Hematologia Clínica Digital 4

Prévia do material em texto

Hematologia Clínica
Hematologia Clínica
P ro f ª D r ª S u e l e n C r i s t i n a d e L i m a
LEUCEMIAS AGUDAS 
E AVALIAÇÃO DA 
HEMOSTASIA 
Unidade IV
Objetivos de aprendizagem
▪Reconhecer os aspectos clínicos e a classificação das leucemias agudas e as 
principais síndromes mielodisplásicas;
▪ Compreender o diagnóstico diferencial dos distúrbios de coagulação;
▪ Descrever os testes laboratoriais para análise da hemostasia primária e da 
hemostasia secundária; 
▪ Caracterizar o transplante de medula óssea e as provas laboratoriais associadas;
▪ Compreender e interpretar os itens que integram o laudo hematológico.
Leucemias agudas e síndromes mielodisplásicas
As leucemias agudas são consideradas neoplasias agressivas e, muitas vezes, 
fatais, cuja principal característica está relacionada com a transformação de 
uma célula tronco hematopoiética, resultando no acúmulo de mais de 20% de 
células primitivas na medula óssea, chamadas de blastos. Essa transformação
maligna é gerada por anomalias genéticas e moleculares, que caracterizam os 
subtipos de leucemias agudas. 
Leucemias agudas e síndromes mielodisplásicas
Vale ressaltar que a leucemia pode ser classificada como linfocítica (mais 
comum em crianças, consistindo em 85% dos casos) e mielocítica (mais comum 
em adultos, consistindo em 80% dos casos). De modo geral, as manifestações 
clínicas das leucemias agudas são desencadeadas devido à insufi ciência da 
medula óssea, como, por exemplo, anemia, infecção e sangramento. Além 
disso, também pode ocorrer infiltração leucêmica tecidual.
Leucemias agudas e síndromes mielodisplásicas
As síndromes mielodisplásicas constituem em um conjunto de distúrbios 
hematológicos classificados dentro do espectro de neoplasias mieloides. As 
principais características dessas condições estão relacionadas a alterações 
clonais das células-tronco hematopoéticas, que levam à insuficiência 
progressiva da medula óssea com alterações displásicas (isto é, alterações da 
morfologia células) em uma ou mais linhagens celulares, citopenias e aumento
do risco de progressão para leucemias agudas, mais especifi camente, a 
leucemia mieloide aguda. 
Leucemia mieloide aguda
As leucemias mieloides agudas (LMAs) são neoplasias hematológicas, que 
podem ocorrer em qualquer idade, possuindo uma maior incidência observada 
em adultos (>60 anos). Geralmente, as LMAs variam conforme a linhagem e o 
grau de maturação das mieloides afetadas; no entanto, as características 
clínicas costumam ser semelhantes entre elas.
Leucemia mieloide aguda
O primeiro sistema de classificação das LMA, conhecido como classificação 
FAB (French-American-British), se baseava principalmente nos achados 
morfológicos no hemograma e na medula óssea. O Quadro 1 apresenta a 
classificação das LMA proposta pela FAB. 
Leucemia mieloide aguda
Leucemia mieloide aguda
Vale ressaltar que a classificação da LMA tem sofrido mudanças importantes à 
medida que os aspectos genéticos começaram a ser incorporados nos estudos 
das leucemias agudas. Sendo assim, a Organização Mundial da Saúde (OMS) 
propôs uma classificação em seis grupos biologicamente distintos com base 
nos achados da citogenética e biologia molecular. O Quadro 2 apresenta os seis 
grupos principais de LMA com suas respectivas características. 
Leucemia mieloide aguda
Leucemia mieloide aguda
É importante entender que a principal diferença entre as duas classificações 
está relacionada com a quantidade de blastos necessária para definir o 
diagnóstico de LMA, uma vez que a FAB exige, pelo menos, 30% de blastos na 
medula óssea, ao passo que a OMS usa como critério um valor igual ou acima 
de 20% de blastos (incluindo promielócitos) no sangue periférico e na medula 
óssea. Além disso, a OMS também utiliza como critério de definição a presença 
de certas anomalias genéticas
Leucemia mieloide aguda
Para o diagnóstico das LMA, é essencial realizar a análise do hemograma, bem 
como uma aspiração de medula óssea para realizar o mielograma (exame 
morfológico) e a análise citogenética. Os principais achados laboratoriais que 
possibilitam a identificação de uma LMA são:
Leucemia mieloide aguda
• Sangue periférico: presença de blastos leucêmicos, como mieloblastos, 
monoblastos, megacarioblastos, eritroblastos primitivos ou uma população 
mista; 
• Tríade inicial: anemia, neutropenia e trombocitopenia; 
• Anemia normocítica e normocrômica ou hiporregenerativa; 
• Trombocitopenia, com contagem de plaquetas abaixo de 50.000/μL (50% dos 
casos); 
• Megacariócitos diminuídos ou ausentes; 
Leucemia mieloide aguda
• Contagem global de leucócitos entre 25.000 e 100.000/ μL; 
• Hiperleucocitose, com contagem acima de 100.000/ μL (10% s 20% dos 
casos, LMA M4 e M5); 
• Contagem de blastos maior que 20%, podendo chegar, em alguns casos, a 
>90%. 
