Fisioterapia no Pé Diabético

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Fisioterapia nas Disfunções Endócrino Metabólicas
Pé Diabético
• define-se como a entidade clínica de base etiopatogénica
neuropática, induzida pela hiperglicemia sustentada,
com ou sem coexistência de doença arterial periférica
(DAP), e com prévio traumatismo desencadeante, se
produz ulceração do pé.
• Existem dois tipo:
- neuropático: em cerca de 65% dos casos,
- neuro-isquémico: em 35% dos casos
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Pé Diabético
• Síndrome do pé diabético: engloba um número considerável
de condições patológicas, incluindo a neuropatia, a DAP, a
neuroartropatia de Charcot, a ulceração do pé, a osteomielite
e, finalmente e potencialmente prevenível, a amputação.
• Termo empregado para nomear as diversas alterações e
complicações ocorridas, isoladamente ou em conjunto, nos
pés e nos membros inferiores dos diabéticos.
• é uma série de alterações anatomopatológicas e neurológicas
periféricas que ocorrem nas pessoas acometidas pelo diabetes
mellitus.
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Pé Diabético
• é uma das complicações mais graves, pois, têm um
grande impacto socioeconômico incluindo despesas com
o tratamento, grandes períodos de internação, e
incapacidades.
• A importância do controle ou prevenção, da
conscientização quanto à necessidade de um bom
controle da doença e da implantação de medidas
relativamente simples de assistência preventiva, de
diagnóstico precoce e de tratamento mais resolutivo nos
estágios iniciais da doença.
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Pé Diabético
• é primordial a disseminação do conceito de que o pé
diabético é caracterizado pela presença de pelo menos
uma das seguintes alterações: neurológicas, ortopédicas,
vasculares e infecciosas, que podem ocorrer no pé do
paciente portador de diabetes.
• Muitos fatores de risco para ulceração/amputação
podem ser descobertos com o exame cuidadoso dos pés.
• O exame clínico é o método diagnóstico mais efetivo,
simples e de baixo custo para diagnóstico da neuropatia.
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Pé Diabético
• é considerado uma consequência de infecção, ulceração
e ou destruição dos tecidos profundos, associados
anormalidades neurológicas e a vários graus da doença
vascular periférica nos MMII.
• causa comum de invalidez, já que por causa da possível
amputação do membro afetado induz a diminuição da
qualidade de vida do diabético.
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Pé Diabético – Neuropatia Diabética
• Duas teorias merecem destaque para explicar o
desencadeamento da neuropatia no diabético:
- a teoria vascular: na qual a microangiopatia levaria à
isquemia, que causaria a lesão do nervo;
- e a teoria bioquímica: na qual o aumento de substâncias
tóxicas (sorbitol e frutose) e a depleção do mionisitol
causariam lesão no nervo (células de Schwann).
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Pé Diabético – Neuropatia Diabética
• Neuropatia sensitivo-motora:
- Acarreta perda gradual da sensibilidade tátil e dolorosa
que torna os pés vulneráveis a traumas, denominada de
perda da sensação protetora (PSP).
- Ex: um indivíduo diabético com perda da sensação
protetora poderá não mais sentir o incômodo da pressão
repetitiva de um sapato apertado, a dor de um objeto
pontiagudo ou cortante no chão ou da ponta da tesoura
durante o ato de cortar unhas.
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Pé Diabético – Neuropatia Diabética
• Neuropatia sensitivo-motora:
- atrofia da musculatura intrínseca do pé: causando
desequilíbrio entre músculos flexores e extensores,
desencadeando deformidades osteoarticulares (dedos
em garra, em martelo, dedos sobrepostos,
proeminências das cabeças dos metatarsos, hálux valgo
(joanete); alteram os pontos de pressão na região plantar
levando à sobrecarga e reação da pele com hiperceratose
local (calo), que com a contínua deambulação evolui para
ulceração.
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• Neuropatia Autonômica (Lesão do Sistema Nervoso 
Autônomo - Nervos Simpáticos:
- Acarreta perda do tônus vascular: levando a
vasodilatação com aumento da abertura de
comunicações arteriovenosas e, consequentemente,
reduzindo a nutrição aos tecidos.
- Acarreta a anidrose: que causa o ressecamento da pele,
culminando com a formação de fissuras, e alterações no
crescimento e na matriz das unhas que, à semelhança
das úlceras crônicas, se constituem em importantes
portas de entrada para infecções.
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Pé Diabético – Neuropatia Diabética
• Neuropatia sensitivo-motora:
- perda da integridade da pele nas situações acima
descritas constitui-se em importante porta de entrada
para o desenvolvimento de infecções, que podem evoluir
para amputação.
