Aula Prática de Clínica Médica I AUSCULTA CARDIACA

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Aula Prática de Clínica Médica I - Cardiologia – 27.02.18
Ausculta Cardíaca
São 4 sons das válvulas cardíacas mais comuns: 
.Estenose e Insuficiência Mitral
.Estenose e Insuficiência Aórtica
Quais características vamos ver ao analisar um sopro?
a) Tipos: ejetivo ou rude, regurgitativo, aspirativo e ruflar (da estenose mitral). 
Troca as válvulas, as localizações, mas não saem desses 4 tipos.
B e C) A duração do sopro e o período que eles estão embutidos na sístole e na diástole: (Tempo que dura e Qual a localização dele no período)
Holo, Meso, Tele e Proto.
Pode ser Protomeso, ele pode pegar 2 períodos. Pode ser Mesotele, e se pegar os 3 você fala Holo.
Dentro desse Proto, Meso e Tele pode ser na sístole ou na diástole.
Se pegar no período todo chama holosistólico, se pegar o meio é mesosistólico e telesistólico se pegar no final da sístole, protosistólico se pegar o começo da sístole.
d) Intensidade:
Existem 2 classificações:
- de 1 a 4 cruzes (1+/4+)
- de 1 a 6 cruzes (1+/6+)
Obs: No HR usam mais de 4+
1+: coloquei o estetoscópio, ouço que tem alguma coisa estranha, um ruído, não estou conseguindo determinar o que é ou o meu ouvido não consegue analisar suficientemente, mas percebo que tem um sopro sistólico ou diastólico ali. Então, eu não consigo toda característica.
Se for átrio-ventricular eu peço o paciente para ficar na posição em decúbito lateral ou oblíquo a esquerda, porque aproxima o ápice tanto do ventrículo esquerdo quanto do ventrículo direito ao précordio, facilitando assim a ausculta. E nesse momento eu consigo identificar o ruído.
1 cruz é difícil de ouvir e necessita muitas vezes de manobra para ser audível.
Se for um sopro na parte de cima, foco aórtico por exemplo, eu vou pedir a posição sentado e inclinado para frente. Se eu conseguir perceber o sopro ele é tanto 1+/4+ quanto 1+/6+.
2+: Não precisa fazer a manobra, mas não é todo mundo que ouve. É uma pessoa mais experiente, um aluno do primeiro ano já não consegue, mas o aluno do sexto ano já estaria conseguindo ouvir com uma certa facilidade.
3+: O aluno do primeiro ano já consegue identificar, é fácil de ouvir. 
4+: tem frêmito, aí não ausculta, já palpa. Por isso é importante palpar o précordio antes de auscultar porque você já determina se tem ou não um frêmito. E se for um sopro você já fala que ele é 4+/4+ ou 4+/6+.
Pode-se parar aí na classificação, porque tendo frêmito é grave.
O 6+/6+ é uma classificação de grave, gravíssimo, gravão. No HR se usa até 4+.
O 5+ é o esteto parcialmente encostado no paciente e você ainda consegue ouvir o sopro.
O 6+ é quando o esteto está fora do paciente e você consegue ouvir o sopro.
Porém, a partir do frêmito já é grave, tem indicação cirúrgica.
e) Localização:
Também é de suma importância porque relaciona com a válvula que está gerando esse barulho e em que momento do ciclo cardíaco está acontecendo, com isso você já supõe se é estenose ou se é insuficiência.
São sempre 2 problemas na válvula, só que você não pode decorar.
Um sopro sistólico no foco aórtico é estenose.
Um sopro sistólico no foco mitral é insuficiência. Daí você entende o que está acontecendo na sístole no foco mitral, a válvula tem que estar fechada, se está fazendo sopro é porque ela não está conseguindo ficar fechada, está insuficiente.
Então, essa relação que tem que ser feita, de acordo com a localização com o ciclo cardíaco para o possível diagnóstico. E se não for em nenhum local de uma válvula, de repente mesocárdia (sopro no meio do coração) pode ser uma complicação inter-ventricular, uma patologia, um furo, uma doença congênita, são complexidades maiores.
f) Sopro pode ser: Crescente ou Decrescente
. Crescente: O sopro começa mais baixo e vai crescendo, ou seja, inicia bem alto e vai diminuindo o som.
. Decrescente:
Tem alguns sopros que são crescente e decrescente – é o da estenose aórtica. Na região mesosistólica ele vai crescer e depois cair, lembrando um diamante. 
Na hora da prova:
Ausculta cardíaca: Ritmo cardíaco regular (ou irregular), (quantos tempos está acontecendo) 2T (se tem B3 ou B4, coloca 3 tempos ou 4 tempos respectivamente), Bulhas normofonéticas (ou hipo ou hiperfonéticas), com sopro protosistólico 3+/4+ no foco aórtico (ou no foco mitral) tipo regurgitativo (aspirativo ...) crescente (ou decrescente).
Prática no Boneco com os Sons
Insuficiência Mitral
É o mais frequente, mais fácil de ouvir. Vamos ouvir no 5°EIC na linha hemiclavicular esquerda.