• Medula óssea hipercelular, com contagem de blastos superior a 20%; 
• Presença de bastão de Auer nos blastos e promielócitos. 
Leucemia mieloide aguda
A Figura 1 mostra a presença de blastos sem diferenciação, encontrados no 
esfregaço sanguíneo de um paciente com LMA. Além disso, também é possível 
observar que essas células apresentam poucos grânulos, mas podem 
apresentar bastão de Auer.
Leucemia mieloide aguda
Muitas vezes, não é possível fazer a diferenciação mieloide por meio da análise 
microscópica, sendo necessário recorrer à imunofenotipagem, que utiliza 
anticorpos monoclonais marcados contra antígenos associados às linhagens 
mieloides. Os principais antígenos mieloides são MPO (mieloperoxidase), 
CD13, CD33, CD177. 
Leucemia mieloide aguda
As técnicas citoquímicas também podem auxiliar na diferenciação granulocítica
ou monocítica, sendo que as mais utilizadas são a mieloperoxidase e Sudan
black para confirmar diferenciação granulocítica, e a α-naftil acetato esterase 
(esterase inespecífica) para diferenciação monocítica. Vale ressaltar que as 
técnicas de citoquímica podem ser aplicadas na medula óssea, no sangue 
periférico e em cortes histológicos. Além disso, a citometria de fluxo é 
considerada uma técnica útil para identificar os subtipos da LMA.
Leucemia mieloide aguda
A análise citogenética é importante para identificar as anormalidades que 
podem ser utilizadas para subclassificar a doença e definir o prognóstico na 
maioria dos casos. As anormalidades citogenéticas de bom prognóstico incluem 
as translocações t(8;21) e t(15;17), bem como a inversão inv(16). Já as 
anormalidades genéticas de mau prognóstico envolvem deleções dos 
cromossomos 5 ou 7, mutação TP53 e rearranjos complexos (>3 anomalias não 
relacionadas).
Leucemia mieloide aguda
Os principais sinais e sintomas associados às LMA incluem: mal-estar, fadiga, 
falta de ar, perda de peso, febre, dor óssea e nas articulações, hemorragia, 
petéquias, púrpuras, palidez acentuada, icterícia e infecção associada da 
neutropenia. Vale ressaltar que os sangramentos causados pela 
trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada (CIVD) são 
características da variante promielocítica de LMA.
Leucemia linfoblástica aguda
A leucemia linfoblástica aguda (LLA), ou linfoide aguda, é uma doença 
agressiva, causada por mutações somáticas em células precursoras da 
linhagem linfoide. Essas mutações promovem um descontrole da proliferação 
celular, além de impedir a maturação celular e a apotose. Deste modo, a LLA é 
caracterizada pelo acúmulo de linfoblastos B e T anormais no sangue, na 
medula óssea e em outros locais extramedulares. O pico de incidência da LLA é 
por volta dos cinco anos de idade, porém, pode persistir até a vida adulta.
Leucemia linfoblástica aguda
A LLA pode ser subdivididas de acordo com os aspectos morfológicos, conforme a 
classificação FAB (grupo cooperativo Francês, Americano e Britânico) (Figura 2):
Leucemia linfoblástica aguda do tipo 
L1 (LLA-L1)
Leucemia linfoblástica aguda do tipo 
L2 (LLA-L2)
Leucemialinfoblástica aguda do tipo 
L3 (LLA-L3)
Leucemia linfoblástica aguda
No entanto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu uma nova 
classificação, que se baseia na análise citogenética e na imunofenotipagem
para complementar os critérios estabelecidos pela FAB. 
