2 - Abordagem Da Via Aérea

Prévia do material em texto

- ÍNDICE -
TÓRAX E VIAS AÉREAS
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
MATERIAL
TÉCNICA
COMPLICAÇÕES
COMBITUBO
MÁSCARA LARÍNGEA
CRICOTIREOIDOS TOMIA POR PUN ÇÃO
CRICOTIREOIDOS TOMIA CIRÚRGICA
MATERIAL
TÉCNICA
COMPLICAÇÕES
TÓRAX E VIAS AÉREAS
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
VIDEO_01_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_02
INDICAÇÕES
As indicações de intubação orotraqueal são poucas e bem estabelecidas:
● Obstrução aguda de vias aéreas ou grande probabilidade de obstrução nas próximas
horas (ex.: lesão térmica de vias aéreas);
● Aumento excessivo das secreções pulmonares com inabilidade de drená-las;
● Perda dos reflexos de proteção das vias aéreas (ex.: Glasgow ≤ 8);
● Insuficiência respiratória franca, ou não responsiva ao tratamento conservador;
● Durante manobras do ACLS;
● Manejo das vias aéreas durante anestesia.
CONTRAINDICAÇÕES
As contraindicações à intubação orotraqueal referem-se à abordagem de vias aéreas em
politraumatizados. São elas:
● Trauma maxilofacial extenso;
● Distorção anatômica resultante de trauma no pescoço;
● Incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangue e
secreções ou pelo edema de via aérea;
● Fratura de laringe.
Nesses casos, a indicação é de via aérea cirúrgica. A cricotireoidostomia cirúrgica, mais
rápida, é preferível à traqueostomia, exceto em duas situações: fratura de laringe e
idade < 12 anos. Se o paciente está em apneia ("sufoco total"), devemos fazer uma
cricotireoidostomia por punção até conseguirmos a via aérea cirúrgica.
MATERIAL
O material necessário para intubação é o seguinte:
● Luvas e máscara;
● Laringoscópio com lâmina. Os dois principais tipos de lâmina são a lâmina curva
(Machintosh/A) e a lâmina reta (Miller/B). Observe a 
● Tubo endotraqueal adequado (ver técnica) e mandril (opcional);
● Aspirador a vácuo (circuito de aspiração no centro cirúrgico);
● AMBU (nos casos de intubação na enfermaria ou na emergência) ou circuito de
ventilação preparado (no centro cirúrgico);
● Seringa de 10 ml;
● Estetoscópio;
● Dispositivo de fixação do tubo.
TÉCNICA
VIDEO_02_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_02
Deixe todo o material preparado. Teste o laringoscópio e escolha o tubo próprio para a
situação. Os tubos 7, 7,5 e 8 são adequados para a maior parte dos adultos. Em crianças,
uma regra simples e eficaz para escolher o tamanho é comparar a espessura do tubo
com a espessura do dedo mínimo da mesma (veja outra forma na parte pediátrica).
Infle e desinfle o cuff do tubo com o ar da seringa e certifique-se que não está furado
(essa é uma pegadinha que adoram colocar em provas práticas!). Passe o mandril (fio
guia) no tubo. Você pode deformá-lo de modo que facilite o procedimento (deixar o tubo
em forma de "taco de hóquei"). Não o deixe sair pela ponta do tubo. Aparelhos de
FIGURA 1;
Figura 1
aspiração (circuitos de aspiração no CC) são indispensáveis e devem ficar ao seu alcance
durante o procedimento.
VIDEO_03_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_02
E qual tipo de lâmina de laringos cópio escolher?
Não existe uma lâmina mais adequada para cada situação. Você deve utilizar aquela em
que tiver maior proficiência.
Outro ponto crucial da intubação orotraqueal é o posicionamento. A borda inferior de
seu esterno deve tangenciar a cabeça do paciente. Se não houver contraindicações
devemos colocar o paciente na posição de sni�ng (olfativa).
O que vem a ser essa posição?
