Hematologia Clínica Digital 2

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Hematologia Clínica
Hematologia Clínica
P ro f ª D r ª S u e l e n C r i s t i n a d e L i m a
DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO, 
TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS E 
OUTRAS ANEMIAS
Unidade II
Objetivos de aprendizagem
▪Caracterizar e reconhecer os métodos de diagnóstico das anemias 
autoimunes; 
▪ Identificar as principais anemias causadas por insuficiência medular, como a 
anemia aplástica e a anemia de Fanconi; 
▪Conhecer a aplicabilidade do diagnóstico citogenético e molecular na 
hematologia clínica; 
▪Definir e caracterizar as principais doenças mieloproliferativas crônicas, como 
a leucemia mieloide crônica, a policitemia vera, a trombocitemia essencial e a 
mielofibrose primária. 
Anemias por destruição periférica aos eritrócitos
As anemias hemolíticas fazem parte do grupo das anemias regenerativas e 
manifestam-se quando ocorre uma destruição acelerada dos eritrócitos na 
corrente sanguínea, ou seja: eles são destruídos antes de seu tempo de vida 
esperado (120 dias). A medula óssea, por sua vez, aumenta sua produção para 
compensar o número de eritrócitos perdidos por hemólise e, geralmente, há 
aumento da liberação de reticulócitos.
Anemias por destruição periférica aos eritrócitos
A hemólise pode ocorrer através de dois mecanismos: 
• Extravascular: é a forma mais comum de hemólise e corresponde a 90% da 
destruição fisiológica dos eritrócitos.
• Intravascular: a destruição ocorre na corrente sanguínea e correspon de a 
10% da destruição normal dos eritrócitos. 
Anemias por destruição periférica aos eritrócitos
As anemias hemolíticas podem ser classificadas etiologicamente em adquiridas e 
congênitas. As anemias hemolíticas hereditárias são causadas por alterações 
intrínsecas dos eritrócitos, como, por exemplo, defeitos na membrana (como 
esferocitose), no metabolismo (como deficiência de glicose-6-fosfato 
desidrogenase) ou na hemoglobina (como talassemias). Por outro lado, as anemias 
hemolíticas adquiridas são aquelas provocadas por fatores extrínsecos que incluem 
destruição mecânica, agentes tóxicos, fármacos e agentes infecciosos. 
Anemias hemolíticas autoimunes
A anemia hemolítica autoimune é uma síndrome adquirida causada pelo 
sistema de defesa do próprio indivíduo, no qual são produzidos anticorpos 
(autoanticorpos) capazes de se ligar à membrana eritrocitária, causando sua 
destruição precoce. É um tipo de anemia hiperproliferativa. 
Anemias hemolíticas autoimunes
Os anticorpos envolvidos nas anemias hemolíticas autoimunes podem ser do 
tipo IgG e IgM, sendo que o IgA pode estar relacionado com alguns casos raros. 
De modo geral, a atividade hemolítica desses anticorpos varia de acordo com a 
temperatura e, por isto, são classificados em:
• Anticorpos quentes
• Anticorpos frios ou crioaglutininas
• Anticorpos Donath-Landsteiner
Anemias hemolíticas autoimunes
A remoção dos eritrócitos pode ocorrer de formar total ou em partes, sendo que 
a remoção de parte da membrana resulta na formação de esferócitos, conforme 
evidencia a Figura 1.
Anemias hemolíticas autoimunes
Os principais achados laboratoriais da anemia hemolítica autoimune por IgG 
incluem diminuição dos níveis da hemoglobina, aumento do volume corpuscular 
médio (VCM), macrocitose e excesso de reticulócitos (reticulocitose). Além 
disso, o CHCM é elevado de forma característica e seus valores encontram-se 
acima de 36%. A análise do esfregaço sanguíneo evidencia policromatofilia
(devido ao aumento reativo de reticulócitos) e anisocitose, além da presença de 
esferócitos, pontilhados basófilos e esquizócitos. Em casos de quadros 
hemolíticos de longa duração, também podem ser observados dacriócitos
Anemias hemolíticas autoimunes
O exame morfológico da medula óssea mostra um padrão de hiper-regeneração
eritroide e os níveis de bilirrubina indireta e a fragilidade osmótica encontram-se 
elevados. Em alguns casos, também pode-se observar hemoglobinemia e 
hemoglobinúria. A confirmação do diagnóstico é realizada pelo teste da 
antiglobulina direta, também conhecido como teste de Coombs direto, que 
detecta a presença (positivo) de anticorpos (IgG) ou da fração do complemento 
C3b na superfície eritrocitária.