A classificação OMS divide as LLA em:
• Leucemia linfoblástica aguda B
• Leucemia linfoblástica aguda T
Síndromes mielodisplásicas
As síndromes mielodisplásicas (SMDs) constituem um grupo heterogêneo de 
distúrbios clonais derivados de célula progenitora hematopoiética, 
caracterizadas por normocelularidade ou hipercelularidade da medula óssea, 
alterações displásicas (anormalidades morfológicas) em, pelo menos, uma das 
linhagens celulares e uma ou mais citopenias no sangue periférico. 
Síndromes mielodisplásicas
De modo geral, as SMDs se manifestam como citopenias persistentes e 
refratárias devido à hematopoiese ineficaz que, em alguns casos, pode até 
evoluir para uma leucemia aguda. A FAB (grupo cooperativo Francês, Americano 
e Britânico) classifica as SMDs com base nas características morfológicas do 
sangue periférico e da medula óssea, conforme mostra a Tabela 1.
Síndromes mielodisplásicas
Síndromes mielodisplásicas
No entanto, as SDMs são difíceis de serem caracterizadas, principalmente 
quando não há um aumento do número de blastos no sangue periférico e na 
medula óssea. Por esse motivo, a OMS estabeleceu uma nova classifi cação 
baseada nas características morfológicas, fenotípicas e citogenéticas. O 
Quadro 3 mostra os critérios mínimos para o diagnóstico das SMDs, 
estabelecidos pela OMS. 
Síndromes mielodisplásicas
Síndromes mielodisplásicas
As displasias encontradas no sangue periférico e/ou na medula óssea podem 
ser de três tipos: 
• Disgranulopoiese
• Diseritropoiese
• Dismegacariocitopoiese
Síndromes mielodisplásicas
Em relação às alterações cromossômicas encontradas nas SMDs, é mais 
comum as perdas de material genético do que as translocações. O Quadro 4 
mostra as principais alterações citogenéticas encontradas nas SMDs e suas 
correlações com o prognóstico.
Síndromes mielodisplásicas
Hemostasia e trombose
De acordo com Silva e colaboradores (2016, p. 317), “a hemostasia pode ser 
definida como o equilíbrio entre a hemorragia e a trombose, ou seja, o sangue 
deve correr no sistema circulatório de maneira fluida”. Se ocorrer o 
extravasamento sanguíneo (hemorragia) ou a formação de trombos (trombose), 
o organismo deve ativar os mecanismos que inibem essas situações
Hemostasia e trombose
Para que a hemostasia seja mantida, é necessário que todos os componentes, 
como as células endoteliais, as plaquetas, os fatores plasmáticos de 
coagulação, os inibidores fisiológicos da coagulação, o sistema fibrinolítico e os 
mecanismos antibrinogênio, funcionem de forma harmônica, ativando e 
desativando quando necessário
Hemostasia e trombose
A avaliação laboratorial da hemostasia sanguínea tem como objetivo identificar 
as causas e definir a intensidade do defeito da hemostasia. Além disso, essa 
avaliação também é importante para monitorar pacientes submetidos a terapia 
antitrombótica (anticoagulante oral). Deste modo, existem vários exames 
utilizados para avaliar a hemostasia, o qual envolve as plaquetas, a parede 
vascular e a coagulação.
Hemostasia primária e secundária
A hemostasia primária ocorre na microcirculação e tem a participação dos 
vasos sanguíneos, das plaquetas e das células endoteliais. As alterações na 
hemostasia primária, como, por exemplo, uma deficiência plaquetária (numérica 
ou estrutural), levam ao desenvolvimento de doenças hemorrágicas, 
denominadas de púrpuras, as quais têm como sangramento característico as:
Hemostasia primária e secundária
• Petéquias: sangramento puntiforme de coloração vermelho-vivo; 
• Equimoses: manchas de cerca de 1 cm de diâmetro, que adquirem uma 
coloração arroxeada; 
• Gengivorragias: sangramento gengival; 
• Epistaxe: sangramento nasal; 
• Sangramentos gastrintestinais e em sistemas nervosos.
Hemostasia primária e secundária
Toda vez que um vaso sanguíneo sofre uma lesão, ocorre a adesão 
plaquetária, por meio da interação entre as glicoproteínas de membrana (GPIb
e GPIX) com o fator de von Willebrand e o colágeno. Após a adesão, as 
plaquetas mudam a sua forma discoide para uma estrutura com projeções, 
além de ocorrer a secreção dos grânulos e ativação de GPIIb/IIIa.
