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Avaliação por imagem em ginecologia Acadêmica: Juliana Rabelo Anatomia dos órgãos reprodutivos femininos Métodos de imagem US, TC e RM: avaliação anatômica TC: avaliação limita RM: método de escolha para avaliar a pelve Histerosalpingografia: único exame dinâmico, avalia a cavidade uterina e as trompas Ultrassonografia Sempre realizar 2 abordagens Abordagem transabdominal Obs: A abordagem transabdominal é interesse quando há limitações à endovaginal (vírgens, candidíase, radioterapia). Além disso, o exame tem a vantagem de ser realizado com bexiga cheia deslocando as alças intestinais para cima. Abordagem endovaginal Visão sagital Visão axial Variações anatômicas Obs: O útero retrovertido pode ser patológico (endometriose). Fases do ciclo menstrual Consultar a fase do ciclo menstrual para auxiliar a interpretação. Durante as fases periovulatória e secretória não é possível diferenciar cisto funcional do patológico. O ideal é realizar a ecografia na 1º fase do ciclo (Proliferativa, entre o 7º e 8º dia). Endométrio Após a menopausa o útero fica atrófico (medindo 25-30cm 3 ). Endométrio com até 5mm de espessura é considerado normal. Um espessamento após menopausa sugere hiperplasia, podendo estar associado a sangramento. Histerossonografia Injeta-se soro na cavidade uterina para expor as paredes. A presença de nódulo pediculado sugere pólipo. Enquanto o nódulo arredondado sugere mioma. Dispositivo intrauterino A avaliação de sua implantação é uma das indicações da US endovaginal. Tem aspecto ecogênico. Leiomiomas Podem malignizar formando os leiomiosarcomas. Possuem localizações diversas. Classificação Intramurais: nas paredes. Subserosos: externos. Submucosos: projetam-se para a cavidade uterina. Pediculados Pediculosubmucosos Intramucosos: crescem durante a gravidez, dificultando-a. Obs: Os leiomiomas podem sagrar e provocar um abdome agudo. Obs: Os leiomiomas podem prolapsar. Colo uterino A US não é tão interessante para identificar as doenças do colo, excetuando-se durante a gestação. Incompetência istmo cervical: abertura do colo e abortamento. Através da US faz-se a avaliação do comprimento do colo uterino, sendo este inferior a 2,5mm é indicado realizar a cerclagem. Anomalias congênitas Insuficiente fusão dos canais de Muller Insuficiente reabsorção do septo mediano Completa: útero septado. Duplicação completa da cavidade uterina sem duplicação dos cornos uterinos. Parcial: útero sub-septado. Obs: O método de escolha para avaliação de anomalias congênitas é a RM. Ovários Uma das utilidades da US é avaliar a reserva folicular em casos de dificuldade para engravidar. Cistos ovarianos fisiológicos Presença do folículo dominante O corpo lúteo ao doppler se assemelha a um círculo de fogo. Cistos simples Cistos menores que 2cm não são preocupantes. Cistos entre 2-7 cm não podem ser diferenciados, deve-se repetir o exame para confirmar benignidade. Cistos maiores que 7cm, devem ser investigados através de RM, pois caracterizam risco aumentado de malignidade. Cistos ovarianos complexos Não são fisiológicos. Possuem septos, vegetação, conteúdo heterogênio. É necessário avaliar as características dos pacientes (Idade, clínica, risco). Distinção entre cisto hemorrágico e endometrioma: avaliar 2 ciclos. Endometriose O exame de escolha para avaliação da endometriose e suas complicações é a RNM. Teratoma ovariano Na US a imagem muito heterogênea. É a única patologia com indicação de TC. <7cm sugere cisto dermóide Características de malignidade do cisto Multiseptado Vascularização aumentada Ascite Nódulo Vegetações e fluxo ao doppler Rastreamento de ovulação – US Estudo da fertilidade Realiza-se 3US, no 10º, 12º e 14º dia do ciclo para identificar o folículo dominante e se há formação de corpo lúteo. SOP: ovários sólidos, com folículos dispersos na periferia. Trompas Normalmente não são visualizadas em exames de imagem de indivíduos saudáveis. Histerossalpingografia Exame específico das trompas. Avalia a permeabilidade. Utiliza-se de contraste que caso esteja permeável cai dentro da cavidade peritoneal. RM pélvica RM no câncer de colo uterino RM no câncer de endométrio DEFECO RM no prolapso do assoalho vesical Avaliação por imagem em obstetrícia A US é o método de escolha. 