Anemias hemolíticas autoimunes
A anemia hemolítica autoimune por IgM ou anticorpos frios é causada por 
anticorpos que apresentam atividade hemolítica em temperaturas abaixo de 37 
ºC, principalmente anticorpos com especificidade de anti-I e anti-i. Essa 
condição pode estar associada a diversas doenças de base, como, por 
exem plo, Mycoplasma pneumoniae (anti-I) e mononucleose infecciosa (anti-i). 
Anemias hemolíticas autoimunes
Anemias por fragmentação dos eritrócitos
As anemias por fragmentação dos eritrócitos, também conhecidas como 
síndromes de fragmentação eritrocitária, são desencadeadas por trauma 
mecânico, físico ou químico. Se a intensidade desses traumas for significativa, o 
paciente irá apresentar um quadro de anemia hemolítica. 
Anemias por fragmentação dos eritrócitos
De modo geral, o hemograma de um paciente com anemia por fragmentação 
eritrocitária é caracterizado por poiquilocitose, isto é, há um aumento do 
número de eritrócitos com formas anormais. As principais causas de trauma aos 
eritrócitos no sangue periférico incluem:
• Próteses valvulares (válvulas cardíacas artificiais)
• Marcha e corrida
• Queimaduras
• Microangiopatias
Anemias decorrentes de doenças na medula óssea e 
insuficiência medular
As anemias decorrentes de doenças na medula óssea costumam ocorrer devido 
a falta ou defeito proliferativo do tecido hematopoiético na medula óssea, 
comprometendo a produção das três linhagens mieloides, que são: 
• Leucócitos (glóbulos brancos): responsáveis pela defesa do organismo; 
• Hemácias (glóbulos vermelhos): responsáveis pelo transporte de oxigênio; 
• Plaquetas: responsáveis pela coagulação sanguínea.
Anemias decorrentes de doenças na medula óssea e 
insuficiência medular
As principais anemias decorrentes da insuficiência da medula óssea são:
• Anemia aplástica
• Hemoglobinúria paroxística noturna
• Aplasia pura de série vermelha (anemia de Blackfan Diamond)
• Anemia de Fanconi
• Síndrome de Shwachman-Diamond 
• Anemia diseritropoética congênita
Anemia aplástica
A anemia aplástica, ou aplasia medular, é uma síndrome de insufi ciência da 
medula óssea caracterizada por uma alteração do sistema imunológico que leva 
à diminuição da atividade da medula óssea. Deste modo, as contagens de 
células sanguíneas começam a reduzir, levando ao quadro de pancitopenia, o 
qual indica que a anemia aplástica se instalou. 
Anemia aplástica
A maior parte das anemias aplásticas adquiridas são idiopáticas. Além disso, 
existem outros fatores etiológicos envolvidos, tais como: 
• Agentes tóxicos: radiação ionizante e agentes químicos (como benzeno, 
inseticidas e drogas citotóxicas); 
• Fármacos: butazonas, indometacinas, ibuprofeno, anti-inflamatórios não 
hormonais, aspirina, antibióticos; 
• Infecções: hepatite, Epstein Barr, citomegalovírus, vírus da imunodeficiência 
humana (HIV), parvovírus e dengue.
Anemia de Fanconi
A anemia de Fanconi é uma doença congênita rara com herança autossômica 
recessiva que leva à falência da medula óssea. É um tipo de anemia aplástica
que impede a medula óssea de produzir novas células, além de gerar células 
sanguíneas anormais. Isso pode levar ao aumento da predisposição às doenças 
malignas, tais como mielodisplasia, leucemias e tumores sólidos.
Anemia de Fanconi
A anemia de Fanconi é resultado de defeitos genéticos que podem ser 
citogeneticamente identificados, como quebras, deleções e fi guras 
cromossômicas. As mutações que resultam na anemia de Fanconi podem 
ocorrer em pelo menos 16 genes diferentes que agem controlando o sistema de 
reparo do DNA, sendo que a mais comum ocorre em 16g24.3, comprometendo 
o gene FANCA.