Hemostasia primária e secundária
A hemostasia secundária depende da ativação sequencial de uma série de 
fatores de coagulação e da participação das células endoteliais e plaquetas 
para alcançar o equilíbrio hemostático ou para estancar uma hemorragia. Vale 
lembrar que a hemostasia secundária envolve o processo de formação da 
fibrina para estabilizar o tampão plaquetário.
Hemostasia primária e secundária
Os fatores de coagulação podem ser divididos em três categorias: 
• Zimogênios
• Cofatores
• Proteína estrutural
Hemostasia primária e 
secundária
Vale ressaltar que a proteína C, a 
proteína S e a trombomodulina não 
atuam na ativação da cascata de 
coagulação, uma vez que agem 
como inibidores fisiológicos da 
coagulação. A Tabela 2 resume as 
propriedades dos principais fatores 
de coagulação. 
Hemostasia primária e 
secundária
O Diagrama 1 mostra os 
fatores de coagulação 
envolvidos em cada via da 
cascata de coagulação, 
bem como os testes que 
são utilizados para avaliar 
a função de cada fator de 
coagulação nos pacientes.
Avaliação laboratorial da hemostasia
A avaliação laboratorial da hemostasia primária é realizada pela contagem de 
plaquetas, morfologia plaquetária e tempo de sangramento, que fazem parte do 
conjunto de exames do coagulograma. Além disso, alguns laboratórios também 
avaliam as alterações da hemostasia primária por meio da curva de agregação 
plaquetária e da citometria de fluxo.
Avaliação laboratorial da hemostasia
A Figura 3 apresenta esfregaços sanguíneos, mostrando a presença de plaqueta 
gigante, satelitismo plaquetário e agregados plaquetários no sangue periférico.
Avaliação laboratorial da hemostasia
O Quadro 5 mostra uma visão geral sobre os testes de triagem utilizados para avaliação 
da hemostasia secundária. 
Tromboses
A formação patológica de trombos, que são massas sólidas ou tampões 
formados na circulação por constituintes do sangue (plaquetas e fibrina), recebe 
a denominação de trombose. De modo geral, a trombose ocorre devido a uma 
alteração no equilíbrio normal entre o mecanismo da hemostasia e os seus 
componentes.
Tromboses
A trombose arterial tem como causa a lesão do endotélio vascular. Essa lesão 
promove a adesão e agregação das plaquetas, resultando na formação de um 
coágulo pequeno que, dependendo da sua localização, pode acarretar em 
consequências graves, como trombose cerebral e infartos sistêmicos.
A trombose venosa ocorre, normalmente, em áreas de estase e está 
relacionada a três fatores principais, denominados de tríade de Virchow.
Transplante de medula óssea
Alguns tipos de doenças, como leucemias e linfomas, são capazes de afetar a 
produção e a renovação celular da medula óssea. Em alguns casos, é 
recomendado o transplante de células-tronco, que é um procedimento realizado 
para substituir a medula óssea doente por células-tronco normais do próprio 
paciente ou de outro indivíduo, recuperando a função medular.
Transplante de medula óssea
As células-tronco podem ser obtidas de três formas diferentes:
• Sangue periférico
• Medula óssea
• Cordão umbilical
Transplante de medula óssea
As proteínas HLA têm a função de apresentar o antígeno aos linfócitos T para o 
reconhecimento de corpos estranhos que entram em contato com o nosso 
organismo, e são divididas em antígenos classe I e antígenos classe II, cujas 
características estão apresentadas no Quadro 6.
Transplante de medula óssea
Tipos de transplantes de medula ósseaExistem três tipos de transplante de medula óssea: 
• Alogênico
• Singênico
• Autólogo
Indicações e complicações
O Quadro 7 apresenta as principais doenças para as quais há indicação de 
transplante de células-tronco.
Indicações e complicações
As complicações do transplante de 
células-tronco estão listadas no 
Quadro 8. 
Interpretação e elaboração de laudo diagnóstico
O hemograma é o principal componente do laudo hematológico. De modo geral, 
o hemograma serve como suporte para avaliação de praticamente todas as 
patologias, porém ele tem um papel fundamental na identificação, diagnóstico e 
prognósticos das doenças que envolvem os componentes do sangue, 
principalmente as neoplasias hematológicas.
Interpretação e elaboração de laudo diagnóstico
Análise do exame hematológico
As principais alterações observadas são:
• Esferócitos
• Estomatócitos
• Eritrócitos em alvo
• Dacriócitos
• Drepanócitos
• Inclusões eritrocitárias
Nesta unidade, foi possível estudar:
Bons Estudos!!!
Hematologia Clínica
Bons Estudos!