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Úlceras Diabéticas - Pé Diabético classificam-se em:
• neuropáticas englobam o mal perfurante plantar
resultante dos pontos de pressão, associado à
diminuição da sensibilidade protetora, a qual é causada
por uma calosidade plantar que acaba sendo traumática
em áreas de distribuição do peso e do atrito (epífises
distais do metatarso).
• isquêmicas englobam lesões secundárias, pequenos
traumas e escoriações → por doença arterial obstrutiva
dos grandes vasos da coxa e perna → aterosclerose
tendo como consequência a ↓ da perfusão arterial
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Pé Diabético - Úlceras
• úlcera ocorre no dorso, dedos ou bordas do pé → está
associada ao uso de calçados inadequados →
biomecânica alterada → pé com sensibilidade diminuída
→ insuficiência arterial → incapacidade do autocuidado
→ deficiência quanto às orientações aos cuidados
preventivos.
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Calosidade Úlcera vascular
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Fisioterapia nas Disfunções Endócrino Metabólicas
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Fisioterapia nas Disfunções Endócrino Metabólicas
• Pé de Charcot (neuro-osteoartropatia): é uma entidade
clínica relacionada à polineuropatia periférica do
diabético.
- A neuropatia autonômica provoca a perda da regulação
das comunicações arteriovenosas com aumento de fluxo
sanguíneo levando à reabsorção óssea, com decorrente
osteopenia e fragilidade do tecido ósseo,
- associada à perda da sensação dolorosa e ao próprio
“trauma” repetitivo da deambulação, pode levar a
múltiplas fraturas e deslocamentos (sub-luxações ou
luxações).
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• Pé de Charcot (neuro-osteoartropatia): edema, sub
luxação/ luxação, desabamento dos arcos plantares.
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Sinais e sintomas:
• Sensoriais: queimação, pontadas, agulhadas, formigamentos,
dormência, dor que varia de leve a forte intensidade
(predominantemente noturna), sensação de frio, cãibras.
• Motores: atrofia da musculatura intrínseca do pé e
deformidades como: dedos em martelo, dedos em garra,
hálux valgo, pé cavo, proeminências ósseas, calosidades (em
áreas de pressões anômalas) e úlcera plantar (mal perfurante
plantar).
• Autonômicos: ressecamento da pele e fissuras, hiperemia,
hipertermia, edema (vasodilatação com aumento da abertura
de comunicações arteriovenosas) e alterações ungueais.
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Exame Físico e diagnóstico:
• Avaliação da pele inclui:
- Higiene dos pés
- Corte das unhas adequado
- Pele hidratada
- Evitar micoses, eritemas, ulcerações etc
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Classificação de Risco – Consenso Internacional sobre Pé
Diabético (2001)
Risco Categoria
0 Neuropatia Ausente
1 Neuropatia presente
2 Neuropatia presente, sinais de 
doença vascular periférica e /ou 
deformidades nos pés.
3 Amputação / úlcera prévia.Fisioterapia nas Disfunções Endócrino Metabólicas
Classificação das úlceras do pé diabético de Wagner:
Grau Classificação
0 Risco elevado de ulceração, ausência de úlcera
1 Úlcera superficial, não infectado em termos clínicos
2 Úlcera profunda ± celulite, ausência de abcesso ou
osteomielite
3 Úlcera profunda com osteomielite ou formação de 
abcesso
4 Gangrena localizada no antepé
5 Gangrena em todo o pé
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Classificação das úlceras do pé diabético de Edmonds :
Pé neuropático Pé neuro-isquêmico
Pulsos + Ausência de pulsos
indolor Dor
Localização em zonas de pressão Localização inespecífica
↑ fluxo sanguíneo ↓ fluxo sanguíneo
↑ da hiperqueratose ↓tecido de granulação
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Diagnóstico diferencial
Úlcera neuropática Úlcera isquêmica
Margem perfurada palidez
quente Cianose
Pele seca Frio
Veias dilatadas Perda de pelo
Sensibilidade vibratória reduzida pulso↓ / ausente
Ausência de reflexos aquileus Sintomas de claudicação
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Exame Físico e diagnóstico:
• Avaliação musculoesquelética inclui:
- Inspeção para eventuais deformidades
- Evitar ou prevenir pressões plantares nos locais de
deformidades já instaladas.
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Exame Físico:
• Avaliação vascular inclui:
- palpação dos pulsos: pedioso e tibial posterior deve ser
registrada como presente ou ausente.
- observar a temperatura, o estado da pele e dos
músculos, rarefação dos pelos.
