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RESUMOS R1 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Amenorreia 03 Diabetes na gestação 05 Doença inflamatória pélvica 06 Endometriose 07 Fisiologia menstrual 08 Hemorragias da 1ª metade da gestação 09 Hemorragias da 2ª metade da gestação 10 HPV e câncer do colo uterino 12 Mastologia 15 Menopausa e climatério 16 Neoplasia de endométrio 17 O parto 18 Partograma 19 Planejamento familiar 20 Pré-natal 21 Sangramento uterino anormal 22 Síndromes hipertensivas na gestação 24 SOP 25 DSTs e úlceras genitais 26 Uroginecologia 27 Violência sexual e abortamento legal 28 Vitalidade fetal, sofrimento agudo e crônico 30 Vulvovaginites 33 Conheça os preparatórios que já aprovaram + de 10 mil alunos Clique no curso de acordo com o seu momento na carreira médica EXTENSIVO R1 ideal para 6º ano e formados DURAÇÃO: 01 ANO INÍCIO: 24/01/2023 PROGRAMADO R1 ideal para 5º ano DURAÇÃO: 02 ANOS INÍCIO: 24/01/2023 DO INTERNATO AO R1 ideal para 4º ano DURAÇÃO: 03 ANOS INÍCIO: 24/01/2023 PLATAFORMA COMPLETA: videoaulas - apostilas - simulados - provas na íntegra - revisões inteligentes cronograma adaptável - professores especialistas https://residencia.sanarmed.com/extensivo-r1-sanar https://residencia.sanarmed.com/programado-r1 https://residencia.sanarmed.com/do-internato-ao-r1 Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Amenorreia 1ária Ausência de menstruação em > 16 anos com caracteres sexuais secundáriosou > 14 anos sem caracteres sexuais secundários. Amenorreia 2ária Ausência de menstruação em pacientes que já apresentaram menarca → 6 meses ou 3 ciclos menstruais (se regulares) Definição CAUSAS HIPOTÁLAMO Funcionamento adequado do eixo HIPÓFISE OVÁRIO ÚTERO-VAGINA I – Útero e Vagina Alterações uterinas ou vaginais, impedem a formação ou o extravasamento do fluxo menstrual. Amenorreia 1ária hímen imperfurado → “criptomenorreia”, dor pélvica cíclica e pode ter ↑ volume abdominal. Malformações Mullerianas→ + frequentes nas provas → Sd de Rokitansky→ Agenesia Mulleriana. Associado com outras malformações urogenital como rim em ferradura, rim pélvico. Sd de Morris ou Sd de insensibilidade androgênica → Fenótipo feminino, sem útero e XY. Amenorreia 2ária Sd de Ashrman→ Curetagem e formação de sinéquias→ amenorreia e infertilidade. Compartimentos II – Ovários Amenorreia 1ária Sd. De Turner (45,X) → Disgenesia gonadal. Gônada não funciona, não tem caractere sexual secundário. Sd. De Savage→ Ovários resistentes as gonadotrofinas (LH e FSH). Amenorreia 2ária Sd. Dos ovários policísticos → Ciclos anovulatórios. Ciclos espaniomenorreicos→ Amenorreia. Falência ovariana prematura → RDT, QT, Pós-cirurgias, alterações cromossômicas autoimune III – Hipófise (adenohipófise) Amenorreia 1ária Hipoplasia Hipofisária Amenorreia 2ária Hipotireoidismo → Ciclos anovulatórios. Ciclos espaniomenorreicos→ Amenorreia. Hiperprolactinemia e Tumores hipofisário. Infecções → Sífilis e tuberculose. Sd. De Sheehan→ Sangramento no pós- parto → necrose da adenohipófise→ amenorreia. IV– Hipotálamo Amenorreia 1ária Sd de Kallmann→ Incapacidade de produção de GnRH + anosmia. Amenorreia 2ária Amenorreia hipotalâmica “funcional” → Estresse “mulher estressada”, menstruação atrasada”, distúrbios alimentares e atividade física excessiva. Anamnese + Exame Físico Apontam para o diagnóstico em 85% dos casos! Avaliar Idade, DUM/ atividade sexual, história menstrual, Gestação/ parto/ amamentação, dieta, atividade física, stress/ estado psicológico, cirurgias anteriores, QT/ RDT, medicações, galactorreia, hiperandrogenismo, hipoestrogenismo e caracteres sexuais 2ários. Investigação 2 pontos importantes! Há o desenvolvimento de →Mamas? Útero? Diagnóstico Individualizado e direcionado à causa Hímen imperfurado Himenotomia. Sd de Rokitansky Continuará em amenorreia, investigação do trato urinário. Avaliar comprimento vaginal, permitir que tenha relação sexual e moldes/ dilatadores ou cirurgia. Tratamento Exames Complementares Sempre direcionar conforme os dados de anamnese e EF! Amenorreia 1ária FSH/ LH, USG pelve, cariótipo, RNM de crânio. Amenorreia 2ária bHCG, TSH, prolactina, perfil androgênico, teste da progesterona, teste do estrogênio + progesterona e RNM de crânio. Sd de Turner e Sd de Kallmann Terapia de reposição hormonal → estrogênio + progesterona → desenvolvimento de caracteres 2ários. Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Mamas + Amenorreia Primária Útero + Útero - Criptomenorreia? S: hímen imperfurado, septo vaginal transverso N: normalidade Testosterona ↑ Sd Insensibilidade androgênica ↓ Malformação mülleriana Útero + Útero - FSH ↑ Cariótipo X: Turner /FOP Y: DDS XY (deficiência AMH) Disgenesia gonadal XY ↓ RNM Alterado: tumor Normal: hipotálamo idiopático Diagnóstico Mamas - Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i ADA e MS Glicemia jejum < 92 mg/dL negativo > 92 e < 126 mg/dL DMG > 126 mg/dL DM prévio Screening negativo Nem toda diabetes diagnosticada na gestação é classificada DMG! TOTG 75g (24-28 sem) Valores de referência no DMG Jejum > 92 1h > 180 2h > 153 Basta 1 alterado para fechar o Dx Glicosúria, ITU, pielonefrite, candidíase vaginal, lesões vasculares (retinopatia) Repercussões maternas ↑ Abortamento, morte súbita fetal (disfunção no transporte de O2) e polidrâmnio Repercussões Gestacionais O risco de malformações congênitas estão entre as complicações + frequentes do diabetes pré-gestacional Malformações congênitas CIV, coarctação de aorta e regressão caudal Repercussões Fetais Macrossomia, distócia de espáduas, crescimento intrauterino (CIUR), sofrimento fetal e prematuridade A insulina é a droga de eleição para o controle da glicemia na gestação Controle glicêmico com HbA1c < 7% para poder engravidar (risco de malformações) Periconcepcional Perfil glicêmico – por 2sem HbA1c – 3 meses Função renal Fundo de olho Pré-natal Indicar dieta e exercício físico Polidrâmnio e macrossomia fetal ao USG sugerem diabetes gestacional com mau controle Insulina 0,5 ui/kg Medicação Meta jejum: 95 Pré-prandial 100 Pós-prandial 2h 120 Quinzenal, urocultura trimestral, ecocardiograma fetal 24-28 sem e USG obstétrico seriado Seguimento Depende do controle. Dieta e atividade física 40 sem Insulina 38 sem Não está controlado 37 sem Pode ser antecipado caso alteração da vitalidade fetal Parto Repetiro o TOTG 75g com 6-12 sem Puerpério Se alterados → introduzir 1/3 da dose de quando acabou a gestação Insulina: se a paciente já fazia uso antes da gestação manter as mesmas doses prévias. Se começou a usar durante a gestação: retirar e avaliar, se manter os níveis glecêmicos DIAGNÓSTICO Fisiologia Menstrual BRASIL Ministério da Saúde 3 a 5 vezes > em portadores de DIU e se tiver cervicite. DIU não precisa ser retirado de rotina → “Caso exista indicação, remoção deve ocorrer após 2 primeiras doses do ATB”. FATOR DE RISCO Atividade sexual sem proteção, adolescentes, múltiplos parceiros, ISTs prévias, parceiro atual com uretrite, imunossupressão. Microbiologia→ Polimicrobiana→ GRAM +, GRAM -, Anaeróbios. Neisseria gonorrhoea e Chamydia trachomatis. INFECÇÃO DO TRATO GENITAL SUPERIOR QUE ENVOLVE ÚTERO + TUBAS + OVÁRIOS DX DIFERENCIAIS Apendicite, torção anexial, gestação ectópica e cisto hemorrágico de ovário. M ay sa M ism ett i ABCESSO TUBO-OVARIANO NÃO PRECISA SER DRENADO DE ROTINA! TTO internação + ATB EV QUANDO OPERAR/DRENAR Sem melhora com ATB, rotura do ATB, abcesso ↑ durante o TTO → Laparoscopia, laparotomia ou guiada por USG ou TC . QUADRO CLÍNICO Dor pélvica, corrimento, dispareunia de profundidade, sangramento uterino, febre. EXAMES BHCG, HMG, PCR/VHS, U1/UROC, USG TV RISCO DE DIP X DIU EUA 3 semanas pós-inserção do DIU ou infecção pré- existente. DIU não precisaser retirado de rotina → apenas se não houver melhora em 48-72h de TTO BRASIL Ministério da Saúde 3 critérios maiores + 1 menor ou 1 critério elaborado. MAIORES = dor no hipogástrio + dor à mobilização do colo + dor à palpação de anexos. MENORES Infecção por gonococo, clamídia ou micoplasma + T >37,5ºC ou T retal 38,3ªC Secreção vaginal/ cervical anormal Massa Pélvica Leucocitose ↑PCR/VHS EUA Limiar para o DX e TTO é mais baixo. Critérios mínimos necessário ter apenas 1 para o diagnóstico. Dor à palpação uterina ou dor à mobilização do colo ou dor à palpação de anexos. C. ELABORADOS/ ESPECÍFICOS Endometrite (histologia) Abcesso tubo-ovariano (ex de Img) Laparoscopia com DIP COMPLICAÇÕES AGUDAS Abcesso tubo- ovariano e sd de Fitz-Hugh Curtis (peri-hepatite). TARDIAS Infertilidade (principais causas de fator tubário = DIP e endometriose), gestação ectópica (DIP é o principal fator de risco) e dor pélvica crônica. SEGUIMENTO PÓS-TTO Abstinência sexual, métodos de barreia, sorologias para ISTs, parceiros avaliados e tratados (dos últimos 60 dias). TTO→ ATB amplo espectro GRAM+, GRAM -, Anaeróbios DIP É COISA DO MAL Ceftriaxone 500mg IM 1 dose+ Doxiciclina 100mg VO 14 dias + Metronidazol 250mg 2cps VO 14 dias Hospitalar 1ª opção ceftriaxona EV + Doxiciclina VO + Metronidazol EV 2ª opção = Clindamicina EV (gram + e anaeróbios) + Gentamicina EV (gram -). CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO Abscesso tubo-ovariano Gravidez S/ resp após 72h TTO Intolerância ATB ou sem ambulat. Estado geral grave Emergência cirúrgica (?) Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Dor pélvica crônica Dor pélvica não menstrual ou não cíclica, com duração de pelo menos 6 meses. Endometriose tecido endometrial ectópico. Dependente de estrogênio. Prevalência mulheres em geral 10-15%, infertilidade 20- 50%, dor pélvica crônica 20-50% e dismenorreia 50%. Definição 6 Ds da endometriose 1. Dismenorreia 2. Dor pélvica crônica 3. Dispareunia 4. “Dificuldade para engravidar” 5. Dor/Dificuldade para urinar cíclica 6. Dor/Dificuldade para evacuar cíclica Dor, infertilidade ou assintomáticas Dor dismenorreia, dor pélvica crônica e dispareunia (principalmente a de profundidade). Alterações intestinais cíclicas disquezia, diarreia, constipação e sangramento. Alterações urinárias disúria, hematúria e obstrução. Infertilidade fator tuboperitoneal e aderências pélvicas. Quadro Clínico Teorias Menstruação retrógrada, metaplasia celômica, imunológica e disseminação hemática/linfática. Fisiopatologia Alterações hormonais cíclicas → tec. Endometrial ectópico → inflamação → sintomatologia. Dor medicações pílulas combinadas, progesterona, DIU de levonorgestrel. Crises AINES e analgésicos. Opção análogo de GnRH simula “menopausa” (3-6 meses, para pts perimenopausa). Tratamento Diagnóstico Dx definitivo Laparoscopia com biópsia das lesões e estudo anátomopatológico. Visualização direta. Reservada para alguns casos. Infertilidade Cirurgia pode melhorar as taxas de gestação, mas não há consenso sobre o que fazer 1º→ Cirurgia x Reprodução assistida. Classificação superficial (Peritoneal), ovariana e profunda. Locais das Lesões Ovário, fundo de saco de Douglas, ligamento útero-sacro, peritônio pélvico, intestino e Bexiga. Cirurgia falha de TTO clínico ou situações especiais. Ressecar lesões visíveis. Conservadora desejo reprodutivo. Exames de Imagem USG TV com preparo intestinal ou RNM de ABD/Pelve. Quadro clínico + Exame Físico EF normal ou dor pélvica, útero fixo e retrovertido, dor á mobilização do colo, nódulo em lig. Úterosacro e massa anexial Casos especiais Endometrioma de ovário → Cirurgia se > 5 cm (ou 4,5,6) Ideal cistectomia (melhor que drenagem). Pode alterar reserva ovariana (cuidado se desejo reprodutivo). Endometriose de Íleo → Operar! Risco de obstrução intestinal. Endometriose de Apêndice Cecal → Operar! Excluir Carcinoide. Endometriose de Retossigmoide→ Operar (s/ melhora com TTO clínico, invasão + profunda ou risco obstrução. Endometriose de Trato urinário → Operar (sem melhora com TTO clínico ou obstrução urinária). Fo n te : B ru ce B la u s. Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Teoria das 2 céls Cels da TECA Estimuladas pelo LH que produzem os androgênios a partir do precursor (colesterol) Cels da GRANULOSA Estimuladas pelo FSH estimula a enzima aromatase (aromatização = convertem androgênios em estrogênios) androstenediona e testosterona em estrona e estradiol. F. Proliferaliva ↑ estradiol causa proliferação endometrial = ↑estrogênio, mais glândulas e fica + espesso. F. Folicular Ínício ↓ estrog. e prog. ↑FSH desenvolv. Folicular folículos ↑ produção de estrog. (cels da granulosa + estimuladas) folículo dominante. ↑Estrog. (nível ↑ de estradiol = feedback + no hipotálamo) pico de LH ovulação 36h após o pico. Fo n te : M e n st ru al C yc le 2 e n .s vg M | FP | FS F. Lútea (14 dias) Corpo lúteo produz estrog. prog. e inibina A Oócito fecund = implanta no endométrio e o embrião produz HCG que mantém a prod de prog. pelo corpo lúteo. Oócito não fecund = ↓ estrog., prog. e inibina colapso do corpo lúteo. Aumenta a prod de FSH p/novo ciclo. F. Secretora Oócito fecund = desenvolv. vascular / secreção glandular/ espessamento endometrial. Oócito não fecund = ↓ hormonal e menstruação Hipotálamo Hipófise Ovários Útero GNRH LH FSH Estrogênio Progesterona + / - Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Feto < 500g ou < 20-22 sem 25% das gestações Precoce – até 12 sem Tardio – após 12 sem Abortamento Anormalidade cromossômica (50-80%) Aneuploidias (trissomias) Alterações anatômicas (ex: insuficiência istimocervical), doenças endócrinas, Sd. do anticorpo antifosfolípide o (SAAF) e infecções. Causas Saco gestacional 4 sem Vesícula vitelínica 5 sem Embrião com batimento cardíaco fetal 6-7 sem Marcos Importantes 15-20% das gestações Sangramento discreto, colo impérvio BHCG 2X a cada 48h USG – embrião com BCF TTO sintomáticos + orientação Ameaça de abortamento Colo pérvio, USG endometrial > 15mm, BHCG negativo ou decrescente. TTO esvaziamento uterino. Abortamento incompleto Sangramento intenso, dor forte, colo PÉRVIO, BHCG é positivo ou decrescente. TTO internação para controle do sangramento, esvaziamento uterino (se necessário), sintomáticos e hidratação. Abortamento inevitável/ em curso Complicação do abortamento incompleto: sangramento odor fétido, dor, colo entreaberto e febre. Internação: estabilização hemodinâmica, esvaziamento uterino e antibioticoterapia: ampicilina OU penicilina cristalina + gentamicina + metronidazol. Abortamento infectado USG SEM embrião – saco gestacional > 25mm Embrião SEM BCF – CCN > 7 mm TTO conduta expectante ou esvaziamento uterino. Clínico→ abortamentos tardios (> 12 sem), misoprostol e aguardar eliminação para posterior esvaziamento uterino cirúrgico (devido partes ósseas). Abortamento retido BHCG < 5000 mui/ml, saco gestacional < 3,5cm, ausência de BCE, gravidez ectópica íntegra. Critérios para o uso do metotrexato Gravidez ectópica é o Dx diferencial de ameaça de abortamento com BHCG < 2x 48H Mola hidatiforme é o Dx diferencial de ameaça de abortamento com BHCG > 2x 48H Mãe Rh negativo + parceiro Rh positivo Anticorpos maternos X antígenos no sangue fetal (necessários 2 contatos). Anemia fetal por hemólise. Incompatibilidade Rh Coombs indireto →marcador de risco Se Coombs indireto negativo→ repetir teste com 28, 32, 36 e 40 sem. Se + e < ou = 1:8 → repetir mensalmente Se + e > 1:8 → doppler de artérias cerebrais médias (ACM). Seguimento DHPN PROFILAXIA TODAS mulheres Rh neg e Coombs indireto neg Sangramentos, procedimentos invasivos, 28ª sem (profilaxia p/ parto), após o parto(até 72h). IMUNOGLOBULINA ANTI-D IM Saco gestacional é observável com BHCG a partir de 2000 mUI/ml 34 sem parto < 34 sem transfusão ACM < 1 MoM→ repetir com 3 sem ACM 1 - 1,5 MoM→ repetir 5 a 10 dias ACM > 1,5 MoM→ cordocentese Conduta Imunoglobulina anti- Rh (ou anti D) para profilaxia para parto pode ser prescrita com 28 sem (MS não cobre) e até 72h após o parto. A gravidez pode ser interrompida legalmente: violência sexual, anencefalia e risco de vida para a gestante (autorização de 2 médicos) Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Separação intempestiva da placenta normoinserida após 20 sem de gestação, antes da expulsão fetal: 1 a 2% das gestações e principal causa de óbito perinatal. Classificação de Sher graus I, II e III. Uma das principais emergências obstétricas. Descolamento prematuro de placenta Causas mecânicas: brevidade de cordão, versão fetal externa, retração uterina intensa, miomatose uterina e acidente automobilístico. Causas não mecânicas: hipertensão, tabaco e cocaína, RPMO, corioamnionite e trombofilias. Fatores de Risco PARTO TTO Sinais de eminência de rotuna→ sinal de Bandl (formato de 8 – “bambolê”) e Frommel (anteriorização do seguimento uterino). Rotura consumada: sinal de Clark e Reasens. TTO: evitar a rotura, laparotomia, histerorrafia ou histerectomia. Rotura uterina Vermelho vivo, indolor, placenta alta e feto MAL! Dx USG doppler colorido. TTO acompanhamento com USG a partir de 32 sem. Cesária de emergência: trabalho de parto, rotura prematura das membranas ovulares, desacelerações variáveis repetidas refratárias à tocólise e sangramento