Colocamos um coxim occipital no paciente, flexionando discretamente o pescoço em
relação ao tórax e, em seguida, promovemos uma hiperextensão da cabeça. Dessa
forma, alinhamos a cavidade oral, a faringe e a laringe, permitindo uma melhor
abordagem. Veja na como facilitamos o acesso à via aérea.FIGURA 2 
Nesse momento, deve ser iniciado o procedimento de indução, que será variável de
acordo com a situação da intubação. Antes de proceder a intubação, retire as próteses
dentárias. Caso volte a ventilar com a máscara, coloque-as novamente para melhor
acoplamento. Você pode ainda optar por preencher as bochechas com gaze ou utilizar
uma cânula de Guedel. Se for escolhido o protocolo de indução rápida, não se esqueça
de fazer a manobra de Sellick (compressão da cartilagem cricoide sobre o esôfago para
evitar broncoaspiração).
Afaste-se do paciente. Segure o laringoscópio com a mão esquerda e abra a boca do
paciente com a direita. Aqui existem duas técnicas principais de intubação:
(1) Coloque o laringoscópio por sobre a língua do paciente, deslize-o em direção ao
centro da língua, empurrando-a suavemente para a esquerda, até chegar à epiglote;
Figura 2
(2) Posicione o laringoscópio a fim de deslocar lateralmente a língua até que ela esteja
rebatida para sua esquerda e o laringoscópio esteja em posição central na boca, agora
você já será capaz de visualizar a epiglote e chegar até ela.
A partir daqui, a técnica será diferente dependendo da lâmina. Se estiver utilizando
uma lâmina curva (A), direcione-a para valécula. Se estiver com a reta (B), coloque-a
por sobre a epiglote. Cuidado para não fazer um movimento de alavanca: é muito
comum a fratura de dentes, com risco de broncoaspiração do fragmento! Veja o
exemplo nas e FIGURAS 3 4.
Figura 3 - (A) Lâmina curva / (B) Lâmina reta.
O laringoscópio deve ser levantado para frente e para cima. Mire para o teto em cima
dos pés do paciente. Dessa maneira, as cordas vocais serão facilmente expostas. Mais
uma vez, não faça força para trás! Você poderá ferir a boca ou quebrar os dentes do
paciente!
Não consegui visualizar as cordas vocais, o que eu faço?
Não proceda a intubação endotraqueal "às cegas". Você provavelmente inseriu a
lâmina do laringoscópio um pouco além do que devia. Retorne devagar com a lâmina
pela linha média até visualizá-las. Caso elas ainda não estejam no seu campo visual, a
manobra "BURP" pode ser realizada. Ela consiste na realização de uma pressão sobre
a laringe nos seguintes sentidos: para trás (em direção à maca), para cima (em
direção à cabeça) e para direita (Backwards, Upwards and Right Pressure – BURP). Se
a manobra de Sellick estiver sendo efetuada, ela pode ser cessada para melhor
visualização da laringe.
ATENÇÃO
BURP x SELLICK
A manobra de BURP é para melhorar a visualização da glote, enquanto que a
manobra de SELLICK é para prevenir regurgitação gástrica durante a
laringoscopia, diminuindo o risco de broncoaspiração.
Figura 4 - (A) Lâmina curva / (B) Lâmina reta.
Mantenha sua visão nas cordas vocais. Insira o tubo pelo lado direito da boca do
paciente. Deslize-o em direção à traqueia visualizando as cordas até a passagem do cuff.
Retire o mandril e avance o tubo por mais 3 a 4 cm. Observe que, nesse momento, a
"mangueirinha" por onde se infla o cuff deve estar tangenciando o canto da boca.
Insufle o cuff. Conecte o tubo no circuito do aparelho de anestesia ou AMBU e ventile.
Ausculte o estômago e ambos os pulmões. Observe se há expansão torácica bilateral. Em
caso de intubação seletiva, desinfle o cuff, puxe-o para uma posição mais anterior e
repita os procedimentos. Alguns autores dizem que avaliação física somente não é
suficiente para assegurar que o tubo esteja corretamente posicionado. A detecção de
CO2 por capnógrafo pode ser utilizada nesse momento. Não se esqueça de fixar o tubo
no local com o dispositivo apropriado!