2D: avalia órgãos como os rins, coração e possíveis malformações. 3D: estática 4D: Dinâmica HD live: avalia mais detalhes como os dedos e o broto genital. O exame por meio da US na assistência pré-natal é norma obrigatória na atualidade. Quantidade de US obstétricos O MS preconiza no mínimo 3 US (Um cada trimestre). 6-8 semanas: viabilidade fetal (quando o coração começa a bater) 12-13 semanas: anomalias fetais 22-24 semanas: morfologia fetal 32-33 semanas: crescimento e bem estar fetal 37-38 semanas: condição fetal antes do nascimento Observações Na 17º semana o feto começa a se movimentar. A partir da 22º semana, começa a ganhar peso e avalia-se se a placenta está bem implantada. No 1º trimestre é realizado por via endovaginal. A partir do 2º trimestre por via transabdominal Antes de 5 semanas de gestação só é possível visualizar o saco gestacional. Marcador biométrico da gestação de 1º trimestre: O CNN estima com precisão a IG. Com 9 semanas ocorre o desenvolvimento dos membros. A placenta assume a nutrição a partir de 12º semana, quando ocorre também a ossificação do crânio e coluna (a avaliação já ocorre via transabdominal). Gemelaridade Gestação anembrionária Saco gestacional com diâmetro maior que 20mm Polo fetal maior que 6mm Se após 7 semanas de gestação o embrião não se desenvolveu, realiza-se curetagem. Abortamento Completo: saco gestacional e membranas embrionárias. Incompleto: endométrio espesso com restos ovulares. Retido: saco irregular, sem embrião. Excluir gravidez ectópica Útero com saco gestacional fora da cavidade endometrial. Excluir gestação molar Níveis elevados de BHCG Utero aumentado com vesículas Pode ser: Completa: vesicular. Incompleta: embrião e placenta com mola Obs: Outra condição que aumenta a produção de BHCG é o coriocarcinoma. Utilidades do US obstétrico de 1º trimestre Diagnóstico e confirmação da gravidez precoce (endovaginal) Confirmar gravidez intra-uterina Determinar o número de embriões Avaliar sangramento vaginal na gravidez precoce Avaliação de abortamento e gestação anembrionária US morfológico do 1º trimestre CCN: 45-84mm 11 semanas a 13 semanas e 6 dias Rastreamento de cromossomopatias fetais O ponto mais alto da TN é o que deve ser medido. Durante o exame, a medida de TN deve ser verificada mais de uma vez, e maior medida é a que deve ser anotada. Marcadores ecográficos para cromossomopatias Os principais métodos utilizados na triagem ecográfica de cromossomopatias fetais, incluindo trissomias do 13, 18 e 21, são: Translucência nucal (11 seamanas – 13 semanas e 6 dias) Imagens: translucência nucal normal e aumentada, respectivamente. Osso nasal (ON) Ducto venoso A avaliação de 19.800 gestantes identificou onda A reversa em: 3,2% dos fetos euplóides 66,4% dos fetos com trissomia do 21 58,3% dos fetos com trissomia do 18 55% dos fetos comtrissomia do 13 75% dos fetos com Síndrome de Turner Outras: Ângulo nasal (ON) Ângulo facial (AF) Regurgitação tricúspide (RT) Obs: A translucência nucal e osso nasal são realizados de rotina. Os demais somente na vigência de alguma alteração. Screening e diagnóstico da trissomia do 21 Trissomia do 21 Normal Osso nasal ausente 65% 2% Ducto venoso anormal 65% 6% Regurgitação tricúspide 65% 6% Ângulo da face maior que 90 70% 5% Sexo fetal Doppler de artérias uterinas Avalia a resistência dos vasos Leito resistente está relacionado à prematuridade e pré-eclampsia Relembrando... Solicitar com 11-13s e 6 dias de gestação, US morfológico de 1º trimestre com marcadores cromossômicos e doppler de artérias uterinas Utilidade do US obstétrico de 2º trimestre Estudo básico da biometria fetal Parâmetros biométricos ajudam a determinar a IG. Face fetal Fenda palatina Sistema nervoso central Avaliação do diâmetro biparietal Avaliação da