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REANIMACAO NEONATAL INTRODUÇÃO Um estudo realizado pelo Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria evidenciou que houve 5-6 mortes de neonatos com peso ≥ 2500g sem malformações congênitas por dia entre os anos de 2005 e 2010, principalmente associadas à asfixia neonatal e síndrome de aspiração do mecônio. As principais ações que visam diminuir a morbimortalidade nesses casos são: acompanhamento pré-natal capaz de identificar fatores de risco e equipe capaz de realizar reanimação neonatal na sala de parto. A Sociedade Brasileira de Pediatria diz que a reanimação neonatal é o “apoio especializado para uma transição bem sucedida ao nascer”. Parto cesárea entre 37 e 39 semanas, prematuridade e baixo peso são fatores de risco para reanimação neonatal. Estima-se que 1 em 10 crianças precisa de ajuda para alcançar a respiração efetiva, 1 em 100 precisa de intubação orotraqueal e 1 em 1000 requer massagem cardíaca. Hoje é um protocolo em todas as sociedades, inclusive na Sociedade Brasileira de Pediatria, ter uma assistência neonatal digna, é o minuto de ouro → Nesse primeiro minuto de vida, nós devemos ter consciência de que é necessário realizar um atendimento adequado para a criança não ficar sequelada, pois sabemos que a maioria das sequelas é neonatal e devido falta de procedimentos e assistência adequado. Quanto maior a demora para iniciar a reanimação, mais difícil esta se torna, e mais elevado é o risco de lesão cerebral e morte. Nascimento é definido como a extração completa do concepto da cavidade uterina → Hoje não é mais permitido parto (seja ele normal ou cesárea) sem assistência de um pediatra dentro da sala de parto, pois isso minimiza os danos principalmente cerebrais; Junto com a criança, ao nascer tem-se o cordão umbilical que precisa ser clampeado, no passado não existia protocolos para isso, mas hoje já se tem. Para a recepção do RN, utilizar as precauções-padrão que compreendem a lavagem/ higienização correta das mãos e o uso de luvas, aventais, máscaras ou proteção facial para evitar o contato do profissional com o material biológico do paciente CLAMPEAMENTO DE CORDÃO Após a extração completa do RN de ve-se avaliar 2 fatores para indicar o momento de clampeamento do cordão umbilical. São eles: Respiração/choro e tônus muscular. O clampeamento pode ser precoce, tardio ou imediato. Se o RN estiver respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, a Organização Mundial da Saúde indica que o clampeamento seja tardio. Durante esse período, o RN deve ser colocado no tórax ou abdome da genitora em contato pele a pele. Já se o RN não obedecer a um dos dois critérios (respiração e tônus em flexão) o cordão deve ser clampeado imediatamente para não retardar as medidas de reanimação. CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO: • 1-3 minutos pós-nascimento: RN ≥ 34 semanas: em adamantina é preconizado 1 minuto • RN < 34 semanas (prematuro): clampea o cordão em 30 a 60 segundos - porque essa criança precisa de cuidados imediatos. Se o RN atingiu os parâmetros para clampeamento tardio, ele deverá ser mantido em contato pele a pele com a mãe na primeira hora de vida. Nesse período, avalia-se a freqüência cardíaca e deve-se assegurar que as vias aéreas se mantenham pérvias e avaliar a vitalidade continuamente (respiração, tônus e atividade). Deve-se secar o RN com compressas aquecidas e deixá-lo em contato pele a pele coberto com tecido de algodão aquecido. Deve-se estimular a amamentação ainda na primeira hora de vida. A amamentação na primeira hora pós-parto assegura que o RN receba o colostro, rico em fatores protetores. O contato pele-a- pele entre mãe e bebê ao nascimento favorece o início precoce da amamentação e aumenta a chance do aleitamento materno exclusivo ser bem sucedido nos primeiros meses de vida PASSOS INICIAIS Se o RN não tem respiração regular ou tem tônus muscular flácido, após o clampeamento imediato do cordão, ele deve ser encaminhado para o berço de reanimação. Então, está indicado a realização dos passos iniciais. ► Manter em berço aquecido a fim de obter normotermia (temperatura axilar entre 36,5 e 37,5 C) ► Posicionar a cabeça em leve extensão para garantir permeabilidade das vias aéreas, pode-se colocar um coxim sob os ombros. ► Se o RN tiver vias aéreas obstruídas por secreção, aspirar boca e narinas. ► Secar corpo e cabeça e desprezar campos úmidos, também para garantir normotermia. Reposicionar a cabeça em leve extensão. Avaliação das vias aéreas Prover calor T. Axilar 36,5 - 37,5 oC Posicionar a cabeça Leve extensão Aspirar boca e narinas s/n Caso tenha secreção Reposicionar a cabeça Leve extensão Os passos iniciais precisam ser realizados em, no máximo, 30 segundos. Após realização dos passos iniciais em 30 segundos, faz-se a avaliação