O tubo é todo graduado em centímetros, sendo interessante anotar na sua evolução o
comprimento do tubo que foi inserido, por exemplo: "TOT fixo com a marca de 22 cm na
altura dos incisivos superiores" (na prática, esse número varia entre 21 e 24 cm,
considerando um adulto de tamanho médio). Essa anotação facilita a identificação de
possíveis alterações no posicionamento do tubo, posteriormente.
VIDEO_04_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_02
A que pressão o cuff deve perma necer inflado?
A pressão no cuff deve ser mantida entre 15 e 30 mmHg. Pressões acima de 32 mmHg
estão associadas a isquemia da mucosa traqueal devido ao fato de ultrapassar a pressão
de perfusão capilar. A isquemia de mucosa é o evento inicial que predispõe às
inflamações locais, ulcerações,infecções, deformidade dos anéis cartilaginosos da
traqueia e estenose de vias aéreas. Já o balonete pouco insuflado ou furado permite o
escape aéreo, impossibilitando a ventilação adequada do paciente. A melhor forma de
avaliar a pressão do cuff é através do cuffômetro (vide imagem abaixo). 
COMPLICAÇÕES
As complicações relacionadas à intubação endotraqueal são:
● Intubação esofagiana inadvertida;
● Broncoaspiração e síndrome de Mendelson (pneumonite química causada pela
aspiração do conteúdo gástrico);
● Laringoespasmo, broncoespasmo e apneia;
● Resposta neurovegetativa exacerbada (descarga simpática adrenérgica) – ocorre
quando não há bloqueio da resposta neurovegetativa por anestesia (ex.: opioides);
● Lesão traumática de lábios, dentes e cordas vocais;
● Exacerbação de lesão cervical prévia.
Após a intubação, é interessante checar o posicionamento do TOT através de um RX de
tórax realizado no leito. Sua extremidade deve estar idealmente entre 2 a 6 cm acima
da carina.
Cuffômetro
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Outra maneira de abordar a via aérea do paciente é a intubação nasotraqueal. De uma
forma geral, é um processo mais confortável que a intubação convencional, mas sua
realização deve ser preferencialmente efetuada em pacientes acordados e lúcidos.
Entenda que, aqui o grau de dificuldade é maior, já que não há visualização das cordas
vocais. Sem ver as cordas vocais? Como se faz?
Assim como na inserção de uma sonda nasogástrica, um tubo será passado pela
cavidade nasal do paciente. Para a preparação do procedimento, deve-se lubrificar o
tubo e aplicar um vasoconstritor tópico na mucosa nasal. É importante avaliar a
perviedade de ambas as fossas nasais, bem como fornecer o aporte ventilatório
necessário (ex.: oxigênio em cânula) e realizar monitorização com oxímetro durante o
procedimento. O paciente pode ficar em decúbito dorsal ou sentado, desde que sua
cabeça esteja apoiada sobre um coxim, na posição de sni�ng (olfativa). O
posicionamento é fundamental, porque é ele que direciona adequadamente essa
intubação "às cegas". Terminados os preparativos e explicado o procedimento ao
Figura 5
paciente (aqui ele tem que ser colaborativo. Lembre-se de que está acordado!), a
passagem do tubo por uma das fossas nasais é iniciada. Ele será deslizado suavemente
pela via aérea. O emprego de força para vencer resistência demonstra erro de técnica.
Se não conseguir progredir o tubo, retorne 1 a 2 cm, reposicione a cabeça e reinsira o
mesmo. No caso de falha, a outra fossa nasal pode ser abordada ou um tubo menor será
escolhido. Se ainda sim houver insucesso, é preferível optar pela intubação orotraqueal.