circunferência craniana Sistema cardiovascular Sistema renal Sistema esquelético Avaliação do comprimento do fêmur. Sexo fetal Sexo masculino Sexo feminino US endovaginal com medida do colo uterino Medida do colo uterino para avaliar incompetência istmo-cervical Colo inferior a 2,5mm necessita da realização de cerclagem Relembrando... Entre 20 e 24 semanas solicitar Us morfológico de 2 trimestre e US endovaginal com medida do colo uterino. Utilidades do US obstétrico de 3º trimestre Estudo da placenta Posição A placenta prévia encobre o colo uterino e está relacionada ao acretismo placentário (retenção da placenta – pesquisa pela RM ) Graduação de maturidade Placenta imatura: 1º trimestre ao inicio do 2º trimestre, 0% de maturidade pulmonar. Identificado no 2º trimestre até inicio do 3º trimestre: 66% de maturidade pulmonar Identificado no 3º trimestre: 88% de maturidade pulmonar Identificado no final do 3º trimestre: 100% de maturidade pulmonar Espessura EP abaixo de 25 ou 30mm: Polidrâmnio Hipertensão CIUR EP acima de 45 ou 50mm: Hidropsia fetal Diabetes Isoimunização Rh Infecções congênitas Malformações fetais Cromossomopatias Valor máximo para IG: IG +10mm Valor máximo no termo: 36mm (mais ou menos 5mm) Estudo do cordão umbilical Normalmente o cordão umbilical possui 2 artérias e 1 veia. A presença de apenas 1 artéria umbilical está relacionada à cromossomopatias e outras alterações. Alça ou circular de cordão Só possui importância se associado à bradicardia. Estudo do líquido amniótico Polidrâmnio Oligodrâmnio Perfil biofísico fetal Avalia o bem estar do feto Movimentos fetais (2) Movimentos respiratórios (2) Tônus (2) Líquido amniótico (2) Pontuação total: 8 Alterações indica hipóxia aguda. Avaliação da restrição do crescimento fetal Pré-requisito: IG conhecida Diagnóstico dos desvios do crescimento Intervalo mínimo de 2 semanas A circunferência abdominal é fortemente afetada em função da redução do tecido adiposo e da diminuição do glicogênio hepático. Abaixo do percentil 3 Doppler fetal Hipertensão materna Diabetes materna Colagenoses Doenças crônicas RCF prévia Uma redistribuição hemodinâmica indica hipóxia crônica Avaliação por imagem das mamas Exames de investigação da mama Mamografia: Mais importante técnica de rastreamento populacional e exame inicial. Ultrassonografia Ressonância magnética Incidências mamográficas Crânio caudal Espalha o tecido mamário e evita sobreposição. Médio lateral obliqua Obs: É importante avaliar o prolongamento axilar da mama, pois possui tecido glandular e é região comum de disseminação inicial. Anatomia mamográfica A sensibilidade da mamografia reduz na mama densa. Quanto mais jovem, mais denso é o tecido glandular. Mamoplastia A prótese dificulta a interpretação. Próteses\Implantes Podem ser de 2 tipos Retromuscular Retroglândular Manobra de Eklund Deslocar a prótese para fora do campo da imagem, distribuindo somente o tecido mamário no suporte para ser radiografado. ACR – BIRADS 2013 Fluxograma de manejo padrão Identificação Composição da mama: a,b,c d Achados importantes: nódulos, assimetria de densidade, distorção de arquitetura, calcificações e outras anormalidades. Comparação com estudos anteriores Categoria de avaliação final Recomendações Comunicar descobertas inesperadas ao médico de referência Composição da mama A. Substituição por tecido adiposo B. Áreas dispersas de densidade fibroglandular C. Heterogeneamente densa, o que pode obscurecer massas D. Extremamente densa, o que diminui a sensibilidade Achados importantes Nódulo Benignidade Arredondado, levemente lobulado. Margens regulares, bem delimitadas Baixa ou média densidade Calcificações grosseiras ou monomórficas em seu interior. Malignidade Irregular Margens indefinidas ou espiculadas Alta densidade Calcificações pleomórficas em seu interior Retrai mamilo ou peitoral Assimetria de densidade Distorção de arquitetura Calcificações Microcalcificações Agrupamento: 5 ou mais calcificações em 1cm 3 Benignas Agrupamento monomórfico Arredondadas Puntiformes