Anemia de Fanconi
Teste de fragilidade cromossômica
A Figura 3 mostra o cariótipode 
um paciente com diagnóstico de 
anemia de Fanconi, em que é 
possível observar um número 
elevado de alterações 
cromossômicas que foram 
induzidas pelo uso de 
substâncias clastogênicas. 
Citogenética hematológica: clássica e molecular
As células sanguíneas também podem ser examinadas por uma série de 
técnicas especiais que complementam os exames convencionais do setor de 
hematologia, como, por exemplo, citogenética, métodos de biologia molecular, 
imunofenotipagem e citoquímica. 
Diagnóstico citogenético
Os testes citogenéticos podem ser utilizados para investigar alterações 
cromossômicas nas células que sofreram uma mutação. Esses testes 
contribuem para o prognóstico de neoplasias, a classificação e o 
acompanhamento de pacientes em tratamentos. 
Diagnóstico citogenético
As alterações estruturais são classificadas em: 
• Translocações: troca recíproca de segmentos entre cromossomos diferentes 
(tipo mais frequente em neoplasias hematológicas); 
• Deleções: perda de um segmento cromossômico e podem ocorrer em regiões 
terminais ou intersticiais; 
• Inversões: se dá quando ocorrem duas quebras no mesmo cromossomo, que 
alteram a sequência de um segmento cromossômico intersticial; 
• Duplicações: produzem duas ou mais cópias do mesmo segmento 
cromossômico. 
Diagnóstico citogenético
A Figura 4 apresenta um 
esquema das etapas do 
exame citogenético
Diagnóstico citogenético
A técnica de FISH (técnica de hibridização in situ por fluorescência) 
representou um grande avanço para o diagnóstico e monitoramento das 
neoplasias hematológicas, uma vez que os resultados são obtidos de modo 
mais rápido e pode ser realizada em diversos tipos de amostras, não 
necessitando de células em metáfase. Basicamente, a técnica utiliza sondas 
marcadas com fluorescência para identificar sequências específicas no DNA. 
Na hematologia, a técnica de FISH é utilizada para monitorar pós-transplantes 
de medula óssea e para identificar os tipos de leucemias. 
Provas citoquímicas
As provas ou colorações citoquímicas são empregadas para identificar 
linhagens celulares em diversas patologias hematológicas, principalmente na 
classificação de leucemias e linfomas. Esses métodos podem ser aplicados 
tanto à medula óssea quanto ao sangue periférico.
Provas citoquímicas
As principais colorações citoquímicas são:
• Reação de Sudan Black (SD)
• Mieloperoxidase (MPO)
• Ácido Periódico de Schiff (PAS, do inglês Periodic Acid-Schiff )
• Fosfatase ácida
• Fosfatase alcalina de leucócitos (neutrófilos)
• Esterases específicas
• Esterases não específicas (EE/ENE)
Provas citoquímicas
Diagnóstico molecular
Os métodos mais utilizados para avaliar os mecanismos das alte rações
genéticas são: 
• PCR convencional (reação em cadeia da polimerase): analisa a am plifi
cação de sequências específicas de DNA. 
• RT-PCR (transcriptase reversa-PCR): produz cópias do DNA a partir de uma 
molécula molde de RNA por meio da enzima transcriptase reversa.
• RQ-PCR (PCR em tempo real): técnica capaz de avaliar quantitativamente a 
presença de alterações genéticas.
Doenças mieloproliferativas crônicas
As neoplasias mieloproliferativas formam um grupo de doenças hematológicas 
que apresentam características semelhantes em relação à expansão clonal 
(produção excessiva de uma ou mais células sanguíneas), clínica e biológica. 
De modo geral, esse grupo de doenças mieloproliferativas apresentam medula 
óssea hipercelular com hematopoiese eficaz e predomínio de células 
precursoras mieloides, eritroides ou plaquetárias.
Doenças mieloproliferativas crônicas
Assim, as doenças mieloproliferativas são classificadas de acordo com as 
células que se proliferam de forma excessiva, tais como: 
• Leucemia mieloide crônica
• Policitemia vera
• Trombocitose essencial
• Mielofibrose primária
Leucemia mieloide crônica (LMC)
A leucemia mieloide (ou mielocítica) crônica (LMC) é uma doença 
mielo proliferativa clonal de uma célula-tronco pluripotente. Sua causa genética 
está relacionada com uma translocação entre os braços longos dos 
cromossomos 9 e 22, resultando em um gene híbrido BCR-ABL com atividade 
tirosina quinase. A atividade quinase ativada promove uma desregulação da 
proliferação celular e uma diminuição da apoptose.