Na maioria das vezes, a progressão do tubo se dá sem maiores dificuldades. O executor
do procedimento deve sempre ficar atento para sinais de movimentação de ar pela
saída do tubo. Enquanto houver sons respiratórios, ele estará no caminho "certo". Caso
os sons cessem, a progressão da intubação deve ser interrompida. Passada a orofaringe,
deve-se atingir a glote. Aqui o paciente é capaz de relatar a localização do tubo. A
inserção deve ser mantida enquanto houver a presença dos "sons". A partir daqui,
tenta-se progredir o tubo durante a inspiração para evitar a lesão das cordas vocais. A
chegada na laringe é marcada pela incapacidade de falar do paciente. O cuff é então
inflado. Em seguida, a checagem do posicionamento correto deve manter os mesmos
princípios da intubação orotraqueal.
Como você pode perceber, o procedimento foi realizado completamente "às cegas", sem
que em nenhum momento fossem visualizadas a ponta do tubo ou as cordas vocais. No
entanto, em algumas situações é impossível completar esse procedimento. Aqui, podem
ser utilizados uma pinça Magill e laringoscópio para apontar corretamente o caminho
do tubo.
INTUBAÇÃO EM CRIANÇAS
Figura 6 - Pinça Magill.
Particularidades da Via Aérea Pediátrica
A criança apresenta algumas diferenças anatômicas em relação ao adulto que devem
ser conhecidas. Além da óbvia diferença no tamanho, a via aérea infantil tem
peculiaridades em relação ao seu formato, orientação e posicionamento relativo das
estruturas. As principais diferenças são as seguintes:
● A língua da criança é desproporcionalmente grande em relação a sua cavidade oral,
quando comparado ao que observamos em crianças maiores e adultos;
● A laringe pediátrica é localizada mais superiormente (rostral) que a do adulto. Isso faz
com que o ângulo entre a base da língua e o orifício glótico seja mais agudo em
crianças, o que pode dificultar a visualização das estruturas durante a laringoscopia;
● O ponto mais estreito da via aérea de uma criança de até oito anos está no nível da
cartilagem cricoide (a partir dessa idade e em adultos, a abertura glótica é o ponto
mais estreito);
● A epiglote, principalmente no primeiro ano de vida, é relativamente menor, tem
formato de ômega e possui um ângulo mais agudo em relação ao eixo axial da
traqueia. Essa diferença na angulação faz com que, nas crianças, a epiglote cubra mais
o orifício glótico.
A Seleção do Material Apropriado
A principal diferença que você deve guardar em relação à intubação pediátrica diz
respeito à escolha correta do material.
● Escolha do diâmetro do tubo: existem algumas fórmulas que permitem a estimativa
do diâmetro de tubo mais apropriado a partir da idade da criança que podem ser
usadas para as crianças com dois anos ou mais. Veja como isso é feito na tabela a
seguir.
Figura 7 - Diferenças anatômicas entre crianças e adultos.
É aceitável selecionarmos um tubo 3.5 ou 3.0 mm (sem e com cuff, respectivamente)
para uma criança no primeiro ano de vida e 4.0 ou 3.5 mm (sem e com cuff,
respectivamente) para crianças entre um e dois anos. Independentemente da seleção
inicial, é aconselhável que sempre tenhamos pelo menos mais dois tubos de diâmetros
diferentes disponíveis (um maior e um menor), caso a estimativa inicial tenha sido
incorreta.
● Sem cuff vs com cuff: como vimos, nas crianças com menos de oito anos, o ponto mais
estreito da via aérea está no nível da cartilagem cricoide. Por este motivo, já houve
recomendação de que até essa idade não fossem utilizados tubos com cuff.
Atualmente, é aceito o uso de cânulas com cuff em qualquer idade, especialmente em
situação de grande diminuição da complacência pulmonar, grande aumento da
resistência da via aérea ou intenso escape de ar. Deve-se ter um cuidado especial com
a pressão usada para inflar o cuff, respeitando-se as recomendações do fabricante.