da frequência cardíaca e da respiração do paciente. A respiração é avaliada pela presença de choro ou expansão da cavidade torácica. É considera adequada se for regular e capaz de manter a frequência cardíaca maior que 100 batimentos por minuto. A frequência cardíaca é avaliada por ausculta com estetoscópio por 6 e multiplicação do número de batimentos por 10. Assim, obtêm-se o número de batimentos em 1 minuto de maneira rápida. Porém, a melhor forma de avaliação é através de monitor cardíaco de 3 eletrodos. Se após os passos iniciais o RN apresentar respiração espontânea regular e frequência cardíaca > 100 bpm, ele deve ser levado para o contato pele a pele com mãe e realizada avaliação continuada de respiração, tônus e atividade. Avaliação da vitalidade fetal FC Ausculta do precórdio por 6 segundos x 10 = bpm/min → se FC > 100 bpm = adequada FR Inspeção do tórax → se respiração rítmica e regular = adequada Após o nascimento, se o RN começou a respirar ou chorar e se apresenta com movimentação ativa, independentemente do aspecto do líquido amniótico Posicionar RN no abdome materno sem tracionar cordão, mantendo vias aéreas pérvias e avaliando a vitalidade. Cobrir o RN com campo estéril em centro obstétrico com temperatura ambiente de 23-36 graus RN respira/chora e com tônus em flexão? Sim contato com a pele clampeamento tardio Não clampeamento imediato No Abdome ou tórax da mãe Logo após a extraçã o 1-3 minutos N O R M A L VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA (VPP): Após os cuidados iniciais, se o paciente não apresenta ventilação ou frequência cardíaca adequada, está indicada a ventilação com pressão positiva, a fim de inflar os pulmões, dilatar a vascularização pulmonar e garantir hematose adequada. A ventilação pulmonar é o procedimento mais efetivo na reanimação do RN devido à hipóxia que o RN está submetido neste período. Ela deve ser indicada ainda no primeiro minuto de vida, o chamado minuto de ouro. Ao iniciar a VPP, deve-se monitorizar o paciente com oximetria de pulso e monitor cardíaco, para avaliação mais rápida e efetiva do RN. O oxímetro deve estar localizado na região do pulso radial direito a fim de detectar a circulação pré-ductal. O monitor cardíaco é posicionado com um eletrodo em cada braço e um terceiro eletrodo na face anterior da coxa (que pode ser a coxa direita ou esquerda). Não é necessário avaliar o traçado apresentado, apenas a frequência cardíaca. A FC é o principal sinal para decidir a indicação de manobras de reanimação O monitor cardíaco permite a detecção acurada, rápida e contínua da FC Rítmos anômalos no ECG não devem ser valorizadas nos minutos iniciais A VPP deve ser iniciada com oferta de oxigênio a 21% (ar ambiente) através de balão autoinflável ou ventilador mecânico manual em T acoplado a uma máscara facial. A máscara deve ter tamanho suficiente objetivandocobrir a ponta do queixo, a boca e o nariz. Deve ser segurada de forma firme para minimizar escapes com os dedos indicador e polegar na borda da máscara, formando a letra C, e os dedos médio, anular e mínimo formando a letra E. A VPP com balão autoinflável e máscara é aplicada com frequência de 40-60 movimentos por minuto, numa sequência de aperta-solta-solta. Com o ventilador manual em T também são 40-60 movimentos por minuto, numa sequência de aperta-solta-solta. Realiza-se a VPP por 30 segundos e observa se houve melhora da frequência cardíaca, respiração e saturação de oxigênio. A saturação alvo varia conforme o tempo de vida. Até 5 minutos espera-se uma SatO2 entre 70-80%. Entre 5 e 10 minutos, SatO2 entre 80-90%. Acima de 10 minutos, SatO2 ente 85-95%. Após 30 segundos de VPP, realiza-se a avaliação da frequência cardíaca e da respiração, caso ele esteja com respiração espontânea adequada e frequência cardíaca > 100 bpm, o procedimento está suspenso. RN à termo → inicia a VPP com ar ambiente (oxigênio a 21%) se tiver Blender e oxímetro de pulso. Se você possuir blender e oximetro de pulso no seu serviço, será possível fazer o ajuste de oxigênio de acordo com a saturação e a frequência cardíaca. No entanto, caso o serviço não possua blender e oxímetro (maioria dos hospitais não tem), utiliza-se oxigênio a 100% caso a resposta não esteja sendo adequada. Esse procedimento dura até eu ter uma melhora clínica e a recuperação da saturação de oxigênio e frequência cardíaca normais. Se a oxigenação melhorou, a respiração melhorou e a frequência está acima de 100 → suspende VPP e deixa o bebê em observação Caso não haja melhora dos parâmetros após 30 segundos, deve-se avaliar se a técnica está adequada. Se houver necessidade de oxigênio suplementar, ele deve ser ofertado com aumento de 20% e, após 30 segundos, reavaliar e se necessário aumentar mais 20%, atingindo 60%. Se a VPP não for efetiva ou se o RN precisar de VPP prolongada, está