Critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD)[1]
Classificação da gravidade da limitação do fluxo aéreo na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC):
Nos testes de função pulmonar, uma razão VEF1/CVF (volume expiratório forçado no primeiro segundo/
capacidade vital forçada) pós-broncodilatador <0.7 é geralmente considerada diagnóstica para DPOC. O
sistema Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) categoriza a limitação do fluxo aéreo
em estágios. Em pacientes com VEF1/CVF <0.7:
• GOLD 1 - leve: VEF1 ≥80% do predito
• GOLD 2 - moderada: 50% ≤ VEF1 <80% do predito
• GOLD 3 - grave: 30% ≤ VEF1 <50% do predito
• GOLD 4 - grave: VEF1 <30% do predito
As diretrizes GOLD usam uma abordagem de avaliação da DPOC combinada para agrupar pacientes
de acordo com os sintomas e história pregressa de exacerbações. Os sintomas são avaliados usando a
escala do Modified British Medical Research Council (mMRC) ou do Teste de Avaliação da DPOC (CAT).
Estes podem ser encontrados nas diretrizes da GOLD. Precauções da GOLD contra o uso da escala de
dispneia mMRC isoladamente para avaliar os pacientes, pois os sintomas da DPOC vão além de apenas
dispneia. Por esse motivo, o CAT é preferível. No entanto, a GOLD reconhece que o uso da escala mMRC
é disseminado; dessa forma, um limite de um grau ≥2 na mMRC ainda é incluído para se definirem os
pacientes com "mais falta de ar" em comparação com os pacientes com "menos falta de ar" em seus
critérios de avaliação. As exacerbações são avaliadas independentemente dos sintomas para destacar sua
relevância clínica.
• Grupo A: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e menos
sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)
• Grupo B: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e mais sintomas
(mMRC ≥2 ou CAT ≥10)
• Grupo E: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais exacerbações com necessidade de
hospitalização) e qualquer nível de sintomas.
Rastreamento
Não existem dados que mostrem de forma conclusiva que o rastreamento por espirometria seja eficaz no
direcionamento das decisões de manejo ou na melhora dos desfechos da doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) em pacientes assintomáticos, a US Preventive Services Task Force (USPSTF) não
recomenda o rastreamento dessa população.[63] Entretanto, se a DPOC for diagnosticada em um estágio
precoce e os fatores de risco forem eliminados, a taxa de declínio nas funções pulmonares irá diminuir
drasticamente.[64]
As diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) defendem a busca anual dos
casos com a realização de espirometria nos pacientes com sintomas e/ou fatores de risco para DPOC.[1]
As diretrizes do Reino Unido recomendam a espirometria em todos os pacientes com 35 anos ou mais,
fumantes atuais ou ex-fumantes, com tosse crônica, para detectar casos em estágio inicial. Os médicos
tambémdevem considerar a realização do rastreamento por espirometria em todos os pacientes com
22 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
achados compatíveis com enfisema na radiografia torácica ou na tomografia computadorizada do tórax.[2]
Uma disfunção pulmonar significativa pode estar presente em fumantes assintomáticos.
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iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
Tr
at
am
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Abordagem
Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de afecções coexistentes durante a pandemia da
doença do coronavírus de 2019 (COVID-19), consulte  Manejo de condições coexistentes no contexto da
COVID-19 . Para obter mais detalhes sobre o manejo da deficiência de alfa 1-antitripsina, ver Deficiência de
alfa 1-antitripsina .
Os principais objetivos do tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são prevenir
e controlar os sintomas, reduzir a gravidade e o número das exacerbações, melhorar a capacidade
respiratória a fim de aumentar a tolerância aos exercícios e reduzir a mortalidade.[1] Uma revisão
sistemática que analisou 9 estudos constatou que, em comparação com placebo, o tratamento
farmacológico para a DPOC pode reduzir a taxa de queda do VEF1. Em geral, a revisão sistemática
mostrou uma redução na taxa de queda do VEF1 de 5.0 mL/ano para os braços de tratamentos ativos, em
comparação com placebo. Para estudos com braços de tratamento que contêm corticosteroide inalatório, a
diferença na redução foi de 7.3 mL/ano, em comparação com placebo, enquanto a diferença entre os braços
de tratamentos que continham broncodilatador de ação prolongada e placebo foi de 4.9 mL/ano.[65] No
entanto, são necessárias pesquisas adicionais para descobrir quais pacientes têm maior probabilidade de
se beneficiar.[1]
Há uma abordagem gradativa à terapia, e o tratamento deve ser individualizado com base no estado de
saúde geral e nas comorbidades clínicas. Se um paciente com DPOC tiver asma concomitante, ele deve ser
tratado principalmente de acordo com as diretrizes de asma.[1] Ver  Asma em adultos .