vaginal acompanhado de taquicardia fetal, padrão sinusoidal. Se Dx no pré-natal → parto planejado entre 34-37 sem. Rotura de vasa prévia Sangramento 3º trimestre Descolamento prematuro de placenta Placenta prévia Rotura uterina Rotura de vasa prévia Rotura de seio marginal Início Súbito Insidioso Súbito Após amniotomia Súbito e periparto Origem Materna Materna Materna Fetal Materna Hemorragia Escura, única Viva e de repetição Viva e única Viva e única Viva e única Hipertonia Sim Não Não Não Não Dor Sim Indolor Presente na iminência Indolor Indolor Discrasia Sim Não Não Não Não Hematoma retroplacentário Fisiopatologia Sangramento Descolamento Diagnóstico é CLÍNICO Hipertonia Hipertensão Sangramento Sofrimento fetal Feto vivo (via + rápida) ou morto (sem necessidade emergente do parto). Complicações: útero de Couvelaire, CIVD e SDRA/IRA. Vermelho vivo, indolor, placenta alta e feto bem, PERIPARTO, Dx com histopatológico, não há como fazer o Dx antes do parto = exclusão. Igual PP mas com USG normal. TTO observar. Rotura do seio marginal Implantação de qualquer parte da placenta entre o orifício interno do colo do útero e a apresentação fetal acima de 28 sem de gestação Placenta prévia Interrupção da gestação Normal Marginal Parcial Centro-total Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Fatores de risco idade, multiparidade, manipulações uterinas, endometrite, gemelaridade, tabagismo e cicatriz uterina prévia Apresentação Clínica rogressivoP epetiçãoR spontâneoE ermelho vivoV ndolorI usência de hipertonia /SFA A Acretismo Placentário Tratamento Estado hemodinâmico materno e a vitalidade fetal Sangramento Via de parto Placenta de inserção BAIXA (Marginal) Aquela que se insere no segmento inferior uterino, mas não atinge o orifício interno do colo. Se localiza num raio de 2cm do orifício interno. O acretismo placentário está frequentemente associado com placenta de inserção baixa. ≥ 37 semanas: interrupção da gestação; < 37 semanas: internação para conduta expectante 24 a 34 semanas: cortiocide; Se trabalho de parto prematuro: inibir. Independente da idade gestacional se Sangramento intenso Sofrimento fetal Pode ser confirmado com USG transvaginal (para melhor avaliação do colo uterino). Diagnóstico NUNCA realizar toque vaginal sem a comprovação da localização da placenta! Idade gestacional Grau de obstrução do colo uterino Tende a ser a via alta, exceto nos casos de placenta prévia marginal com sangramento controlado Amniotomia Fo n te: N u rselab Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Etiologia + comum do CA de colo uterino Alta prevalência e clareamento viral (eliminam pelo sistema imunológico). Transmissão: contato (sexual) Principais tipos oncogênicos 16 e 18 Ass. ao condiloma acuminado (verrugas) 6 e 11 HPV Endocérvice, ectocérvice, ept. Glandular colunar, ept escamoso estratidicado→ encontram-se na JEC Metaplasia→ Transformação de eptélio glandular em escamoso. Zona de transformação → + vulnerável à ação do HPV. COLO DO ÚTERO Gestantes PODEM colher = mulher “normal”. Pós-menopausa = mulher “normal” , atrofia por hipoestrogenismo. Histerectomizadas parar rastreamento SE histerectomia total por lesão benigna, sem história de lesões de alto grau. Imunossuprimidas: HIV, transplante, câncer e corticoide→ semestral no 1º ano, anual depois. HIV + se CD4 < 200 céls→ semestral. Frequência trienal ( após 2 exames anuais consecutivos normais). Por que não iniciar antes dos 25 anos? ↓ Incidência câncer, lesões de baixo grau: regressão, ↑ sobretratamento e ↑ morbidade. Como colher? Amostra ectocervical e amostra endocervical. Adequabilidade da amostra céls escamosas, céls glandulares, céls metaplásicas. COLPOSCOPIA Avalia o colo e a ZT, magnificação e indicações específicas. Ácido acético → cora proteínas intracelulares, céls alteradas e áreas acetorreagentes. Lugol→ Cora glicogênio, céls alternadas: Iodo negativo = Schiller + (área fica + clara). “If it is White, take a bite.“ Vacinação (partículas do vírus) → prevenção primária. Objetivo ↓ CA de colo uterino, desfecho 2ªrio: ↓ verrugas e outros cânceres. Tetravalente oncogênicos 16 e 18 e não- oncogênicos 6 e 11. Meninas 9 a 14 anos (2 doses – 0 e 6 meses) Meninos 11 a 14 anos (2 doses – 0 e 6 meses). HIV+ 9 a 26 anos (3 doses – 0, 2 e 6 meses). Oncológicos em QT/RT ou transplantados (3 doses – 0, 2 e 6 meses). Gestantes NÃO devem ser vacinadas. VACINA CONTRA O HPV Nomes: Papanicolau, exame citopatológico de colo de útero, colpocitologia oncótica. → prevenção 2ªria Lesões precursoras pré-malignas: assintomáticas e curáveis. Progressão para o CA: 8 a 10 anos. RASTREAMENTO Quem deve fazer? Mulheres que já tiveram relação sexual e entre 25 e 64 anos. Histologia→ biópsia incisional (colposcopia) ou excisional (conização). Carcinoma de céls escamosas ou epidermóide (80%) Adenocarcinoma (15%) DIAGNÓSTICO Contiguidade vagina, paramétrios, bexiga, reto, parede pélvica, disseminação linfática e disseminação hematogênica (+ tardia). PROGRESSÃO DA DOENÇA Assintomáticas, sangramento vaginal, sinusorragia, corrimento vaginal fétido, dor e alterações urinárias/ intestinais. EF: exame especular colo e vagina, toque vaginal, toque retal e palpação de linfonodos. QUADRO CLÍNICO HPV, tabagismo, ISTs, múltiplos parceiros, início precoce da atividade sexual, baixo nível socioeconômico e imunossupressão. FATORES DE RISCO IIB – atinge paramétrio Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i NIC 1 → Regressão NIC 2 e NIC 3 → CAF (cirurgia de alta frequência) ou conização. LESÕES PRÉ-MALIGNAS IB - Lesão > 5 mm de profundidade IB1 - > 5 mm e < 2 cm IB2 - > 2 cm e < 4 cm IB3 - > 4 cm IIA – Atinge até 2/3 superior da vagina, sem paramétrio. IIA1 - < 4 cm IIA2 - > 4 cm HPV Progressão da Doença→ 2 doenças descontínuas: LSIL/LIEBG – Regressão HSIL/LIEAG – Progressão para câncer CITOLOGIA X HISTOLOGIA Citologia LSIL HSIL Câncer NIC 1 Alterações displásicas moderadas NIC 2, NIC 3 Alterações displásicas moderadas/severas Câncer invasivo HistologiaASC > 30 anos repetir em 6 meses 25 a 29 anos repetir em 1 anos < 25 anos repetir em 3 anos HIV colposcopia Imunossuprimidas colposcopia Gestantes = mulher “normal”Células escamosas atípicas de significado indeterminado, provavelmente não neoplásicas. Atipia citológica + comum. ASC-US Células atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau. Colposcopia ASC-H Células glandulares atípicas AGC → colposcopia > 35 anos → colposcopia + USGTV Se colposcopia normal → avaliação do canal endocervical. AGC lesão intraepitelial escamosa de BAIXO grau 2ª atipia citológica + comum, manifestação citológica da infecção pelo HPV, ↑ potencial de regressão. > 25 anos → repetir em 6 m < 25 anos → repetir em 3 anos ou com 25 anos LSIL HIV/ Imunossup. → colposcopia Pós-menopausa→ = mulher “normal”. Se muita atrofia pode realizar a estrogenização do colo antes do exame. Gestantes→ repetir em 3 meses pós-parto. lesão intraepitelial escamosa de ALTO grau Inaceitável só repetir CCO! HSIL → Colposcopia Achados anormais → “ver e tratar”/ EZT LSIL, HSIL ou LIEAG CLÍNICO! (o que mudou: exame de imagem e linfonodos) I – Restrito ao colo IA – Dça microscópica IA1 - < 3mm de profundidade IA2 – 3 a 5 mm de profundidade ESTADIAMENTO FIGO II – Extensão além do útero, mas sem atingir parede pélvica e 1/3 inferior da vagina. III – Atinge parede pélvica e/ou 1/3 inferior da vagina e/ou hidronefrose/ rim não funcionante/ linfonodos + IIIA – 1/3 inferior da vagina IIIC - Linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos IIIC Linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos IIIC1 – linfonodos pélvicos somente IIIC2 – Linfonodos para- aórticos. IIIB – Atinge paramétrio, parede pélvica e/ou hidronefrose Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Exame ginecológico 3/3m, citologia vaginal, Rx tórax e USG TV e ABD. SEGUIMENTO TRATAMENTO ADJUVANTE (pós-op) → QT + RT LND+, paramétrio +, margens +, tumor > 4 cm ou invasão linfo-vascular. IA1 – conização (desejo reprodutivo para retirar útero depois), histerectomia tipo 1 IA2 – linfadenectomia (se desejo reprodutivo + traquelectomia), histerectomia radical modificada. Ib1, IB2 e IIA1 – Histerectomia radical + linfadenectomia (histerectomia total + ressecção de paramétrios + 1/3 superior da vagina + linfadenectomia). TRATAMENTO IIB já pegou paramétrio não realiza mais cirurgia! 