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Profª Enfª Vanessa Carvalho Roteiro Anotações de Enfermagem Data / Hora Horário – formato 12 para diurno; 24 para noturno. Estado Geral Comunicação Locomoção Acomodação Segurança/ Acompanhantes Alergias Adulto = alerta, dormindo, orientado em tempo e espaço, calmo, agitado, cooperativo. Criança= ativa e reativa, hipoativa, chorosa, calma, cooperativa Comunicação = Adulto(comunica-se por gestos, verbalmente) Locomoção= acamado ou deambula, com ou sem auxílio Acomodação= acomodação + decúbito (leito, poltrona + decúbito dorsal elevado, decúbito ventral, Fowler), Criança = o mesmo acima, ou ainda, no colo da mãe. Segurança (grades elevadas, rodas travadas), acompanhado (por familiar, amigo). Criança = no colo da mãe, orientada sobre elevação de grades do leito. Alergias (desconhece, nega, registrar alergia referida). Apresenta Mantém (Céfalo-podálico) Tudo que eu observo no paciente e dispositivos. Registrar o que é observado no paciente e dispositivos seguindo a ordem céfalo-podálico, ou seja, iniciar pela cabeça até os pés. Ex. Apresenta palidez facial, sudorese. Mantém sonda nasogástrica em narina esquerda com fixação íntegra e limpa, débito em coletor de 50ml secreção gástrica amarelo esverdeado. Mantém curativo oclusivo seco e limpo em ferida operatória em região trocânter direto. Dieta Aceitação de dieta, tipo de dieta. Se nutrição por sondas, anotar velocidade da bomba de infusão. Se jejum, explicar motivo. Aceitou ou não aceitou dieta, total ou parcial. Mantém jejum, realização de endoscopia, pós cirúrgia apendicectomia. Mantém sonda nasoenteral com dieta instalada em 20ml/hora, estado de integridade da fixação – íntegra e limpa. Criança = aceitou ou não dieta oferecida pela mãe; dieta por amamentação livre demanda, boa aceitação segundo relato da mãe. Comentado [DM1]: Eliminações fisiológicas Urina e fezes. Registrar presença ou ausência, se uso de fraldas, sondas, quantidade e aspecto. Eliminações vesicais - Micção espontânea 400 ml amarelo claro. Eliminações intestinais - Evacuação ausente há 1 dia; presente. Obs.: Se uso de fralda: micção e evacuação presentes em fralda; Apresentou micção em fralda, relata disúria. Notificado Dr. X. Evacuação presente em grande quantidade, apresenta muco e rajas de sangue. Notificado Dr. Y. Queixas Relatadas pelo paciente, conduta realizada. Sem queixas álgicas Refere algia em MSE, em inserção de cateter venoso, sem sinais flogísticos, extravazamento ou infiltração, notificado enfermeira W. Refere cefaleia, medicado conforme item 1 da prescrição médica, acesso salinizado após e fechado. Cuidados Prestados Procedimentos, punções, banho, auxilio a alimentação, troca de fraldas. Assistência prestada pela enfermagem. Exemplos: Encaminhado ao Raio X em cadeira de rodas acompanhado pela enfermagem. Realizado banho de aspersão em cadeira higiênica, higiene oral e couro cabeludo. Realizado troca de fraldas e higiene íntima, pele íntegra. Realizado massagem de conforto em extensão corpórea e aplicado fina camada de óleo AGE. Após realização de Raio X retorna ao leito sem intercorrências Sinais Vitais PA 130x80 mmhg; P: 65bpm; R 18 rpm; T 37ºC. Terminologias e Abreviaturas Deambula – anda Decúbito – posição do corpo Oclusivo – tipo de curativo fechado Sinais flogísticos – sinais de processo inflamatório Jelco – tipo de dispositivo intravenoso com fio guia. Vesical – relativo a bexiga Cateter venoso periférico – dispositivo invasivo em região venosa na rede periférica de vasos. Aspersão – tipo de banho = em chuveiro. Imersão – banheira. Leito – banho realizado no leito. PA – abreviatura para pressão arterial. Unidade mmhg milimitros de mercúrio P – abreviatura para pulso. Bpm – batimento por minuto R – abreviatura para respiração. Rpm – respiração por minuto Tax – abreviatura para temperatura axilar. ºC, graus celsius. Modelo 07h10 – Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo, comunica-se verbalmente, deambula sem auxilio, acomodado em decúbito dorsal elevado 45º, grades leito elevadas, rodas travadas, acompanhado por familiar (Joana, filha), nega alergias. Mantém pulseira de identificação e risco de queda. Apresenta hiperemia em olho D e secreção esbranquiçada, escoriação em região escapular direita – curativo oclusivo seco e limpo, mantém cateter venoso periférico tipo jelco º 22 salinizado e fechado, sem sinais flogísticos. Aceitação total do desjejum. Eliminação vesical espontânea referida cor amarelo clara, eliminação intestinal ausente há 1 dia. Sem queixas no momento. Realizado banho de aspersão em cadeira de banho, limpeza ocular com solução fisiológica a 0,9%. Sinais vitais: PA 130x80 mmhg; P: 65bpm; R 18 rpm; T 37ºC. Exemplos de Anotações Exemplo de Admissão: 25/07/14 às 11:00 hs- Paciente M.J.S., admitido no setor, deambulando, acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmHg; FC=74bpm; FR=15ipm; SpO2=97% e Tax=38ºC. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Assinatura do profissional com o número do COREN. Exemplo de Alta Hospitalar: 28/07/14 às 10h30min – Paciente M.J.S. recebeu alta hospitalar após reavaliação médica e melhora clínica, deixou o setor às 11h00minh, consciente, orientado, deambulando, acompanhado da mãe. No momento da alta: Tax=36ºC; FR=15 ipm; SpO2 98%; PA=110x70 mmHg e FC=80 bpm. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação. Assinatura do profissional com o número do COREN. Exemplo de Transferência de Paciente: 30/07/14 às 09h30min – Paciente M.J.S. apresentou PA=250x180mmHg, FC=145 bpm, FR=40 ipm, SpO2 90%, Tax=37.5ºC, com queixa de cefaleia e dispneia intensa. Comunicado médico assistente, sendo administrado as 9h40min, cinco gts de adalat sublingual. Após 30 minutos, PA=230x170mmHg, sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para UTI as 10:30, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depósito, apresentando PA=220x120mmHg, P=80 bpm, Tax=37ºC, FR=32 ipm e SpO2 82%. Assinatura do profissional com o número do COREN. Exemplo de registro de óbito: 01/08/14 às 17h00min - Paciente M.J.S. apresentou piora no seu estado geral, PA inaudível, pulso periférico não palpável, movimentos respiratórios ausentes. Comunicado médico plantonista responsável, iniciado manobras de RCP conforme protocolo de PCR, durante 45 minutos, sem sucesso. Constatado óbito as 17h45min pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo pela equipe de enfermagem e encaminhado ao necrotério. Assinatura do profissional com número do COREN.