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- ÍNDICE - ACESSOS VASCULA RES ESPECIAIS DA CRIANÇA E DO RECÉM-NASCIDO ACESSO VASCULAR INTRAÓSSEO INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES COMPLICAÇÕES MATERIAL TÉCNICA ACESSO VASCULAR POR CATETERISMO UMBILICAL VENO SO (CUV) E ARTERI AL (CUA) INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES COMPLICAÇÕES MATERIAL TÉCNICA ACESSOS VASCULA RES ESPECIAIS DA CRIANÇA E DO RECÉM-NASCIDO ACESSO VASCULAR INTRAÓSSEO A colocação de uma cânula intraóssea permite o rápido acesso a um plexo venoso vascular não colapsável, permitindo, assim, o estabelecimento de uma via rápida e segura para a administração das drogas usadas na reanimação pediátrica. Um profissional treinado é capaz de obter esse acesso em 30 a 60 segundos. INDICAÇÕES O acesso Intraósseo (IO) está indicado quando há necessidade de acesso emergencial em situações com risco de morte. É um acesso bastante útil na Parada Cardiorrespiratória (PCR), no choque, nas queimaduras extensas e em situações de status epilepticus. A pergunta que você deve estar se fazendo é: existe alguma situação em que esse acesso deva ser a primeira escolha? As recomendações precisas para o acesso IO podem variar de acordo com a referência utilizada. Encontramos a descrição de que esse acesso deva ser obtido quando não é possível a obtenção de um acesso vascular periférico em até um minuto quando a criança está em PCR; também encontramos a recomendação de que esse deva ser o acesso preferencial na PCR pediátrica, se não houver nenhum outro acesso já puncionado. Cabe lembrar que a administração de medicamentos por um acesso vascular sempre deve ser preferida em detrimento da administração traqueal. As últimas diretrizes do Pediatric Advanced Life Support, publicadas no final de 2020, não discutem as indicações deste acesso, mas, em documentos anteriores (2010, corroborados em 2015) consta que o acesso IO "pode" ser o acesso inicial nos casos de PCR. Não há limite de idade para a obtenção deste acesso. As medicações habitualmente utilizadas durante a reanimação cardiopulmonar podem ser administradas por essa via, tais como hemoderivados, volume e demais medicações de urgência. VIDEO_01_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_13 CONTRAINDICAÇÕES ● Presença de fratura proximal ao sítio de punção ou próxima do sítio de punção. ● Tentativa prévia de punção no mesmo sítio. ● Presença de dispositivos ortopédicos no membro. ● Infecção na pele, tecido subcutâneo ou queimaduras no sítio de punção (contraindicação relativa, pelo risco de inoculação de agentes infecciosos). ● Presença de doenças ósseas (osteogenesis imperfecta). COMPLICAÇÕES A frequência das complicações aumenta com o prolongamento do tempo de infusão. As principais são: ● Extravasamento de fluidos, infecções locais, sangramentos, osteomielite, síndrome compartimental, embolia gordurosa, fraturas e lesão epifisária. MATERIAL ● Coxim firme, que pode ser um rolo rígido feito com lençol. ● Substâncias para antissepsia: iodopovidona ou clorexidina. ● Lidocaína 2% sem vasoconstritor quando procedimento for realizado em paciente consciente; agulha e seringa. ● Gaze estéril e porta-agulha estéril para limpeza do local de punção. ● Equipamentos de proteção: luvas estéreis e óculos. ● Agulha de punção intraóssea e seringa com 10 ml de SF 0,9%; quando a agulha de punção intraóssea não estiver disponível, é aceito o uso de agulhas para punção lombar ou mesmo agulha calibrosa 18G. ● Equipo montado com soro fisiológico. (FIGURA 2) TÉCNICA ● Selecione o sítio de punção: o sítio mais utilizado é a região proximal da tíbia. A agulha será inserida 1-2 cm abaixo da tuberosidade da tíbia, na face medial do osso . Outros sítios de punção incluem a tíbia distal, o fêmur distal, a região proximal do úmero e, eventualmente, a região esternal (este local não pode ser usado em menores de três anos pelo risco de lesão de grandes vasos). VIDEO_02_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_13 FIGURA 2 - Modelos de agulhas para punção intraóssea. (Figura 3) ● Posicione o paciente em decúbito dorsal, coxa levemente abduzida e rodada externamente, apoia-se um coxim firme logo abaixo da fossa poplítea. ● Faça a antissepsia local com povidona iodado ou clorexidina. ● Com a sua mão não dominante, estabilize a perna do paciente. Não coloque sua mão atrás da perna. ● Insira a agulha através da pele, com inclinação perpendicular à tíbia. A agulha também pode ser inserida com uma discreta inclinação, afastando-se da articulação (no caso de punção da tíbia proximal, a inclinação é caudal). Para penetrar o osso, use um movimento de rotação, de um lado para outro, até sentir a diminuição da resistência, o que corresponde à chegada ao espaço intraósseo. Interrompa a pressão neste momento, ou poderá ocorrer a transfixação do osso. A agulha se mantém estabilizada mesmo sem sustentação, o que é um dos indicadores de posicionamento correto. ● Remova o estilete do interior da agulha. ● Conecte uma seringa e aspire. A aspiração de medula óssea confirma o posicionamento correto. O material aspirado pode ser enviado para análises laboratoriais. ● Após alcançar o espaço ósseo, injete cerca de 10 ml de SF 0,9% e observe se há edema local. Se