1º câncer entre as mulheres (exc: pele) F. Risco mulher, branca, >40 anos, antec. Familiar de 1º grau, mutação BRCA, álcool, nuliparidade, menacme longa, TRH combinada, lesões: hiperplasia ductal atípica e adenose esclerosante Rastreamento MAMOGRAFIA →Ministério da Saúde / INCA = 50 aos 69 anos Bienal SBM / Febrasgo / CBR = > 40 anos (até 74 anos, mas varia com a expectativa de vida) anual Detectar lesões não palpáveis (ex: microcalcificações) Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i BI-RADS 0 Inconclusivo complementar com outro exame 1 Nenhuma alteração seguir recomendações 2 Lesão Benigna seguir recomendações 3 Lesão Provavelmente benigna repetir em 6 meses por 2-3 anos 4 Lesão Suspeita de Malignidade realizar biópsia 5 Lesão Altamente suspeita de Malignidade realizar biópsia 6 Câncer já comprovado por histologia Quimioterapia tumores > 1cm e/ou axila + Radioterapia cirurgia conservadora, tumor > 4cm e/ou + 4 LND acometidos MASTALGIA Benigna > parte dos casos, + comum, Cíclica (2ª fase /pré-menstrual), bilateral. TTO suporte FLUXO PAPILAR Leite→ hiperprolactinemia Causas→ Gestação, medicamentos (ex. psicotrópicos), adenoma de hipófise e hipotireoidismo. Colorido (verde/ amarelo/ marrom) → Funcional (maior parte) = não espontâneo, multiductal, bilateral e multicolorido, causa = ectasia ductal (dilatação de ductos + acúmulo de secreção), F.Risco → pós- menopausa e tabagismo. Sinais de alerta água de rocha ou sangue, unilateral, uniductal e espontâneo. NÓDULO MAMÁRIO Maior parte benignos, sempre investigar todos! Tríplice Dx→ exame clínico /PAAF /exame de imagem (USG) PAAF diferencia lesões sólidas de cistos, cor do conteúdo e citologia (negativa não exclui CA e positiva exclui necessidade de biópsia). Fibroadenoma Lesão sólida + comum da mama. Adolescentes / mulheres jovens. Ressecção é opcional Dx histológico (atenção! PAAF é citologia), Core Biopsy (punção com agulha grossa), mamotomia e biópsia cirúrgica Histologia Carcinoma Ductal Invasivo (80%) e Carcinoma Lobular Invasivo (5%) Exames (excluir dça metastática – osso, fígado e pulmão) cintilografia óssea, RX tórax, USG ABD e pelve, DHL, fosfatase alcalina BENIGNO Cirúrgico → ausência de mestástase Conservador quadrantectomia + radioterapia depois. Radical mastectomia Avaliação de linfonodos Linfonodo sentinela NEGATIVO evita um esvaziamento desnecessário. POSITIVO esvaziamento axilar. Complicações→ Linfedema, escápula alada Hormonioterapia Baseado na Imunohistoquímica da lesão, inibe hormônios endógenos (E+P). Tamoxifeno (SERM) Transtuzumabe (HER2+) Medicamentosa X cirúrgica (ooforectomia) CÂNCER DE MAMA TRATAMENTO A d ju v a n te CONTRAINDICAÇÕES CA de mama, trombose, doença hepática e sangramento vaginal inexplicado Fogachos e secura vaginal (principais) Precoce ou falência ovariana prematura < 40 anos, idiopática, RDT, ooforectomia autoimune, cromossomopatias. CLIMATÉRIO Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i FISIOLOGIA proteção de CA de endométrio Dx é CLÍNICO Principal estrogênio da mulher pós- menopausada Exames complementares (Para o DX não é necessário → rastreio devido idade) CCO, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes ou colonoscopia. Outros: densitometria óssea, perfil lipídico. Androstenediona ESTRONA Aromatização TRATAMENTO Transição do fim da vida reprodutiva MENOPAUSA Última menstruação da vida, 12 meses de amenorreia, idade média 51 anos ESTRONA Principais achados do climatério Fogachos, secura vaginal, alterações emocionais, Sd genito-urinária da menopausa, osteoporose e alterações cardiovasculares Sintomas ocorrem devido ↓ estrogênio Melhora dos sintomas Terapia de reposição hormonal (melhor) ESTROGÊNIO PROGESTERONA estrogênio isoladoHisterectomizadas estrogênio em baixa dose via vaginalApenas secura vaginal TRANSDÉRMICA VAGINAL Melhora HDL e LDL, mas piora triglicérides, se triglicérides aumentado evitar via oral ORAL VIAS RISCOS ↑ TEV, ↑ AVCi e ↑ CA de mama (principalmente se combinada e por mto tempo) BENEFÍCIOS ↓ sintomas e ↓ osteoporose (pode melhorar como ganho 2ª, mas não é indicada para o TTO em si) OUTROS Inibidor seletivo de recaptação de serotonina, Tibolona e Fitoestrogênios (ex: isoflavona) Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Causas Atrofia endometrial, câncer de endométrio, atrofia vaginal, uso de TRH e pólipo Principal causa de sangramento uterino pós-menopausa ATROFIA ENDOMETRIAL Exames INICIAIS USG transvaginal Espessura de endométrio ao USG < 5mm torna baixa a hipótese de câncer de endométrio. Atrofia Endometrial Hipoestrogenismo→ fragilidade endometrial → sangramento (diagnóstico de exclusão!) Importante excluir câncer de endométrio → até 10% dos casos de sangramento pós-menopausa. Sangramento Pós-Menopausa Pode ter associação com o câncer. Compartilha a mesma etiologia. COM ATIPIAS Condição pré-maligna, ↑ risco para câncer. TTO (sem desejo reprodutivo) Histerectomia total. Hiperplasia de Endométrio NÃO existe rastreamento para o câncer de endométrio Câncer de endométrio Mulheres na pós-menopausa → 90% em > 50 anos. Na menacme – considerar se: sangramento + fatores de risco. Estadiamento Estágio I: Tumor limitado ao corpo do útero (estágio + comum no Dx) IA < 50% de invasão do miométrio IB > 50% de invasão do miométrio Estágio II: Extensão para o colo uterino (estroma cervical) Estágio III: Extensão local ou regional IIIA. Invade serosa ou anexo IIIB. Invade vagina e/ou paramétrio IIIC. Linfonodos pélvicos ou para-aórticos Estágio IV: Invasão de órgãos adjacentes ou à distância IVA: Bexiga ou reto IVB: Metástases à distância Quadro clínico + comum é o sangramento uterinona pós-menopausa Fisiopatologia→ estrogênio → hiperestimulação do endométrio (sem a oposição da progesterona) Pacientes com estrogênio dominante → conversão periférica em TEC adiposo, ciclos anovulatórios (sem progesterona), TRH só com estrogênio e tamoxifeno. EF excluir causas de sangramento, vulva, vagina e colo, avaliar tamanho uterino, mobilidade, massas anexiais. Exames complementares USGTV avaliar eco endometrial. Pacientes com ECO endometrial ↑ ( > 5 mm) → investigação complementar, biópsia do endométrio (aspirado endometrial, curetagem uterina ou histeroscopia). Exame padrão ouro para avaliar a cavidade endometrial é a histeroscopia diagnóstica com biópsia. Estadiamento Após confirmação histológica, TC ABD/pelve + tórax → avaliar dça extrauterina, RMN de pelve → extensão local e RX de tórax. FIGO→ cirúrgico Fatores de risco Obesidade, DM, ciclos anovulatórios, nuliparidade, menopausa tardia, tamoxifeno, HNPCC/ Sd de Lynch II e HAS (?). Fatores protetores paridade, pílulas contraceptivas e tabagismo. Investigação sintomas, história menstrual, paridade, comorbidades, medicações e história familiar. TTO Cirurgia histerectomia total + salpingo-ooforectomia bilateral + linfadenectomia pélvica e para-aórtica. Radioterapia adjuvante ou quimioterapia adjuvante para os casos + avançados, alto grau. Radioterapia paliativa para controle de sintomas locais, ex: sangramento. Histologia + comum (90%): adenocarcinoma endometrioide, outros: células claras + agressivo FÓRCEPS Variedade de apresentação cefálica Eixo ântero posterior (Flexão e deflexão) Eixo latero-lateral (Sinclitismo e assinclitismo) Mecanismo do parto 1º tempo – Insinuação→ Passagem do maior diâmetro da apresentação pelo estreito superior da pelve → ao mesmo tempo Flexão (movimento acessório) 2º tempo – Descida→ Passagem da apresentação fetal do estreito superior para o inferior da pelve. 3º tempo – Desprendimento→ Deflexão (movimento acessório) → Hipomóclio = ponto de apoio do polo cefálico 4º Tempo – Restituição (rotação externa) → Desprendimento do ombro anterior (movimento acessório) TRAJETO Estreito superior • Conjugata diagonal (12cm) → Toque vaginal até o promontório • Vera obstétrica (10,5cm) → em média 1,5 cm menor que a diagonal Estreito médio → Diâmetro biespinha esquiática (10 cm) →menor diâmetro da pelve → ponto zero de DeLee Estreito inferior → Diâmetro anteroposterior → Conjugata Exitus (9,5cm) → Retropulsão do cóccix (11cm). Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Períodos clínicos do parto Fase latente → 14 a 20h Período de dilatação → 6 a 12h Período expulsivo → 1 a 4h Secundamento→ Até 30 min 4º período → 01h após INDICAÇÕES sofrimento fetal, exaustão materna, caridiopatas (abreviar período expulsivo) e cicatriz uterina prévia. TIPOS Simpson (+ usado) resolver período expulsivo prolongado Kielland para variredade de posições transversas, pois consegue rodar Piper cabeça derradeira Situação fetal Maior eixo fetal X Maior eixo uterino Posição fetal Relação do dorso fetal com abdome materno (esquerda, direita, anterior e posterior) Apresentação fetal Relação entre o polo fetal e o estreito superior da pelve (cefálica, córmica ou pélvica) LONGITUDINAL TRANSVERSAL OU CÓRMICA OBLÍQUO FLETIDO Lambda DEFLETIDO1º grau Bregma 2º grau Fronte 3º grau Face Posterior Litzzman Sinclitismo Anterior Nagele Atitude fetal Relação das partes fetais entre si. Flexão generalizada Fo n te: Ilu straçõ es M ich el Jo sé d e C arvalh o DISTÓCIAS Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Tem que ser aberto na fase ativa do trabalho de parto Dilatação Altura da apresentação Dilatação e descida Tempo BCF Linha de alerta = 4h depois da Linha de ação → tomar alguma atitude (Não significa via alta de parto!) Contrações em 10 min/h Fase ativa prolongada (Distócia funcional) Parto precipitado (Taquitócito) Período pélvico prolongado Parada secundária da descida Período pélvico ou expulsivo Período de dilatação Parada secundária da dilatação Contracepção de emergência Levonorgestrel 1,5mg dose única ou 12/12h → + usado Até 5 dias após a relação → ideal em até 72h, quanto antes melhor! Lei 9263 de 12/01/1996 1º situação → >25 anos ou 2 filhos vivos → prazo mín de 60 dias entre o desejo e o procedimetos sempre oferecendo outros. 2° situação → Risco de vida à saúde →mulher ou futuro concepto. Relatório: assinado por 2 médicos. LÚPUS c/ anticorpo anti-fosfolípide + TVP ou TEP atual DIU DE COBRE Cobre ↑ dismenorreia e ↑ fluxo menstrual. Nuligestas, jovens e adolescentes podem utilizar. Métodos combinados (E + P) ↓ Fluxo menstrual / dismenorreia ↓ Ca de ovário e endométrio Tipos pílula combinada oral, injetável mensal, anel vaginal e adesivo transdérmico. Progesterona → inibe LH (anovulação), muco cervical espesso e atrofia endometrial Estrogênio→ inibe FSH, estabiliza endométrio e ↑SHBG Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Progesterona isolada Tem menos contraindicações que os combinados. Tipos pílula de progesterona Injetável trimestral, implante subdérmico (3anos), contracepção de emergência. DIU Mirena Ca de mama Tu hepático (maligno ou adenoma) TVP/TEP (atual) Lúpus + anticorpo anti-fosfolípide + ou ? Enxaqueca com aura (continuação) Métodos hormonais sistêmicos Ação anovulatória, espessando o muco cervical e alterando o endométrio. Dispositivos intrauterinos DIU de cobre e DIU de progesterona (levonorgestrel). LARC = Long acting reversible contraceptives (Contraceptivos de longa duração) → DIU e implante de progesterona. Tem uma eficácia muito boa, pois não vão esquecer. Contracepção definitiva ♀ Laqueadura tubárea ♂ Vasectomia Boa eficácia. Inserção melhor no período menstrual. Não ↑ risco de DIP. Se cervicite na colocação do DIU = risco ↑ nas 3 primeirass semanas. No parto cesarianas anteriores ou doença de base → risco à saúde. Relatório 2 médicos. Necessário termo assinado em cartório + consentimento de AMBOS os cônjuges. Incapazes: autorização judicial. Vedada → realizar histerectomia ou ooforectomia. Cesária indicada para fim exclusivo de esterilização. Progesterona isolada Ca de mama, TVP/TEP (atual) Cirrose descompensada Tu hepático (maligno ou adenoma), Lúpus + anticorpo anti-fosfolípide + ou ?, IAM / AVC (continuação), Enxaqueca com aura (continuação). C O N T R A IN D IC A Ç Õ ES DIU de cobre Alterações da cavidade endometrial DIP atual 48h a 4 semanas após o parto Sangramento uterino inexplicado C O N T R A IN D IC A Ç Õ ES Método de barreira Proteção contra IST Estrogênio Enxaqueca com aura ou ≥35 anos, Tabagismo e ≥ 35 anos Antecedentes de TVP/TEP prévio, Ca de mama, HAS, DM+ vasculopatia, IAM / AVC, Cirrose descompensada, Tu hepático (maligno/ adenoma), Lúpus + anticorpo anti-fosfolípide + ou ?, Anticonvulsivantes (fenitoína) Amamentação (6 sem a 6 meses pós-parto). USG Inicial Datação Gestação múltipla Viabilidade Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i CONSULTAS A AU corresponde a IG a partir de 20 sem BCF com sonar a partir de 12 sem BCF estetoscópio de Pinnard a partir de 20 sem Fo n te : B ra si l ( 2 0 0 6 a) . 1 Situação 2 Posição 3 Apresentação 4 Insinuação EXAMES Obrigatórios Hemograma, GSRH, Coombs indireto, Glicemia/ TOTG, Urocultura e Urina I, VDRL, HIV, Toxoplasmose e AgHbs Não obrigatórios USG, CMV e Rubéola, Cultura SGB e TSH e T4L Repetir com 30 sem Glicemia Jejum, Urina I, HIV, VDRL e HBsAg Urocultura Bacteriúria assintomática (>100.000 UFC/mL) TRATAMENTO SUPLEMENTAÇÃO Ácido Fólico até 12 sem (400 mcg) Sulfato Ferroso a partir de 20 sem ANEMIA → Hb < 11 Mama, especular e toque vaginal não são obrigatórios em todas as consultas Mínimo 6 1 – 1º Trimestre 2 – 2º Trimestre 3 – 3º Trimestre Manobra de Leopold-Zweifel ENCAMINHAR PARA ALTO RISCO Mau passadoobstétrico, comorbidades e risco ou potencial risco de complicar Ultrassom Não reduz morbimortalidade Priorizar 18-22 sem Ideal a cada trimestre Morfológica 1º Trimestre 11s a 13s 6d Transluscência nucal (45 a 84 mm), Osso nasal, Ducto venoso, Estimar risco de pré- eclâmpsia e Fluxo tricúspide Morfológica 2º Trimestre 20s a 24s Malformações, cervicometriaHepatite B, Influenza, dT e dTpa* *(a partir da 20ª sem e tomar em todas as gestações) Vírus vivo Sarampo, Caxumba, Poliomielite, Varicela, Rubéola e Febre Amarela* *(em áreas de epidemia deve vacinar) VACINAÇÃO Exame Físico Peso, PA, Movimentação Fetal, Altura Uterina e BCF. C oagulopatia O vulatória E ndometrial I atrogênica N ão classificadas Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Idade Reprodutiva Excluir Gestação Excluir Gestação DUM, atividade sexual e contracepção Anamnese Principais causas de sangramento uterino anormal na menacme P ólipo A denomiose L eiomiose M alignidade e Hiperplasia Causas anatômicas estruturais Causas NÃO anatômicas estruturais Anamnese, EF, Ex. complementares, hormonais e definitivos Investigação Tempo de história, ciclos menstruais, sintomas associados, comorbidades e medicações. Excluir Gestação DUM, atividade sexual e contracepção Estado geral/ sinais vitais, Abd, exame especular, toque vaginal e outros sinais Exame Físico β-HCG Primeiro exame lab no sangramento uterino anormal na menacme β-HCG, Hemograma e USG Pélvico Exames Complementares Coagulograma, TSH, PRL, Exs p/ SOP, RNM e histeroscopia Fase Aguda Hormônios, Anti-Fibrinolítico e AINE TRATAMENTO Hormônios Estrogênio, Progesterona e E + P. (verificar contraindicações ao E) Anti-Fibrinolítico ácido tranexâmico: ↓ Fibrinólise →↓ Sangramento AINE ↓ Prostaglandinas ↓ Sangramento Investigar em pacientes jovens com SUA + epistaxes e hematomas Coagulopatias Causas + comuns Doença de von Wilebrand Uso de anticoagulantes + comum, ↓fator vW e ↓ Agregação plaquetária Quadro clínico 1ºs anos após menarca, epistaxe, hematomas e gengivorragia Exames Plaquetas, TP/ TTPA e fator de vW Tratamento Desmopressina, Anti-Fibrinolíticos, Estrogênio e fator de vW recombinante Sangramento imprevisível → Fluxo e duração Ovulatória Anovulação Crônica Xcorpo lúteo → Xprogesterona→ Endométrio estrogênico instável → Sangramento uterino anormal Causas SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, obesidade/stress, extremos da menacme e drogas que agem na DOPA Tratamento Hormônios, Anti-Fibrinolíticos e Tto da doença de base Homeostase Endometrial Prostaglandinas, vasoconstritores e vasodilatadores EndometrialDIU de cobre + assoc. sang. Uterino anormal e dismenorreia Hormônios e DIU Iatrogênica Causas Raras Ex. MAV Uterina Não Classificadas Não usar termo Sangramento disfuncional Causas O-E $ Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i 10% mulheres ↑ em > 40 anos DX Definitivo → histologia e excluir malignidade. Malignidade→ Pós-menopausa e sangramento. Pólipo Aumento difuso e global do útero → dismenorreia e SUA Endométrio extópico→Miométrio 20 – 35% das mulheres na menacme + ass. com paridade. Assintomáticas, dismenorreia, sangramento uterino, dor pélvica crônica, dispaneuria e infertilidade. EF Normal ou útero com aumento difuso e dor à palpação Adenomiose Tumor benigno monoclonal → células de músculo liso Dependem de hormônios → Estrogênio e progesterona. 