A abordagem terapêutica envolve redução da exposição aos fatores de risco, avaliação adequada da
doença, educação do paciente, manejo farmacológico e não farmacológico da DPOC estável, prevenção e
tratamento das exacerbações da DPOC aguda.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) especificou um conjunto mínimo de intervenções para o
tratamento da DPOC estável na atenção primária. [WHO: package of essential noncommunicable (PEN)
disease interventions for primary health care] (https://www.who.int/publications/i/item/who-package-of-
essential-noncommunicable-(pen)-disease-interventions-for-primary-health-care)
Avaliação contínua e monitoramento da doença
O monitoramento e avaliação contínuos da DPOC garantem que os objetivos do tratamento estejam
sendo atingidos. A qualidade de vida e a sensação de bem-estar do paciente irão melhorar, e as
internações hospitalares diminuirão significativamente, quando o monitoramento profissional ou o
automonitoramento da doença estiverem sendo realizados.[66] Essa avaliação da história médica deve
incluir:
Exposição aos fatores de risco e medidas preventivas:
• Fumaça de tabaco
• Poluição do ar em ambientes abertos e fechados
• Exposição ocupacional (fumaça, poeira, etc.)
• Vacinação contra pneumococos e gripe (influenza).
Progressão da doença e desenvolvimento de complicações:
• Redução da tolerância ao exercício
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
• Aumento dos sintomas
• Piora da qualidade do sono
• Falta no trabalho ou em outras atividades.
Farmacoterapia e outros tratamentos médicos:
• Qual a frequência do uso da medicação inalatória de resgate
• Uso de qualquer novo medicamento
• Adesão ao esquema terapêutico
• Habilidade para usar os inaladores adequadamente
• Efeitos adversos.
História de exacerbação
• Visitas ao pronto-socorro ou unidades de pronto atendimento
• Uso recente de corticosteroide oral de altas taxas de liberação
• Deve-se avaliar a frequência, a gravidade e as prováveis causas das exacerbações.
Comorbidades:
• Avaliação de problemas clínicos coexistentes (por exemplo, insuficiência cardíaca) que possam se
adicionar aos sintomas e afetar o prognóstico.
Além disso, a avaliação objetiva da função pulmonar deve ser obtida anualmente ou com maior
frequência se houver um aumento substancial dos sintomas.
Uma revisão Cochrane demonstrou que o manejo integrado da doença (MID), no qual vários
profissionais de saúde (fisioterapeuta, pneumologista, enfermeira, etc.) trabalham junto aos pacientes,
provavelmente resulta em melhora na qualidade de vida específica para a doença, capacidade de
exercício, internação hospitalar e atendimento em regime de hospital-dia por pessoa.[67] [Evidence A]
Exacerbações agudas
A exacerbação da DPOC é definida como um evento caracterizado por uma mudança na dispneia, tosse
e/ou escarro em relação ao estado basal do paciente que esteja além do normal das variações diárias e
seja de início agudo. Ver  Exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica .
Tratamento crônico: terapia escalonada de acordo com o grupo
GOLD
As diretrizes da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomendam que o
tratamento inicial seja determinado pelo grupo GOLD do paciente no momento do diagnóstico:[1]
• Broncodilatadores de resgate de ação curta devem ser prescritos para todos os pacientes, para
alívio imediato dos sintomas. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode
significar uma exacerbação aguda.
• Para pacientes do grupo A (poucos sintomas [Modified British Medical Research Council {mMRC}
0-1 ou Teste de Avaliação da DPOC {CAT} <10 ] e baixo risco de exacerbações [0-1 exacerbação
por ano, não necessitando de hospitalização]), oferece-se inicialmente um broncodilatador de ação
curta ou prolongada. Os beta-2 agonistas de longa duração (BALDs) e antagonistas muscarínicos
de longa duração (LAMAs) são preferidos em relação aos broncodilatadores de ação curta, exceto
para pacientes com dispneia ocasional apenas.