indicada a intubação orotraqueal. Caso o RN seja < 34 semanas e você tenha blender e oxímetro de pulso disponíveis, você iniciará a VPP com oxigênio a 30%, ajustando conforme a FC e a Sat. Se não possuir blender e oxímetro o procedimento é o mesmo → iniciar a VPP com oxigênio a 100% INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL A tentativa de intubação deve durar no máximo 30 segundos. Caso não obtenha sucesso nesse tempo, deve- se ventilar novamente o paciente com VPP até sua estabilização para, só então, tentar nova intubação. Após intubação deve-se verificar se a cânula está no terço médio da traqueia através da inspeção dos movimentos ventilatórios e ausculta das regiões axilares e gástrica. O maior indicador de intubação efetiva é o aumento da frequência cardíaca. O ponto de fixação labial da cânula é indicado pela idade gestacional. Caso a idade gestacional seja desconhecida, pode-se usar a regra prática de peso estimado + 6, o resultado é a marca em centímetros a ser fixada. Por exemplo, RN com peso estimado de 2,5Kg têm-se 2,5 + 6 = 8,5. A cânula deve ser fixada em 8,5 cm. Uma vez intubado, deve-se acoplar o balão autoinflável ou o ventilador mecânico manual em T à cânula e continuar VPP por mais 30 segundos. Após esse tempo, reavalia frequência cardíaca e respiração, caso o RN esteja com FC > 100 bpm e respiração espontânea regular, extuba o RN e retorna a VPP com balão autoinflável ou ventilador mecânico manual em T e vai desmamando o oxigênio suplementar a cada 30 segundos, conforme tolerância. Quando após 30 segundos de VPP com cânula o RN permaneceu sem respiração regular ou com FC < 100 bpm, deve-se avaliar a técnica e, se adequada, está indicado o aumento de oferta de oxigênio suplementar com mais 20% a cada 30 segundos, até atingir 100%. MASSAGEM CARDÍACA A massagem cardíaca está indicada se a frequência cardíaca do RN estiver menor que 60 bpm. Só está indicada se houver falha na tentativa de ventilação com pressão positiva com cânula orotraqueal e oxigênio suplementar de 100%. A compressão é realizada no terço inferior do externo utilizando a técnica dos dois polegares. Nessa técnica os dois polegares encontram-se sobrepostos no terço inferior do externo e os outros dedos abraçam o tórax do RN, dando suporte ao dorso. O profissional que realiza a massagem encontra-se posicionado na cabeça do paciente, enquanto que quem realiza a ventilação se desloca para a lateral. A compressão deve atingir 1/3 do diâmetro ântero- posterior do tórax e deve permitir reexpansão completa do tórax. A ventilação é realizada de forma sincrônica com a massagem cardíaca, com 3 compressões para uma ventilação, no ritmo 1-2-3-ventila. Deve-se ter uma frequência de 120 eventos por minuto (90 compressões e VPP com cânula traqueal por 30s FC > 100 bpm e respiração regular e Sat adequada Manter RN intubado para transporte FC < 100 bpm ou respiração irregular ou Sat baixa verificar posição da CET e corrigir técnica da VPP RN MELHORA RN NÃO MELHORA 30 ventilações). Após 60 segundos de massagem cardíaca, deve-se avaliar a frequência respiratórias, se maior que 60 bpm, suspender massagem. Se menor que 60 bpm, verificar a técnica e continuar massagem sincronizada com ventilação. Se, ainda assim, não houver melhora, está indicada adrenalina. MEDICAÇÃO Caso seja indicada adrenalina, a via preferência de administração é por via endovenosa por cateter na veia umbilical. O cateter deve ser introduzido 1-2cm após o ânulo. Deve-se ter cuidado durante a cateterização e administração de drogas para evitar embolia gasosa. Enquanto se espera a realização da cateterização, pode-se administrar uma única dose de adrenalina traqueal, na concentração de 0,05-0,10 mg/kg. Se não houver melhora imediata, administra adrenalina endovenosa em dose de 0,01-0,03 mg/Kg. Não havendo melhora da bradicardia, a adrenalina pode ser aplicada a cada 3-5 minutos por via endovenosa. Se o RN não melhorar da bradicardia ou apresentar sangramento ou sinais de choque hipovolêmico, está indicado o uso de expansor de volume. A expansão é feita com soro fisiológico a 0,9%, lentamente com 10 mL/Kg infundido entre 5-10 minutos. Se não houver melhora, deve-se reavaliar a técnica. Indicação de massagem cardíaca: VPP com cânula traqueal e O2 60-100% com técnica adequada por 30 segundas FC < 60 bpm VPP com cânula traquela e O2 a 100% e massagem cardíaca Massagem cardíaca VPP com cânula de oxigênio 100% e massagem por 60s FC > 60 bpm Interromper a MC Manter VPP (40-60 mpm) até a FC > 100 bpm e respiração regular FC < 60 bpm Verificar: Posição da cânula e fonte de O2 e Técninca da VPP e Técnica da MC Se após 10 minutos de reanimação o RN permanecer em assistolia, pode-se interromper a reanimação, no entanto esta decisão é individualizada. RN NÃO MELHORA: REANIMAÇÃO PROLONGADA QUANDO INTERROMPER UMA REANIMAÇÃO?