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Exame Físico:
• Avaliação neurológica inclui:
- principal objetivo identificar a Perda da Sensibilidade
Protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do
surgimento de eventuais sintomas.
- Serão abordados quatro testes clínicos que são práticos e
úteis no diagnóstico da PSP:
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✓Teste do Monofilamento (Semmes-Weinstein 10g):
• avalia a percepção da pressão (tato)
• consiste em pressionar (tocar) com a ponta de um fio de nylon
especial (monofilamento) em algumas áreas da superfície do
pé para testar sua sensibilidade a essa pressão.
• A incapacidade de sentir a pressão necessária para curvar o
monofilamento de 10g é compatível com comprometimento
da sensibilidade local à pressão ou sensibilidade protetora.
• Aplicar o Monofilamento perpendicular à superfície da pele
sem que o paciente veja o momento do toque.
• Tocar a pele com o filamento mantendo sua curva por 2
segundos, evitar movimentos bruscos ou muito lentos.
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✓Teste do monofilamento (Semmes-Weinstein 10g):
• Solicitar ao paciente que responda “sim” quando sentir o
toque ou “não” caso não sinta e perguntar onde sente a
pressão (pé direito ou esquerdo).
• Repetir aplicação duas vezes no mesmo local, mas alternar
com, pelo menos, uma aplicação “simulada”, quando nenhum
filamento é aplicado (em um total de três perguntas em cada
ponto).
• o teste normal caso a pessoa acerte duas das três tentativas e
teste anormal na presença de duas respostas incorretas.
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✓Teste do Monofilamento (Semmes-Weinstein 10g):
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✓Teste do Monofilamento (Semmes-Weinstein 10g):
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✓Teste do monofilamento (Semmes-Weinstein 10g):
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✓Teste de Diapasão de 128 Hz:
• avaliar a sensibilidade vibratória.
• o cabo do diapasão deve ser posicionado sobre a falange distal
do hálux.
• alternativamente, o maléolo lateral pode ser utilizado.
• O teste é considerado anormal quando a pessoa perde a
sensação da vibração enquanto o examinador ainda percebe o
diapasão vibrando.
• teste é positivo se o paciente responde de forma incorreta
pelo menos duas de três aplicações e negativo com duas das
três respostas corretas. Se o paciente é incapaz de sentir as
vibrações no hálux,
• o teste é repetido mais proximalmente (tuberosidade tibial,
maléolo.
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✓Teste de diapasão de 128 Hz:
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Monofilamento 10g e Diapasão
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✓Teste para a sensação de picada:
• Utiliza-se um objeto pontiagudo para testar a percepção
tátil dolorosa da picada como uma agulha ou palito, na
superfície dorsal da pele próxima a unha do hálux.
• O paciente tem que estar com os olhos fechados;
• A falta de percepção diante da aplicação do objeto indica
um teste alterado e aumenta o risco de ulceração.
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✓Teste para o reflexo Aquileu:
• Com o tornozelo em posição neutra, utiliza-se um
martelo apropriado para percussão do tendão de
Aquiles.
• O teste é considerado alterado quando há ausência da
flexão do pé
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Outros exames:
• Doppler portátil:
- É uma ferramenta útil, de baixo custo, que pode
quantificar o grau de isquemia através da medida das
pressões absolutas na extremidade inferior.
• Mapeamento duplex (Duplex-scaning):
- A utilização dos recursos do Ultrassom–Doppler permite
a análise pré-operatória (tanto das artérias como das
veias)
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Outros exames:
• Arteriografia por punção direta:
• Angiotomografia
• Angioressonância magnética
• Exames hematológicos:
- A leucocitose e os níveis de glicemia elevados em
paciente previamente bem controlado sugerem infecção.
Exames gerais voltados ao estado nutricional-
imunológico e função renal são importantes para
orientar a antibioticoterapia.
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Outros exames:
• Radiografia simples do pé:
- detecta infecção de partes moles, quando existe
produção de gás, e osteomielite, ressaltando que na
infecção aguda pode não existir imagem sugestiva de
osteomielite.
• Culturas:
- Tem valor quando o tecido profundo, ou de curetagem
da base da lesão, é encaminhado para exame.
• Controle metabólico e nutricional adequado.
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Exame de Baropodometria: é um exame que identifica as
alterações biomecânicas nos pés na posição ortostática
estática e dinâmica (durante a marcha), através da análise
da distribuição de pressão plantar e do deslocamento do
centro de gravidade.
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Profilaxia da neuropatia e da angiopatia:
• Controle rigoroso da glicemia;
• Proibição do tabagismo e etilismo;
• Controle da hipertensão arterial, dislipidemia e
vasculopatia.
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Tratamento Fisioterapêutico