70-80% das mulheres e + comum em negras Leiomioma Miomas + associados com infertilidade Submucoso Hiperplasia de endométrio, câncer de endométrio e Leiomiossarcoma Malignidade e Hiperplasia DX Definitivo Histologia. DX presuntivo – Exs de IMG. Investigação → USG TV e RNM. →↑ volume uterino difuso, miométrio heterogêneo, áreas císticas e zona juncional espessada. TTO Histeroscopia Cirúrgica → Avaliação da cavidade endometrial e estudo histológico. Quadro clínico Assintomáticas (70%), sangramento uterino anormal + comum, dismenorreia, infertilidade, massa pélvica e sintomas compressivos. Submucoso + sangramento e infertilidade EF normal ou ↑ útero Fo n te: A d ap tad o p o r C aro lin e R eis G o n çalves/ w w w .u tero eco m p an h ia.w o rd .p ress.co m Classificação Dentro Fora DX Definitivo histologia → Dx presuntivo – Exs de IMG Investigação USG pélvico, RNM e histeroscopia. Clínico Controle dos sintomas→ Contraceptivos Hormonais, DIU de levonorgestrel, AINE, anti- fibrinolítico e análogos de GnRH. Tratamento Cirúrgico Histerectomia → Falha do TTO clínico. Individualizado Sintomas, local dos miomas, idade e desejo reprodutivo. Assintomáticas + mioma pequeno → seguimento clínico. Tratamento Cirúrgico miomectomia ou histerectomia. Vias→ laparoscopia, laparotomia e histeroscopia. Controle dos sintomas Contraceptivos hormonais, anti-fibrinolíticos, AINE e análogos de GnRH (reduzir sangramento e não pode deixar por mto tempo) Outros TTOs análogos de GnRH ou embolização de art. Uterinas (cuidado com insuficiência ovariana) Mioma submucoso histeroscopia cirúrgica. Tratamento Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Hipertensão arterial PAS > 140mmHg / PAD > 90 mmHg, Proteinúria (> 300mg/ 24h) ou lesão de órgão alvo Pré-Eclâmpsia sobreposta Novas disfunções, piora hemodinâmica, ácido úrico, CIUR e oligohidramnia. Valorizar disfunções orgânicas → Cr > 1,1 mg/dL, plaquetas < 100.000, transaminases 2x acima, edema agudo de pulmão e sinais de iminência. Sinais de gravidade da DHEG Cr >1,1, oligúria (400ml/ dia), cefaleia, epigastralgia e transtornos visuais (tríade da iminência de eclâmpsia), Cianose e/ou edema pulmonar, sd HELLP, eclampsia e TA > 160x110 mmHg. Pré- Eclâmpsia (DHEG) Investigação de proteinúria Proteinúria de 24h, prot em fita ou razão prot / creatina urinária (> 0,3) Proteinúria NÃO é mais critério de gravidade! Não é mais essencial para o Dx. E se apenas PA > 160x110 mmHg? Checar laboratório, valorizar principalmente as previamente hígidas e checar sintomas. Síndrome HELLP H Hemólise EL Enzimas hepáticas elevadas LP Plaquetas baixas HAG e pré-eclâmpsia Ambulatorial→ Labo, CTG semanal, doppler, corticoide < 34 sem, anti-hipertensivo e parto c/ 37 sem. Conduta na síndrome HELLP Internação→ estabilização (evitar complicações), magnesioterapia (mandatório), corticoide (não para ↑plaquetas) e parto (< 30 sem = cesária, pode induzir, anestesia (se plaquetopenia não pode raqui, fazer geral) e incisão (infraumbilical mediana sangra menos) ). Sulfato de Magnésio Pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia e neuroproteção do RN Nível terapêutico 4 a 8 mg/dL Monitorização reflexo patelar, FR e diurese > 25ml/h Mg 10-15 perda do reflexo Mg 15-30 Dep. Respiratória Mg > 30 PCR Prevenção de pré-eclâmpsia AAS a partir de 12sem, 100mg/dia, pacientes de risco (1 fator de alto risco ou 2 de moderado – tabela) Carbonato de cálcio a partir de 12sem, 1,5 a 2g/dia, pacientes com baixa ingestão de cálcio. Alto risco História de PE Gemelar HAS DM prévio Dça renal ou autoimune Moderado risco Nulíparas Obesidade História familiar PE Raça negra Idade > 35 anos ou CIUR em gestações passadas Exames de gravidade (rotina DHEG) Hemograma, Cr, neurológico, hemodinâmica, bilirrubina total e frações, DHL, TGO e TGP. Critérios DX Esquizócitos LDH > 600 Bilirrubina > 1,2 TGO > 70 Plaquetas < 100.000 H em ólise H ELLP P a rcia l Pré- Eclâmpsia Sobreposta Exames de Gravidade Sinais de Gravidade da DHEG FisiopatologiaFisiopatologia Má placentação → imunológica (primiparidade, nova gravidez e intervalo interpartal longo), stress oxidativo (doenças sistêmicas, SAAF, extremos de idade, gemelaridade e mola), genética (negra, história familiar de DHEG e passado de DHEG). Eclâmpsia Estabilização, magnesioterapia → Parto. Obs Não fazer corticoide SE persistência da convulsão HIDANTOINA 15mg/kg Pré-eclâmpsia graveInternação→ Laboratório, CTG diária, Doppler, corticoide (mandatório), magnésio- terapia (no Dx, antes do parto e mantém até 24h após o parto), anti-hipertensivo e parto com 34 sem. Ajudam a confirmar SOP/ excluir outras causas LH/ FSH, SHBG, testosterona, androstenediona, SDHEA, TSH, PRL, BHCG (causas de amenorreia) USG pélvico Metabólica→ glicose, perfil lipídico EXAMES Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Ciclos Anovulatórios → SUA ou Amenorreia 2ária Quadro clínico Hiperandrogenismo, hirsutismo, acne, alopecia, infertilidade e obesidade EF IMC, PA, circunferência abdominal, hiperandrogenismo, acne, alopecia e acantose nigricans (resistência insulínica). Hirsutismo > 8 → Ferriman-Gallwey QUADRO CLÍNICO 1. Hiperandrogenismo (lab ou clínico) 2. Disfunção ovulatória e/ou ovários policísticos ao USG. Excluir outras causas! Complicações de Longo Prazo Risco cardiovascular – Associação com Sd. Metabólica. Risco de hiperplasia/ câncer de endométrio Direcionado aos sintomas/ individualizado Modificações de estilo de vida Perda de peso/ atividade física/ dieta → Ciclos ovulatórios. Hormônios Métodos combinados/ progesterona. Metformina resistência insulínica Antiandrogênios (ex. espironolactona) Cosméticos depilação, laser... TRATAMENTO Virilização Hirsutismo + Sinais masculinizantes ↑clitóris, alt. De voz e massa muscular Exames Laboratoriais Androgênios Testosterona Produzida em ovários e adrenais SOP ↑ discreto Tumor Ovariano ↑↑↑ (virilizante) SDHEA Produzida nas adrenais Tumor Adrenal ↑↑↑ 17 OH Progesterona ↑ na hiperplasia adrenal congênita (forma tardia) História início abrupto EF Virilização, massa pélvica Labs ↑↑↑ testosterona IMG USG pélvico → massa anexial TTO Cirurgia Tumor Ovariano Virilizante História início abrupto EF Virilização Labs ↑↑↑ SDHEA IMG TC/RM massa ABD/ Flanco TTO Cirurgia Tumor de Adrenal Fisiopatologia Anovulação crônica Corpo Lúteo Progesterona LH TESTOSTERONA Céls da TECA Androgênios SHBG Altera a Esteroidogênese Ovariana Resistência Insulínica Infertilidade Indução de ovulação (Citrato de Clomifeno, Gonadotrofinas) FIV (Maior risco para síndrome do hiperestímulo ovariano) Dx Critérios de Rotterdam (2 de 3) 1. Ciclos anovulatórios 2. Hiperandrogenismo 3. Ovários Policísticos ao USG Excluir outras causas! Endométrio estimulado só pelo estrogênio Risco hiperplasia/ Carcinoma Não é necessário ter policistos ao USG p/ fechar o Dx! Ovários policísticos isoladamente não fazem o Dx! Hirsutismo Excesso de pelos de padrão masculino Dx Critérios AES (Androgen Excess Society) Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i S ÍF IL IS P R IM Á R IA ca n cr o d u ro Tr ep o n em a p a lli d u m B ac té ri a G ra m ( -) d o ti p o e sp ir o q u et a. co n ta to /s ex u al p en et ra p el e/ m u co sa Li n fa d en o p at ia R e gi o n al , u n ila te ra l, m ú lt ip la , i n d o lo r, n ão su p u ra ti va e s em fl o gi sm o . D X m ic ro sc o p ia d e ca m p o e sc u ro p e sq u is a d ir e ta d o t re p o n em a TT O P en ic ili n a B en za ti .2 .4 0 0. 00 0 U I I M A lt er n at iv as D o xi ci cl in a V O e C ef tr ia xo n e IM P ar ce ir o s se xu ai s av al ia d o s e tr at ad o s Ú lc e ra ú n ic a , i n d o lo r, b as e b em d el im it ad a e en d u re ci d a, fu n d o li m p o e r o sa -a ve rm el ha d a. Le sã o r ic a em tr ep o n em as , d u ra çã o 2 a 6 se m an as , d es ap ar ec e es p o n ta n ea m en te e é fa to r d e ri sc o / p o rt a d e en tr ad a p ar a o u tr as in fe cç õ es e x: H IV . TT O 1º e p is ó d io A ci cl o vi r 40 0m g 8/ 8h p o r 7 d ia s R ec id iv a A ci cl o vi r 40 0m g 8/ 8h 5 d ia s R ec o rr ê n ci a (+ 6 ep i/ an o ) A ci cl o vi r 40 0 m g 12 /1 2h 6 m es es Im u n o ss u p ri m id o s + le sõ es e xt en sa s A ci cl o vi r en d o ve n o so . G es ta n te A ci cl o vi r V O , t o d o s o s tr im es tr es P ar ce ir o s se xu ai s av al ia d o s e tr at ad o s H ER P ES IS T u lc er at iv a + co m u m H er p es s im p le x ví ru s Ti p o 1 ( o ra l) e Ti p o 2 ( ge n it al ) co n ta to /s ex u al f ô m it es Li n fa d en o p at ia 50 % d o s ca so s, in gu in al , b ila te ra l, d o lo ro sa . D X cl ín ic o , e sf re ga ço d e Tz an ck , so ro lo gi as e c u lt u ra A P R ES EN TA Ç Ã O 1 ª IN FE C Ç Ã O i n cu b aç ão 6 d ia s, é + se ve ra , s in to m as g er ai s fe b re , m ia lg ia e m al -e st ar . LA TÊ N C IA V IR A L N ú cl eo d as c él u la s d o s gâ n gl io s se n si ti vo s. R EC O R R ÊN C IA / R E A TI V A Ç Ã O V IR A L d es en ca d ea n te s, m en o s in te n so e si n to m as p ro d rô m ic