Está na sístole, em toda a sístole, então ele é holosistólico. Tipo de sopro: regurgitativo. Decrescente.
O TUM não estamos conseguindo ouvir bem, pois se a válvula está com problema par fechar, ela não faz um TUM adequado. FUUUUUUUUU – TÁ, FUUUUUUUUU – TÁ, FUUUUUUUUU – TÁ. Só escuta o TÁ.
Esse sopro irradia para a axila, então, essa característica ajuda bastante no diagnóstico dele. Se auscultou na axila esse mesmo sopro eu não tenho dúvida que é um sopro de Insuficiência Mitral (é a válvula Mitral voltando o sangue).
Se eu auscultar e ficar na dúvida se é na Válvula Tricúspide ou na Válvula Mitral :
. Se eu colocar em decúbito lateral os dois sopros irão aumentar, porque tanto a ponta do ventrículo direito quanto a ponta do ventrículo esquerdo vai encostar. 
. A manobra é: MANOBRA RESPIRATÓRIA
Inspiração profunda -> diminui a pressão intra-torácica, entra ar e entra sangue também. Se entra sangue, o sopro da Tricúspide fica mais evidente, aumenta fenômenos a direita. 
Então, se o Sopro fica mais evidente na inspiração profunda, não era mitral e sim tricúspide. 
Se não alterar, provavelmente é na Mitral.
Expiração profunda -> não entrou sangue, os sons a direita ficam diminuídos. Entao, se diminuir é tricúspide, se não diminuir é mitral. Na verdade, a Mitral vai acabar aumentando, pois o pulmão é uma esponja, na hora que você expira há um esmagamento dele um pouco mais e solta mais sangue para o átrio esquerdo (não chega sangue, mas manda mais para o AE), passando assim mais sangue no AE e VE, ficando mais audível a insuficiência mitral.
Estenose Aórtica
Agora é rude o som, é o ejetivo. RUUUUUUUM, RUMMMMMM, está ejetando.
Atrasa a sístole. Normalmente é TUM-Tá, aqui é TUUUUUM-TÁ e depois do TÁ o intervalo fica menor.
A sístole está mais prolongada em relação a diástole, pois está levando mais tempo para esvaziar o Ventrículo numa válvula estenosada. As vezes tem estalido da abertura da válvula aórtica (faz TUM-click-ruuuuum-TÁ).
2° EIC à direita junto do esterno.
É rude (grosseiro), está na sístole, do meio para o começo, é o diamante, inicia lento -> vai crescendo e depois cai, dá para ouvir o TUM e o Tá não está tão alto. 
A irradiação dele vai para a Carótida, Fúrcula.
MECANISMO DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA -> Fenômeno de Gallavardin
Está na Estenose aórtica grave. Eu escuto portanto essa estenose aórtica gravíssima no foco aórtico e quando eu coloco o esteto na válvula mitral tem um sopro piante sistólico (tipo de bexiga de festa) de insuficiência mitral. A válvula mitral está sadia, só que a pressão do VE está tão alta que não consegue sair pela válvula aórtica pois o furo é pequeno, para não estourar esse VE que está contraindo, ele acha um buraco para vazar, passando pela válvula mitral forçadamente normal, e quando passa por ela é igual na bexiga apertando fazendo aquele som de piado. É o sopro piante. Quando está isso presente é Estenose Aórtica gravíssima, tem que operar a Válvula Aórtica.
Tem que saber porque se não vai acabar fazendo um erro, examina nos dois focos e vai mandar o cirurgião fazer a cirurgia nas duas válvulas, a mitral e a aórtica, sendo que o defeito é na aórtica só.
Insuficiência Aórtica
Sopro aspirativo, está puxando. O sopro é na diástole, no começo dela e estende até o meio (protomesodiastólico), é logo quando a válvula iria fazer o TÁ. TUM-fuuuuuu-__, o Tá não está acontecendo porque a válvula é insuficiente e não deixa o sangue sair. O sopro é decrescente, começa grande e vai abaixando porque tem muita diferenças de pressões na hora quecomeça, então o ventrículo faz o relaxamento diastólico, diminui a pressão dentro dele, teoricamente com as válvulas fechadas, e aí na hora que vem a diástole desaba tudo, era só para vir o sangue do átrio, porém vem um monte de sangue da aórtica.
Começo dela é forte, depois vai baixando a pressão, diminuindo esse fluxo, até parar de ouvir esse sopro.
É um dos sopros mais ricos na propedêutica: tem o batimento na ponta do dedo, da úvula, da cabeça, pulso martelo d´água, todos esses batimentos aí. Porque todo sangue que está saindo do ventrículo vai para a Aorta e tá quase tudo voltando. 
Na Aortica acessoria dá para ouvir também.
Esse não irradia para cima e sim para baixo.
Temos aqui outro fenômeno, quando a Insuficiência Aórtica é muito grave: 
FENÔMENO DE AUSTIN FLINT
O sangue desaba dentro do ventrículo e bate em cima da válvula mitral. A Válvula Mitral que nesse momento da diástole estaria aberta, com a Insuficiência aórtica grave ela não consegue abrir, pois o jato está grande, simulando, portanto uma estenose mitral tendo uma válvula normal. Desaba o sangue e a válvula não consegue abrir. Se você ouvir um sopro de estenose mitral no foco aórtico é o Austin Flint.