Tratam
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• Para pacientes do grupo B (mais sintomas [mMRC ≥2 ou CAT ≥10] e baixo risco de exacerbações[0-1 exacerbações por ano, sem necessidade de hospitalização]), o tratamento combinado BALD/
LAMA deve ser oferecido em primeira linha na ausência de problemas com efeitos colaterais ou
disponibilidade. Caso contrário, pode ser prescrito um LAMA ou um BALD. Não há evidências
que justifiquem recomendar uma classe de broncodilatador de ação prolongada em detrimento de
outra. A escolha depende da percepção do paciente quanto ao alívio dos sintomas. Os pacientes
do grupo B podem ter comorbidades que agravem seus sintomas e afetem seu prognóstico; assim,
qualquer comorbidade potencial deve ser considerada e investigada.
• Para pacientes do grupo E (alto risco de exacerbações [≥2 exacerbações por ano ou ≥1
necessitando de hospitalização] e qualquer nível de sintomas), o tratamento combinado
BALD/LAMA é a terapia de primeira linha na ausência de problemas com efeitos colaterais ou
disponibilidade. A adição de um corticosteroide inalatório (CI) a uma combinação BALD/LAMA
pode ser considerada se a contagem de eosinófilos no sangue do paciente for ≥300 células/
microlitro (terapia tripla). O uso de CIs com BALD isoladamente não é recomendado.
Tratamento farmacológico inicial da DPOC
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estratégia global para o diagnóstico, tratamento
e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica (relatório de 2023); reproduzido com permissão
O tratamento adicional é determinado pela carga de sintomas de dispneia/limitação de exercício do
paciente e pela frequência das exacerbações após a revisão e é independente do grupo GOLD do
paciente ao diagnóstico. A GOLD recomenda diferentes vias de tratamento, dependendo do objetivo
do tratamento primário: aliviar os sintomas de dispneia/limitação para o exercício ou reduzir as
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
exacerbações. Se o tratamento for necessário para ambos os fins, os médicos devem seguir a via da
exacerbação.[1]
Antes de qualquer ajuste no tratamento, os pacientes devem ser examinados quanto a sintomas e risco
de exacerbação, e sua técnica de inalação e adesão ao tratamento devem ser avaliadas. O papel do
tratamento não farmacológico também deve ser avaliado. Se a resposta do paciente ao tratamento inicial
for adequada, o tratamento inicial pode ser mantido. O ajuste do tratamento farmacológico pode consistir
no aumento ou na redução da terapia, bem como nas trocas de dispositivos inalatórios ou moléculas
dentro da mesma classe de medicamentos. Se o tratamento for alterado, os médicos devem avaliar o
paciente em relação à resposta clínica e a potenciais efeitos colaterais.[1]
O reforço da terapia recomendado para os pacientes com dispneia/limitação para o exercício após a
terapia inicial deve ser da seguinte forma:[1]
• Pacientes submetidos a monoterapia com broncodilatador de ação prolongada devem iniciar um
segundo broncodilatador de ação prolongada de classe diferente. Se os sintomas não melhorarem,
pode-se considerar mudar o inalador ou a molécula.
• A dispneia por outras causas deve ser considerada, investigada e tratada. A técnica de inalação
e a adesão também devem ser reavaliadas, pois podem levar a uma resposta inadequada ao
tratamento.
O escalonamento da terapia recomendado para os pacientes com exacerbações persistentes após a
terapia inicial deve ser da seguinte forma:[1]
• Pacientes submetidos à monoterapia com broncodilatador de ação prolongada devem aumentar a
terapia para BALD/LAMA. A contagem de eosinófilos no sangue pode identificar os pacientes com
maior probabilidade de responderem aos CIs.[57] [58] [59] O escalonamento para terapia tripla
com BALD/LAMA/CI pode ser considerado para os pacientes em monoterapia com broncodilatador
de ação prolongada se a contagem de eosinófilos periféricos for ≥300 células/microlitro. É
improvável que os CI sejam benéficos nos pacientes cuja contagem de eosinófilos no sangue seja
<100 células/microlitro. 
• Pacientes que tomam BALD/LAMA e cujos eosinófilos sanguíneos são ≥100 células/microlitro
devem passar para a terapia tripla com BALD/LAMA/CI. Vários estudos respaldam a terapia tríplice
com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com um ou dois agentes, com BALD/
LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC e á taxa
de hospitalizações.[61] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74][75] As diretrizes da American Thoracic
Society recomendam o uso de terapia tripla nos pacientes que tiverem apresentado uma ou mais
exacerbações com necessidade de corticosteroides orais, antibióticos ou hospitalização no último
ano e que tiverem sintomas de dispneia ou redução da tolerância ao exercício apesar de uma
terapia dupla com BALD/LAMA.[76] As diretrizes do Reino Unido recomendam o uso de terapia
tripla em pacientes com exacerbação que exija hospitalização ou duas exacerbações moderadas
dentro de um ano, apesar da dupla terapia com BALD/LAMA.[2]
• Pacientes que tomam BALD/LAMA e cujos eosinófilos no sangue são <100 células/microlitro
devem acrescentar roflumilaste ou azitromicina.