o s. Le sã o ve sí cu la s ag ru p ad as s o b re b as e er it em at o sa → ú lc er as . C o lo d o ú te ro p o d e se r ac o m et id o = co rr im en to / sa n gr am en to . Ú lc er a ar re d o n d ad as , b o rd as li sa s e d o lo ro sa . Le sã o m ú lt ip la s (a u to -i n o cu la çã o ), d o lo ro sa s, b o rd a ir re gu la r, b as e am o le ci d a e fu n d o ir re gu la r/ e xs u d at o n ec ró ti co . Li n fa d e n o p at ia 50 % d o s ca so s, in gu in o - cr u ra l ( b u b ão ), p o d e su p u ra r/ fi st u liz ar e é u n ila te ra l ( 2 /3 d o s ca so s) TT O 1ª o p çã o A zi tr o m ic in a 1g V O O U C ef tr ia xo n e 50 0m g IM P ar ce ir o s se xu a is av al ia d o s e tr at ad o s C A N C R O M O LE O U C A N C R O ID E H a em o p h ilu s d u cr ey i B ac té ri a co co -b ac ilo G ra m (- ) co n ta to /s ex u al D X cl ín ic o , c u lt u ra , P C R e b ac te ri o sc o p ia /G ra m LI N FO G R A N U L O M A V EN ÉR EO C h la m yd ia tr a ch o m a ti s B ac té ri a e G ra m (- ) in tr ac e lu la r co n ta to /s ex u al Le sã o Fa se d e in o cu la çã o , d is se m in aç ão lin fá ti ca e se q u el as . D X cl ín ic o , c u lt u ra , P C R e s o ro lo gi a Li n fa d e n o p at ia u n ila te ra l ( 7 0 % d o s ca so s) , m o ti vo d a co n su lt a, p o d e su p u ra r/ f is tu liz ar e te m o ri fí ci o s m ú lt ip lo s TT O 1ª o p çã o D o xi ci cl in a 1 0 0 m g 12 /1 2h V O 2 1 d ia s 2ª o p çã o a zi tr o m ic in a 1G V O 1 x/ se m 3 se m P ar ce ir o s se xu ai s av al ia d o s e tr at ad o s D O N O V A N O S E K le b si el la g ra n u lo m a ti s B ac té ri a b ac ilo G ra m (- ) co n ta to /s e xu al Le sã o ú lc er a, m ú lt ip la s (e sp el h o) , b o rd a b em d el im it ad a, fu n d o ve rm el h o / sa n gr a fá ci l e d es tr u iç ão te ci d u al . Li n fa d en o p at ia p o d em s u rg ir p se u d o b u b õ es (u n ila te ra l + c o m u m ) D X e sf re ga ço / B ió p si a C o rp ú sc u lo d e D o n o va n TT O 1ª o p çã o D o xi ci cl in a 10 0m g V O 1 2/ 12 h 2 1 d ia s 2ª o p çã o a zi tr o m ic in a 1G V O 1 x/ se m 3 se m O U c ip ro fl o xa ci n o 75 0 m g V O 1 2/ 12 h 21 d ia s O U S u lf am et o xa zo l- tr im et o p ri m a (8 00 +1 60 m g)V O 12 /1 2h 2 1 d ia s P ar ce ir o s se xu ai s N ão é n ec es sá ri o T TO (b ai xa in fe ct iv id ad e ) Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Fisiologia da Continência Capacidade da uretra em manter PRESSÃO URETRAL > PRESSÃO VESICAL (durante ↑ da pressão intra-Abd) Depende de apoios anatômicos e ações neurológicos SINTOMAS URINÁRIOS Incontinência urinária perda involuntária de urina Frequência número de vezes Noctúria acorda à noite para urinar Enurese noturna incontinência no sono Urgência desejo súbito de urinar Disúria dor na micção (bexiga ou uretra) INVESTIGAÇÃO Sintomas, duração, gravidade Qualidade de vida Comorbidades e medicações Hábitos e vícios Diário miccional frequência miccional, volume (ingestão e urinário), episódios de perda e desencadeantes. Exame Físico IMC, ABD – massas abdominais e Genital Prolapsos, teste do cotonete, valsalva (perdas urinárias) e força muscular do assoalho pélvico Complementar URINA TIPO 1 + UROCULTURA obrigatório Estudo Urodinâmico conjunto de testes, avalia a capacidade da bexiga para armazenar e esvaziar urina. VLPP – menor pressão abd que leva a perda urinária na ausência de contração da musc. detrusora BEXIGA HIPERATIVA Síndrome CLÍNICA! Urgência miccional com ou sem incontinência, ↑ Frequência, Noctúria 2ª causa + comum de incontinência Pode ter hiperatividade do detrusor Cuidado! Para falar em hiperatividade do detrusor, só com Estudo Urodinâmico Etiologia Idiopático (maior parte) ↑ Da pressão vesical por contrações do detrusor. História Urgência, ↑ da frequência, urge-incontinência e noctúria Pode ter perdas sem aviso prévio Exame Físico Normal Exames complementares Urina tipo 1 e UROC normais (obrigatório!) Sintomas sobrepõem-se ao de ITU Estudo urodinâmico (Não é obrigatório) Pode mostrar contrações involuntárias do músc detrusor TTO Mudanças comportamentais Controle da ingesta hídrica, evitar cafeína e álcool e avaliar medicações (ex: diuréticos). Fisioterapia exercícios perineais, Biofeedback e eletroestimulação. Medicações ANTICOLINÉRGICOS ex. Oxibutina, bloqueiam o parassimpático e relaxam o detrusor. Ef. Colaterais: boca seca, tontura, constip. Arritmia Contraindic glaucoma de âng fechado e miastenia INCONT. URINÁRIA DE ESFORÇO Perda involuntária de urina ao esforço, exercício, espirro ou tosse + Comum das incontinências, ↑ Prevalência e ↓ Qualidade de vida Etiologia Pressão Intravesical > Pressão Uretral Hipermobilidade uretral Deficiência do esfíncter uretral TTO MEV ↓ peso, X tabagismo e TTO tosse crônica e constip Fisioterapia e Cx falha de TTO clínico Slings (faixas suburetrais sintéticos), TVT. Cx de Burch < usada Cx de Kelly-Keneddy Não usada. Exames complementares Urina tipo 1 e UROC normais Estudo urodinâmico Sem contrações involuntárias do detrusor. VLPP (pressão de perda) Se <60 cm de H2O → defeito esfincteriano intrínseco TTO Sling retropúbico Se >90 cm de H2O → Hipermobilidade do colo vesical (IUE aos grandes esforços) TTO Sling transobturatório Se 60 - 90 cm de H2O → TTO de acordo com queixas INCONTINÊNCIA MISTA Perda involuntária no esforço e também urgência 1 dos 2 é + importante. TTO foca em qual predomina. Ft de Risco > 50 anos, pós-menopausa, paridade, paridade, macrossomia fetal >4kg e tabagismo. ↑ da pressão abdominal Tosse crônica, obesidade e constip História Tosse, espirro, peso Não acontece quando dorme. Sem sintomas de urgência Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Repercussão na saúde física e mental. Acolhimento e atendimento multidisciplinar. Incidência de ISTs é maior na violência sexual + risco de gestação. Introdução SINAN→ “Ficha de violência doméstica, sexual e/ou outras violências”. Não é quebra de sigilo! “Agilizar o atendimento à vítima, acesso a contracepção de emergência e profilaxia de ISTs”. Monitoramento epidemiológico Notificação compulsória Todo caso de violência sexual deve ser notificado! O boletim de ocorrência Não é obrigatório para o atendimento à vítima de violência sexual. Pode ser oferecido. Atendimento à vítima independe da realização do B.O. Boletim de Ocorrência Comunicação ao Conselho Tutelar/ Vara da Infância. Vítimas Menores de Idade Comunicação ao Conselho do Idoso/ Ministério Público/ Autoridade Policial. Idosa Acolhimento, história, exame clínico e ginecologista, coleta de vestígios e notificação em até 24h. Passo a Passo Contracepção de Emergência, profilaxia HIV e ISTs não-virais, profilaxia de hepatite B, avaliação inicial HIV, Hep B e C, sífilis e profilaxia para tétano. Levonorgestrel 1,5mg VO → Ideal 1ª 72h, mas pode ser oferecida até 5 dias. Mais efetivo, quanto mais precoce, (anovulação, alteração do muco cervical). Contracepção de Emergência Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir. Ideal → antes de 72h, duração → 28 dias. Contraindicada se agressão crônica. Se a paciente por algum motivo não quiser fazer a contracepção de emergência e existir o risco de gravidez, trocar o Dolutegravir (malformação de tubo neural) pelo Raltegravir. Profilaxia para HIV Vítima não vacinada ou esquema incompleto → Vacina + Imunoglobulina (IGHAHB) – em grupos musculares diferentes. Profilaxia para Hepatite B Metronidazol tem vários efeitos colaterais, entre eles náusea e êmese. A paciente vai receber diversas outras medicações, pode ser postergado para quando terminar a profilaxia para o HIV, para não piorar o quadro. Retorno em 30 dias, sorologias, clínico – laboratorial, psicológico e social. Seguimento IST Medicação Sífilis Penicilina G benzatina Gonorreia Ceftriaxona Infecção por clamídia Azitromicina Tricomoníase Metronidazol IS T s N ã o- V ir a is PROFILAXIA PARA TÉTANO Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Há permissão legal para abortamentos nos casos de violência sexual sem necessidade de qualquer documento ou alteração. ABORTAMENTO LEGAL B.O./ Mandado Judicial NÃO é necessário! “A legislação brasileira permite a interrupção da gravidez em caso de estupro, risco de vida materna e em gestantes portadoras de fetos com anencefalia”. VIOLÊNCIA SEXUAL 4 FASES 1 - Termo de relato circunstanciado. 2 - Termo de aprovação do procedimento. 3 - Termo de responsabilidade. 