● Lâmina reta vs lâmina curva: como já dito, não existe uma indicação absoluta para o
uso de uma lâmina reta ou curva em nenhuma situação específica. A seleção é
influenciada, em parte, pela proficiência de quem irá realizar o procedimento. Porém,
como regra geral, admite-se que a intubação em menores de um ano e crianças
menores é mais facilmente executada com lâmina reta, enquanto em crianças
maiores, a lâmina curva é mais utilizada.
SAIBA MAIS
A chamada Sequência Rápida de Intubação (SRI) consiste na combinação de agentes
farmacológicos com o objetivo de criar condições ótimas para o rápido controle da via
aérea, minimizando os riscos de aspiração do conteúdo do trato gastrointestinal, além
de ajudar a reduzir os efeitos adversos de uma manipulação mais extensa da via aérea.
Por definição, a SRI se faz pela administração de um fármaco sedativo, seguido
imediatamente por um bloqueador neuromuscular de ação rápida, obtendo desta
forma inconsciência e paralisia flácida, tendo em vista facilitar a intubação
endotraqueal de emergência. É considerada atualmente a técnica padrão-ouro de
manejo emergencial da via aérea, que não foi antecipadamente classificada como
difícil.
A técnica correta é realizada através do emprego dos "7 Ps", os quais seriam:
● Preparo: avaliação da via aérea do paciente, desenvolvendo um plano de manejo,
além de separar equipamento e medicação necessários;
● Pré-oxigenação (também chamado de "denitrogenação"): administração de alto fluxo
de oxigênio, na maior concentração possível (preferencialmentea 100%). Permite
aumentar o tempo disponível para intubação traqueal sem que haja queda da
saturação de oxigênio;
● Pré-tratamento: administração de fármacos, antes do início da fase de indução, tendo
por objetivo a redução de efeitos adversos relacionados à intubação endotraqueal ou
às comorbidades apresentadas pelo paciente. Um exemplo de pré-tratamento seria o
uso de um opioide de ação curta (fentanil) com o objetivo de se evitar aumentos
transitórios da frequência cardíaca e da pressão arterial em pacientes com
emergências cardiovasculares;
● Paralisia + indução: administração de um agente indutor de ação rápida (sem
titulação de dose), seguida por um bloqueador neuromuscular. Tanto o agente
indutor a ser utilizado como o bloqueador neuromuscular devem ser
individualizados para cada situação. Contudo, a combinação etomidato +
succinilcolina é mais comumente utilizada, pelo fato de ambos serem fármacos de
rápido início de ação;
● Pressão cricoide: a famosa manobra de Sellick tem como principal objetivo reduzir o
risco de aspiração do conteúdo gástrico;
● Posicionamento do tubo endotraqueal: após 45-60 segundos da administração do
bloqueador neuromuscular, avaliar o tônus da musculatura do masseter
(relaxamento da mandíbula, sem resistência para abertura da boca) e proceder com a
intubação, não esquecendo de se confirmar o posicionamento do tubo com métodos
objetivos;
VIDEO_05_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_02
● Pós-intubação: primeiramente, fixar o tubo! Avaliar e reverter hipotensão arterial
(comum após a intubação, pelo aumento da pressão intratorácica que se segue à
ventilação mecânica).
INTUBAÇÃO COVID
Os aspectos técnicos diferenciais da intubação em caso de Covid são:
● Tubo com fio guia, vedado com tampa de borracha vazada (exemplo: usar o êmbolo
da seringa como tampa, permitindo a passagem do fio guia); se não usar fio guia,
ocluir o tubo com pinça reta;
●   Após passagem do tubo com a insuflação do cuff, começa a retirar o fio guia sem
retirar a tampa de borracha (não retirar todo fio guia ainda!). Usar pinça reta para
oclusão do tubo e retirar a tampa de borracha com o resto do fio guia.
SAIBA MAIS
COMBITUBO
Também conhecido como tubo esôfago-traqueal ou tubo de duplo lúmen, é uma forma
de acessar a via aérea, utilizado geralmente no ambiente pré-hospitalar e de
emergência. Ele nada mais é do que um tubo de duplo lúmen que é introduzido através
da boca e não necessita o uso do laringoscópio.