Leucemia mieloide crônica (LMC)
Podemos dizer que ocorre troca 
de material genético, sendo que 
parte do oncogene ABL1 é 
transferida para o gene BCR no 
cromossomo 22 e parte do 
cromossomo 22 é transferida 
para o cromossomo 9 (Figura 
6). Sendo assim, o cromossomo 
22 anormal é denominado de 
cromossomo Philadelphia (Ph1) 
e representa a principal 
característica genética da LMC, 
uma vez que é encontrado em 
95% dos pacientes. 
Leucemia mieloide crônica (LMC)
A manifestação da LMC pode ser classificada em três fases: crônica, acelerada 
e aguda/blástica, cujas características e achados laboratoriais são:
Fase crônica (duradoura)
Fase acelerada (intermediária)
Fase aguda/blástica
Leucemia mieloide crônica (LMC)
A Figura 7 apresenta 
imagens do sangue 
periférico de um paciente 
com leucemia mieloide 
crônica em que podemos 
observar a presença de 
leucocitose com células 
mieloides em vários 
estágios de maturação, 
como mieloblastos, 
mielócitos, promiélocitos
e metamielócitos.
Policitemia vera (PV)
A policitemia ou eritrocitose é uma doença clonal, adquirida e caracterizada pelo 
elevado número de eritrócitos, ou seja: há aumento da massa eritrocitária no 
sangue periférico. É uma doença que ocorre em idades mais avançadas e com 
incidência igual entre homens e mulheres.
Policitemia vera (PV)
A policitemia pode ser classificada em absoluta ou relativa. 
A policitemia absoluta, ou verdadeira, é causada pela hiperprodução da medula 
celular, sendo dividida em primária ou policitemia vera (doenças clonais) e 
secundária (doenças não clonais).
A policitemia relativa, por sua vez, é uma forma moderada causada pela 
redução do volume plasmático. Normalmente, essa condição está associada à 
diminuição do consumo de fluidos, perda destes por meio de diarreias graves, 
vômitos persistentes e sudorese abundante, entre outros.
Policitemia vera (PV)
Policitemia vera (PV)
Trombocitemia idiopática ou essencial (TI)
A trombocitemia idiopática ou essencial é uma doença mieloproliferativa clonal 
na qual a medula óssea apresenta uma proliferação excessiva de 
megacariócitos e plaquetas (trombocitose). Em casos raros, a trombocitemia
essencial pode se desenvolver para mielofibrose e leucemia aguda. 
Trombocitemia idiopática ou essencial (TI)
A Figura 8 mostra um esfregaço 
sanguíneo de um paciente com 
trombocitemia essencial em que é 
possível observar um elevado número 
de plaquetas anormais e um 
fragmento nucleado de megacariócito. 
Mielofibrose idiopática ou primária (MP)
A mielofibrose idiopática ou primária, também conhecida como metaplasia 
mieloide agnogênica (desenvolvimento de hematopoese no baço e no fígado), é 
um tipo mais raro de neoplasia mieloproliferativa que atinge as células 
sanguíneas, predominantemente a série megacariocítica. Geralmente, a 
mielofibrose é diagnosticada em pessoas com mais de 50 anos de idade e 
acomete mais homens do que mulheres.
Mielofibrose idiopática ou primária (MP)
O esfregaço sanguíneo evidencia a 
presença de dacriócitos (eritrócitos 
em forma de “gota” ou “lagrimas”), 
conforme mostra a Figura 9. Além 
disso, também podem ser 
encontrados precursores eritroides
(eritroblastos) e mieloides 
(neutrófilos) no sangue periférico.
Mielofibrose idiopática ou primária (MP)
Os critérios diagnósticos são 
utilizados como uma ferramenta de 
padronização, evitando assim a 
variabilidade diagnóstica. Tendo 
isto em mente, a Organização 
Mundial da Saúde (OMS) dividiu os 
critérios em dois grupos, conforme 
evidencia o Quadro 4:
Sumarizando o módulo II:
PRÓXIMOS
PASSOS
UNIDADE III Estudem!!!
DOENÇASLINFOPROLIFERATIVAS 
CRÔNICAS 
Hematologia Clínica
Bons Estudos!