A Insuficiência está tão importante que está limitando a abertura da válvula mitral, fazendo uma estenose mitral falsa.
Estenose Mitral
Mais difícil de ser ouvida, porque primeiro, a estenose mitral dá um sopro ruflar, é uma onda de som de baixa frequência, dai eu ausculto com a campanula, só apoiando ela. Se eu aperto a campânula ela vira diafragma, pega a pele do paciente e transforma em membrana. 
Diafragma eu sempre aperto bastante para ouvir, campanula eu só encosto, seguro pelo tubo flexível do estetoscópio. 
Esses são os sons de baixa frequência. Então B3, B4 é com essa região do esteto e o sopro da estenose mitral tbm. Por isso é muito difícil de diagnóstico.
Se for pra colocar uma vez que seja o esteto na posição de campânula no paciente, que seja no foco mitral, podendo encontrar um sopro de baixa frequência.
Se é estenose mitral, é na diástole o sopro, no começo dela, porque é a hora do enchimento rápido, é a maior diferença de pressão, é o lugar onde tem mais fluxo e se tem mais fluxo o som é mais alto.
Poderia ter na hora da contração atrial, que vem um pouquinho mais de fluxo, só que há enchimento rápido é maior que a contração atrial. A contração atrail é de 8 a 15% do enchimento do ventrículo, é só um pluzinho a mais. O forte mesmo é o enchimento rápido no começo da diástole.
O Ruflar vai estar no começo. Faz TUM-TÁ-click-ruflar
É o click de abertura da válvula mitral. Toda válvula estenosada, quanto mais estenosada ela faz um clickzinho na hora que vai abrir.
E nesse sopro vamos muitas vezes precisar de medidas como virar para lateral esquerda, usar a campânula. Eu nem consigo falar se ele é crescente ou decrescer, eu sinto que ele é uma onda. Irradiação ele também não tem. 
Estenose e Insuficiência Aórtica juntas (mais para complemento)
Tem sopro diamante na sístole, dá para ouvir o TUM, logo em seguida tem o Ruuuuuuur (uma raspadinha que é o rude), acaba e não vem o TÁ pois está insuficiente, já aspira, sendo o aspirativo.
No prontuário tem que marcar os dois:
Sopro sistólico 2+/4+ e o Diastólico 4+/4+
Como vou saber se um é sístole e o outro é diástole? Vai acompanhando as bulhas, se o frêmito está na sístole ou diástole, se irradia para cima ou para baixo.
Uma pode ter uma gravidade maior que a outra. Pode ser uma estenose discreta com uma insuficiência grave, pode ser o contrário, a válvula já está estenosada, dura, calcificada e aí rasgou (rachou) uma parte e também está fazendo insuficiência. Mais comum nos idosos no mundo inteiro.
QUATRO DICAS PARA SABER SE É SISTÓLICO OU DIASTÓLICO
1)Pegar o pulso – quanto mais central o pulso, melhor é. Não se pode ficar mais do que 6 segundos com o carotídeo, então não devemos comparar nessa hora. O braquial é o mais próximo do coração, porque quanto mais distal, vai ter um atraso, então vai ser difícil saber se é sístole ou diástole, faz o TUM no coração e até a hora que a onda de pulso chegar no pé vai demorar um tanto para senti-la, ficando assim na dúvida se é diástole ou sístole.
Quanto mais próximo do coração, fez o TUM você já sente a onda. Na carótida pe simultâneo, no braquial atrasa pouquinha coisa.
2) o TUM é longo e o TÁ é curtinho.
O TUM é de mais baixa frequência (não precisa usar a campânula) que o TÁ. O TÁ é de altíssima frequência.
3) Intervalo: entre o TUM e o TÁ há um pequeno intervalo. Entre o TÁ e o TUM há maior intervalo. Só que nas patologias tudo muda. 
Numa estenose o tempo sistólico fica mais tempo para poder esvaziar o ventrículo-> TUUUUUM-Tá. 
Na estenose aórtica é preciso dar beta-bloqueadores para mudar o TUUUUUM-TÁ entre a sístole a diástole. É paliativo porque o tratamento é a cirurgia, mas enquanto isso os beta-bloqueadores vão modificar os intervalos, eles vão aumentar o tempo diastólico, tendo melhor enchimento ventricular para dar tempo de uma melhor perfusão coronariana e diminuir a frequência na hora da ejeção ventricular. Porque a taquicardia para a ejeção não deixa nem encher o ventrículo, pois o tempo diastólico está pequeno. Não enche nada -> diminui o débito cardíaco do paciente. É paliativo, até a operação.
Na hora da prova:
.Auscultar em todos os focos primeiro e depois escreve do lado: (pode estar perguntando-> fale as características do sopro)
Não vai estar preocupado com diagnostico preciso, eles querem que consigamos descrever se é sistólico ou diastólico, o tipo daquele sopro.