• A combinação BALD/CI não é recomendada pela GOLD. No entanto, se um paciente com DPOC
e sem características de asma tiver recebido este tratamento e estiver bem controlado, ele pode
continuar com BALD/CI. Se os pacientes tiverem mais exacerbações, ele devem passar para a
terapia tripla, com a adição de um LAMA. Se tiverem sintomas importantes, os pacientes podem
passar para BALD/LAMA.
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• Os pacientes que tomam BALD/LAMA/CIs podem adicionar o roflumilaste ou a azitromicina. O
roflumilaste pode ser considerado para os pacientes com volume expiratório forçado a 1 segundo
(VEF1) <50% do predito e bronquite crônica, particularmente se tiverem apresentado pelo menos
uma hospitalização por causa de exacerbação no ano anterior. O risco de desenvolvimento de
organismos resistentes aos antibióticos deve ser considerado ao se prescrever a azitromicina. Os
CIs podem ser descontinuados se forem ineficazes ou causarem efeitos adversos. Os pacientes
com eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro apresentam maior risco de exacerbações após a
suspensão do CI.[62]
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
Reforço da terapia para pacientes com DPOC. Definição de abreviaturas: CI: corticosteroides inalados;
BALD: beta-2 agonistas de longa duração; LAMA: antagonista muscarínico de ação prolongada
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estratégia global para o diagnóstico, tratamento
e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica (relatório de 2023); reproduzido com permissão
Todos os pacientessão candidatos para orientação, vacinação e intervenções para o abandono do
hábito de fumar.
Broncodilatadores
Os beta-2 agonistas são amplamente usados no tratamento da DPOC. Eles aumentam a cAMP
(adenosina monofosfato cíclica) intracelular, causando o relaxamento do músculo liso respiratório
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e a redução da resistência das vias aéreas. Antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos) agem
como broncodilatadores ao bloquear os receptores colinérgicos no músculo liso respiratório. Isso
causa relaxamento muscular e reduz a limitação do fluxo aéreo. Dessa forma, os beta-agonistas e
os antagonistas muscarínicos oferecem efeitos broncodilatadores por diferentes vias. Ambos estão
disponíveis como preparações de ação curta e de ação prolongada.
Os beta-2 agonistas de ação curta (por exemplo, salbutamol) e os antagonistas muscarínicos de ação
curta (por exemplo, ipratrópio) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida. O
ipratrópio pode ter um pequeno benefício sobre os beta-2 agonistas de ação curta no que diz respeito
à melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[77] Esses agentes podem ser usados como
terapia de resgate quando o paciente estiver usando terapia broncodilatadora de ação prolongada e
podem ser usados como tratamento inicial para pacientes do grupo A da GOLD se os pacientes tiverem
apenas dispneia ocasional.[1] [78] No entanto, o uso regular de broncodilatadores de ação curta não é
geralmente recomendado.
O tiotrópio, um LAMA, mostrou reduzir o risco de exacerbações em comparação com o placebo ou com
outros tratamentos de manutenção.[79] Os LAMAs mais recentes, tais como o aclidínio, o glicopirrônio
e o umeclidínio, têm eficácia pelo menos comparável à do tiotrópio, em termos de mudança em relação
à linha basal no VEF1, na pontuação focal do índice de dispneia transitória, na pontuação no St
George's Respiratory Questionnaire e no uso de medicações de resgate.[80] A revefenacina é um LAMA
nebulizado aprovado para o tratamento de manutenção da DPOC moderada a grave. Há uma sugestão
de aumento na mortalidade relacionada a doenças cardiovasculares em alguns estudos de pacientes
que utilizam antagonistas muscarínicos de ação curta e em alguns estudos de pacientes que fazem uso
de LAMAs.[81] [82] Um estudo concluiu que o aclidínio não esteve associado a nenhum aumento de
eventos cardiovasculares adversos maiores, em comparação com o placebo.[83] Um estudo de coorte de
base populacional constatou que homens mais velhos com DPOC recém-iniciados no uso de LAMAs têm
maior risco de infecções do trato urinário.[84]
BALDs e LAMAs melhoram significativamente a função pulmonar, a dispneia e o estado de saúde e