Baixa densidade Incidência complementar: amplificação\magnificação Malignas Agrupamento pleomórfico Irregulares Em forma de letra grega ou vírgula Densidades diferentes Tamanhos diferentes Outras anormalidades Mamografia Composição da mama A. Substituição por tecido adiposo B. Áreas dispersas de densidade fibroglandular C. Heterogeneamente densa, o que pode obscurecer massas D. Extremamente densa, o que diminui a sensibilidade Nódulos Forma: oval, redonda, irregular Margens: circunscritas, obscuras, microlobuladas, indistintas, espiculadas Assimetria Assimetria global, focal, em desenvolvimento Distorção da arquitetura Distorção do parênquima sem massa visível Calcificações Morfologia Tipicamente benigna Suspeita: amorfa, heterogênea grosseira, pleiomórfica fina, ramificação linear ou fina linear. Distribuição: difusa, linear, regional, agrupada, segmentada Fatores associados Retração da pele, retração do mamilo, espessamento da pele (pele em casca de laranja sugere carcinoma inflamatório), espessamento trabecular, adenopatia axilar, distorção da arquitetura, calcificações Exames anteriores Classificação BIRADS Categoria Avaliação Conduta 0 Incompleta Outras incidências ou US são necessárias 1 Negativa Rastreamento normal 2 Achados benignos Rastreamento normal 3 Provavelmente benignos Seguimento em 6meses (ás vezes indica-se biópsia) 4 Anomalias suspeitas A- Menor suspeita B- Média suspeita C- Maior suspeita Biópsia deve ser avaliada 5 Alta suspeita de malignidade Necessita de esclarecimento definitivo 6 Já existe diagnóstico de Câncer Ultrassonografia Não deve ser utilizada como alternativa à mamografia Tem limitações na detecção e caracterização de calcificações, distorções arquiteturais e nódulos localizados em áreas nas quais predominem tecido adiposo. A limitação da US para detectar microcalcificações é particularmente importante, pois esta é a forma de apresentação mais comum dos carcinomasductais in situ. Nódulo Sólido x cístico Benignidade Nódulo simples Cistos complexos Podem sofrer hemorragia. Possuem parede espessa e septos. Malignidade Presença de sombra acústica posterior, alto fluxo ao doppler e crescimento acelerado. Classificação BIRADS US Ressonância Magnética Principais indicações: Rastreamento de mulheres com alto risco para o câncer de mama: Lesões ocultas Carcinoma bilaterais Integridade dos implantes mamários Diferenciação entre cicatriz cirúrgica e recorrência tumoral nas pacientes previamente tratadas por câncer de mama. Anatomia na RM Classificação BIRADS RM Classificação Achados Negativa Sem realce após contraste, sem nódulos Benigno Realce nodular homogêneo e lentro, cistos Provavelmente benigno Realce difuso no parênquima mamário Suspeito Realce segmentar, assimétrico, heterogêneo Altamente suspeito Realce precoce de nódulos, realce ductal, realce em halo Indicações Câncer multifocal bilateral Avaliação de implantes Procedimentos invasivos PAAF Baixa especificidade e sensibilidade. Core biópsia Biópsia por fragmento. Mamotomia Biópsia à vácuo. Agulhamento guiado por mamografia Procedimento cirúrgico. Indicado em lesões não visíveis pela US. Tomossíntese Dúvidas sobre rastreamento por imagem Mamografia digital x convencional Em relação à mamografia, a triagem para câncer de mama usando mamografia totalmente digital não é rentável. A triagem direcionada a idade com mamografia digital parece rentável, enquanto as estratégias de triagem direcionadas à densidade são mais caras e de valor incerto, principalmente entre mulheres com 65 anos ou mais. RM x Mamografia Inicio do rastreamento (MS\INCA) ECM anual a partir dos 40 anos MMG bianual entre 50-69 anos ECM e MMG anual para mulheres com risco elevado a partir dos 35 anos Término do rastreamento Até 74-75 anos Justificativa: Os benefícios do screening é percebido após cerca de 8 anos O tipo de câncer nesse grupo corresponde ao tipo receptor estrogênio positivo Mais susceptível a outras causas de óbito que não o câncer. Carcinoma de intervalo Mamas densas Má técnica Erros de interpretação