a infusão não oferecer resistência, é sinal de que a agulha está bem posicionada. Se houver muita resistência ou se ocorrer infiltração/edema dos tecidos moles circunjacentes, retire a agulha e tente puncionar outro local. ● O acesso pode ser fixado com esparadrapo, desde que a região não seja ocluída, permitindo que possíveis extravasamentos sejam facilmente identificáveis. ● O acesso deve ser retirado tão logo outro acesso definitivo seja obtido. FIGURA 3 VIDEO_03_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_13 SAIBA MAIS Atualmente existem dispositivos automáticos para a obtenção automática do acesso intraósseo. Estes podem ser os de impacto, que são colocados no sítio de punção e penetram no canal medular, ou os constituídos por um perfurador ósseo elétrico. Estes dispositivos permitem que seja feita uma regulagem para determinar a distância de inserção ou agulhas de diferentes tamanhos . Figura 4 FIGURA 4 ACESSO VASCULAR POR CATETERISMO UMBILICAL VENO SO (CUV) E ARTERI AL (CUA) INDICAÇÕES A cateterização dos vasos umbilicais é um procedimento bastante realizado em neonatologia. Suas possíveis indicações incluem: a necessidade de transfusão, monitorização da pressão arterial, a administração emergencial de medicações, a administração de nutrição parenteral total e possibilitam, ainda, a obtenção de amostras de sangue. FIGURA 5 CONTRAINDICAÇÕES A cateterização umbilical, seja arterial ou venosa, está contraindicada na presença de onfalite ou lesões cutâneas impetiginosas. Além disso, a presença de sinais de comprometimento vascular de membros inferiores, nádegas e enterocolite necrosante são contraindicações relativas para o cateterismo arterial. COMPLICAÇÕES 1) CUA: trombose, infartos, embolia, vasoespasmo, perda de um dos membros, hipertensão, paraplegia, insuficiência cardíaca congestiva, embolia gasosa, enterocolite necrosante, necrose intestinal, infecção, injúria vesical, perfuração de vasos, aneurismas e perfuração peritoneal; 2) CUV: infecção, tromboembolismo, perfuração e tamponamento cardíaco pela ponta do cateter deixada incorretamente dentro do átrio direito, trombose da veia porta, necrose hepática isquemia digital, perfuração peritoneal e perfuração. MATERIAL ● UCI aquecida. ● Substância de antissepsia: iodopovidona ou clorexidina. ● Equipamentos de proteção: luvas estéreis, capotes estéreis, gorro, máscara e óculos. ● Bandeja de punção umbilical: gazes estéreis, cubas para colocação de soro e substância degermante, campos estéreis, tesoura, pinças e porta-agulhas. ● Fios grossos de sutura. ● Lâmina de bisturi. ● Cateteres: venoso e arterial (vide tamanho na tabela abaixo). TÉCNICA ● É essencial que a técnica seja estéril. Antes do início do procedimento, deve ser feita a medida da distância ombro-umbigo, que será utilizada para determinação da extensão do cateter que será inserida. ● Posicionar o recém-nascidoem decúbito dorsal na UCI aquecida, com as extremidades fixadas para contenção; o pediatra, devidamente paramentado com os equipamentos de proteção, deverá, com técnica asséptica, limpar o coto umbilical, clamp e abdome com solução antisséptica. Campos estéreis deverão ser colocados para isolar a área cutânea que foi limpa, deixando apenas o coto exposto. ● Colocar uma fita umbilical na base do coto, envolvendo-o. Essa fita pode ser gentilmente tracionada, evitando sangramento (outra alternativa é a passagem de um fio grosso de sutura, como uma bolsa de tabaco, na substância gelatinosa, permitindo a compressão do cordão se for necessário). ● A seguir, é feito o corte transversal do coto (é retirada uma porção distal e o clamp) e os vasos são identificados. A diferenciação entre a veia e as artérias umbilicais é feita com base em uma série de características. A veia tem parede mais fina, lúmen mais amplo e é única. As artérias possuem parede mais espessa, lúmen menor e podem parecer pequenas protuberâncias na superfície seccionada. Habitualmente, identificamos duas artérias. CATETERISMO ARTERIAL (FIGU RA 6) ● O cordão é estabilizado com o auxílio de pinça ou hemostato. A ponta de uma pinça é inserida na artéria para dilatação do lúmen. ● O cateter é finalmente inserido no lúmen da artéria, realizando-se uma leve pressão constante durante a sua introdução. ● O comprimento inserido varia em função do posicionamento desejado. A ponta do cateter poderá ser posicionada acima do diafragma (na altura de T6-T9) ou abaixo do diafragma (L3-L5). São usados gráficos que indicam quantos centímetros devem ser introduzidos para cada um desses posicionamentos a partir da distância ombro- umbigo, previamente medida. Também podem ser feitos cálculos a partir do peso de nascimento. ● A confirmação do posiciona mento é feita com uma radiografia. ● O cateter é fixado ao coto com o fio colocado na sutura em bolsa de tabaco na gelatina (se isso não havia sido feito anteriormente, é feito neste momento). CATETERISMO VENOSO ● A técnica é semelhante. Para o cateterismo venoso, como o lúmen da veia é maior, FIGURA 6 - Cateterismo umbilical arterial. pode-se utilizar cateter de maior calibre. A profundidade de inserção também pode ser definida a partir da avaliação de normogramas específicos. VIDEO_04_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_13