reduzem as exacerbações. [Evidence A] Nos casos de DPOC estável, se a decisão tomada for o uso
de monoterapia, os agentes LAMA podem ser superiores aos agentes BALD.[85] Os LAMAs têm maior
efeito na redução das exacerbações do que os BALDs em pacientes com DPOC moderada a muito
grave.[86] [87] A segurança em longo prazo dos LAMAs foi demonstrada no estudo clínico UPLIFT.[88]
A combinação BALD/LAMA pode fornecer um melhor efeito terapêutico sem aumentar os efeitos
adversos de cada classe.[85] [89] [90] [91] [92] A terapia combinada com um BALD/LAMA reduz
as exacerbações em comparação com a monoterapia. O uso de BALDs/LAMAs uma vez por dia,
administrados por um inalador combinado, está mais associado a uma melhora clinicamente significativa
na função pulmonar e na qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com DPOC leve/
moderada, em comparação com o placebo.[93] Em comparação com as BALDs/CIs, uma combinação
de BALD/LAMA apresenta menos exacerbações, maior melhora do VEF1, menor risco de pneumonia
e melhora mais frequente na qualidade de vida.[94] Uma revisão sistemática e metanálise em rede
constatou que todas as combinações com doses fixas de BALD/LAMA apresentaram eficácia e
segurança semelhantes.[95]
Umeclidínio/vilanterol, glicopirrônio/formoterol, tiotrópio/olodaterol e aclidínio/formoterol são combinações
de BALD/LAMA aprovadas para uso na DPOC. A combinação umeclidínio/vilanterol diminui o risco de
exacerbações nos pacientes com DPOC leve/moderada.[93]
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
Conforme descrito acima, as recomendações GOLD para o agente inicial são baseadas no grupo de
risco do paciente (A, B ou E).[1] As diretrizes da American Thoracic Society recomendam iniciar a
terapia dupla com BALD/LAMA em preferência à monoterapia em pacientes com DPOC com dispneia
ou intolerância ao exercício.[76] As diretrizes do Reino Unido recomendam iniciar a terapia dupla com
um BALD/LAMA ou BALD/CI se o paciente apresentar sintomas ou exacerbações apesar de tratamento
não farmacológico, e usar um broncodilatador de ação curta, se necessário. A escolha do regime
medicamentoso inicial nas orientações do Reino Unido baseia-se na existência ou não de características
de asma no paciente, ou características que sugiram responsividade a corticosteroides.[2]
Corticosteroides inalatórios
Quando indicados para os pacientes com DPOC, os CIs devem sempre ser prescritos em combinação
com broncodilatadores de ação prolongada. Acredita-se que os corticosteroides inalatórios (CIs) são
eficazes devido aos seus efeitos anti-inflamatórios. O uso de corticosteroides inalatórios (CIs) em
longo prazo reduz a necessidade de terapias de resgate e reduz as exacerbações, além de diminuír a
mortalidade.[96] [97] [98]
O efeito dos esquemas de tratamento que contêm CI é mais elevado nos pacientes com maior risco
de exacerbações (duas ou mais exacerbações e/ou uma hospitalização por exacerbação no ano
anterior).[70] [72] [99] A contagem de eosinófilos no sangue pode prever a eficácia da adição de CIs ao
tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada para prevenir exacerbações.[58] [59] [60]
 Pouco ou nenhum efeito é observado nas contagens de eosinófilos <100 células/microlitro, enquanto
o efeito máximo é observado nas contagens de eosinófilos >300 células/microlitro.[57] [61] Estes
limiares indicam valores de corte aproximados que podem ajudar os médicos a prever a probabilidade de
benefício com o tratamento.[1] Ex-fumantes respondem melhor a corticosteroides do que fumantes atuais
com qualquer contagem de eosinófilos.[60] Tanto fumantes atuais como ex-fumantes com DPOC podem
se beneficiar dos CI em termos de função pulmonar e taxas de exacerbação, embora o efeito seja melhor
para os fumantes atuais ou compulsivos, comparados com ex-fumantes ou fumantes leves.[72] [100] O
uso de CIs em curto prazo (≤1 ano) pode estar associado com mais melhoras no VEF1 que o uso em
longo prazo, embora sejam necessários estudos adicionais para entender melhor o efeito do tratamento
sobre a função pulmonar.[101]
Diversos estudos apontaram um aumento do risco de pneumonia em pacientes com DPOC que fazem
uso de CIs.[102] Esse risco é superior para a fluticasona em comparação com a budesonida.[103]
[104] [105] Um estudo em uma grande coorte de pacientes dinamarqueses revelou que o risco de
adquirir Pseudomonas