4 - Termo de consentimento. Termo de relato circunstanciado Gestante, 2 profissionais de saúde e descrição do fato. Termo de aprovação do procedimento 3 profissionais de saúde, conformidade com parecer técnico. Termo de responsabilidade Advertência sobre previsão de crimes, falsidade ideológica e aborto. Termo de consentimento Informar sobre riscos , decisão voluntária e consciente de interrupção. OBJEÇÃO DE CONSCIÊNCIA História de vacinação contra tétano Ferimento limpo ou superficial Outros tipos de ferimento VACINA SAT ou IGHAT VACINA SAT ou IGHAT Incerta ou < de 3 doses sim não sim sim 3 doses ou +: última dose há < 5 anos não não não não 3 doses ou + : última dose entre 5 - 10 anos não não sim não 3 doses ou +: última dose há > 10 anos sim não sim não CF “é inviolável a liberdade de consciência e de crença”. CEM “direito de recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência”. “não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a que não deseje”. O médico pode se negar a realizar o abortamento →Mas NÃO será admitida em “situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente” (CEM). EM CASO DE OMISSÃO o médico pode ser responsabilizado civil e criminalmente pela morte da mulher ou pelos danos físicos e mentais que ela venha sofrer. Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i Avaliar bem-estar fetal, identificar o sofrimento fetal em tempo hábil Cardiotocografia FC fetal, movimentação fetal, a partir de 28 sem Parâmetros avaliados (Dr.Conivado) DR Determinar o Risco CO Contrações NI Nível da linha de base V Variabilidade A Acelerações D Desacelerações O Opinião e conduta FC fetal normal 110-160 bpm Média FCF – 10 min (110-160 bpm) Linha de base Bradicardia fetal Sofrimento fetal. Bradiarritmias: bloqueio atrioventricular (< 60 bpm) Taquicardia fetal Corioamnionite, hipertermia materna (10bpm/ 1ºC), hiper-reatividade fetal, nicotina, cafeína ou medicamentos, taquiarritmias cardíacas (> 200 bpm) Oscilação da linha de base (<10 min). Normal 6 a 25 bpm Variabilidade Feto a termo: elevação da linha de base por + de 15seg, + de 15 bpm e < 2 min Aceleração transitória Forma de sino, 5 bpm a 15 bpm, ritmo monótono e uniforme / fixo, mantido após estímulo, em fetos isoimunizados, hidrópicos e hipóxia. Padrão sinusoidal As acelerações transitórias são o melhora parâmetro cardiotocográfico correlacionados ao bem-estar fetal Início - pico < 30 seg Ápice 15 bpm Duração > 15 seg e < 2 min < 32 Sem: 10 bpm e > 10 seg 2 – 10 min Prolongada > 10 min Mudança de linha de base < ou = 5 bpm Diminuída Sono, malformações do SNC, hipóxia, drogas (opiáceos), corticoesteróide > 25 bpm Aumentada Excesso de movimenta ção fetal Desacelerações DIP I / cefálica / Precoce Simultânea a contração, compressão do polo cefálico, NÃO associado à acidemia e sofrimento fetal Lembrar da categoria I e III, o que não se enquadrar é II M ay sa M ism ett i DIP II / desaceleração tardia Decalagem longa > 20 seg, hipoxemia, acidemia fetal DIP III / Umbilical / desaceleração variável Sem relação com a contração, compressão transitória do cordão umbilical. Favoráveis: aceleração antes e depois. Desfavoráveis: recuperação lenta, perda da oscilação, desaceleração dupla ou ausência de aceleração secundária. Catergoria I - Normal Linha de base: 110 – 160 bpm e Variabilidade moderada: 6 – 25 bpm (normal) e ausência de desacelerações variáveis e tardias e Desacelerações precoces presentes ou não e acelerações presentes ou não. Conduta Catergoria II - Indeterminada TTO: Hidratação, repouso, medicações e estimulação. Reavaliar após. Catergoria III- Anormal Padrão sinusoidal ou Variabilidade ausente e Desacelerações tardias em > 50% contrações ou Desaceleração variáveis em > 50% contrações ou Bradicardia TTO: INTERRUPÇÃO! 10-20% das gestações Adaptação fetal, CIUR Sofrimento fetal crônico Potencial genético de crescimento. Fatores: infecções, medicamentos, HAS, drogas, tabagismo, nutrição inadequada, insuficiência placentária, anomalias desenvolvimento. Restrição de crescimento intrauterino Dx: Peso fetal estimado pelo USG < percentil 10 para idade gestacional A medida do fundo uterino é o exame clínico + importante para avaliar o crescimento fetal no pré- natal → curva <p10 Peso estimado fetal Circunferência cefálica OU diâmetro biparietal (DBP). Circunferência abdominal e fêmur Vitalidade Fetal semanal CTB + PBF + Doppler Seguimento 5 variáveis avaliadas no perfil biofísico fetal 1. CTG 2. Movimentos respiratórios 3. Movimentos fetais 4. Tônus 5. Líquido amniótico (único marcado de acometimento crônico) No feto com restrição de crescimento a ARTÉRIA UMBILICAL é o vaso de eleição para avaliar o grau de insuficiência placentária. Insuficiência placentária é a principal causa M ay sa M ism ett i Pontuação boa 8-10 Doppler de artérias uterinas Predição (pré-eclampsia) , não é teste de vitalidade fetal IP médio →morfo 1º tri Incisura protodiastólica→ a partir de 26 sem Conduta Doppler a. umbilical alterado Aumento da resistência umbilical: Maior vigilância fetal Centralização → parto > 37 sem Diástole zero → parto > 34 sem Diástole reversa → parto após corticoide Ducto venoso alterado → parto imediato Perfil biofísico fetal Variável CTG MOV RESP MOV CORP TÔNUS LÍQUIDO 0 ponto Não reativa Ausente Ausente Ausente Maior bolsão < 2cm 2 pontos Reativa Presente Presente Presente Maior bolsão > ou igual 2cm Artéria umbilical Normal Aumento da resistência Diástole zero Diástole reversa ACM e ducto venoso N orm a l P a tológ ico Gestação Pós-data Prematuro Termo Pós- data Pós- termo Data provável do parto 37 sem 40 sem 42 sem Controle de vitalidade VAGINOSE BACTERIANA + Comum e NÃO é IST!! 50% assintomáticas corrimento vaginal (branco, fino e homogêneo, com odor de peixe devido as aminas voláteis NORMAL→ Ph < 4,5 + lactobacilos (bacilos de Doderlein) → ácido láctico →mantém o Ph baixo e produz Peróxido de Hidrogênio (impede o cresc. patógenos). Branco fluido com odor normal característico. AGENTE - SINTOMAS – CARACTERÍSTICAS DO CORIMENTO – PH VAGINAL – MICROSCOPIA Bactérias Anaeróbias Gardnerella vaginalis Inflamação, prurido vulvar + queimação/ irritação e corrimento branco c/grumos “leite coalhado”. Dispareunia de penetração, disúria externa. DX Anamnese, EF, microscopia (pseudohifas) e cultura se recorrentes, pH < 4,5, KOH - Fisiologia Menstrual M ay sa M ism ett i DX Coloração de Gram (Nugent), citologia e Critérios de Amsel (3 de 4) 1) Corrimento branco, acinzentado, fluido homogêneo 2) pH vaginal > 4,5 3) Teste das Aminas + (Whiff test = KOH +) 4) Clue Cells . TTO Metronidazol VO 250mg 2cps 12/12h por 7 dias ou via vaginal com gel por 5 noites. Lembrar! NÃO pode ser utilizado com bebida alcóolica = efeito Dissulfiram-like com piora dos sintomas de ressaca. 2ª opção = clindamicina 300mg 12/12h 7 dias Gestantes e Lactentes mesmo TTO das não gestantes. CANDIDÍASE NÃO é IST! + associada com uso de anticoncepcionais combinados→ devido ao aumento de estrogênio local TRICOMONÍASE IST não viral + prevalente Fatores de risco → atividade sexual desprotegida 50% assintomáticas, queimação vulvo-vaginal, queixas urinárias, dispareunia e sinusorragia. EF: corrimento amarelo, esverdeado, bolhoso, c/ odor, colo em morango = colpite. DX: anamnese (colpite), EF, pH >4,5, teste das aminas KHO+, cultura/ teste molecular e microscopia (prot. Flagelado). TTO ATB sistêmico (não vale creme vaginal!) Metronidazol 2g VO ou fracionado 500mg 12/12h 7 dias. Gestantes metronidazol VO Lembrar de contraindicar bebida alcóolica Presença de cândida na vagina sem sintomas NÃO é = candidíase Fungo Candida albicans (90%) Protozoário flagelado Trichomonas vaginalis Parceiros devem ser avaliados e tratados! TTO 1ª opção Miconazol creme 2% vaginal 7 noites ou Nistatina creme vaginal 14 noites 2ª opção Fluconazol 150mg VO dose única ou Itraconazol 200mg VO 12/12h 1 dia Recorrentes = Fluconazol D1, D4, D7 + 1x sem (6m) ou creme vaginal por 14 noites. Gestantes = Somente cremes vaginais. Parceiros NÃO precisam ser tratados. Pode associar corticoide tópico para alívio dos sintomas GO Publi GO Amenorreia Diabetes na gestação DOença inflamatória pélvica Endometriose fisiologia menstrual_resumo HEMORRAGIAS DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO HEMORRAGIAS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO HPV e câncer de colo uterino MASTOLOGIA Menopausa e Climatério Neoplasia de endométrio Parto Partograma Planejamento familiar Pré-Natal Sangramento uterino anormal Síndromes Hipertensivas na Gestação SOP ÚLCERAS GENITAIS E DSTS Uroginecologia Violência sexual e abortamento legal Vitalidade fetal, sofrimento agudo e crônico Vulvovaginites