VIDEO_06_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_02
Fonte: ABRAMEDE 
E como ele funciona?
Quando intubamos às cegas, em mais de 90% das vezes o tubo vai para o esôfago. Com o
uso do combitubo, isso não é um problema! Devemos inserir até que a marca de
referência esteja alinhada com os dentes incisivos. Após, devemos insuflar o balonete
proximal (orofaríngeo), selando as cavidades oral e nasal. Em seguida, o balonete distal
é insuflado. Depois devemos testar a ventilação no lúmen mais longo (tubo esofágico,
que apresenta fundo cego/balonete de coloração azul). Se a ausculta pulmonar for
positiva, é sinal de que o tubo esôfago-traqueal ganhou a posição esofágica (maioria dos
casos). Caso não se ausculte sons pulmonares, o tubo assumiu uma posição traqueal.
Neste caso, devemos conectar a ventilação ao lúmen mais curto (traqueal/transparente)
e manter a ventilação como um tubo traqueal.
Existe uma numeração para o combitubo?
Sim! Para pacientes de 1,40 a 1,80 m de altura, escolhemos o de 37F. Para pacientes
acima de 1,80 m, devemos utilizar o de 41F.
E quais seriam as complicações?
Broncoaspiração e a perfuração esofágica.
MÁSCARA LARÍNGEA
A máscara laríngea pode ser utilizada quando a tentativa de intubação endotraqueal
não obtiver sucesso. No entanto, não é uma via aérea definitiva, sendo difícil o bom
posicionamento por mãos não habilitadas. Quando um paciente chega ao serviço de
emergência sendo ventilado com o auxílio de máscara laríngea, devemos sempre
planejar uma via aérea definitiva.
A máscara laríngea é um dispositivo provido de uma peça que, quando inflada de ar, é
acoplada longitudinalmente ao esôfago, ocluindo-o e permitindo que o ar seja ventilado
para a traqueia pela abertura do tubo.
VIDEO_07_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_02
As indicações principais são as intubações difíceis e alguns procedimentos cirúrgicos
eletivos. Como contraindicações, temos a falta de treinamento e/ou habilidade no
manuseio da máscara laríngea e risco de broncoaspiração. Não se sabe exatamente o
tempo máximo que a ML poderia ser utilizada, embora alguns trabalhos mostrem que
seria segura, nos procedimentos eletivos, em pacientes saudáveis e por usuários
experientes, por 4 a 8 horas.
Sua numeração varia de 1-6, de acordo com o tamanho e com o volume máximo do
balão. A escolha depende do peso do paciente, como evidencia a tabela a seguir:
Obs.: esses valores costumam estar expostos na própria máscara (ver figura a seguir).
Após escolher a máscara laríngea ideal para o seu paciente e antes de iniciar a sua
inserção, teste o balão, insuflando-o, para verificar se não há vazamento. Lubrifique a
face posterior da máscara e, segurando o tubo de maneira longitudinal, com o dedo
indicador na junção do tubo com a máscara, estenda a cabeça do paciente (não
havendo risco de lesão cervical), facilitando o acesso à via aérea. Após isso, insira a
máscara, exercendo pressão contra o palato duro, avançando, o mais distante possível,
na hipofaringe, até sentir certa resistência. Posteriormente, sem segurar mais o tubo,
insufle o balão com o volume de ar apropriado. Isso acarretará uma expulsão leve e
natural do tubo, correspondendo a centralização do balão em torno da laringe. Se
posicionada no local correto, a ponta da máscara deve estar sobre o esôfago e a epiglote
no topo do balão.
Isso deve ser confirmado de forma semelhante a uma intubação orotraqueal: ausculta
pulmonar, observação se há distensão do estômago e observação de vapor no tubo.
As vantagens principais incluem: treinamento mais simples da equipe; sem necessidade
de laringoscopia e/ou visualização de cordas vocais; sem necessidade de interromper
massagem cardíaca numa reanimação, por exemplo; fornece ventilação equivalente ao
tubo traqueal; menor insuflação gástrica se for comparada a ventilação com bolsa
válvula máscara; menor trauma local.
