CONDUTA NOS NÓDULOS TIREOIDIANOS

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CONDUTA NOS NÓDULOS TIREOIDIANOS
1. Principais diagnósticos diferenciais:
Cisto: simples ou misto cístico e sólido;
Adenoma tireoidiano:funcionante a autônomo (quente) ou não funcionante ou hipofuncionante.
Tireoidite.
Linfoma da tireoide.
Infecção: doença granulomatosa ou abscesso.
Nódulo coloide.
Anomalias de desenvolvimento:higroma cístico ou teratoma.
Todo nódulo maior ou = 1cmmerece investigação e acompanhamento, sendo este o ponto de corte para se indicar a PAAF.
Nódulos <1cm, se com características de alto risco (hipervascularização na US com doppler, presença de fatores de risco como história de irradiação de cabeça e pescoço na infância) também devem ser investigados.
Se um nódulo de tireoide for descoberto por acaso durante um PET-scan realizado por outros motivos e o nódulo apresentar hipercaptaçao de fluorodeoxiglicose (hipermetabólico), a chance de se tratar de câncer aumenta, devendo-se sempre indicar a PAAF.
2. Diagnóstico
Anamnese: idade (malignidade mais comum em jovens e pior prognostico para idosos), sexo (nódulos mais comuns em mulheres, malignidade em homens), historia de exposição à radiação na infância e adolescência.
Sintomas locais: dor e crescimento rápido podem indicar hemorragia no interior ou malignidade; rouquidão é um sinal de alarme (neoplasia maligna comprometendo o nervo laríngeo).
Exame físico: nódulo móvel à deglutição sugere adenoma (benigno), enquanto linfonodos cervicais e supraclaviculares aumentados de tamanho (principalmente se fixados à traqueia) nos fazem considerar a possibilidade de tumor maligno da glândula.
Um nódulo maligno pode apresentar textura firme, irregularidade de contorno, fixação a estruturas adjacentes e linfonodo cervical ipsilateral aumentado e palpável.
· Geralmente pacientes com câncer encontram-se eutireoideos. Porém, deve-se lembrar da associação de tireoidite de Hashimoto e linfomas.
Exames laboratoriais:o passo inicial sempre será a solicitação do TSH e T4 livre, podendo também, se solicitar o anti-TPO. Se houver hipertireoidismo, indica-se a cintilografia da tireoide.
A US é indicada para avaliar a presença de um nódulo tireoidiano quando o exame físico nos deixa em duvida. Permite classificar os nódulos em sólido, císticos e mistos (císticos e sólidos).
Chance de malignidade: mistos > sólidos > císticos.
Os nódulos isoecoicos geralmente são benignos, enquanto lesões malignas tendem a ser hipoecoicas, com contornos imprecisos, podendo apresentar componente cístico e calcificação fina.
Calcificações grosseiras em “casca de ovo” são indicadoras de benignidade.
Junto com a US pode-se realizar o doppler, para avaliar a vascularização dos nódulos (classificação de chammas).
Cintilografia óssea: não é obrigatória no inicio da investigação de todos os nódulos, tendo valor apenas na presença de um TSH suprimido. Uma lesão hipercatante (quente) fala a favor da benignidade, enquanto um nódulo hipocaptante (frio)são malignos em 10% dos casos.
Punção aspirativa por agulha (PAAF): melhor método para diferenciar nódulos benignos e malignos. Se bócio multinodular, realiza-lo nos 4 maiores nódulos.
Deve ser sempre guiada por US (maior acurácia diagnóstica).
O material coletado pela PAAF permite uma análise apenas citológica, não conseguindo diferenciar se o tumor folicular (bethesda4) é maligno ou benigno. Uma análise histológica requereria a obtenção de um espécime cirúrgico.
Indicações de PAAF:
· Nódulos de qualquer tamanho + linfadenopatia cervical suspeita;
· Nódulos > 0,5cm, com características sugestivas de malignidade na US;
· Nódulos > ou = 1cm, sólidos ou não sólidos com microcalcificações;
· Nódulos mistos > 1,5cm + características sugestivas de malignidade na US ou > ou = 2cm independente das características no US;
· Nódulos espongiformes > ou = 2cm.
Nódulos císticos puros não necessitam de PAAF, pois sempre são benignos.
Não é preciso suspender anticoagulantes ou antiplaquetários para realizar a PAAF.
Os nódulos submetidos a PAAF devem ser classificados conforme o sistema de Bethesda:
Acompanhamento: nódulos sem indicação de PAAF ou PAAF benigno, acompanhar com US a cada 6-18m.
Se houver crescimento acelerado (>50% do volume ou >20% em pelo menos duas dimensões, com aumento de no mínimo 2mm do nódulo sólido ou componente sólido de um nódulo misto, uma nova PAAF deve ser realizada imediatamente.