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PRONTUÁRIO SOAP EQUIPE – N° Prontuário: MARC 4 Paciente: HOMEM,73 anos Data da consulta: 05 de abril de 2021 COORDENADOR: RELATOR: (S) SUBJETIVO Paciente masculino, 73 anos, lavrador, aposentando, casado, 2 filhos, Motivo da consulta? Qual o CID10 ou CIF ou CIAP? Contexto psicossocial ? Como esta o dia-a-dia do paciente? Questões econômicas ? Questões do trabalho ? Como esta a relação com a família? (O) OBJETIVO SINAIS VITAIS PA: 110x70mmHg Pulso: 100bpm EXAME FISICO: Regular estado geral, eupneico, acianótico, anictérico Palidez cutânea-mucosa (++/++++) Ritmo cardíaco regular Sopro sistólico panfocal (+/++++++) Edema de membro inferior (++/++++) Dor a palpação de abdome superior EXAME COMPLEMENTAR: Hemograma Hemoglobina 10mg/dL (A) AVALIAÇÃO Problema identificado no dia Ex:. HAS compensada Depressão crônica (P) PLANO PRESCRIÇÃO FARMACOLÓGICA VIA ORAL Farmaco mg--------------------------------------------------------------------------- 1cx Tomar 1cp 12h/12h PRESCRIÇÃO NÃO FARMACOLÓGICA Dieta Hipossódica ---------- trazer um diário alimentar de uma semana Realizar atividade física ----- quantas vezes ? natação ? caminhada ? quantos minutos ? Realizar acompanhamento com psicóloga ---- marcar consulta com psicóloga SOLICITAÇÃO Exame Laboratorial Exame de imagem Retorno em 30 dias para reavaliação Profissional pode colocar aqui Estudar bula de medicação, estudar patologia OBJETIVOS DE ESTUDO: 1. REVISAR 2. COMPREENDER 3. ENTENDER 4. ESTUDAR 5. LISTAR