As desvantagens principais são: ausência de proteção da via aérea contra
broncoaspiração; impossibilidade de uso em caso de abertura de cavidade oral menor
que 1,5 cm; possibilidade de não ser eficaz em alterações de anatomia respiratória.
CRICOTIREOIDOS TOMIA POR PUN ÇÃO
Quando o paciente apresenta contraindicação à intubação e necessita de acesso às vias
aéreas de forma mais do que imediata, este é o método a ser empregado. Ele consiste
em uma punção da traqueia através da membrana cricotireóidea com um cateter
agulhado, como um jelco de grosso calibre. Este cateter é então acoplado a uma fonte de
oxigênio (15 L/min) em alta pressão e a uma cânula em "Y" (caso não tenha uma cânula
em Y, pode-se utilizar um tubo qualquer com furo lateral).
Quando ocluímos a perna do Y ou o furo do tubo, o ar entra inflando os pulmões (como
se fosse a inspiração) e quando o dedo é retirado, o ar sai (como se fosse a expiração). A
razão inspiração/expiração deve ser de 1:4 segundos. Agora, mesmo assim, sempre
haverá uma grande pressão no sistema e, por esse motivo, a cricotireoidostomia por
punção pode ser utilizada no máximo por 30 a 45 minutos.
VIDEO_08_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_02
Quais são as complicações?
● Ventilação inadequada.
● Aspiração (sangue).
● Laceração esofágica.
● Hematoma.
● Perfuração da parede traqueal posterior.
● Perfuração da tireoide.
● Enfisema subcutâneo.
CRICOTIREOIDOS TOMIA CIRÚRGICA
Vamos começar com uma observação: devemos evitar a cricotireoidostomia cirúrgica
nos casos de fratura de laringe e em crianças menores de 12 anos (mas cuidado! Apesar
Cricotireoidostomia por punção.
de 12 anos ser o limite consagrado pelo manual do ATLS, os tratados de cirurgia mais
recentes trazem aidade de oito anos como corte. Fique atento!).
No mais, a cricotireoidostomia cirúrgica será sempre a primeira escolha em qualquer
situação que necessite de uma via aérea cirúrgica DEFINITIVA de urgência. Suas
principais vantagens em comparação com a traqueostomia são a maior simplicidade
técnica, rapidez de acesso e menor taxa de sangramento associado, já que não temos a
tireoide "atrapalhando", como na traqueostomia.
MATERIAL
● Material de assepsia e antissepsia.
● Campos cirúrgicos e material de paramentação (quando possível).
● Caixa de pequena cirurgia.
● Anestésico local.
● Agulhas e cânula de traqueostomia.
TÉCNICA
Se houver tempo, a região é preparada, colocamos os campos e anestesia com lidocaína
a 2%. Identifica-se a cartilagem cricoide que é mantida fixa pela mão não
dominante do médico até que o procedimento chegue ao fim (devemos evitar o
movimento da traqueia). Utilizando-se uma lâmina de bisturi, faz-se uma pequena
incisão transversa de 3 a 5 cm sobre a membrana cricotireóidea. A incisão é
aprofundada até a abertura da via aérea através da membrana cricotireóidea.
Utilizando-se uma pinça amplia-se o trajeto e Após isso, com visualização
direta, introduz uma cânula de traqueostomia acompanhando sua curvatura na
traqueia. Em seguida, insufla-se o cuff e realiza a fixação da cânula 
VIDEO_09_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_02
(FIGURA 1), 
(FIGURAS 2 3). 
(FIGURA 4).
Figura 1
Figura 2
COMPLICAÇÕES
● Aspiração (sangue).
● Falso trajeto.
● Estenose e edema subglótica.
Figura 3
Figura 4
● Hematoma/hemorragia.
● Laceração do esôfago ou traqueia.
● Enfisema mediastinal.
● Lesão de prega vocal.